Kritikus végtagi ischaemia diagnosztikája és kezelése cukorbetegség mellett

DIABETESES LÁB SZINDRÓMA REHABILITÁCIÓJA

Kritikus végtagi ischaemia diagnosztikája és kezelése cukorbetegség mellett Banga Péter, Darabos Gábor, Simó Gábor, Mogán István Szent Imre Kórház, Érsebészeti Profil A cukorbetegség mellett fellépő kritikus végtagi ischaemia kezelése komplex feladat. A diabeteses microangiopathia és neuropathia rontja a szövetek életképességét. Cukorbetegeknél perifériás érbetegség nélkül is kialakulhat a végtagokon fekély. Ilyen esetekben érrekonstrukció nem szükséges. Másrészt a szenzoros neuropathia gyakran elfedi a kritikus végtagi ischaemia egyik vezető tünetét, a fájdalmat. Ebben a betegcsoportban külön figyelmet kíván a fertőzések kezelése. A lehetséges kezelés pontos tervezését különböző diagnosztikai eljárások segítik, azonban mindegyiknek vannak előnyei és hátrányai is. A beteg igényei, a szakorvosok tapasztalata és képességei, valamint a helyi lehetőségek szabják meg a legjobb ellátáshoz vezető utat. A cukorbetegnél fellépő kritikus végtagi ischaemia komplex ellátást igényel. Az ellátáshoz különböző szakmák együttműködésére van szükség diabeteses centrumok felállításával, azonban a sikeresség még így sem garantálható. A legjobb ellátást a megelőzés és a korai rehabilitáció jelentené. Ez az összefoglaló a jelenlegi vezérfonalak figyelembevételével, saját tapasztalatunk alapján mutatja be a cukorbetegeknél fellépő kritikus végtagi ischaemia diagnosztikai és terápiás lehetőségeit. Kulcsszavak: kritikus végtagi ischaemia, cukorbetegség, cukorbeteg láb, neuroischaemia, duplex ultrahang, angiográfia, revascularisatio, végtagmentés, nyitott műtét, endovascularis műtét, hibrid revascularisatio

Diagnosis and treatment of critical limb ischemia during diabetes Managing a diabetic foot ulcer or gangraena is more complex than normal peripheral atherosclerotic disease (PAD). The presence of diabetic neuropathy and microangiopathy worsens the local tissue viability. Foot ulcers can develop without major PAD, and sometimes healing does not require any vascular reconstruction. On the other hand diabetic neuropathy can hide serious limb ischaemia, because when tissue is damaged the patient does not feel pain. Infection control and diabetic nephropathy are other diabetic issues. Diagnostic modalities help to determine the best treatment strategies, but all have advantages and disadvantages. The best choices to follow depend on the patient, the doctor and the local facilities. Complex problem requires complex treatment. Diabetic centres with multiple specialized clinicians can deal with diabetic foot gangraena, but the success is not assured. The best treatment is prevention and rehabilitation in good time. This article shows the diabetic foot and critical ischaemia basic pathways, diagnostic and treatment options through our experience, but you should consider the latest guidelines as well. Key words: critical limb ischaemia, diabetes, Diabetic foot, ischaemia, neuroischaemia, duplex ultrasound, angiography, revascularisation, limb salvage, open surgery, endovascular surgery, hybrid revascularisation

Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 39–47.

Levelezési cím: DR. BANGA PÉTER, 1045 Budapest, Tél u. 140. , e-mail: [email protected]

Rövidítések: ADP: arteria dorsalis pedis; AFC: arteria femoralis communis; AFP: arteria femoralis profunda; AIC: arteria iliaca communis; AIE: arteria iliaca externa; AP: angioplasztika; ATP: arteria tibialis posterior; CLI: kritikus végtagi ischaemia (critical limb ischaemia); CTA: komputertomográf-angiográfia (Computed Tomography Angiography); DSA: digitális szubtrakciós angiográfia; FDA: Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerbiztonsági Felügyelet

Banga Péter: Kritikus végtagi ischaemia diagnosztikája és kezelése cukorbetegség mellett

39

(US Food anf Drug Administration); GFR: glomerulusfiltráció; MRA: mágneses rezonanciás angiográfia; PAD: perifériás érbetegség (peripheral atherosclerotic disease); TASC: Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease; TcPO2: transzkután (Tc: transcutaneous) szöveti oxigénnyomás (PO2); VSM: vena saphena magna

A

diabetes korunk pestise. Minden előzetes becslést túlszárnyalva terjed, elsősorban a fejlett, de már a fejlődő országokban is. A becslések szerint 2011-ben a világ felnőtt lakosságának (20–79 év) 8,3%-a cukorbeteg, ez 366 millió embert jelent. Ez a szám 2030-ra már 552 millió lehet, ez a felnőtt lakosság közel 10%-a.18 Az életkor előrehaladásával egyre nagyobb százalékban előforduló betegség minden elöregedő társadalomban, így hazánkban is, komoly probléma. Ezt jelzi a legrangosabb európai érsebészeti lapban megjelent vezérfonal, amely kiemelten ezzel a témával foglalkozik.4,8,21,34 Magyarországon évente 4-5000 major amputációt végeznek, amely kb. 40 amputációt jelent 100 000 lakosra számítva. Ez a szám legalább 2-3-szorosa a nyugat-európai átlagnak. A betegek közel fele cukorbeteg! Ez az arány hasonló más országokéhoz képest. A közelmúltban több forrásból hallani, Nagy-Britanniából, Benelux államokból, Finnországból, Brazíliából sikeres diabeteses láb ambulanciák létrehozását, amelynek következtében a cukorbetegséggel összefüggő végtagvesztés jelentősen csökkent.13 Miért olyan speciális a diabeteses végtag, és miért érdemes kiemelten foglalkozni vele?

A diabeteses láb patofiziológiája Szervezetben lévő sejtek közel kétharmadának inzulinra van szüksége a cukor felvételéhez és metabolizmusához. Inzulinhiány vagy -rezisztencia állandó magas vércukorszinttel, és emelkedett szabadzsírsav-szinttel jár. Azok a sejtek, mint például az endothelialis sejtek, amelyek glukóz felvétele nem inzulinhoz kötött, állandó glukóz-többletnek vannak kitéve. A magas szérumglukózszint miatt az endothelialis sejtek falán a glikoproteinek szintje megemelkedik, a kapilláris alapmembránja megvastagodik, ezenkívül enzimatikus változások, vazokonstriktor elemek felszaporodása vezet a diabeteses microangiopathiához. Többek között ez az oka a diabetesben ismert vese-, retina- és szívelváltozásoknak. A vérben lévő magas cukorszint a plazmafehérjék szintjét is befolyásolja, az úgynevezett luminális tényezők (pl. magasabb fibrinogénszint), a vörösvértestek csökkent deformabilitása vezet az előbb említett érfalkárosodással együtt kóros mikrocirkulációs zavarhoz. A diabeteses neuropathia szintén magyarázható mikrocirkulációs zavarral, ám ezen felül számottevő a glukóztöbbletből származó direkt neurális károsodás is.7,16

40

Diabeteses neuropathia és angiopathia mint a végtagvesztés rizikói A cukorbetegség miatt fellépő neuropathia érinti a motoros és szenzoros, valamint az autonóm funkciókat. A motoros neuropathia következtében a láb kis izmai károsodnak, ízületi deformitások, csökkent ízületi mozgás alakul ki, ezért megváltoznak a terhelési pontok, amelyek nem olyan ellenállóak a mindennapi erőbehatásokkal szemben. A szenzoros neuropathia miatt a védelmi funkció károsodik. Gyakoriak a termikus és mechanikus sérülések a fájdalomérzet hiánya miatt. Az autonóm idegrendszer károsodása miatt csökken az izzadás, így a bőr kiszárad, könnyen töredezik, valamint a megemelkedett arteriovenózus shuntök miatt kóros mikrocirkuláció, magasabb vénás nyomás alakul ki, ezzel is csökken a bőr és a bőr alatti kötőszövet védelmi funkciója. Kisebb sérülések hatására is fekély jöhet létre. Bár a cukorbetegek fekélyei 90%-ban neuropathiás alapon alakulnak ki, közel 60%-nál ischaemia is kimutatható, és csupán 10%-ban alakul ki tisztán ischaemia talaján az ulcus.27 A fekély felülfertőződve egy progrediáló gyulladásos folyamat kiindulása lehet, amelynek végén amputáció válhat szükségessé. Nem kivételes ritkaság a major amputáció meglévő perifériás pulzusok mellett. Fekély vagy gangraena esetén azonban mindig gondolni kell a perifériás érbetegség és a neuropathia együttes jelenlétére. A neuropathia a tüneteket elkendőzheti, de a végtag állapotát, az előbb említett okok miatt, rontja. Az emelkedett vércukorszint a perifériás érbetegség kialakulását is elősegíti. A hemoglobin A1c 1%-os emelkedése 25–28%-kal növeli az érbetegség kialakulásának rizikóját.33 A cukorbetegek esetében a major amputációk 90%-ért a perifériás érbetegség a felelős.14 Amennyiben a macroangiopathia miatt kritikus végtagi ischaemia alakul ki, a végtagvesztés aránya revascularisatio nélkül 75–95%.38 Általában rendkívül fájdalmas, ha perifériás érbetegség mellett valamilyen seb alakul ki. Azonban cukorbetegségben a neuroischaemiás sebek nagy része a szenzoros idegkárosodás miatt fájdalommentes. A neuropathia miatt, a fájdalomérzet hiányából fakadóan, az érbetegség funkcionális beosztására használt Fontaine-stádiumok cukorbetegségben nem érvényesek. Gyakran panaszmentes, nagy dysbasiás távolságú betegeknél alakul ki gangraena, ami végül ugyancsak amputációhoz vezet. Már a beteg általános állapotának, a műtéti terhelés elviselésének megítélése

Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 39–47.

sem egyszerű. Alulbecsült a pontos érstátus megállapítására használt kontrasztanyag vesekárosító hatása,23 sok cukorbetegnél alakul ki veseelégtelenség érfestés után. Amennyiben az ischaemiás károsodás kiterjedt, a sikeres rekonstrukció esetén is kétséges lenne a gyógyulás, van létjogosultsága a primer amputációnak, amely a beteg túlélési esélyeit javíthatja, és gyakran a gyorsabb rehabilitációval jobb életminőséget biztosíthat.36

Diagnosztika Nem invazív vizsgálatok A kritikus végtagi ischaemia diagnosztikájában fontos szerepet játszanak a nem invazív vizsgálatok. Legfontosabb szerepük az állapotfelmérés, a megbetegedés elsődleges lokalizációja, a további diagnosztikai lépések megtervezése, a rekonstrukciók utáni kontroll. Három nagyobb csoportba sorolhatók a nem invazív vizsgálatok: hemodinamikai mérések, a szöveti perfúzió mérése, és anatómiai képalkotó eljárások. A hemodinamikai mérések közé tartozik akár az egyszerű pulzustapintás, Doppler-nyomásmérés, Doppler-ultrahang. Amennyiben mindkét perifériás pulzus tapintható, nagy valószínűséggel kizárható komolyabb érszűkület a cruralis érszakaszokig, azonban fontos a körülmények figyelembevétele (pl. magas szisztémás vérnyomás), mert ritka esetekben még tapintható pulzusok mellett is lehetséges olyan alsó végtagi érszűkület vagy elzáródás, amely rekonstruálható.3 Máskülönben a hiányzó perifériás pulzus nem jelent egyértelműen érbetegséget – egészséges embereknél is az arteria dorsalis pedis (ADP) 8%-ban, az arteria tibialis posterior (ATP) 3%-ban nem tapintható.25 Szöveti perfúzió mérésére a legelterjedtebb módszer a transzkután (Tc - transcutaneous) szöveti oxigénnyomás (PO2) (TcPO2) mérése. A szöveti oxigénszintet befolyásolja az életkor, a végtag pozíciója és a légzési-keringési rendszer egyéb megbetegedései. A normál TcPO2 érték 60 Hgmm körül van. Amennyiben a TcPO2 nem éri el legalább a 20–30 Hgmm-es szintet, a spontán sebgyógyulás esélye csekély.9 Az anatómiai képalkotók közé részben a duplex ultrahang, komputertomográf-angiográfia (CTA – Computed Tomography Angiography) és a mágneses rezonanciás angiográfia (MRA) tartozik. Duplex ultrahang, a B-módú (brightness) ultrahang és a color-Doppler kombinációjával, alkalmas az érszűkület pontos anatómiai pozíciójának és a szűkület nagyságának meghatározására. Nem invazív, nem igényel kontrasztanyagot, érgyógyászatban nem ismert kontraindikációja, olcsó. Gyakorlott kezelővel alkalmas az aortától a lábig pontos leírást adni az erek állapotáról, a vizsgálat szenzitivitása 91%, specificitása 96%.11 Egyes

vizsgálatok szerint alkalmas – néha akár a többi vizsgálati módszernél nagyobb hatékonységgal22 – a kiáramlási pálya meghatározására cruralis erek rekonstrukciója előtt.24 A vizsgálat minőségét rendkívül befolyásolja a kezelő tudása, tapasztalata. Mivel Magyarországon jelenleg nincs megfelelő szabályozása ennek a vizsgálati módszernek, így szerepe jelentősen kisebb a verőeres vizsgálatok között, mint ami a lehetőségeiből adódna. A CTA az utóbbi időben nagy fejlődésen ment keresztül, várhatóan ez lesz az egyik alap vizsgálómódszer. Hátránya a nagy sugárterhelés és a viszonylag nagy (80–170 ml) jódalapú kontrasztanyag igénye és az emiatt fellépő vesekárosodás lehetősége. A 16-64 detektoros CT készülékekkel a térd alatti erek vizsgálata is pontosnak mondható.19 A kép felbontása nagy, a keringésen kívüli struktúrák pontos képalkotó vizsgálata is egyben, amely mellett gyakran láthatóvá válnak kulcsfontosságú megbetegedések: aneurysma, rosszindulatú megbetegedések, kompressziót okozó folyamatok, műér melletti folyadék, valamint következtetni lehet az áthidalásra szánt autológ véna állapotára is. A felvételek axiális irányban készülnek, melyek szoftveres átalakítást igényelnek. MRA – ezzel a vizsgálati módszerrel van a legkevesebb hazai tapasztalat. A digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA) igazi vetélytársa lenne, sőt egyes leírások szerint a cruralis kiáramlás vizsgálatánál pontosabb lehet, mint a DSA.20 Az érstruktúrák jobb láthatósága miatt gadolíniumot használnak az MRA vizsgálat során. Ionizáló sugárzás nincs, allergiás reakciók jóval ritkábbak, mint a CTA alatt alkalmazott jódalapú kontrasztanyagok esetében. Amennyiben a beteg glomerulusfiltrációs aránya (GFR) kevesebb, mint 30 ml/perc az FDA (US Food anf Drug Administration) ajánlása alapján MRA vizsgálat javasolt. Hibája a szűkületek túlbecslése, az egyes betegeknél klausztrofóbia fellépése, az egyes fémek (pl. néhány intracerebralis stent, pacemaker) miatti kontraindikáció.

Invazív vizsgálat A DSA nem csak hazánkban, hanem világszerte a leginkább használt és elfogadott vizsgálóeljárás még mindig. Legnagyobb hibája, hogy csak 2 dimenzióban készülnek a képek, emiatt az excentrikus elváltozások megítélése nem mindig helyes. Lassú keringés esetén a kontrasztanyag beadási helyétől távol nem pontos a vizsgálat, pl. a cruralis kiáramlás megítélése. Invazív vizsgálat, bár az eszközök fejlődésével csökken a beavatkozást követő rizikó. A vizsgálatok közel 1-2%-ban lép fel komolyabb szövődmény, a supraaorticus ágak vizsgálatánál a stroke-arány 0,3% körüli.37 A CTA-hoz hasonlóan a kontrasztanyag beadását követően veseelégtelenség alakulhat ki, ezért azoknál a betegeknél, ahol ismert a vese-


41

funkció csökkenése, más vizsgálóeljárás vagy az érfestést megelőző, megfelelő hidratáció javasolt.28 Invazivitása miatt első képalkotó vizsgálatként háttérbe szorul a CTA-val és MRA-val, néhány esetben akár a duplex ultrahangvizsgálattal szemben. A megfelelő diagnosztikai eljárás kiválasztásában fontos a beteg előzetes fizikális vizsgálata, kikérdezése. Az adott intézmény kialakult rendszere, rutinja ugyancsak döntő lehet.

Revascularisatio kritikus végtagi ischaemia esetén cukorbetegben A rekonstrukció eredményességét elméletben is nehéz meghatározni. Mi az igazi cél? A rekonstrukció nyitva maradása, végtagmentés, a járóképesség megtartása, a fájdalom csökkentése vagy akár a gangraena megszűnésével járó pszichés és szociális előnyök? Ezzel szemben mindig gondolni kell az esetleges szövődményekre, az elhúzódó kezelés miatti általános állapotromlásra. A perifériás érbetegség végstádiuma a kritikus végtagi ischaemia (az angiológiában, illetve az érsebészetben az angol rövidítés vált általánosan ismertté: CLI – critical limb ischaemia). A legutóbb elfogadott26 definíciója többszöri konszenzus után egyre jobban hasonlít az 1950-es években meghatározott, előbbiekben említett, tisztán klinikai Fontaine-beosztásra. A Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) ajánlásai: kritikus végtagi ischaemia elnevezés használható azon betegek esetében, ahol a krónikus nyugalmi fájdalom, fekély vagy gangraena bizonyíthatóan perifériás érbetegség talaján alakult ki. Általános vélekedés, hogy cukorbetegben végzett verőér-áthidalás kevésbé sikeres, mint a nem-cukorbetegek esetében. Ezt a véleményt korábban megerősítő vizsgálatokkal12,31 szemben a 2000-es évektől egyre gyakrabban számolnak be ugyanolyan, hosszú távon sikeres áthidalásokról.1,38 Kritikus végtagi ischaemia revascularisatiojával kapcsolatban evidenciák nem léteznek. Ennek oka, hogy eddig egyetlen prospektív, randomizált vizsgálat készült, azonban ez is kizárólag infrainguinalis rekonstrukciókat vizsgált olyan esetekben, ahol az arteria femoralis communis (AFC) nem volt érintett. Az alsó végtagi rekonstrukciókat érdemes aortofemoralis és infrainguinalis revascularisatiora felosztani. Mindkét csoportban kiemelt fontosságú az AFC állapota, amelynek helyreállítása a mai napig sikeresebben oldható meg nyitott műtéttel. A lágyékszalag feletti rekonstrukciók között a nyitott műtétek: aorto- vagy iliofemoralis dezobliteráció és bypass rendelkeznek a jobb nyitva maradással az endovascularis beavatkozásokkal szemben: 10 év után is közel 80%,10 azonban ezek

42

a műtétek nagy feltárást, így nagyobb terhelést jelentenek a betegek számára. Műér-implantáció után, bár nem túl gyakran, előfordul septicus folyamat, amelynek megoldása gyakran a beteg életének vagy végtagjának elvesztésével jár. Jogos elvárás a műtéti invazivitás csökkentése, így szinte törvényszerű volt az endovascularis megoldások térnyerése. A magas reocclusiok miatt azonban ezek a beavatkozások is csalódottságot okoztak. Meglepő adatokat közöltek egy, az Egyesült Államok egészségügyi adatbázisából készített elemzés30 kapcsán. Az endovascularis és nyitott műtétek posztoperatív morbiditását hasonlították össze. A különbség elenyésző volt az angioplasztikák (AP) javára, de ez a kis különbség is a visszájára fordul a gyakoribb reocclusiok miatt. Az amputációk száma egyértelműen nagyobb volt az endovascularis beavatkozások kapcsán. Hidat képeznek az endovascularis és nyitott beavatkozás között a hibrid műtétek. Hibrid műtétek során a nyitott AFC és art. femoralis profunda (AFP) dezobliteráció mellett el lehet végezni az art. iliaca angioplasztikáját. Hosszabb art. ilica extena (AIE) szűkületek vagy elzáródások esetén gyűrűs dezobliterációval akadálymentes AIE hozható létre, a dezobliteráció proximalis szélének vagy az art. iliaca communis szűkületeinek stentimplantációjával magas nyitva maradás érhető el.35 A hibrid beavatkozások tehát, AFC-érintettség esetén, amikor nyitott műtét lenne javasolt, a nyitott és endovascularis módszer előnyeit egyesítve és csökkentve azok hátrányait, minimál invazív feltárásból kínálnak magas nyitva maradást (1. ábra). Egy nemrégiben megjelent összefoglalás34 alapján a mai napig diffúz, kétoldali aortoiliacalis atherosclerosis esetén, amennyiben a beteg alkalmas rá, az aortobifemoralis bypass a javasolt revascularisatios módszer. Az iliofemoralis szakasz rövid szűkületeinek kezelésében jó beáramlási és kiáramlási pálya mellett az endovascularis beavatkozások jó eredményt adnak. A lágyékszalag alatti beavatkozások is feloszthatók két csoportra, a femoropoplitealis szakaszra és a térd alatti erek rekonstrukciójára. Az előbb említett, egyetlen prospektív randomizált vizsgálat Nagy-Britanniában készült,6 súlyos végtagi ischaemia esetén randomizálták a betegeket az elsőként választandó terápia szempontjából. A legjobb végtagmentést azoknál a betegnél sikerült elérni, akiknél autológ vénás bypass volt az első rekonstrukció, ezt követte az angioplasztika végtagmentési aránya, a legrosszabb eredményt a műérrel végzett áthidalások adták. Nagyon magas kezdeti reocclusiot vagy sikertelen beavatkozást jegyeztek endovascularis beavatkozások után, ennek azért is van jelentősége, mert e sikertelen beavatkozások utáni áthidalások eredményessége nem éri el a primer áthidalások sikerességet. Az infrainguinalis verőér-elzáródások esetén is, amennyiben az AFC – AFP érintett, hibrid beavatkozás tűnik a legcélravezetőbbnek. Az AFS endo-

Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 39–47.

vascularis megoldásának rövidebb nyitva maradását hosszú távon egy jól kollateralizált profunda-rendszer kompenzálhatja. Diabetes esetén jellemző a lábszári artériák elzáródása, ennek az érszakasznak a rekonstrukciója döntő a végtag megmentésének szempontjából. Sajnos az érszakasz mérete és az általában az utolsó megfelelő beáramlást adó femoralis régiótól való távolsága miatt az ebben a régióban végezhető sikeres beavatkozások száma kicsi. A térd alatti beavatkozások esetén, nyitott műtéteknél szinte csak az autológ megoldások adnak elfogadható eredményt. Egy metaanalízis 5 év után 63%-os nyitva maradást, közel 80%-os végtagmentést közöl.2 AzonA

ban ritka az ilyen hosszúságú, áthidalásra alkalmas véna saphena magna (VSM), más allograftok esetében, illetve műérrel végzett áthidalásoknál a nyitva maradás jóval szerényebb. Lehetőség van akár a láb ereihez vezetett, ún. pedalis áthidalások készítésére is (2. ábra). Ezen beavatkozások nagyobbrészt rövid, térdhajlati vagy lábszári erekről indított in-situ billentyűroncsolás után kialakított autológ vénás bypassok, amelyeket mikroszkóp alatt készítenek. A nyitva maradás három év után is meghaladja a 60%-ot.15 A térd alatti endovascularis beavatkozások régebben csak olyan esetben jöttek szóba, amikor sebészeti beavatkozást nem lehetett végezni vagy rövid érszakasz tágítására volt szükség. Noha az irodaB

1. ábra. Cukorbeteg férfi, lábujjgangraena miatt hibrid iliofemoralis dezobliteráció és ilica stentimplantáció, valamint femoropoplitealis dezobliteráció poplitea foltplasztika preoperatív (a) és posztoperatív (b) CTA-képe


43

A

B

2. ábra. Az arteria dorsalis pedisre vezetett autológ bypass CTA (A) és intraoperatív (B) képe

44

lomban fellelhető, erre a területre készült átfogó vizsgálat kritikus végtagi ischaemia esetén alig van, egyes szerzők ezt a módszert vélik az elsőként választandó terápiának.17 Nehéz megállapítani, hogy milyen sikeressége lehet a tér alatti intervencióknak. Van adat magas nyitva maradásról – az összefoglalókban34 is idézett cikkben közel 63%-os nyitva maradást adnak meg 3 évre, míg egy a témában akár elfogultnak is tekinthető neves intézetből származó vizsgálat32 szerint angioplasztikát követő 3 hónapon belül a kezelt erek 37%-a ismét elzáródik és az 50%-ot meghaladó szűkület aránya is 31%. A fejlődés lehetősége kétségkívül az intervencióban lehet, de optimális körülmények között cruralis ereken készült vénás bypass eredményessége biztosan felülmúlja jelenleg az endovascularis terápiáét. Sajnos az idős, gyenge általános állapotú és jellemzően nem sportos korábbi életvitelű betegek, valamint a betegtől független, de a végtagmentést döntően befolyásoló körülmények rendkívül ritkán közelítik meg az optimálist. Rendkívül fontos, mint a diagnosztikában is, a saját gyakorlatban bevált terápiás lehetőségek kihasználása. Nem biztos, hogy az irodalomban fellelt sikeres revascularisatio más intézetben is hasonló hatékonyságú,5 nem csak az esetek, hanem a beavatkozást végző is más, valamint eltérőek a diagnosztikus eszközök, módszerek és a terápiás lehetőségek és a beavatkozást végzők képzettsége is. A mi intézetünkben a CTA a bevált első képalkotó módszer, mivel fontosnak tartjuk a beteg érszakasz szerkezeti ismeretét is. A CTA kiváló módszer az aortoilicalis szakasz vizsgálatára. CLI-vel kezelt betegek döntő többségénél nem egy régió felelős a végtagi ischaemia kifejlődéséért. Gyakori a femoralis oszlás szignifikáns szűkülete, amely jó kiindulási pontot ad különböző hibrid beavatkozásokkal proximalis és distalis irányban is. Bármilyen kérdéses esetben lehetőség van szelektív intraoperatív angiográfiára, így a diagnosztikus tévedés kockázata minimalizálható. Az aorta renalisok alatti szűkülete, elzáródása, mindkét ilica communis hoszszú szakaszú megbetegedése esetén aortobifemoralis bypass az általunk preferált módszer. A femoropoplitealis szakasz rekonstrukciója esetén, ha az elzáródás, szűkület rövid, endovascularis, amennyiben az elváltozás hosszabb, van áthidalásra alkalmas véna és a beteg általános állapota, életkora alapján a túlélés több év, akár évtized lehet, akkor autológ vénás bypass a választandó módszer. Műér használatát a lágyékszalagtól, de főleg a térdtől distalisan kerüljük, csak végső megoldásként alkalmazzuk. A térd alatti szakaszon, kivált a lábszári ereken még a fent említett esetekben is szinte kizárólag VSM-mel kiegészített kompozit áthidalást végzünk, ami a tapasztalatunk szerint a nyitva maradást jelentősen nem befolyásolja, viszont elzáródás esetén a kiáramlási pálya nem trombotizál be, a tünetek nem olyan súlyosak, mint a kompozit nélküli műér-bypassok

Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 39–47.

esetében. Amennyiben a vénás bypass lehetősége nem adott, tapintási lelet alapján az aortoilicalis szakasz nem érintett, gyakorlott szonográfussal végzett arteriás mapping után, antegrad punctióból DSA végezhető, mivel így lehetőség van azonnali terápiára is.

Diabeteses fekély, infekció, gangraena Cukorbetegek esetében, amennyiben fekély, gyulladás jelentkezik, az alsó végtagon vagy lábon az ischaemia lehetőségét ki kell zárni. Az anamnézisben szereplő, kimutatható szenzoros neuropathia, lábdeformitás, a perifériás pulzus hiánya, korábbi fekély vagy amputáció a végtagvesztés rizikóját – a felsorolásban szereplő sorrendben – 3%-tól akár 80%-ra emeli.29 A korábban leírt diabeteses láb patofiziológiája miatt, a megfelelő szöveti perfúzió megítélése nehezebb, mint a szimplán perifériás érszűkület esetén. Az érszűkület mellett a szöveti perfúzió neuropathiából is eredő csökkenését neuroischaemiának nevezzük. Neuroischaemiás fekélyek nem csak – a nem-cukorbetegeknél megszokott – végeken helyezkedhetnek el. Az ischaemia fokát megállapítani, amennyiben nem nyilvánvaló a fizikai státus alapján, TcPO2-mérés segítheti. Legjobb terápia a megelőzés lenne, megfelelő lábbeli, tanácsadás, gyakori – akár csökkent látás esetén hozzátartozók által végzett – lábellenőrzés, megfelelő vércukorszint-ellenőrzés. Fekélyek talaján kialakuló infekció lehet felületes, de gyakoribb a mélyebb szöveteket is érintő, gyakran inak mentén terjedő gyulladás, nem ritka az osteomyelitis sem. Az osteomyelitis diagnosztikájában általánosan használt sima röntgenfelvételen a friss csontvelőgyulladás nem látszik, a corticalis destrukció csak 2-3 hét elteltével észlelhető. A CT, MR jobb hatékonyságú, de költséges, pontos diagnózishoz csak a biopszia vezet, de diabeteses láb esetén ez gyakran nem célszerű.

A diagnosztikai tervezésben és a terápiás terv felállítása mellett az infekció felszámolása az elsődleges feladat. Az érintett terület tehermentesítése, szükség szerint antibiotikum adása, feltárás, amputáció javasolt. Kórházunkban az eddigi mikrobiológiai vizsgálatok szerint a javasolt antibiotikumterápia enyhébb esetekben amoxicillin-clavulansav, clindamycin, vagy penicillin-érzékenység esetén trimethoprim-sulfamethoxazol, középsúlyos esetekben amoxicillin helyett ciprofloxacin vagy 3. generációs cefalosporin adása, súlyosabb esetekben imipenem-cilastatin, meropenem-vancomycin terápia javasolt a bakteriális tenyésztésig, majd az adott érzékenység alapján célzott antibiotikumra váltás. Száraz gangraena esetén az amputáció nem sürgős, a revascularisatiot követő jobb szöveti perfúzió biztonságosabb sebgyógyulást biztosít. A revascularisatiót követő sebkezelés, rehabilitáció, az anyagcsere-elváltozások pontos kontrollja ugyanolyan fontos része a terápiának, mint az előbbiek. A cukorbetegség terjedésével, azok szövődménye miatt kialakuló megbetegedések kezelésére, megelőzésére minden ország egészségügyi ellátórendszerének fel kéne készülnie. Míg a szemészeti, illetve vesekárosodással járó állapotok kezelésére egy szakma többnyire elegendő, a diabeteses neuropathia és angiopathia miatt kialakuló alsó végtagi amputáció elkerüléséhez több szakma együttes tudása, közreműködése lenne szükséges. Az egyetlen komoly előrelépéssel kecsegtető lehetőség a prevenció lenne, amelyet széles körben, rendkívül hatékonyan kell megvalósítani ahhoz, hogy egyértelmű eredményt lehessen elérni. A világ számos pontján sikeresen létrehozott diabeteses láb ambulanciák, illetve komplex terápiás lehetőséget és rehabilitációt nyújtó centrumok hazai szakmai megvalósításának nehézségei eltörpülnek a magyarországi szervezési, finanszírozási problémák mellett.

IRODALOM 1. Akbari CM, Pomposelli FB, Jr., Gibbons GW, Campbell DR, Pulling MC, Mydlarz D, et al.: Lower extremity revascularization in diabetes: late observations. Arch Surg 2000; 135: 452-456. 2. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, De Luccia N, Pereira CA: Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. J Vasc Surg 2006; 43: 498-503. 3. Andros G, Harris RW, Dulawa LB, Oblath RW, Salles-Cunha SX: The need for arteriography in diabetic patients with gangrene and palpable foot pulses. Arch Surg 1984; 119: 1260-123. 4. Becker F, Robert-Ebadi H, Ricco JB, Setacci C, Cao P, de Donato G, et al.: Chapter I: Definitions, epidemiology, clinical presentation and prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42(Suppl 2): S4-12.

5. Bown MJ, Bolia A, Sutton AJ: Subintimal angioplasty: meta-analytical evidence of clinical utility. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 323-337. 6. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al.: Bypass vs. Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survival by treatment received. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 51(5 Suppl): 18S-31S. 7. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL: Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurology 2012; 11: 521-534. 8. Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, et al.: Chapter II: Diagnostic methods. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42(Suppl 2): S13-32.


45

9. Carter SA, Tate RB: The relationship of the transcutaneous oxygen tension, pulse waves and systolic pressures to the risk for limb amputation in patients with peripheral arterial disease and skin ulcers or gangrene. Int Angiol 2006; 25: 67-72. 10. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ: Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 460-71. 11. Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibanez R, Craig D, Wright K, et al.: Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ 2007; 334: 1257. 12. da Silva AF, Desgranges P, Holdsworth J, Harris PL, McCollum P, Jones SM, et al.: The management and outcome of critical limb ischaemia in diabetic patients: results of a national survey. Audit Committee of the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Diabet Med 1996; 13: 726-728. 13. Eskelinen E, Eskelinen A, Alback A, Lepantalo M: Major amputation incidence decreases both in non-diabetic and in diabetic patients in Helsinki. SJS 2006; 95: 185-189. 14. Eskelinen E, Lepantalo M, Hietala EM, Sell H, Kauppila L, Maenpaa I, et al.: Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 193-200. 15. Gloviczki P, Bower TC, Toomey BJ, Mendonca C, Naessens JM, Schabauer AM, et al.: Microscope-aided pedal bypass is an effective and low-risk operation to salvage the ischemic foot. Am J Surgery 1994; 168: 76-84. 16. Gooch C, Podwall D: The diabetic neuropathies. The Neurologist 2004; 10: 311-22. 17. Haider SN, Kavanagh EG, Forlee M, Colgan MP, Madhavan P, Moore DJ, et al.: Two-year outcome with preferential use of infrainguinal angioplasty for critical ischemia. J Vasc Surg 2006; 43: 504-12. 18. International Working Group on the Diabetic foot: http:// www.iwgdf.org 19. Kock MC, Dijkshoorn ML, Pattynama PM, Myriam Hunink MG: Multi-detector row computed tomography angiography of peripheral arterial disease. European Radiology 2007; 17: 3208-3222. 20. Kreitner KF, Kalden P, Neufang A, Duber C, Krummenauer F, Kustner E, et al.: Diabetes and peripheral arterial occlusive disease: prospective comparison of contrast-enhanced three-dimensional MR angiography with conventional digital subtraction angiography. AJR (American Journal of Roentgenology) 2000; 174: 171-179. 21. Lepantalo M, Apelqvist J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker F, et al.: Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42(Suppl 2): S60-74.

46

22. Lowery AJ, Hynes N, Manning BJ, Mahendran M, Tawfik S, Sultan S: A prospective feasibility study of duplex ultrasound arterial mapping, digital-subtraction angiography, and magnetic resonance angiography in management of critical lower limb ischemia by endovascular revascularization. Ann Vasc Surg 2007; 21: 443-51. 23. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Musilli N, Bellandi F: Persistent renal damage after contrast-induced acute kidney injury: incidence, evolution, risk factors, and prognosis. Circulation 2012; 125: 3099-107. 24. Mazzariol F, Ascher E, Hingorani A, Gunduz Y, Yorkovich W, Salles-Cunha S: Lower-extremity revascularisation without preoperative contrast arteriography in 185 cases: lessons learned with duplex ultrasound arterial mapping. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 509-515. 25. McGee SR, Boyko EJ: Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Int Med 1998; 158: 1357-1364. 26. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al.: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl 1): S1-75. 27. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Armstrong DG, Harkless LB, et al.: The effects of ulcer size and site, patient’s age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med 2001; 18: 133-138. 28. Pomposelli F: Arterial imaging in patients with lower extremity ischemia and diabetes mellitus. J Vasc Surg 2010; 52(3 Suppl): 81S-91S. 29. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992; 15: 1386-9. 30. Sachs T, Pomposelli F, Hamdan A, Wyers M, Schermerhorn M: Trends in the national outcomes and costs for claudication and limb threatening ischemia: angioplasty vs. bypass graft. J Vas Surg 2011; 54: 1021-1031 e1. 31. Sayers RD, Thompson MM, London NJ, Varty K, Naylor AR, Budd JS, et al.: Selection of patients with critical limb ischaemia for femorodistal vein bypass. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 291-297. 32. Schmidt A, Ulrich M, Winkler B, Klaeffling C, Bausback Y, Braunlich S, et al.: Angiographic patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 1047-1054. 33. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al.: Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Int Med 2004; 141: 421-431. 34. Setacci C, de Donato G, Teraa M, Moll FL, Ricco JB, Becker F, et al.: Chapter IV: Treatment of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42(Suppl 2): S43-59.

Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 39–47.

35. Simo G, Banga P, Darabos G, Mogan I: Stent-assisted remote iliac artery endarterectomy: an alternative approach to treating combined external iliac and common femoral artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 648-655. 36. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Kellicut DC, Langan EM, 3rd, Youkey JR: A comparison of percutaneous transluminal angioplasty vs. amputation for critical limb ischemia in patients unsuitable for open surgery. J Vasc Surg 2007; 45: 304-310; discussion 10-11.

37. Waugh JR, Sacharias N: Arteriographic complications in the DSA era. Radiology 1992; 182: 243-246. 38. Wolfe JH, Wyatt MG: Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 578-582. 39. Wolfle KD, Bruijnen H, Loeprecht H, Rumenapf G, Schweiger H, Grabitz K, et al.: Graft patency and clinical outcome of femorodistal arterial reconstruction in diabetic and non-diabetic patients: results of a multicentre comparative analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 229-234.


47

Kritikus végtagi ischaemia diagnosztikája és kezelése cukorbetegség mellett

Recommend Documents