Kriteria Pembesaran Atrium Kiri Secara Elektrokardiografi Abdul Gani Bagian SMF Penyakit Dalam, FK Unsyiah/ RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
akurat. Kadang-kadang kriteria sudah sensitif atau tidak spesifik. Walaupun kriteria lain kadangkadang sangat spesifik atau sensitif. Tetapi ahli kardiologi setuju bahwa pengukuran pada dinding dan ketebalan dinding jantung dapat ditemukan lebih akurat dengan pengukuran ekokardiografi, selanjutnya ekokardiografi berkembang menjadi alat yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Kegagalan jantung yang sering ditemukan dan dilakukan pengkajian dengan elektrokardiografi menunjukkan pembesaran pada atrium kiri adalah mitral stenosis, regurgitasi mitral, aorta regurgitasi, stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Tetapi kadang-kadang pada pengukuran selanjutnya dengan ekokardiografi pada beberapa pasien sudah ditemukan pembesaran pada atrium kiri. Ada 6 kriteria pembesaran atrium kiri dengan elektrokardiografi yang sedang digunakan dalam klinik adalah: 1. Defleksi negatif gelombang P pada sandapan V1 > 0,04 detik. 2. Defleksi negatif amplitudo gelombang P pada sandapan V1 > 1 mm. 3. Durasi gelombang P total > 0,11 detik sandapan standar. 4. Durasi top hallow gelombang gelombang P pada sandapan 11 > 0,04 detik. 5. Perbandingan durasi gelombang P dengan segmen PR > 1,6 mm/detik. 6. Kedalaman durasi pada fase gelombang P V1 > 0,04 mm/detik. Kata kunci: elektrokardiografi, ekokardiografi, atrium kiri Abstract: Electrocardiography examination with dilatation heart hollow and thick of heart wall must not accurate. Sometimes the criteria was not to sensitive or not to specific. Even though the other criteria sometimes very specific or sensitive. But the cardiologist agree that measures of the room and thick of heart wall could be get more accuracy with echocardiography measurement, cause of that echocardiography has developed become tools that have high diagnostic value. Heart failure that often met and when the examenation by eletrocardiography shows enlargement of left atrium is stenosis mitral, regurgitation mitral, regurgitation aortae, stenosis aorta, and systemic hypertension. But sometime on the next measurement with echocardiography. At some (patient) not found enlargement of left atrium. There an six criteria of enlargement left atrium with electrocardiography which is often used in clinic: 1. Negative deflection of P wave term in V1 > 0,04 seconds. 2. Negative deflection amplitudo of P wave term in V1> 1mm. 3. Wave duration of P total > 0,11 seconds in the standard lead. 4. Top hollow duration of P wave in lead 11 > 0,04 seconds. 5. Duration ratio of P wave with segment PR >1,6 msecond. 6. Depth of duration in term phase P wave in V1 > 0,04 mm/seconds. Keywords: electrocardiography, left atrium, echocardiography
PENDAHULUAN Pada elektrokardiografi gelombang P merupakan sebuah gelombang kecil yang terekam sewaktu atrium mengadakan depolarisasi. Oleh karena massa otot atrium
adalah kecil maka amplitudo gelombang P yang normal tidak melebihi 2.5 mm dan durasinya 1,.2 tidak melebihi 0.11 detik. Adanya pembesaran atrium kiri secara elektrokardiografi ditunjukkan oleh bentuk gambaran P dan gelombang P
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara57
Tinjauan Pustaka
yang abnormal. SA node terletak di atrium kanan maka atrium kanan akan memulai dan mengakhiri depolarisasi lebih dulu dari pada atrium kiri. Dengan demikian setengah bagian pertama (anterior) gelombang P mewakili depolarisasi (aktivitas) atrium kanan, sedangkan setengah bagian akhir (terminal) mewakili depolarisasi (aktivitas) atrium kiri. Aksis normal gelombang P pada bidang frontal 0 0 3 adalah + 45 s.d. +60 . Gelombang P yang normal mempunyai amplitudo < 2,5 mm dan durasi < 0,11 detik, bentuknya ke atas (upright ) pada lead V5 – V6 , lead I, dan II serta berbentuk bifasik pada lead V1. (Gambar 1a dan 1b) 4 Bagian positif gelombang P pada V1 adalah disebabkan oleh aktivitas atrium kanan dan bagian negatif disebabkan oleh aktivitas atrium kiri. Pada penderita dengan ukuran dan tekanan atrium kiri yang normal durasi dan amplitudo gelombang P positif atau negatif lebih tinggi atau lebih rendah yaitu – 0,01 ± 0,01 , sedang pada pembesaran atrium kiri gelombang P 4,5 terminal lebih negatif yaitu – 0.08 ± 0,06.
1 mm
Gel. P
Gel. p a. Lead
0.04
b. Lead
0.04
Gambar 1. Gelombang P normal pada lead II dan V1 4
Pembesaran atrium kiri paling sering ditemukan pada mitral stenosis dan juga sering ditemukan pada mitral insufiensi, aorta stenosis, 4 aorta insufiensi, dan sistemik.hipertensi. Pada mitral stenosis adanya peningkatan tekanan atrium kiri dan dilatasi atrium kiri dapat terlihat berupa P mitral yaitu gelombang P yang lebar dengan notch lead II dan prominen gelombang 1,4 p terminal pada lead V1.
terutama lead II adanya pembesaran atrium kiri ditandai dengan memanjangnya durasi gelombang P yaitu > 0,11 detik (Gambar 4,6. 2c) Bagian awal dan terminal gelombang P pada lead II ini terlihat terpisah sehingga berbentuk lelukan (notch) yang disebut dengan P mitral, pada pembesaran atrium kiri durasi puncak lekukan gelombang p adalah > 4,6 0,04 detik (Gambar2d) Gel. P
Gel. P 1 0.04
a. Lead
b. Lead
Gel. P
0.04
Gel. P
1 c. Lead II
0.04
d. Lead
0.04
Gambar 2. Pembesaran atrium kiri 4,6
Di samping itu adanya pembesaran atrium kiri ditandai dengan memanjangnya Indek Macruz. Indek Macruz diperoleh dengan membagi durasi gelombang P dengan segmen PR, nilai normal adalah 1 – 1,6. Pada pembesaran atrium kiri Indek Macruz >1,6 (Gambar 3a) hal ini oleh karena durasi gelombang P meningkat , tetapi interval PR cenderung konstan sehingga segmen PR memendek akibatnya Indek Macruz menjadi 2,4,6 Selain itu adanya pembesaran atrium >1,6. kiri juga dapat ditunjukkan oleh Indek Morris yaitu gambaran durasi X dalamnya fase terminal gelombang P pada V1 > - 0,04 mm 5,6 det (Gambar 3b).
Gel.
Gel. 1 mm
1. Penilaian Pembesaran Atrium Kiri Secara Elektrokardiografi Gambaran elektrokardiografi untuk pembesaran atrium kiri pada V1 ditandai dengan defleksi negatif gelombang P terminal 4,6 > 0,04 det (Gambar 2a) Atau gelombang P bagian terminal lebih dalam dengan amplitudo 4 > 1mm (Gambar 2b). Pada sandapan standar 58
a. Lead
0.04
b. Lead
0.04
Gambar 3. Pembesaran atrium kiri menurut Indek Macruz dan Morris 5,6
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007 Universitas Sumatera Utara
Abdul Gani
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri...
6
Manuswarmy dkk menyatakan sensitivitas dan spesitivitas masing – masing kriteria adalah berbeda – beda. Menurut penelitian ini korelasi yang terbaik dalam menunjukkan adanya pembesaran atrium kiri adalah dengan menghitung durasi defleksi negatif gelombang P terminal pada V1> 0,04 det dengan sensitifitas 83% dan spesiitifitas 80%, sedang amplitudo gelombang P terminal pada V1> 1mm mempunyai sensitifitas 60% dan spesitifitas 93%. 2. Pengukuran Ruang Atrium Kiri Secara Ekokardiografi Secara ekokardiografi pengukuran atrium kiri dapat dilakukan dengan mengukur dimensi atrium kiri secara M-Mode. Oleh karena pengukurannya adalah satu dimensi maka ada suatu keterbatasan, sedang pengukuran secara 2D dapat melakukan pengukuran ruang atrium kiri dengan berbagai bidang tomografi, tetapi juga mempunyai keterbatasan oleh karena ada area tertentu dari atrium kiri yang sering tersembunyi seperti appendage sehingga luput dari pengukuran. Pengukuran secara M-Mode ekokardiografi yaitu dengan mengukur dimensi dinding anterior dan posterior atrium kiri telah dilakukan selama bertahun – tahun. Meskipun sebenarnya pengukuran dimensi ini tidak menunjukkan volume secara sempurna, tetapi secara klinis sangat bermanfaat dalam menentukan ukuran atrium kiri. Pengukuran ini adalah sederhana sehingga sangat banyak dipergunakan oleh para kardiologis.5,7 Pengukuran dimulai dengan ekokardiografi bidimensional (2-D ekokardiografi) yang secara kasar dapat diumpamakan seperti menyayat jantung. Secara 2-D ekokardiografi pengukuran dimensi atrium kiri dilakukan melalui sayatan (potongan) parasternal long-aksis. Pada potongan jenis ini letak transduser sejajar dengan panjang dari jantung.3. Dengan menggerakkan kursor setinggi katup aorta dapat memotong ruang ventrikel kanan, aorta, dan atrium kiri. Sehingga pada posisi ini secara M-Mode ekokardiografi dapat dilakukan pengukuran dimensi ventrikel 6,8 kanan, aorta, dan atrium kiri. 3. Penilaian Pembesaran Ruang Atrium Kiri Secara Ekokardiografi Menurut American Society of Echocardiography pengukuran dimensi atrium
kiri dilakukan pada fase akhir sistole ventrikel kiri oleh karena pada fase ini dimensi atrium kiri adalah dalam ukuran terbesar. Secara MMode ekokardiografi fase akhir sistole ditandai dengan gerakan ke depan (up ward) dinding posterior aorta. Pengukuran mulai pada daerah yang lekukan ke atas dinding aorta posterior sampai dinding atrium kiri posterior. Nilai normal dimensi atrium kiri pada orang dewasa menurut American Society of Echocardiography adalah 19 mm samapai 40 mm dengan rata - rata 29 mm. Sedang nilai normal dimensi atrium kiri bila dikoreksi dengan 2 Body Surface Area (LAD/m ) adalah 12 mm 8,9,10 sampai 22 mm dengan rata – rata 15 mm. Disebut pembesaran atrium kiri secara MMode Ekokardiografi bila dimensi atrium kiri > 40 mm, dimensi atrium kiri dikoreksi dengan 2 Body Surface Area > 22 mm/m atau rasio 6 atrium kiri dengan aorta adalah > 1,17. 4. P e n y a k i t - P e n y a k i t y a n g S e r i n g M e n i m b u l k a n Pembesaran Atrium Kiri Josephson dkk menunjukkan bahwa adanya pembesaran atrium kiri pada elektrokardiografi dapat disebabkan oleh dilatasi atrium kiri, penebalan dinding atrium kiri, peningkatan tekanan pada atrium kiri dan gangguan konduksi atrium kiri atau kombinasi dari kelainan – 7 kelainan ini. Menurut penelitian yang dilakukan Manuswarmy tahun 1984 pembesaran atrium kiri paling sering ditemukan pada mitral stenosis dan juga sering ditemukan pada mitral insufiensi, aorta insufisiensi, aorta stenosis, sistemik 6 hipertensi dan kardiomiopati dilatasi. Pada mitral stenosis, terjadi gangguan pembukaan daun katup mitral saat diastole. Obstruksi pada aliran atrium kiri ini mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan dan hipertropi atrium kiri. Peningkatan tekanan atrium kiri yang kronis secara berangsur – angsur akan mengakibatkan dilatasi ruang atrium kiri. Pada umumnya dilatasi ruang atrium kiri sesuai dengan derajat keparahan dari pada mitral stenosis, meskipun ada juga penderita mitral stenosis yang berat yang hanya terjadi dilatasi yang ringan pada atrium kiri. Tetapi yang jelas penyakit mitral stenosis yang kronis tanpa pengobatan akan mengakibatkan dilatasi ruang atrium kiri yang hebat.11,12 Pada mitral stenosis ringan gambaran elektrokardiografi
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara59
Tinjauan Pustaka
dapat normal, tetapi pada mitral stenosis yang sedang dan berat terjadi perubahan elektrokardiografi yaitu gelombang P negatif pada V1 sangat menonjol oleh karena disebabkan oleh peningkatan tekanan atrium 5,11,12 kiri, hipertropi dan dilatasi atrium kiri. Pada mitral insufisiensi, daun katup mitral tidak dapat menutup dengan sempurna saat sistole, akibatnya darah mengalami regurgitasi ke dalam atrium kiri. Pada mitral insufisiensi yang akut hanya terjadi peningkatan tekanan atrium kiri, tetapi pada mitral insufisiensi yang kronis telah terjadi dilatasi ruang atrium kiri yang disebabkan volume yang berlebihan (volume over load) oleh karena darah regurgitan pada ruang atrium kiri selama fase sistolik. Besarnya dilatasi atrium kiri berhubungan dengan kronisitas dan derajat keparahan mitral insufisiensi. Pada mitral insufisiensi yang berat dan lama dapat terjadi dilatasi ruang atrium kiri yang masif disertai penurunan tekanan pada ruang atrium kiri.13 Gambaran elektrokardiografi umumnya tergantung pada derajat mitral insufiensi. Pada mitral insufisiensi ringan gambaran elektrokardiografi dapat normal, sedang pada mitral insufisiensi sedang dan berat gelombang P akan terlihat berlekuk dan lebar pada lead II atau adanya defleksi negatif yang 8,13 menonjol pada V1. Pada aorta insufisiensi, daun katup aorta tidak dapat menutup dengan sempurna pada saat diastole sehingga sebagian darah masuk kembali ke ventrikel kiri, hal ini menimbulkan volume yang berlebihan pada ventrikel kiri. Pada aorta insufisiensi kronis terjadi dilatasi ventrikel kiri diikuti dengan kegagalan ventrikel kiri dan atrium kiri. Pada aorta insufisiensi akut belum terjadi dilatasi ventrikel kiri, tetapi oleh karena aliran darah yang meningkat dari aorta ke ventrikel kiri saat diastole maka tekanan akhir diastole ventrikel kiri akan naik bersama dengan kenaikan tekanan atrium kiri. Baik kegagalan atrium kiri maupun peningkatan tekanan pada atrium kiri akan menimbulkan perubahan bentuk gelombang P di lead II atau V1 pada 4,11 elektrokardiografi. Pada aorta stenosis, daun katup aorta tidak dapat terbuka secara sempurna pada saat sistole. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan tekanan ventrikel kiri, yang lama – kelamaan diikuti dengan hipertropi ventrikel kiri sehingga terjadi gangguan relaksasi ventrikel kiri yang berlanjut dengan gangguan pengisian ventrikel kiri. Selanjutnya terjadi peningkatan tekanan 60
atrium kiri yang diikuti dengan kegagalan atrium kiri, hal ini akan menimbulkan perubahan bentuk gelombang P pada lead II 11 atau V1 secara elektrokardiografi. Hipertensi sistemik merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang disebabkan oleh peningkatan tahanan perifer. Peningkatan tahanan perifer ini menyebabkan penambahan beban jantung (after load) sehingga terjadi hipertropi ventrikel kiri yang merupakan mekanisme kompensasi dalam rangka menjaga curah jantung supaya tetap normal. Hipertropi ventrikel kiri diikuti dengan gangguan fungsi diastolik ventrikel kiri, selanjutnya terjadi peningkatan tekanan atrium kiri yang diikuti dengan dilatasi ruang atrium kiri. Sehingga secara elektrokardiografi dapat dilihat adanya perubahan bentuk pada gelombang P pada lead II atau V1. 4,7 Kardiomiopati dilatasi adalah suatu penyakit miokard baik primer maupun sekunder yang ditandai dengan dilatasi ruang – ruang jantung dan gagal jantung kongestif Fungsi pompa sistolik ventrikel kiri berkurang secara progresif sehingga volume akhir sistolik maupun diastolik sangat meningkat. Kegagalan tidak hanya pada ventrikel kiri tetapi juga pada atrium kiri yang ditandai dengan dilatasi ruang atrium kiri. Secara elektrokardiografi dapat ditemukan adanya perubahan bentuk gelombang P pada lead II atau lead V1.8,9,15 KESIMPULAN Elektrokardiografi mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dalam menentukan adanya pembesaran atrium kiri. Ada 6 kriteria elektrokardiografi yang secara umum diterima dan digunakan secara klinis. Kriteria dilatasi atrium kiri dilakukan pada akhir sistolik dan pengukuran aorta dilakukan pada akhir diastolik Dan secara klinis dapat juga ditunjukkan manfaat pengukuran atrium kiri. Alat elektrokardiografi mempunyai nilai diagnostik yang tinggi terhadap adanya pembesaran atrium kiri dengan sensitivitas 86% dan spesifisitas 75%.
DAFTAR PUSTAKA 1. Foster DB. Electrocardiographic Waveforms. In: Twelve Lead Electrocardiography for ACLS Providers. W.B. Saunders Company. USA. 1996: 5-11.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007 Universitas Sumatera Utara
Abdul Gani
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri...
2. Klinge R. Elektrocardiography. In: Cardiology. Mc Graw-Hill International Ltd. England. 1999: 133-52.
9. Feigenbaum H. Echocardiography. In: Braunwald Heart Disease. 4 th (ed). W,B. Saunders Company. USA. 1992: 76-115.
3. Castellanos A, Kessler KM, Myerburg RJ. The Resting Electrocardiogram. In: Hurst’ The Heart. 8 th Ed. Mc Graw-Hill Inc. USA. 1994: 321-56.
10. Fasoli G, Melacini P, Scognamiglio R. Echocardiography. In: Cardiology. Mc Graw-Hill International Ltd. England, 1999: 115-31.
4. Conover MB. Left Atrial Abnormality. In: Understanding Electrocardiography. 6 th Ed.Mosby Year Book Inc. USA. 1992: 393 – 4.
11. Julian DG, Cowan JC, Mc Lenachan JM. Disorders of Cardiac Valves. In: Cardiology. 7 th Ed. W.B. Sauders Company. London. 1998: 252-96.
5. Dunn MI, Lipman BS. Left and Right Atrial Enlagement. In: Lipman Massie Clinical Electrocardiography. 8 th Ed. Year Book Medical Publishers. USA. 1993: 76-8.
12. Otto CM. Mitral Stenosis. In: Valvular Heart Disease. W.B. Saunders Company. USA. 1999: 218-39.
6. Manuswamy K, Alpert MA, Martin RH. Sensitivity and Specificity of Commonly Used Electrocardiographic Criteria for Left Atrial Enlargement Determined by M-Mode Echocardiography. Am J Cardiol 1984; 53: 829-32. 7. Netter FH. Atrial Enlargement. In: The Ciba Collection of Medical Illustrations. th 5 Ed. The Case-Hoyt Corporation. USA. 1981: 58-9.
13. Otto CM. Mitral Regurgitation. In: Valvular Heart Disease. W.B. Saunders Company. USA. 1999: 296-322. 14. Scognamiglio R, Marin M, Palisi M. Aortic Insuffisiency. In: Cardiology. Mc Graw-Hill International Ltd. England. 1999: 469-75. 15. Richardson PJ, Chin DT. Dilated Cardiomyopathy. In: Cardiology. Mc Graw-Hill International Ltd. England. 1999: 581-96.
8. Feigenbaum H. Echocardiographic Measurments and Normal Values. In: Echocardiogrphy. 5 th Ed. W,B. Lea and Febiger Publisher.. USA. 1994: 658 - 61.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara61
