Krachtgerichte sociale zorg

Krachtgerichte sociale zorg Sociaal werk in de participatiesamenleving Een verkenning Kees Penninx Ard Sprinkhuizen

Auteurs: Kees Penninx (ActiveAge) en Ard Sprinkhuizen Eindredactie: afdeling communicatie MOVISIE Fotografie: Marc Bolsius (cover en pag. 8) Hollandse Hoogte/Sabine Joosten (pag. 17) Hollandse Hoogte/Gerhard van Roon (pag. 30) Bert Spiertz (pag. 49) Caroline Pagée/Mirte Staats (pag. 68) Vormgeving: Ontwerpburo Suggestie & illusie Drukwerk: Drukkerij Libertas ISBN: 9789088690716 Bestellen: www.movisie.nl Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan onder voorwaarde van de bronvermelding: © MOVISIE, kennis en advies voor maatschappelijke ontwikkeling. Mei 2011

Deze publicatie is tot stand gekomen dankzij financiering van het ministerie van VWS.

Krachtgerichte sociale zorg Sociaal werk in de participatiesamenleving Een verkenning

Kees Penninx Ard Sprinkhuizen

Inhoudsopgave Voorwoord

5

Samenvatting

6

1 Inleiding

8

1.1 Een blik over de schouder

9

1.2 De volgende ronde

10

1.3 Onvermijdelijk in een andere richting

12

1.4 Het betoog

15

2 Van institutionele naar sociale zorg

17

2.1 Van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving

19

2.2 Vermaatschappelijking van de zorg

20

2.3 Dreigende stagnatie in aanvoer informele zorgverleners

23

2.4 Toenemende (maar onevenwichtige) beleidsdrukte in de buurt

23

2.5 Onzichtbaar en onstuitbaar: de nieuwe collectieven

25

2.6 Sociale zorg als ‘nieuwe’ kerntaak van sociaal werk

27

3 D e stelselherziening AWBZ en de herinrichting van de participatiesamenleving

30

3.1 De AWBZ en zijn omgeving: Zvw en Wmo

31

3.2 Waarom wordt de AWBZ een probleem?

36

3.3 Verkeerde prikkels

38

3.4 Substitutie: het afpellen is begonnen

42

3.5 Schrale tijden?

45

4 Stakeholders aan het woord

49

4.1 De positie van en gevolgen voor cliënten

50

4.2 Reacties van gemeenten (en positie zorgverzekeraars)

52

4.3 Reacties van zorgaanbieders

58

4.4 Betrokkenheid van woningcorporaties

62

4.5 Betrokkenheid van Civil society

64

5 Krachtgerichte sociale zorg en het nieuw elan van sociaal werk 68

5.1 Het paradigma: empowerment

69

5.2 De bakens: Wmo en Welzijn Nieuwe Stijl

72

5.3 De inzet: een sociale wijkagenda voor kwetsbare bewoners

75

5.4 De bewijsvoering: het rendement van preventie

90

Geraadpleegde literatuur Over de Auteurs

94 100

Voorwoord Zorg en welzijn zijn in Nederland flink in beweging. Opvattingen over de rol van betaalde krachten en burgers verschuiven. De betaalbaarheid van ons zorgstelsel staat ter discussie en er is een pleidooi voor het vervangen van duurdere vormen van zorgverlening door lichtere vormen van welzijn Nieuwe begrippen en nieuwe vormen van dienstverlening doen hun intrede, alsmede nieuwe wetten en nieuwe ‘spelers’. Substitutie van zorg naar welzijn is een ‘hot issue’. Substitutie van zorg naar welzijn: waar hebben we het dan over? Hoe ziet dat er uit? Hoe doen we dat? Waar gebeurt het al? Wat zijn betekenisvolle voorbeelden? Welke beleidsvoorstellen liggen voor en hoe zijn deze te duiden? Wat betekent dit voor de diverse regelsystemen en financiële kaders? Wat is de mening van de diverse belanghebbenden? Deze ontwikkelingen zijn al langer gaande en roepen veel vragen op in de sector en ook bij MOVISIE, het kennisinstituut en adviesbureau voor maatschappelijke ontwikkeling. Dit maakte de behoefte naar meer diepgaande en meer systematische inzichten op dit terrein steeds manifester. Kees Penninx, vroeger MOVISIE en nu onder eigen vlag (ActiveAge) heeft op ons verzoek deze verkenning kritisch, creatief en degelijk uitgevoerd en de resultaten samen met Ard Sprinkhuizen (MOVISIE) te boek gesteld. Het voorliggende resultaat is meer dan een verkenning geworden. Het is ook een essayistisch betoog over de nabije toekomst en opdracht van sociaal werk en sociale zorg. Een opdracht die wortelt in het beleid en de wetgeving maar ook een opdracht die wortelt in de urgente sociale kwesties. Deze verkenning geeft inspiratie en vergezichten om sociaal werk en krachtgerichte sociale zorg nieuw perspectief te bieden en cliënten, kwetsbare burgers, daarbij actief te betrekken. Inmiddels wordt de verkenning gebruikt om ons werkprogramma voor de komende jaren te vernieuwen. Natuurlijk willen wij u deze inzichten niet onthouden. Wij hopen dat het ook u helpt om de recente ontwikkelingen te duiden en dat het u inspireert om aan de gesignaleerde beweging bij te dragen. Marijke Steenbergen Raad van Bestuur MOVISIE

Krachtgerichte sociale zorg 5

***

Samenvatting Vaak geeft beleid complexe antwoorden op complexe problemen. Het is moeilijk om, eenmaal verstrikt in complexe oplossingen nog een weg uit het doolhof te vinden van weten regelgeving, uitvoerende instanties, controlerende instellingen en indicatieorganen, goedwillende professionals, vrijwilligers, mantelzorgers, vrijwillige correctors op het beleid (voedselbanken, vluchtelingenwerk), verkokerde gemeentelijke beleidsafdelingen, visionaire bestuurders en boze burgers. Een weg die anders is dan te vluchten in nog hogere vormen van complexiteit. Het is een wonder dat er toch telkens weer iets van een sociale ordening ontstaat waar mensen in een kwetsbare positie de helpende hand kan worden gereikt. En waarin meestal burgers zelf, professionals en de sociale omgeving in brede zin hun rol spelen. Maar het gaat vaak gepaard met vallen en opstaan, met terugval en worstelen tegen de stroom in gepaard. Het zou toch eenvoudiger moeten kunnen, verzucht menig sociale professional die in een onontwarbare kluwen van oplossingen verstrikt is geraakt. Een van de meest pregnante voorbeelden van deze complexe ordening is het Nederlandse zorgstelsel en de belendende percelen rond maatschappelijke hulp- en dienstverlening, sociaal werk en sociale zorg. Al vanaf het begin van de jaren ’80 van de vorige eeuw worden er pogingen ondernomen om een evenwichtig stelsel van hulp en dienstverlening en zorg te ontwikkelen, waarin de balans tussen informele en formele zorg, generalistische en specialistische hulp, intramurale en extramurale zorg zodanig is dat hulpbehoevende, kwetsbare burgers adequaat worden geholpen en ondersteund. Zonder dat zij onnodig afhankelijk worden. Tot voor kort wilde dat niet best lukken. De laatste jaren tekent zich echter een omslag af. Naast het feit dat er allerwegen een eind aan de rek van de verzorgingsstaat werd geconstateerd, vonden er een aantal cruciale wetsveranderingen plaats (zoals de introductie van de Wmo). En werden er aankondigingen gedaan om het loodzware stelsel van de AWBZ aan een grondige herziening te onderwerpen. Hierdoor werd het mogelijk de zorg op andere (lokale) niveaus in te richten. Ook verschoven door de Zorgverzekeringswet de machtscentra in de zorg. De demografische prognoses leidden tot een doordringend besef dat de inrichting van het professionele zorgcircuit onhoudbaar werd. En om het geheel af te maken volgde ook nog eens een extra vloedgolf van economische laagconjunctuur om het geheel af te maken. Deze verkenning, onder de titel ‘Krachtgerichte sociale zorg’, is een poging om dit complexe krachtenveld en de ontwikkelingen die zich erin afspelen, door te lichten, te duiden en de consequenties voor sociaal werk, sociale zorg en sociaal beleid voor de komende jaren te schetsen. Sociale zorg neemt langzaamaan en onvermijdelijk belangrijke delen van de institutionele zorg over. Sociale zorg definiëren we dan als zorg die dicht bij de (leef)wereld van de hulpvrager of kwetsbare burger kan worden georgani-

***

6 Krachtgerichte sociale zorg

seerd, vaak met inzet van sociale steunsystemen in de eigen omgeving. De onvermijdelijkheid van de sobere oplossingen die krachtgerichte sociale zorg biedt, blijkt ook uit de complexiteit van de AWBZ en de onhoudbaarheid van stapeling van oplossingen in de zorg. De noodzakelijke verschuivingen bekijken we vervolgens door de brillen van verschillende betrokkenen: financiers (gemeenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, corporaties, cliënten, civil society). En hoewel de accentverschillen onvermijdelijk zijn, wijzen ook hier feitelijk alle vingers in dezelfde richting: meer nadruk op eigen kracht van burgers, minder technocratische en bureaucratische regelgeving, nabije zorg, met een centrale rol voor professionals en cliënten en hun netwerken om kwetsbare bewoners als het even kan weer de regie over het eigen leven terug te geven of ze daarbij, desnoods permanent, een steuntje bij in de rug te geven. In het laatste hoofdstuk van deze verkenning worden hiertoe een stevig aantal concrete voorbeelden aangereikt, van de presentiebenadering en de buurtkamers in Enschede, via de HEE-groepen voor GGZ-cliënten tot de Meitinkers in Boarnsterhim. De voorbeelden zijn onderdeel van een pleidooi voor een (gebiedsgerichte) agenda voor kwetsbare bewoners. Dit als een belangrijk deel van een oplossing om zorg vroeg, licht en gericht in de omgeving van bewoners vorm te geven. Samen met hen, en samen met voorzieningen in de buurt, van kerk tot bedrijfsleven. Een agenda die ook handvatten biedt voor lokale bestuurders om het lokale speelveld nieuwe impulsen te geven, op inhoud te regisseren en de schaarste creatief te verdelen. De verkenning eindigt met een pleidooi om het rendement van krachtgerichte sociale zorg met een open houding tegemoet te treden. Niet alle baten komen altijd (direct) terecht bij degene die investeert. Onder andere daarom is zorg ook een publieke verantwoordelijkheid. Zeker als zorg en sociaal werk op lokaal niveau steeds sterker met elkaar verweven raken. Want hierin ligt de sleutel voor tal van sociale kwesties en voor de nieuwe opdracht aan sociaal werk en sociale zorg. Daar ligt ook de kern van de analyse in deze verkenning: bundeling van sociaal werk en sociale zorg levert krachtgerichte sociale zorg.


***

1 Inleiding

***


Deze verkenning gaat over een zeer actueel thema: de zoektocht naar een nieuwe balans tussen formele en informele zorgen ondersteuning en de rol die sociaal werk en sociaal beleid daarin kunnen en zullen moeten spelen. Actueel vanuit het oogpunt van kostenreductie en de bezuinigingen die door de economische crisis en de invulling van de bezuinigingsopgave door het kabinet Rutte op alle lijstjes terecht zijn gekomen, zowel van de landelijke, provinciale en lokale overheden als van maatschappelijke organisaties. Actueel ook omdat er een scherp toenemend besef is dat de verzorgingsstaat anders moet worden ingericht. Een inrichting waarin de eigen verantwoordelijkheid van burgers (onderling) sterker benadrukt wordt, en waar de rol van de overheid en door de overheid gesubsidieerde maatschappelijke organisaties minder prominent zou moeten zijn. Hoe dit alles vorm moet krijgen is echter nog volstrekt onduidelijk. Afgezien van de decennia lange gewenning van overheden, maatschappelijke organisaties en burgers aan een onderling verankerd rolpatroon waarin ‘verzorgen en verzekeren’ (WRR, 2006) centraal stond en in beleid, uitvoering gedachtegoed en gedrag verankerd is geraakt, is het de vraag welke nieuwe vormen kansrijk zullen zijn: Wat zal werken? Deze verkenning probeert een aantal basisnoties rond dit verschuivende denken op een rij te zetten. Maar eerst verlaten we de actualiteit even. Want vaak is er niets zo actueel als een blik over de schouder…

1.1 Een blik over de schouder L’histoire se repète? We schrijven 1991. De kosten van de AWBZ dreigen uit de hand te lopen. Op verzoek van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is door middel van zeven zogenoemde ‘demonstratieprojecten’ nagegaan in hoeverre substitutie - het vervangen van intramurale zorg door thuiszorg en informele zorg - mogelijk is in de zorgverlening aan ouderen. De beoogde effecten zijn uitstel van intramurale opname, behoud van de kwaliteit van de zorg en reductie in de kosten van de zorgverlening. De experimenten wijzen uit dat besparingen inderdaad mogelijk zijn, maar in mindere mate dan was verwacht en gehoopt (Boot en Knapen, 2005, Huijsman, 1992). We schrijven 7 maart 2005. De kosten van de AWBZ zijn nog steeds niet beteugeld, integendeel, zij blijven stijgen. De rijksoverheid wil onderdelen van zorg en welzijn onderbrengen in een nieuwe wet voor maatschappelijke ondersteuning, te financieren door de gemeenten. Zij wil dat burgers meer verantwoordelijkheid nemen en rekent op een grotere inzet van buren, mantelzorgers en vrijwilligers. De geschiedenis herhaalt zich: er wordt een groter aandeel zorg in de thuissituatie beoogd en ook de inzet van mantelzorgers en vrijwilligers moet worden gestimuleerd. Dit keer wordt de operatie geschraagd door wetgeving: de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), die op 1 januari 2007 zou ingaan. Er wordt een compensatiebeginsel geïntroduceerd, dat inhoudt dat gemeenten voorzieningen moeten treffen, zodat burgers met beperkingen


***

zodanig gecompenseerd worden, dat zij een huishouden kunnen voeren, zich in en om de woning kunnen verplaatsen, zich lokaal kunnen verplaatsen en kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer. Ook nu worden experimenten aangekondigd, 26 stuks dit keer, via de Regeling Experimenten Wmo. Het welzijnswerk zou er een grote rol in moeten gaan spelen, is althans de intentie.

Wat kunnen een kuiken en een duikelaar? Maar het Sociaal en Cultureel Planbureau is er op dat moment niet gerust op, zoals blijkt uit het rapport Aandacht voor welzijn dat die dag verschijnt (Van Dam en Wiebes , 2005). Doordat gemeenten weinig geld hebben en de overheid bezuinigt op de welzijnsorganisaties die de vrijwilligers ondersteunen, is het de vraag of het welzijnswerk hierin een rol van betekenis kan spelen. Lukt het niet, dan zullen burgers meer hulp vragen aan professionals, iets wat de overheid juist niet wil. Of komen degenen die hulp nodig hebben om te kunnen meedraaien in de samenleving in de kou te staan. Er rust dan ook een grote verantwoordelijkheid op een sector, die zichzelf in het verleden nog wel eens de rol van het kuikentje Calimero toebedeelde, aldus de auteurs. Als schrale troost komen zij met de metafoor van de duikelaar, waarvan zij menen dat die meer recht doet aan de werkelijkheid dan “Zij zijn groot en ik is klein”- Calimero: “Het welzijnswerk is meer een duikelaartje; het krijgt slag na slag te verwerken, maar komt telkens overeind” (Van Dam en Wiebes, 2005).

1.2 De volgende ronde We schrijven najaar 2010. De kosten van de AWBZ houden de gemoederen nog altijd bezig. En niet alleen dat. Nog vers in het collectieve geheugen ligt een ongekende economische crisis, die met astronomische bedragen uit de collectieve middelen voor even bezworen lijkt. Het Kabinet Rutte heeft inmiddels een ongeëvenaard pakket aan bezuinigingsmaatregelen op de collectieve middelen aangekondigd. 18 miljard, conform het advies dat de ‘Studiegroep Begrotingsruimte’ van een aantal topambtenaren adviseerde. De verwachting is dat de bezuinigingen op sociaal werk onvermijdelijk en hard door zullen werken via het gemeentefonds. In ieder geval vanaf 2012, maar de inleidende beschietingen tekenen zich al af bij de gemeentelijke begrotingsbehandelingen in oktober 2010. Paradoxaal genoeg blijven de verwachtingen aan het adres van sociaal werk hoog gespannen. Er moet meer gedaan worden met minder geld. Hoe gaat de sector daarop reageren? Wordt het weer Calimero? Krijgen we opnieuw de soepele bewegingen van de duikelaar te zien, die steeds terugkomt in de oude positie? Of gaat er iets nieuws gebeuren, iets dat we nog niet eerder zagen? Zijn de bezuinigingen een zegen, zoals menigeen betoogt, en worden er kansen gepakt die voorheen niet werden gezien? Ligt er naast Calimero en de Duikelaar nog een andere, krachtiger verschijningsvorm in sociaal werk verscholen?

***


Nieuwe toekomstagenda Tijdens het congres Wmo en Welzijn Nieuwe Stijl, 27 mei 2010, roept MOVISIE-bestuurder Marijke Steenbergen namens de branche Welzijn en Maatschappelijke Dienstverlening de honderden deelnemers op om mee te denken over een nieuwe toekomstagenda voor sociaal werk. Het hangt al een tijdje in de lucht. Een nieuw elan, een andere dynamiek, gebaseerd op een groeiend zelfbewustzijn in de sector, dat zegt dat het anders moet en anders kan. Welzijn Nieuwe Stijl geeft de richting aan. Substitutie van zorg naar welzijn, zo wordt gesteld, hoort in ieder geval op deze nieuwe agenda thuis: .De substitutie van zorg naar welzijn biedt kansen voor preventie, aansluiting op de vraag van burgers en kostenreductie: sociaal werk is immers goedkoper dan zorg of justitie” (MOVISIE, 2010).

Nabije oplossingen Al langer tonen innovatieve, maar nog niet breed doorgebroken praktijken de sporen van een nieuwe benadering, waarin niet langer het model, de diagnose en het aanbod van de medische, verzorgende en verplegende specialismen centraal staat. De nieuwe opgave is maatwerk, zo veel mogelijk samen met de cliënt besproken ‘aan de keukentafel’, voortbouwend op eigen competenties en nabije hulpbronnen die opgespoord, aangemoedigd, ontwikkeld en versterkt worden. Dat is de kern van de nieuwe toekomstagenda: oplossingen worden niet meer op voorhand in gestandaardiseerde pakketten aangedragen, maar in en door de samenleving zelf bedacht, bewerkt en gedragen. De sleutel ligt in handen van al die professionals en vrijwilligers in de frontlinies van sociaal werk, die hun werk doen dicht bij de burger en samen met de burger. Ze werken aan nieuwe verbindingen tussen participatie, zelfredzaamheid en zorg. Ze verbinden het formele en het informele, collectieve voorzieningen en individuele hulp. Ze opereren in de buurt, naast en met de burger. Ze worden gefaciliteerd door ruimte biedende, op vertrouwen sturende en samenwerking zoekende organisaties. En ze weten: zorg in en door de samenleving is niet altijd gemakkelijk. Maar met de nodige creativiteit en niet gehinderd door controlezucht en bureaucratie kan veel worden bereikt met relatief eenvoudige en goedkope oplossingen (Scholte en Sprinkhuizen, beginselprogramma Sociaal werk in de wijk, 2010). In de sector verloren gewaande waarden als compassie en soberheid - less is more – beleven een revival (Scholte, 2009). Het zijn waarden die opnieuw glans krijgen en zich mengen met nuchtere zakelijkheid in een herrijzend professioneel zelfbewustzijn. Het is ook deze nieuwe nadruk op de relatie tussen professional en bewoners, cliënten, die in Welzijn Nieuwe Stijl de opmaat lijkt te vormen tot een wezenlijk andere manier van beleid ontwikkelen en professioneel handelen. Beleid gaat niet meer regievraagstukken, aanbesteding, opdrachtgever-opdrachtnemerrelaties, afrekensystematieken en budgetverantwoordelijkheden en ander technocratisch jargon. Het gaat weer over steun aan kwetsbare burgers en hoe professionals en steunnetwerken hiertoe zo goed mogelijk kunnen worden toegerust.


***

1.3 Onvermijdelijk in een andere richting Kostenreductie langdurige zorg Een van de katalysatoren in het denken over zorg in en door de samenleving is de pakketmaatregel AWBZ, die vraagt om een innovatieve invulling van het compensatiebeginsel. Bij deze pakketmaatregel zal het niet blijven. Om kostenbesparing mogelijk te maken zullen meer maatregelen volgen, gestoeld op principes van preventie, eigen verantwoordelijkheid en informele zorg. Zo heeft de ambtelijke werkgroep Brede Heroverwegingen Langdurige Zorg van het Ministerie van Financiën het laatste Kabinet Balkenende in april 2010 reeds voorzien van de nodige scenario’s, met het oog op 20% kostenreductie (4,2 miljard euro) in de langdurige zorg. Balkenende IV kon het karwei niet afmaken, maar het kabinet Rutte heeft de stelselherziening van de AWBZ en de zorg ook weer hoog op de agenda gezet. Drie van de vier scenario’s beogen een stelselwijziging. Het scenario “Zorg dichtbij” voorziet in een sterke regierol voor de gemeente, met incorporatie van AWBZ-zorg in de Wmo, waarbij verschuivingen plaatsvinden van formele naar informele zorg en van individuele naar collectieve voorzieningen (Ministerie van Financiën, 2010). Dit noopt sociaal werk om alle zeilen bij te zetten. Immers; het zijn de meest kwetsbaren die door deze maatregelen het eerst in de knel zullen komen (onder andere door een gebrek aan ‘bureaucratische vaardigheden’ en relatief zwakke steunnetwerken). Daarbij is sociaal werk vaak het eerste (en laatste) toevluchtsoord voor kwetsbare bewoners. Ook biedt de verschuiving grote kansen voor sociaal werk, juist ook omdat zij van oudsher gepositioneerd is tussen formele en informele sociale infrastructuren. Ook het scenario “Eigen regie” biedt kansen; regieversterking is immers een handelsmerk van veel sociaal werkers.

Erop af! Maar wie verder kijkt ziet harde domeingevechten en perverse afwentelmechanismen. Zo loont het voor gemeenten niet te investeren in preventie en lichte interventies aan de voorkant. Het is veel goedkoper kwetsbare burgers tot zwaardere zorgconsumptie te verleiden. Dat drukt immers niet op de gemeentelijke begroting. Het speelveld is complex, de omgeving turbulent. De weg zit vol hobbels en valkuilen. Met gezonde exploratiedrift en gedegen stuurmanskunst kunnen sociaal werkers heel goed inspelen op deze ontwikkeling. Zij staan vanouds dicht bij de burger; zij bewegen zich - als ze hun werk goed doen - in de haarvaten van de wijk. En mochten ze die kwaliteiten in de afgelopen jaren hebben laten liggen, zichzelf teveel op afstand van de kwetsbare burger hebben gezet, dan is het nu tijd om weer “erop af” te gaan (Van der Lans, 2010, Scholte en Sprinkhuizen, 2011). Om de kennis van en het contact met kwetsbare groepen te herstellen. Om op huisbezoek te gaan. Om onzichtbare krachten in de wijk op te sporen. Om sociale netwerken rond de cliënt te vitaliseren. Om gezonde leefstijlen te bevorderen. En om de samenwerking met burgers, zorgaanbieders en andere partijen nog meer ter hand te nemen.

***


Sociaal werk is goedkoper dan (gezondheids)zorg Sociaal werk is goedkoper dan zorg of justitie, constateerde Marijke Steenbergen al. Dat wordt ook nog eens onderstreept in de recente verkenning die de MO-groep WMD liet verrichten (MO groep, 2011). Dat de sector zich hierop profileert is voor sommigen even wennen. Het gaat toch om de inhoud? Natuurlijk, maar voorkomen dat onnodig veel dure zorg moet worden ingekocht is geen schande. Het moet gaan lonen om met investeringen aan de voorkant van de zorg (‘voorzorg’) het gebruik van duurdere, curatieve en specialistische zorg te beperken. Natuurlijk, er zal altijd een uiterst kwetsbare groep zijn die heel veel gespecialiseerde zorg nodig heeft. Om dat vangnet betaalbaar te houden, kan worden geprobeerd om die groep zo klein mogelijk te houden. Door preventieve maatregelen kun je met een relatief klein bedrag veel geld besparen. Met een klein aasvisje kun je een grote snoek vangen. Ter indicatie: de gemeente Den Haag.

Den Haag: het aasvisje en de snoek Hoe kun je met een klein aasvisje een grote snoek vangen? Een voorbeeld: de gemeente Den Haag. Laten we de uitgaven per inwoner van Den Haag voor welzijn het aasvisje noemen en de uitgaven per inwoner voor (gezondheids)zorg de snoek. Een indicatief rekenvoorbeeld.

De snoek In 2008 bedragen de uitgaven aan zorg in Nederland € 56 miljard volgens het Budgettair Kader Zorg. Deze uitgaven zijn voor 80% gefinancierd uit premies AWBZ en ZVW (www.rivm.nl). Nederland heeft 16.592.000 inwoners. De zorguitgaven per Nederlander bedragen dan € 3.918,-. Laten we “de Hagenaar” even gelijkstellen aan “de Nederlander”, dan is de zorguitgave per Hagenaar eveneens € 3.918,-. In werkelijkheid zal dit bedrag hoger zijn, gezien de relatief grote gezondheidsrisico’s in stedelijke gebieden.

Het aasvisje Haagse welzijnsinstellingen zoals vrijwilligersorganisaties, jongeren- en ouderenwerk, bewonersorganisaties en maatschappelijk werk krijgen volgens de plannen van de gemeente Den Haag in 2011, na een bezuiniging van 7,2%, zo’n 95 miljoen euro subsidie. Den Haag heeft 489.000 inwoners. Er gaat dus € 191,- per Hagenaar naar welzijn. In verhouding gaat er dan per Hagenaar 21 keer zoveel geld naar (gezondheids) zorg als naar welzijn. Effectieve preventie door inzet van sociaal werk kan daarom al gauw grote bedragen aan besparingen in de (gezondheids)zorg opleveren.


***

Het Haagse voorbeeld is wel kort door de bocht opgebouwd. Zo is er in de verpleeghuiszorg waarschijnlijk weinig substitutie te bereiken. Ook aan de bedragen is waarschijnlijk wel een en ander af te dingen. Toch is de discrepantie tussen de bedragen zo groot, dat er met marginale investeringen aan de ene kant relatief grote kostenbesparingen aan de andere kant kunnen worden gerealiseerd. Neem het jongerenwerk. Jongerenwerkers die erin slagen om jongeren uit detentie te houden besparen de samenleving veel geld. Eén gedetineerde jongere kost de samenleving 225.000 euro per jaar. Voor hetzelfde geld kun je minstens drie jongerenwerkers een jaar lang in dienst nemen (van der Lans, 2010). Zo zijn er talloze voorbeelden. Lastiger is het om de bewijsvoering ook inhoudelijk te staven. Hoe maak je het rendement van sociaal werk inzichtelijk? Misschien blijven sommige jongeren uit detentie omdat ze steeds slimmer worden in het verkleinen van de pakkans. Misschien zijn de jongeren die meedoen aan een leerwerktraject toch al meer gemotiveerd om op het rechte pad te blijven. Het is per definitie niet gemakkelijk om aan te tonen dat preventie werkt. Hoe bewijs je dat je ervoor hebt gezorgd dat iets niet is gebeurd? Niettemin zijn er goede aanwijzingen die erop wijzen dat preventie wel degelijk tot interessante reductie in kosten en substituties in zorgzwaarte leidt. In Eindhoven krijgen alle 75-plussers twee uur huishoudelijke hulp per week aangeboden, ook als ze er niet om hebben gevraagd. Het lijkt de (substitutie)wereld op zijn kop. De gemeente krijgt nu veel meer informatie over de behoeften van ouderen, kan problemen eerder signaleren en oplossingen bieden voordat de situatie verergert. Het project levert bovendien direct al een besparing op: de 75-plussers blijken per saldo minder uren zorg af te nemen dan voorheen. (Buddingh en Wammes, 2009).

Een richting voor sociaal werk De hier in een notendop geschetste ontwikkelingen gaan snel en spelen zich af in een complex krachtenveld. Velen vragen velen zich af wat de stelselwijziging AWBZ nu precies behelst, wie er bij betrokken zijn, wat zij vraagt van betrokkenen, inclusief burgers, en wat het oplevert. De minister van VWS, Edith Schippers, heeft aangekondigd dat er voor de zomer van 2011 een brief over het Vernieuwingsprogramma Langdurige Zorg naar de Kamer zal worden gestuurd, waarin de contouren van de stelselherziening in samenhang zullen worden uitgewerkt. De relatie met de Wmo en lokaal sociaal beleid komt hiermee nog nadrukkelijker in beeld. Hierop vooruitlopend heeft MOVISIE in haar instellingsprogramma 2010 een verkenning opgenomen naar substitutie tussen collectieve arrangementen en individuele hulpverlening. Ook is MOVISIE benieuwd naar de kansen die uit deze ontwikkelingen voortkomen voor sociaal werk. Met achtergrondinformatie en veel praktijkvoorbeelden wil deze publicatie de ontwikkelingen in kaart brengen en inspiratie bieden waarmee sociaal werk zijn rol in deze ontwikkelingen kan pakken. De verkenning heeft geleid tot het formuleren en uitwerken van het concept ‘krachtgerichte sociale zorg’ als nieuwe kans voor sociaal werk van deze tijd.

***


1.4 Het betoog Enkele definities Deze verkenning gaat over de rol van sociaal werk in het licht van de stelselherziening AWBZ, het wettelijk kader voor de langdurige zorg, en de Zorgverzekeringswet (waarin eerstelijnsgezondheidszorg is opgenomen). In de praktijk raken sociaal werk, eerste lijnsgezondheidszorg en langdurige zorg meer en meer verweven en hebben kwetsbare mensen behoefte aan combinaties en/of tussenvormen. Is bijvoorbeeld het ondersteunen van mantelzorgers met informatie, advies en respijthulp nu sociaal werk of langdurige zorg? In de literatuur zijn niettemin afzonderlijke definities te vinden. De Internationale Federatie van Sociaal Werkers (IFSW) omschrijft sociaal werk als een beroep: “De sociaal werker bevordert sociale verandering, probleemoplossing in menselijke relaties, ‘empowerment’ en bevrijding van mensen met het oog op het bevorderen van hun welzijn. Door gebruik te maken van theorieën over menselijk gedrag en sociale systemen intervenieert sociaal werk daar waar mensen met hun omgeving in interactie treden. Principes van mensenrechten en sociale rechtvaardigheid zijn fundamenteel voor sociaal werk.” In Nederland en Vlaanderen omvat sociaal werk de volgende werksoorten: maatschappelijk werk, sociaal-cultureel werk, sociaal-pedagogisch werk en samenlevingsopbouw (Bouverne-De Bie en Van Ewijk, 2008). Langdurige zorg is de verzorging, begeleiding en activering van mensen die niet op eigen kracht en met de kracht van het informele netwerk in staat zijn voldoende aan het maatschappelijk leven deel te nemen en/of het persoonlijk leven voldoende naar eigen hand te zetten. Afhankelijk van de situatie en veelal op basis van een indicatie, wordt zorg geboden, deels in meer institutionele zin, deels in zorg aan huis (Bouverne-De Bie en Van Ewijk, 2008).

Leeswijzer De verkenning is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 beschrijft enkele maatschappelijke ontwikkelingen die een rol spelen bij de transitie van institutionele naar sociale zorg en die ook de achtergrond vormen van de stelselherziening AWBZ. Deze stelselherziening is het onderwerp van hoofdstuk 3, dat veel feitelijke informatie biedt, de AWBZ plaatst in de context van andere wettelijke kaders en ingaat op de belangrijkste knelpunten, waaronder de oplopende kosten en het probleem van de ‘verkeerde prikkels’. Het hoofdstuk mondt uit in een bespreking van de vier scenario’s voor bezuinigingen AWBZ van de ambtelijke commissie Langdurige zorg.’ In hoofdstuk 4 komen de belangrijkste stakeholders van sociaal werk aan het woord: cliënten, gemeenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, woningcorporaties en burgerverbanden (civil society). Wat betekent de stelselherziening voor hen? Hoe spelen zij in op de ontwikkelingen en wat is daarvan de betekenis voor het debat over de opgave van sociaal werk? Tot slot biedt hoofdstuk 5 een eerste schets van wat deze opgave zou kunnen zijn: krachtgerichte sociale zorg. Met empowerment als leidend paradigma, het gedachtegoed van de Wmo, Welzijn


***

Nieuwe Stijl en Erop af als bakens voor navigatie, de wijkagenda kwetsbare bewoners als bijbehorende praktijkopgave en een aantal flankerende, veelal reeds voorhanden zijnde, concepten waarmee sociale professionals het werk ter hand kunnen nemen en verder kunnen ontwikkelen in hun eigen werkgebied.

***


2 Van institutionele naar sociale zorg


***

Dit hoofdstuk beschrijft enkele ontwikkelingen die het maatschappelijke decor vormen van de stelselherziening AWBZ-zorg en het in samenhang daarmee groeiend appèl op sociale zorg. Paragraaf 2.1 biedt een schets van de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving die momenteel gaande is. Paragraaf 2.2. beschrijft het daarmee samenhangende proces van vermaatschappelijking van de zorg. Vervolgens schetst het hoofdstuk hoe deze - soms op idealen, dan weer op kostenbesparing gestoelde - beleidsdoelen op gespannen voet staan met andere ontwikkelingen. Zo gaat paragraaf 2.3 in op de stagnatie in de aanvoer informele zorgverleners en zien we in paragraaf 2.4 dat de gedroomde ontwikkeling naar meer community care illusoire trekken heeft. Paragraaf 2.5 beschrijft een heel andere trend, die meer los staat van al die beleidsinspanningen, maar die niet minder betekenisvol is voor het denken over krachtgerichte sociale zorg: het ontstaan van nieuwe collectieven waarin burgers het (zorgend) heft in eigen hand nemen. Voortbordurend op deze trends sluit paragraaf 2.6 het hoofdstuk af met een eerste blik op enkele kansrijke opgaven voor de ontwikkeling van sociale zorg.

Institutionele en sociale zorg Met institutionele zorg wordt hier bedoeld het aanbod van gespecialiseerde vormen van jeugdzorg, gezondheidszorg, verpleging, verzorging en begeleiding (in de intramurale sfeer) voor mensen met beperkingen. Voor institutionele zorg worden mensen geïndiceerd en toegelaten op grond van objectiverende, procedurele filters die de aard en omvang van hun ziekte of beperking in kaart brengen. De cliënt gaat doorgaans naar het domein van de professionele zorgverlener toe, zijn rol is meewerken aan het zorgplan dat op grond van de indicatie is opgesteld. Sociale zorg is de lokaal georganiseerde welzijnszorg, aangeboden door zorgverleners, sociale professionals en vrijwilligers in de context van het eigen sociale systeem, de eigen leefwereld van de cliënt: de thuissituatie, de eigen woonomgeving, het eigen sociale netwerk en/of de eigen communities waarin mensen elkaar opzoeken rond gemeenschappelijke doelen en interesses. Hier krijgen mensen - met of zonder indicatie - zorg, ondersteuning en/of aandacht met als doel het vergroten van individuele competenties en participatiemogelijkheden en het benutten of ontwikkelen van beschermende en versterkende factoren in het omringende sociale systeem. De professionele zorgverlener trekt erop uit en betreedt de wereld van de cliënt. Samen zoeken zij naar mogelijkheden om de daarin aanwezige hulpbronnen te mobiliseren. Natuurlijk zijn beide vormen van zorg niet scherp van elkaar te onderscheiden en is er een grijs gebied tussen beide aanwezig. Zo zal een deel van sociale zorg binnen institutionele settings plaatsvinden, en vindt institutionele zorg ook meer en meer haar weg naar de (leef)wereld van de cliënt.

***


2.1 Van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving Aan het begin van de eenentwintigste eeuw staat de verzorgingsstaat voor nieuwe uitdagingen: internationalisering van de economie, europeanisering van het bestuur, vergrijzing en ontgroening van de bevolking en een grotere sociaal-culturele differentiatie van burgers (WRR, 2006). Een van de grootste uitdagingen is de vergrijzing. In de komende decennia neemt het aantal 65-plussers sterk toe: van 2,3 miljoen in 2005 naar 4 miljoen in 2040. Daarbij is ook sprake van een forse toename van het aantal hoogbejaarden (75-plussers) en van hun aandeel in de totale bevolking. Men spreekt in dit verband van dubbele vergrijzing. Na 2020 vindt een versnelling plaats en in 2050 wordt met 2 miljoen 75-plussers het maximum aantal ouderen bereikt. Het aandeel van 75-plussers in de totale bevolking zal dan zijn verdubbeld van 6 procent nu naar 12 procent in 2050 (SER, 2005).

Alle schoolverlaters in de zorg? De toekomstige generatie ouderen is niet alleen omvangrijk; zij ziet zorg ook steeds minder als een gunst en steeds meer als een recht. Dat betekent dat niet alleen de kwantiteit maar ook de kwaliteit van de professionele zorg aan hoge eisen zal moeten voldoen. Door de toenemende zorgvraag en ontwikkelingen in het arbeidsaanbod zal er naar verwachting krapte ontstaan op de arbeidsmarkt in de zorg. Als de ontwikkelingen in de afgelopen jaren zich onveranderd voortzetten, zullen er in de periode tot 2020 circa 500.000 werkenden in de zorg bij moeten komen. Dat aantal is beduidend hoger dan de stijging van het totale arbeidsaanbod in Nederland tot 2020. Het beroep van de zorgsector op de arbeidsmarkt stijgt in dat geval van 13 procent naar ruim 20 procent. Aan deze eisen kan alleen tegemoet worden gekomen als in het komende decennium alle schoolverlaters in de zorg gaan werken en alle nieuwbouw speciaal op ouderen wordt afgestemd. Dat is weinig realistisch. Geen enkele maatregel is op zichzelf afdoende, zelfs grootscheepse arbeidsmigratie zal niet voldoende zijn. Een samenhangend pakket van maatregelen is daarom nodig: betere mogelijkheden om werk en zorg te combineren (‘tijdspolitiek’), technologische innovatie, een financieringsstructuur die meer prikkelt tot differentiatie en klantoriëntatie, en meer ruimte voor informele zorg (WRR, 2006, SER, 2008).

Zorg: een slingerbeweging tussen burgers en overheid Informele zorg kent een lange geschiedenis. In de Middeleeuwen regelden de gilden onder meer de zorg voor oudere en niet meer tot arbeid in staat zijnde leden. Ouderen die geen lid wilden of konden worden van een gilde, bleven tot hun dood bij de kinderen inwonen. Daarnaast kent Nederland een lange traditie op het gebied van de armenzorg. Op 27 januari 1900 verscheen de eerste aflevering van het Tijdschrift voor Armenzorg, een platform voor de links-liberale elite, die zich rond de eeuwwisseling inzette om sociale misstanden te bestrijden (www.canonsociaalwerk.nl) bijvoorbeeld in een oplage van 10.000. Lag het initiatief voor zorg voor de Tweede Wereldoorlog voornamelijk bij de burgers onderling en bij de charitas, na 1945 begon de overheid steeds meer voor haar burgers te zorgen (Visser, 2010). De jaren ’50 toonden een sterke economische groei, waardoor in de decennia


***

die volgden de verzorgingsstaat kon worden voltooid, met als hoogtepunten de Algemene Ouderdomswet (AOW) de Algemene Bijstandswet (ABW) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Door te voorzien in diverse publieke goederen als onderwijs, gezondheid, bijstand en hulpverlening richtte de overheid zich volledig op het garanderen van bestaanszekerheid en ontplooiingskansen voor de burgers (Van Ewijk, 2006, WRR, 2006). In zijn rol als beschermer van de burger nam de overheid steeds meer de plaats in van onderling hulpbetoon, een verandering die volgens de socioloog De Swaan samenging met een ‘veranderd sociaal gevoel’: er ontstond een abstract en algemeen sociaal besef dat burgers niet zelf hoefden te zorgen, maar dat ze ervoor moeten zorgen dat anderen voor hen zorgen (De Swaan, 1976, in: Visser, 2010). In deze ontwikkeling worden burgers en overheid steeds meer wederzijds afhankelijk. En beide internaliseren erbij passende gedrags- en rolpatronen. Er ontstaat een situatie die we ook zien bij vormen van ontwikkelingshulp. Er worden grote sommen geld naar arme landen gebracht, zonder dat men erin slaagt mensen ter plekke tot eigen verantwoordelijkheid te bewegen, zelf aan het werk te gaan en hun eigen kracht en energie te mobiliseren (WRR, 2006). De participatiesamenleving legt de bal weer terug bij de burger. Dat uit zich bijvoorbeeld in meer nadruk op arbeidsparticipatie door iedereen die daartoe in staat is. Vrouwen worden aangespoord om meer te gaan werken. Ook ouderen en uitkeringsgerechtigden worden geacht zich langer en actiever in te zetten in betaald of onbetaald werk. Ook wordt onderlinge sociale steun en de zorg voor elkaar in buurten en onderlinge (familiale) netwerken eerder als kern van de verzorgingssamenleving gezien dan een breed scala aan voorzieningen. Het lijkt menens te worden met de ‘zorgzame samenleving’, waar Minister Brinkman voor pleitte (1982). De algemene gedachte achter het participatiestreven is dat de samenleving alleen goed kan functioneren als iedereen hieraan bijdraagt. Niet de overheid, maar burgers zelf zijn verantwoordelijk voor welzijn en welvaart.

2.2 Vermaatschappelijking van de zorg Parallel aan de kanteling van verzorgingsstaat naar participatiestaat is een nog een andere beweging gaande: vermaatschappelijking van de zorg. Ook hier een pleidooi voor meer eigen verantwoordelijkheid van de burger, zij het vanuit een andere argumentatielijn. Nu is niet de calculerende en op kosten van de staat levende burger, maar de gehospitaliseerde burger met zijn aangeleerde hulpeloosheid het schrikbeeld. De aanhangers van vermaatschappelijking hebben een ideaal: een gewone leefomgeving voor iedereen, dus ook voor mensen met lichamelijke of geestelijke beperkingen. Vermaatschappelijking staat voor het geheel van de veranderingen die nodig zijn om het mogelijk te maken dat mensen met beperkingen zelfstandig kunnen wonen en als volwaardig participerende burgers aan de samenleving deel kunnen nemen. De zorg moet niet in gesloten instituten, maar zo veel mogelijk in de samenleving worden aangeboden (Koops en Kwekkeboom, 2005, Verplanke et al, 2008).

***


Zorg aan huis Jarenlang was leven in een tehuis een vanzelfsprekende oplossing voor iedereen die om welke reden dan ook afhankelijk was van zorg. Bejaarden, mensen met een verstandelijke of lichamelijke handicap, mensen met psychiatrische problemen, verslaafden, daken thuislozen: voor elke groep was er wel een woonvorm, meestal ergens afgelegen in de bossen. De bewoners hadden veel frisse lucht en groen om zich heen, maar weinig of geen ‘gewone’ mensen. Ongewild en ongemerkt slaat de institutionalisering toe: onnodige afhankelijkheid, geen initiatief, uitgebluste energie en verminderde creativiteit. Het bewustzijn groeit dat het beter is om de vraag van de cliënt als uitgangspunt te nemen en niet langer de wetmatigheden van het intramurale aanbod. De zorg kan in veel gevallen ook aan huis geboden worden, in combinatie met diensten als maaltijdservice, alarmering, klussendiensten, vervoer en ontmoetingsmogelijkheden om de hoek. Dit sluit aan bij de wensen van ouderen om zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving te blijven wonen. Het past ook bij de wens van veel mensen met beperkingen om midden in de samenleving te wonen en een zo normaal mogelijk leven te leiden. Het is voor hen belangrijk dat ze zelf in de directe woonomgeving de benodigde zorg kunnen regelen en deel kunnen nemen aan het maatschappelijk leven (Penninx, 2005).

Integrale wijkzorg Deze omslag in het denken over geschikte zorg voor kwetsbare mensen leidde tot brede beleidsoperaties als scheiden van wonen en zorg, extramuralisering, de ontwikkeling van woonzorgzones en community care. Ook de ziekenhuiszorg verschuift van het ziekenhuis naar de woning van de patiënt. Dankzij nieuwe technologie kan de diagnose en de monitoring van de gezondheidstoestand steeds meer in de eigen omgeving plaatsvinden. Samen met specialisten en huisartsen kunnen thuisverpleegkundigen en ziekenverzorgenden integrale zorg bieden aan chronisch zieken. Hun inzet zal daarbij verschuiven van zelf alle zorg bieden naar het stimuleren van zelfmanagement bij het leren omgaan met ziekte en het aanbieden van integrale basiszorg in de wijk (NPCF/ STOOM, 2010). Tegen deze achtergrond ontstaat ook beleid dat mensen oproept meer zorgtaken op zich te nemen, met als (voorlopig) sluitstuk de Wet maatschappelijke ondersteuning (RMO, 2008).

Niet leunen maar steunen De echo van de beleidsintenties rond de participatiesamenleving en van de vermaatschappelijking van de zorg klinkt door in de contourennota en memorie van toelichting van de Wmo (Koops en Kwekkeboom, 2005). Niet leunen op de overheid, maar steunen op jezelf en elkaar is wat de Wmo van burgers verlangt. Er wordt een viertrapsmodel geïntroduceerd, dat steeds meer richtinggevend is bij het toekennen van voorzieningen. In de afbeelding op de volgende pagina is dit systeem van getrapte verantwoordelijkheden in beeld gebracht (Huitink et al, 2010).


***

Professionele inzet (individuele voorziening) op maat als achtervang en sluitstuk (4) Een collectieve voorziening alleen waar nodig (3) Mensen zorgen voor elkaar (2) Mensen zorgen voor zichzelf, eigen sociaal netwerk gebruiken (1)

1. Eigen verantwoordelijkheid. Iedereen is zelf verantwoordelijk voor het regelen van zaken die nodig zijn voor zelfredzaamheid en participatie, in overleg en met steun van het eigen sociale netwerk. 2. Civil society. Burgers zijn niet alleen verantwoordelijk voor zichzelf, maar ook voor elkaar. Ze worden geacht elkaar, waar nodig, te helpen participeren. Denk daarbij aan burenhulp, vrijwilligerswerk en andere initiatieven waarin mensen gezamenlijke doelen oppakken: verenigingen, werkgroepen, buurtcomités. 3. Collectieve arrangementen door de overheid. De gemeente voorziet in collectieve ondersteuning van participatie, waarvan alle burgers, inclusief de kwetsbare onder hen, gebruik kunnen maken. Meestal zal de gemeente dit doen via opdrachten aan derden, zoals instellingen voor sociaal-cultureel werk, vrijwilligerscentrales, algemeen maatschappelijk werk, opbouwwerk, sport, vorming, cultuur en recreatie. 4. Individuele verstrekkingen door de overheid. De gemeente moet voorzien in een persoonsgericht ondersteuningsaanbod voor zelfredzaamheid en participatie, indien hierin op de lagere treden van de piramide niet voorzien kan worden. Het kan gaan om voorzieningen als informatie en advies, regieondersteuning, mobiliteit, woningaanpassingen, praktische hulp, psychosociale begeleiding, huishoudelijke verzorging, dagbesteding, sociale contacten en veiligheid. Is met dit fraaie viertrapsmodel de race gelopen en komt het nu alleen nog maar aan op de juiste uitvoeringspraktijken? Allerminst.

***


2.3 Dreigende stagnatie in aanvoer informele zorgverleners De Wmo vraagt van alle partijen een grote omslag in het denken. Dat is al best lastig. Maar er is meer. Achter de uitgangspunten van het viertrapsmodel van de Wmo schuilen enkele aannames waarvan het nog maar de vraag is hoe realistisch die zijn. Bijvoorbeeld over het zelfzorgend vermogen van de samenleving. Niet alleen de formele zorgverlening staat onder druk; ook de informele zorg lijkt soms te kraken in zijn voegen. Vanouds werd veel vrijwilligerswerk verricht in kerkelijk verband. Maar de verder gaande secularisering bij vooral de jongere generaties zet de aanvoerlijnen van informele zorg vanuit die hoek onder druk. Ook is de samenleving individualistischer en anoniemer geworden. Noaberschap wordt minder vanzelfsprekend, met name in de grote steden waar in veel wijken mensen niet eens weten wie hun buren zijn. Meer mantelzorg dan? Velen vragen zich af hoeveel rek daar nog in zit. Al enkele decennia is bekend dat een aanzienlijk deel van de mantelzorgers overbelast is (Duijnstee, 1992). Het beroep op mantelzorgers lijkt temeer illusoir, daar van veel mantelzorgers, met name vrouwen en allochtonen, wordt verwacht dat zij (meer) betaald gaan werken. Een grote categorie vrijwilligers en mantelzorgers was vanouds de groep vitale senioren, de 55-plussers. Maar ook deze categorie is inmiddels flink meer gaan werken als gevolg van het feit dat regelingen voor vervroegde uittreding en prepensionering zijn afgesneden. Bij de groep 65-plussers - nog niet zo lang geleden door velen gemunt als de ruggengraat van de civil society - zien we dat tussen 2000 en 2005 de tijd die zij besteedden aan mantelzorg en vrijwilligerswerk is gedaald van 2,2 uur naar 1,8 uur per week (Penninx, 2008). Gericht wervingsbeleid kan deze terugloop wellicht pareren (Penninx, 2010). Maar deze inspanningen worden mogelijk weer teniet gedaan als mensen in de toekomst tot hun 67e of nog langer moeten doorwerken.

2.4 Nog weinig community care: wonen in een gouden kooi Kwetsbare groepen en ouderen met een verminderde mobiliteit zijn relatief sterk aangewezen op de sociale kwaliteit van hun directe woonomgeving (Blokland, 2005). Het Nederlandse ouderenbeleid heeft tot nu toe sterk in het teken gestaan van wonen en zorg. De levensloopbestendige, aangepaste en ‘opgepluste’ woning is in opmars en na alle consternatie over de huishoudelijke hulp komt ook de thuiszorg weer in rustiger vaarwater. Veel minder ging de aandacht tot nu toe uit naar versterking van zelfredzaamheid via sociale interventies, zoals sociale activering en investeringen in de leefbaarheid en sociale samenhang van buurten en wijken. Daarmee dreigt het gevaar dat kwetsbare ouderen en ‘ge-extramuraliseerde’ mensen met een beperking in een ‘gouden kooi’ komen te wonen: het huis is aangepast en biedt voldoende comfort, de zorg wordt aan huis geleverd, de woonbegeleiders zijn meeverhuisd. Maar de begeleiding blijft binnenshuis en de aanpak verandert niet wezenlijk. Er is weinig contact met de buurt. Van der Lans (2010) noemt dit ‘geïndividualiseerde hospitalisatie.’ In


***

sommige wijken voelen ouderen zich onveilig. Zij zien wat eens ‘hun buurtje’ was van kleur veranderen; velen ontberen de nodige sociale contacten en dreigen te vereenzamen. Andere groepen, zoals mensen met een verstandelijke beperking of mensen met een ggz-achtergrond voelen zich niet welkom in buurten die er soms geen geheim van maken niet op de komst van deze ‘zielige’ of ‘overlast gevende’ mensen te zitten wachten.

Nog weinig community care Met name mensen met psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek en mensen in de maatschappelijke opvang (daken thuislozen) ervaren soms een ronduit vijandige houding vanuit de buurt. Voor hen is de buurt eerder een ‘guuroord’ dan een ‘kuuroord’ (Duyvendak, 2005). Zij komen vooral terecht in wijken met veel sociale huurwoningen, vaak zwakkere buurten met weinig sociale samenhang. Daar houden ze zich stil: niemand heeft overlast maar ook niemand helpt of houdt een oogje in het zeil. Driekwart van de psychiatrische patiënten woont onopgemerkt in de buurt. Zij komen niet in het buurthuis, gaan niet bij een sportclub of vereniging. Ongeveer een derde heeft helemaal geen contact met buren en wil dat ook niet. Het huis om zelfstandig te wonen is er, maar daaromheen is niets ingevuld. Driekwart heeft contact met lotgenoten, van community care lijkt nog nauwelijks sprake (Verplanke et al, 2008). Overigens is het de vraag of voor alle psychiatrische patiënten vanuit het perspectief van de kwaliteit van leven (intensief) contact met de buurt en buren te prefereren is boven (en naast) lotgenotencontact en (lichte) professionele zorg.

Lamme helpt blinde In een aantal sociaaleconomisch zwakke wijken van Nederland, Krachtwijken genoemd, zijn nogal wat beleidsinspanningen de afgelopen jaren gericht geweest op het versterken van sociale cohesie. De verwachting was dat dit mede zou leiden tot meer burenhulp en andere vormen van informele zorg aan kwetsbare bewoners door ‘sterke’ buurtgenoten. Onderzoek naar onderling hulpbetoon in de Eindhovense volksbuurt Drents Dorp wijst uit, dat burenhulp door bewoners met sterke schouders aan kwetsbare buurtgenoten allerminst vanzelfsprekend is (Linders, 2009). De gehechtheid van vroeger is er niet meer. De bereidheid om elkaar te helpen is niet verdwenen, maar komt niet voort uit het feit dat mensen in dezelfde buurt wonen. Er is geen ‘buurtgevoel.’ Mensen helpen elkaar wel vaker als ze elkaar persoonlijk kennen. Vooral bij oudere bewoners is de onderlinge hulp nog vaak aanwezig. Ook mensen met fysieke, psychische of sociale beperkingen blijken vooral hulp te krijgen van elkaar, zo blijkt uit dit onderzoek: de lamme helpt de blinde. Dit strookt met de bevinding van Verplanke et al (2008) dat driekwart van de zelfstandig wonende mensen met een lichamelijke of psychische beperking vooral contact heeft met lotgenoten. Ook ontdekte Linders dat veel mensen die hulp van buren, familie of vrienden kunnen gebruiken, daar niet of nauwelijks om vragen. Als de hulp toch wordt aangeboden, vinden zij het moeilijk om deze te accepteren. Ze schamen zich, voelen zich gekrenkt in hun gevoel van autono-

***


mie, of willen alleen geholpen worden als ze iets terug kunnen doen. Deze vraagverlegenheid (en acceptatieverlegenheid) vindt zijn pendant aan de kant van de potentiële hulpverlener in de vorm van handelingsverlegenheid: hij of zij wil best helpen, maar wil zich niet opdringen zo lang er geen hulp wordt gevraagd. Volgens Linders is vraagverlegenheid een grotere belemmering voor de totstandkoming van informele zorg dan een gebrek aan hulpbereidheid onder buren, vrienden en bekenden.

2.5 Onzichtbaar en onstuitbaar: de nieuwe communities Stagnatie in de aanvoer van informele helpers, achterblijvende community care, vraag- en aanbodverlegenheid; het stemt allemaal niet tot vrolijkheid voor de aanhangers van de participatiesamenleving en de vermaatschappelijking van de zorg. Zijn wij mensen vooral zelfgerichte en calculerende wezens die zich weinig bekommeren om anderen? Trekt de onderlinge hulp zich terug in het private domein van familie en gezin, zoals cultuursocioloog Gabriel van de Brink betoogt (Van den Brink, 2006)? Of zijn er ook hoopvol stemmende ontwikkelingen? Jazeker, als we afgaan op onderzoek naar de praktijk van vrijwillige inzet, dat steevast aan het licht brengt dat burgers in grotere mate ‘compassionate beasts’ zijn dan veelal wordt gedacht. Eén type vrijwilligerswerk zit zelfs stevig in de lift, namelijk al die vormen waarin individuele burgers zich als buddy, mentor of maatje over andere burgers ontfermen. Het laat zien dat mensen zich uitstekend kunnen verbinden met mensen buiten de eigen kring van dierbaren, als ze de mogelijkheden kennen. Het aantal projecten waarin zowel jongeren als ouderen zich inzetten voor risicojongeren, chronisch zieken, mensen met psychiatrische problematiek, mensen die binnen afzienbare tijd zullen sterven en gezinnen met opvoedingsproblemen zijn inmiddels talloos (Engbersen en Uyterlinde, 2007).

Helpen ja, maar niet omdat het moet Misschien brokkelt niet zozeer de hulpbereidheid van burgers af, maar hun bereidheid om in te stemmen met iets wat ervaren wordt als een van buitenaf opgelegde, beleidsgestuurde en door bezuinigingen ingegeven operatie als de herziening van het zorgstelsel. Zulke beleidsoperaties trekken een zware wissel op mensen van wie verwacht wordt dat zij meer en langer aan het arbeidsproces deelnemen en tegelijk meer gaan zorgen voor zieke familieleden en buren. Zij versterken eerder het wantrouwen in de overheid, die bezuinigt, calculeert en alsmaar meer eist van de burger. Sociaal werk dat met het huishoudboekje van de overheid in de achterzak inzet op zijn substituerend vermogen - want het is immers goedkoper dan zorg - loop wellicht het risico de burger te verliezen. Mogelijk ‘loont het’ (voor sociaal werk) om wat afstand van het overheidsbeleid te bewaren en te gaan kijken naar inspirerende en zelfgekozen bewegingen op grass roots niveau, die wellicht zelfs een grotere belofte inhouden voor de zorgagenda van de toekomst. De denktank Nieuwe Oude Dag onder leiding van het pensioenfonds PGGM deed het en kwam tot verrassende ontdekkingen (Kraanen et al, 2010).


***

Zelfbeschikking en kleinschaligheid Hoe zullen mensen in 2030 hun oude dag invullen? Dat was de vraag die enige tijd geleden aan een denktank vol ‘friskijkers’ en ‘dwarsdenkers’ was voorgelegd. Uit het gesprek komt naar voren dat een deel van de bevolking zal blijven kiezen voor een standaard, zo mogelijk luxe pakket van zorgvoorzieningen dat wordt aangeboden door merendeels private partijen. In ruil voor geld krijgen mensen dan zorg. Anderen hebben geen geld, hebben andere wensen of andere ideeën over zorg. Zij verenigen zich in collectieven, gebaseerd op hun eigen vragen, overtuigingen en leefstijlen. Twee belangrijke onderstromen geven richting aan de toekomst:

* De behoefte aan zelfbeschikking: ik bepaal graag zelf wat er met mijn leven en/of geld gebeurt, ik wil niet behandeld worden als groep, laat staan als passieve of consumerende bejaarde. Ik leef mijn eigen leven en wil daarmee doorgaan tot ik erbij neerval.

* De behoefte aan kleinschaligheid: ik wil geen efficiënte zorgfabriek of klinisch wooncentrum. Juist in de laatste fase van mijn leven gaat het mij om oprechte, authentieke aandacht van mensen. Niet alleen van professionals, maar vooral ook van mensen uit mijn eigen kringetje (familie, vrienden en kennissen) of van mensen met wie ik er een gedeelde levensstijl, een liefhebberij of levensproject op na hou.

Zelfsturende communities Deze twee onderstromen zijn bepalend voor het denken over zorg in de toekomst. In 2030 leven mensen in zelfsturende, meestal intergenerationele communities rond eigen leefomgeving of passie, die vanuit zelfbeschikking en kleinschaligheid het heft in handen nemen. Geen ouderen geïsoleerd bij elkaar, geen bejaardenhuizen met ziekenhuissfeer, geen institutionele overheidszorg. Wel kleine collectieven, met een gezonde balans tussen geven aan en nemen uit de community. Ieder draagt bij naar vermogen. De dominantie van het aanbodgerichte ‘one size fits all’- systeem, waarbij de nationale overheid zorgt voor haar burgers, is verleden tijd. Mensen (her)groeperen zich in private, zelfsturende collectiefjes, die inhoud geven aan opvoeding, wonen, werk, zorg, hobby’s en andere gedeelde interesses of passies. Deze communities van het alledaagse leven zijn al aanwezig in de samenleving, maar veelal onzichtbaar omdat zij de publiciteit niet halen of omdat zij worden uitgezet in een gebied dat grotendeels buiten de waarneming valt van formele zorgaanbieders, overheden en verzekeraars. Talloze weak signals illustreren deze ontwikkeling. Nieuwe zorgcoöperaties op dorpsniveau, Buurtzorg, Share Care, Zilveren Kracht, Pgb, De zoektocht naar zingeving. Het ‘nieuwe werken’ van een steeds groter wordende groep jonge zzp’ers die nog niets heeft geregeld rond het pensioen. De verzekering hiervoor vinden zij niet alleen te duur, zij vertrouwen ook niet meer op het huidige pensioensysteem. Het kan ook goed komen met zelfwerkzaamheid binnen sociale netwerken vinden zij, waarin de leden op basis van wederkerigheid waarde toevoegen door onderlinge zorg, dienstverlening en informatie-uitwisseling.

Een nieuw ‘basispakket’ ***


Ook architectuur, stedenbouw en internet dragen bij aan de vorming van nieuwe communities. De wijk Brandevoort in Helmond, waar de architectuur bewoners aantrekt die kiezen voor een leefstijl van verbondenheid. De Bloemenbuurt-West in Krimpen aan de IJssel, waar nieuwe bewoners niet alleen een huurcontract maar ook een buurcontract tekenen. Mijn Zorgnet, een website in Nijmegen, opgezet door het Radboud Ziekenhuis en de Parkinsonvereniging, waar patiënten elkaar opzoeken op het web én in levende lijve, om elkaar informatie en steun te bieden (www.parkinsonweb.nl). Maar ook al veel langer bestaande initiatieven en verbanden kunnen inspiratie bieden voor een nieuw model van sociale zorg. Zelfhulpgroepen, lotgenotencontact. Nog altijd bestaande dorpspraktijken, zoals op Texel, waar een kleine gemeenschap vanuit sociale zorg en met gesloten beurzen voor elkaar zorgt. Elkaar een lift geven, je groenten uit de tuin bij elkaar aan de deur hangen, zieken bezoeken, oud zijn en opgenomen blijven in de gemeenschap. Hoogeloon, waar het dorp zelf de ouderenzorg regelt in een combinatie van eigen vrijwillige inzet en een assertieve houding ten opzichte van zorgaanbieders. Westwoud, onderdeel van de gemeente Drechterland in Noord-Holland (omgeving Hoorn), waar de vereniging Seniores Priores een winkel annex activiteitencentrum heeft geopend als antwoord op het wegtrekken van voorzieningen. Een belangrijke functie van sociaal werk is het helpen ontwikkelen, opzetten en ondersteunen van dit type krachtbronnen in de samenleving, ook in gebieden waar de opgave ogenschijnlijk niet te overzien is of onmogelijk lijkt. Werken aan sterke gemeenschappen, herstellen van verbroken verbindingen tussen mensen onderling, tussen mensen en hun leefomgeving zou je investeren in het echte basispakket in de gezondheidszorg kunnen noemen.

2.6 Sociale zorg als ‘nieuwe’ kerntaak van sociaal werk De nieuwe gemeenschappen zijn niet altijd gebiedsgebonden en hebben ook niet per definitie de zorg voor kwetsbare groepen als primaire taak. Investeren in de sociale kwaliteit en het zorgend vermogen van buurten en wijken, met een scherp oog voor de behoeften van kwetsbare bewoners, is en blijft daarom een belangrijke opgave van sociaal werk. Om community care meer te laten zijn dan een vrome wens moet de wijk ook meer zijn dan een functioneel afzetgebied waar kwetsbare ouderen en mensen met een beperking onderdak vinden en individuele zorgvoorzieningen krijgen aangeboden. Er moet ook sprake zijn van een sociaal domein waarin kwetsbare bewoners zich thuis voelen, contacten kunnen opdoen, laagdrempelige inloopvoorzieningen vinden, voldoende sociale steun kunnen krijgen én geven, en waarden als ontmoeting, zingeving en ontplooiing kunnen realiseren. Mogelijk kan zo voor een deel worden voorkomen dat mensen zo bekneld raken, dat zij alle energie en opties hebben verloren en alleen nog zware institutionele zorg aangewezen is. Zo investeren in sociale zorg is een belangrijke opgave voor sociaal werk van de toekomst, waarbij ook de nieuwste inzichten in het stimuleren van informele zorg worden meegenomen.


***

Sociale zorg is nabije zorg Bij sociale zorg ligt het primaat bij relatief sobere, maar effectieve oplossingen in en door de eigen omgeving van de (kwetsbare) burger (Scholte, 2009, Scholte en Sprinkhuizen, 2010). Deze oplossingen rukken de cliënt niet los uit zijn leefwereld maar versterken juist de daarin aanwezige krachten. Nabij zijn in de leefwereld, er naar toe gaan en de institutionele zorg op afstand houden en alleen inzetten indien noodzakelijk is wat professionals in sociale zorg te doen staat. Er moet een einde komen aan de situatie waarin ogenschijnlijk simpele oplossingen in een doolhof van partijen en procedures ingewikkeld worden gemaakt. En waarin ingewikkelde levensverhalen tot voorgedefinieerde medische problemen worden versimpeld (Braam et al, 2009). Nabije zorg is gestoeld op empowerment en maakt gebruik van de minst ingrijpende middelen (Van Regenmortel, 2008). Waar deze kernkwaliteit in de afgelopen jaren verloren of verwaarloosd is, dienen stevige herstel- en vernieuwingswerkzaamheden in gang te worden gezet. Waar dit niet gebeurt zal de druk op institutionele zorg weer toenemen. In de verstandelijk gehandicaptensector zien we al de terugkeer naar het instituutsdomein in vormen van omgekeerde integratie: naast kleinschalige woningen voor verstandelijk gehandicapten worden er ook woningen voor de markt (lees: niet gehandicapten) gerealiseerd op het instellingsterrein. Van verdunning (minder concentratie van mensen met een zorgvraag) zoals die plaatsvindt bij wonen in de wijk, is hier nauwelijks meer sprake. Het levert geld op voor behoud van het instellingsterrein en wellicht ook voor welzijnsactiviteiten, maar brengt mensen met een beperking toch weer sterk in de invloedssfeer van de institutionele zorg.

Sociale zorg herstelt verbroken verbindingen Veel problemen van kwetsbare mensen zijn te herleiden tot verbroken verbindingen: tussen mensen onderling, tussen mensen en hun leefomgeving, tussen mensen en het zorgsysteem. Het huidige stelsel van zorg en welzijn kan maar in beperkte mate verlichting brengen omdat het zelf ook te lijden heeft van verbroken verbindingen: tussen management en werkvloer, tussen financiering en zorginhoud, tussen gezondheid en andere maatschappelijke domeinen en tussen zorgverlener en verzorgde (Braam et al, 2009). Sociale zorg zet in op herstel van verbroken verbindingen, om te beginnen in de eigen leefwereld van de cliënt. Sociaal werkers kunnen daarin een belangrijke ondersteunende rol vervullen, als ze de verbinding met (groepen) burgers (opnieuw) aangaan. De tijd waarin burgerverbanden zich manifesteerden in het buurthuis is voorbij, zo die ooit heeft bestaan. Samenwerken met individuele en groepen burgers in de leefomgeving van burgers zelf, in de buurt, bij sport, rond kunst en cultuur, in tijdelijke groepen, als mentor heeft de toekomst (Penninx, 2010). Om hun rol in de sociale zorg op te pakken zijn sociaal werkers ook aangewezen op goede verbindingen met andere zorgprofessionals, die eveneens - en soms tegen de verdrukking van de gangbare systeemlogica in - zoeken naar nieuwe manieren om de bijdrage van familie en andere leden uit het netwerk van de cliënt te vergroten en de zelfwerkzame krachten in de gemeenschap rondom de cliënt te versterken. Samenwerkende

***


professionals in zorg en welzijn focussen niet op de problemen maar op de kansen. Ze leggen hun oren te luisteren in de samenleving en horen waar de muziek zit.

Tot slot Bij de transitie van institutionele naar sociale zorg hoeft niet overal opnieuw het wiel te worden uitgevonden. Veelal kan worden voortgebouwd op al aanwezige kennis en innovaties als belevingsgerichte zorg, versterking van de mantelzorg, buurtgerichte gezondheidszorg en samenhang tussen wonen, zorg en welzijn. De vraag is wel in hoeverre de urgentie om sociale zorg verder te ontwikkelen breed wordt gevoeld. Naast zorginhoudelijke overwegingen - wat is goede zorg? - spelen ook overwegingen rond de financiering en organisatie van het zorgstelsel een belangrijke rol. Na de Pakketmaatregel AWBZ vormen de bezuinigingen van het kabinet Rutte een nieuwe katalysator, die het denken over zorg in en door de samenleving een impuls geeft. Om de betekenis van deze beoogde stelselherziening voor sociaal werk te duiden, zetten we in het volgende hoofdstuk de beleidsmatige en financiële aspecten ervan op een rij.


***

3 De stelselherziening AWBZ en de herinrichting van de participatiesamenleving ***


De stelselherziening AWBZ vormt een belangrijk maatschappelijk decor voor de strategische en inhoudelijke positionering van sociaal werk in het Nederlandse zorgstelsel. De kern ligt in de opvatting dat de AWBZ te duur is geworden en terug moet naar waar deze oorspronkelijk voor is bedoeld: het verzekeren van onverzekerbare risico’s voor zeer kwetsbare en chronisch zieke mensen. Wat is daarvoor nodig? Wie spelen daarbij een rol? Het hoofdstuk begint in paragraaf 3.1 met enige basisinformatie over de AWBZ, de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Paragraaf 3.2 zet de belangrijkste inhoudelijke, bestuurlijke en financiële knelpunten op een rij die aanleiding vormen voor een stelselwijziging. In paragraaf 3.3 wordt aparte aandacht besteed aan het probleem van de zogenoemde ‘verkeerde’ of ‘perverse’ financiële prikkels in het stelsel die ondoelmatigheid en afwenteling op de AWBZ in de hand werken. Paragraaf 3.4 gaat in op het substitutiebeleid, zoals de AWBZ-pakketmaatregel, waarmee de overheid de AWBZ tracht ‘af te pellen’ tot zijn oorspronkelijke doel. Paragraaf 3.5 behandelt de voorstellen van de ambtelijke commissie Langdurige Zorg, die een menukaart heeft opgesteld met varianten voor de stelselherziening met als doel het verder afslanken van de AWBZ.

3.1 De AWBZ en zijn omgeving: Zvw en Wmo Deze paragraaf biedt een beknopte beschrijving van de AWBZ en de belangrijkste aanpalende terreinen: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Wat regelen deze wetten? Welke bedragen gaan daarin om?

Financiële omvang Om met die laatste vraag te beginnen, ter indicatie: in 2007 bedroegen de kosten van de AWBZ zo’n 20 miljard euro, in de Zvw ging dat jaar zo’n 30 miljard om (SER, 2008). Bij de Wmo geldt dat het grootste deel van de hiervoor bestemde middelen in het Gemeentefonds wordt gevormd door gelden die gemeenten al in het kader van de Welzijnswet en de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) ontvingen: 3 miljard, respectievelijk 1 miljard euro. Met de invoering van de Wmo kwamen daar middelen bij voor de huishoudelijke verzorging en middelen die eerder via kleine subsidieregelingen naar gemeenten gingen, samen goed voor nog zo’n 1,4 miljard (SCP, 2010). Bij elkaar opgeteld kunnen de totale Wmo-uitgaven van alle gemeenten dan worden getaxeerd op zo’n 5,4 miljard euro. De omvang van het Gemeentefonds is gekoppeld aan de uitgaven van het Rijk. Een kleinere rijksbegroting leidt tot een kleinere bijdrage van het rijk aan het Gemeentefonds. Dit hoeft niet persé te leiden tot lokale bezuinigingen op de Wmo. Ook zaken als groenvoorziening, wegen en openbare orde en veiligheid worden uit het Gemeentefonds bekostigd. Waarop (het meest) wordt bezuinigd is wen kwestie van lokale politieke afwegingen.


***

Wat regelt de AWBZ? De AWBZ is een volksverzekering: iedere ingezetene is van rechtswege verzekerd. De wettelijke aanspraken van verzekerden zijn in globale, functiegerichte termen geformuleerd. In het Besluit Zorgaanspraken AWBZ worden vijf functiegerichte zorgaanspraken onderscheiden: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling en verblijf. Daarbij gaat het om zorgaanspraken die verband houden met een somatische, psychogeriatrische of psychische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (de zes grondslagen). AWBZ-zorgvragers worden doorgaans ingedeeld in vier groepen: chronisch zieken en ouderen, verstandelijk gehandicapten, lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten. Naast de zorgaanspraken die binnen de vermelde functies vallen, vergoedt de AWBZ onder meer ook de ziekenhuis- en revalidatiezorg vanaf de 366e dag. Gedurende het eerste jaar valt deze zorg onder de Zvw.

Aanspraak op verblijf Bij verblijf gaat het om mensen die vanwege een aandoening of beperking niet (meer) thuis kunnen wonen; zij kunnen in een AWBZ-instelling therapie, bescherming en toezicht ontvangen. Het verblijf kan kortdurend of langdurend zijn. Bij kortdurend verblijf staan herstel en het draaglijk maken van de gevolgen van de aandoening of beperking centraal. Bij langdurend verblijf staan toezicht en het garanderen van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven centraal. Per 1 juli 2007 kunnen mensen met een indicatie voor verblijf ook thuis zorg krijgen. Deze ‘verblijfszorg thuis’ kan men krijgen via een persoonsgebonden budget (pgb, zie hierna) of in de vorm van zorg in natura, het zogeheten ‘volledige pakket thuis’ (vpt).

Indicatiestelling en zorgzwaartebekostiging Een verzekerde kan pas aanspraak maken op AWBZ-zorg wanneer het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) heeft vastgesteld dat hij de desbetreffende zorg nodig heeft. Voor extramurale zorg (zorg zonder verblijf) legt het CIZ vast op welke AWBZ-functies de verzekerde is aangewezen, in welke omvang en voor welke periode. Voor de intramurale zorg wordt gewerkt met zorgzwaartepakketten (zzp’s). Daarin wordt aangegeven op welke functies iemand aanspraak kan maken en voor hoeveel uur in totaal. Zorgzwaartebekostiging wordt sinds 2009 stapsgewijs ingevoerd. Niet langer krijgen instellingen geld voor de beschikbare capaciteit; bepalend is nu de geleverde prestatie per cliënt. De in het zorgzwaartepakket geïndiceerde zorg wordt uitgewerkt in een zorgplan. Dat is een afspraak over de zorg tussen de zorgverlener en de (vertegenwoordiger van) de cliënt. In vijf zogenoemde ‘gebruikersgidsen’ zijn de zzp’s omschreven. Er zijn gebruikersgidsen voor verpleging en verzorging, lichamelijke beperking, verstandelijke beperking, geestelijke gezondheidszorg en jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. In onderstaand kader zijn als voorbeeld de tien zzp’s voor de sector Verpleging en verzorging opgenomen.

***


In de gebruikersgids Verpleging en verzorging worden tien zorgzwaartepakketten beschreven: Pakket 1: Beschut wonen met enige begeleiding Pakket 2: Beschut wonen met begeleiding en verzorging Pakket 3: Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging Pakket 4: Beschut wonen met dementiezorg Pakket 5: Beschermd wonen met intensieve dementiezorg Pakket 6: Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging Pakket 7: Beschermd wonen met zeer intensieve zorg met de nadruk op begeleiding Pakket 8: Beschermd wonen met zeer intensieve zorg met de nadruk op verzorging/verpleging Pakket 9: Verblijf met herstelgerichte verpleging en verzorging Pakket 10: Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg Bron: SER, 2008

Zorgkantoren Zorgverzekeraars zijn wettelijk verantwoordelijk voor de uitvoering van de AWBZ voor hun verzekerden. Zij hebben op vrijwillige basis en met goedkeuring van het ministerie van VWS vrijwel al hun AWBZ-taken gemandateerd aan regionale zorgkantoren. Er zijn 32 zorgkantoren in Nederland en deze zijn elk gelieerd aan een van de zorgverzekeraars, meestal de grootste verzekeraar in de regio. Het mandaat houdt in dat het zorgkantoor volmacht heeft om namens alle zorgverzekeraars in de betreffende regio werkzaam te zijn. In de praktijk moeten alle verzekerden dus bij het zorgkantoor in hun regio aankloppen voor hun aanspraken op AWBZ-zorg. Het zorgkantoor onderhandelt namens alle zorgverzekeraars over de zorgcontracten met de in de regio gevestigde zorgaanbieders. De productieafspraken betreffen zowel de intra- als extramurale zorg. Van volledige marktwerking is geen sprake: de AWBZ-uitgaven kennen in beginsel een door het Rijk vastgesteld maximumbudget. Zorgkantoren kunnen eventuele knelpunten melden aan de toezichthouder op de curatieve en langdurige zorgmarkt, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), die deze knelpunten doorgeleidt naar de staatssecretaris van VWS. De staatssecretaris kan expliciet toestemming geven voor een overschrijding van het maximumbudget.

Cliëntondersteuning Op basis van een AWBZ-subsidieregeling worden MEE-organisaties gefinancierd om laagdrempelige, onafhankelijke en deskundige ondersteuning te bieden aan cliënten (of hun vertegenwoordigers) met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Hiervoor is geen indicatie van het CIZ vereist. In de recente bezuinigingsvoorstellen van de ambtelijke commissie Langdurende zorg komen de MEE-organisaties sterk onder druk te staan. Voor ouderen zijn er nog de lokaal gefinancierde ouderenadviseurs die cliënten de weg wijzen en bemiddelen naar het zorgaanbod.


***

Zorg in natura of persoonsgebonden budget (pgb) De AWBZ geeft in principe recht op zorg in natura. Daarnaast kent de AWBZ een mogelijkheid tot geldverstrekking vooraf: het persoonsgebonden budget (pgb). Met een pgb kan een verzekerde zelf de zorg inkopen die hij nodig heeft in plaats van aangewezen te zijn op de zorg in natura die door het zorgkantoor voor hem ter beschikking wordt gesteld. Omdat cliënten met een pgb zelf aan de financiële knoppen draaien en zich bewust zijn van de kosten, vallen de kosten voor pgb-zorg veelal lager uit dan de kosten voor zorg in natura. Het landelijk budget voor pgb-financiering is gebonden aan een maximum. In de praktijk wordt dit budget elk jaar overschreden, waarop de minister van VWS kan besluiten tot verhoging. In 2010 heeft de minister dit voor het eerst geweigerd. Vanaf 1 juli komen mensen die gebruik willen maken van het pgb op een wachtlijst als ze geen gebruik willen maken van zorg in natura.

Bekostiging Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) beheert de opbrengst van de AWBZ-premies die door de Belastingdienst in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) worden gestort. Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) verricht de betalingen die zorgkantoren verschuldigd zijn aan zorgaanbieders voor de verleende zorg. Deze betalingen vinden plaats namens het CVZ. Het CAK is tevens verantwoordelijk voor het vaststellen en innen van de eigen bijdragen van verzekerden.

Invoering Zvw en Wmo Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006 en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) per 1 januari 2007 is het Nederlandse zorgstelsel aanzienlijk veranderd. Zorgverzekeringswet. De Zvw is de opvolger van de Ziekenfondswet. De Zvw bepaalt dat alle Nederlanders verplicht zijn zich te verzekeren tegen ziektekosten (verzekeringsplicht). Zij sluiten daartoe een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met een zorgverzekeraar voor een wettelijk omschreven basispakket. De verzekeringsrechten of aanspraken van de basisverzekering zijn door de wetgever bepaald. Voor dit basispakket hebben verzekeraars de plicht iedere verzekeringsplichtige als verzekerde te accepteren (acceptatieplicht). Het basispakket bevat eerstelijns en specialistische geneeskundige zorg, mondzorg (voor kinderen tot 18 jaar), farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging (waaronder de kraamzorg), verblijf in verband met geneeskundige zorg en vervoer in verband met het ontvangen van zorg (ook AWBZ-zorg). Zorgverzekeraars en verzekerden kunnen naast de basisverzekering aanvullende verzekeringen overeenkomen voor zorgkosten die niet onder het wettelijke basispakket vallen. Sinds 1 januari 2008 is de op genezing gerichte zorg voor de geestelijke gezondheid (ggz) vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Zvw. Op die datum is het wettelijk verplicht eigen risico ingevoerd; in 2010 bedraagt dit eigen risico 165 euro per persoon per jaar. De verzekerde is vrij in de keuze van verzekeraar en is vrij om eenmaal per jaar te wisselen van zorgverzekeraar. De zorgverzekeraars concurreren om de gunst van verzekerden

***


aan de hand van de aangeboden voorwaarden en de nominale premie (de premie die de verzekerde betaalt voor zijn basispakket), die per verzekeraar kan verschillen. Naast de nominale premie is de verzekerde een inkomensafhankelijke bijdrage verschuldigd, die wordt betaald aan de Belastingdienst. Wet maatschappelijke ondersteuning. De Wmo bevat een wettelijke opdracht aan gemeenten om voorzieningen te treffen, gericht op maatschappelijke ondersteuning. ‘Meedoen’ is het maatschappelijke doel van de Wmo. Als het mensen niet lukt op eigen kracht of met hulp uit de sociale omgeving ‘mee te doen’, dan heeft de gemeente een verantwoordelijkheid om burgers te ondersteunen bij zelfredzaamheid en participatie. In tegenstelling tot de AWBZ en de Zvw heeft de Wmo niet het karakter van een verzekering waarop de cliënt aanspraak kan maken. Er is in de Wmo geen sprake van een (permanente) zorgplicht (zoals voorheen in de WVG) of een wettelijk verankerd recht op zorg (zoals in de AWBZ). Wel is er sprake van een compensatiebeginsel en een compensatieplicht, die een burger de mogelijkheid biedt om de gemeente aan te spreken op haar opdracht krachtens de Wmo. De gemeente moet voorzieningen treffen, zodat burgers met beperkingen zodanig gecompenseerd worden, dat zij een huishouden kunnen voeren, zich in en om de woning kunnen verplaatsen, zich lokaal kunnen verplaatsen en kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer. De Wmo kent negen ‘prestatievelden’ (zie kader).

Negen Wmo-prestatievelden 1. Het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten; 2. Op preventie gerichte ondersteuning bieden aan jongeren met problemen met opgroeien en aan ouders met problemen met opvoeden; 3. Het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning; 4. Het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers; 5. Het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijke verkeer en van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem; 6. Het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijk verkeer; 7. Het bieden van maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang en het voeren van beleid ter bestrijding van huiselijk geweld; 8. Het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, met uitzondering van het bieden van psychosociale hulp bij rampen; 9. Het bevorderen van verslavingsbeleid.


***

Gemeenten hebben een grote vrijheid om het beleid ten aanzien van deze prestatievelden te bepalen; de rol van de rijksoverheid is beperkt tot het stellen van een algemeen kader, randvoorwaarden en procedure-eisen (de zogenoemde ‘systeemverantwoordelijkheid’). Gemeenten zijn ook vrij in het bepalen van de manier waarop en door wie de indicatiestelling voor hulp of een voorziening zal plaatsvinden. De Wmo bepaalt dat de gemeente bij verordening regels vaststelt over de te verlenen individuele voorzieningen. Ondanks het individuele gebruikskarakter van een voorziening kan de gemeente het verlenen van die voorziening op collectieve wijze vormgeven. Te denken valt aan het vervoer van gehandicapten door middel van taxibusjes waarop men een individueel beroep kan doen. Ook in de Wmo is toekenning van een pgb voor individuele voorzieningen mogelijk. Gemeenten zijn bij de collectieve inkoop van diensten ten behoeve van het leveren van voorzieningen gehouden aan (Europese) aanbestedingsprocedures. Hierover bestaat momenteel veel onduidelijkheid.

3.2 Waarom wordt de AWBZ een probleem? Tot zover enkele ‘basics’ omtrent AWBZ, Wmo en Zvw. Wat is nu het probleem met de AWBZ, waardoor een herziening van het stelsel gewenst is? Volgens de SER (2008) zijn er verschillende knelpunten, die uiteenvallen in drie categorieën: zorginhoudelijke knelpunten rond de kwaliteit van zorg, knelpunten rond sturing en verantwoordelijkheid en knelpunten in verband met de beheersbaarheid van de zorgkosten en het financiële draagvlak voor de AWBZ.

Zorginhoudelijke knelpunten In de eerste plaats noemt de SER zorginhoudelijke knelpunten rond de kwaliteit van zorg, het gebrek aan samenhang in de zorg en het gebrek aan eigen keuze- en regiemogelijkheden voor de cliënt.

* Gebrek aan kwaliteit. Volgens de SER is de kwaliteit van de zorg niet overal en in alle sectoren van de zorg optimaal. Dat geldt met name voor de verpleeghuiszorg. Ook de zorg voor ernstig verstandelijk gehandicapten schiet op onderdelen tekort. Sommige instellingen leveren uitstekende zorg, terwijl andere instellingen die in beginsel over dezelfde middelen beschikken, in dezelfde regio werken en onder dezelfde weten regelgeving moeten functioneren, daarin tekortschieten.

* Gebrek aan samenhang. Veel zorgvragers worden geconfronteerd met een gebrek aan samenhang tussen cure (Zvw), care (AWBZ) en deelname aan de samenleving (Wmo). Burgers die aangewezen zijn op AWBZ-zorg, maken immers veelal ook gebruik van andere regelingen waarbij andere uitvoerders zijn betrokken. Zo is AWBZ-zorg vaak gelijktijdig of volgtijdelijk nodig met curatieve zorg die onder de Zvw valt. Daarnaast kunnen woningaanpassingen, mobiliteitsvoorzieningen en ondersteuning bij maatschappelijke participatie nodig zijn:

***


voorzieningen die de gemeente op grond van de Wmo moet leveren. Veel cliënten hebben aldus te maken met uiteenlopende regelingen en instanties met elk hun eigen indicatieprocedures, beleidsregels en financieringsstromen. Menige cliënt ziet door de bomen het bos niet meer, waardoor zij een groot beroep moeten doen op cliëntondersteuners en informatieloketten.

* Gebrek aan eigen keuze en regie voor de cliënt. In het huidige stelsel staat de cliënt nog onvoldoende centraal; het stelsel is te aanbodgericht, te weinig flexibel en te weinig divers: one size fits all. Cliënten kunnen onvoldoende zelf sturing geven aan hun zorgvraag en daarmee onvoldoende regie over hun eigen leven voeren. Dat is op dit moment vooral mogelijk via een keuze voor een pgb, maar ook dat vergt de nodige bureaucratische competenties waarover lang niet alle cliënten beschikken. Deze knelpunten rond de AWBZ-zorg kunnen ertoe leiden dat financieel draagkrachtige cliënten vaker op zoek gaan naar oplossingen in de private sfeer, hetgeen op termijn het draagvlak (solidariteit) voor langdurige zorg als collectieve voorziening kan ondermijnen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wijst op het gevaar van tweedeling in de zorg, met een privaat deel van hoge kwaliteit en een overblijvend deel ‘armenzorg’ (RVZ, 2005). Deze ontwikkeling is al volop gaande. Actiz, de brancheorganisatie van zorgaanbieders, wijst erop dat private, langdurige zorginstellingen, die zich volledig onttrekken aan de AWBZ-omgeving, als paddenstoelen uit de grond springen (Actiz, 2010).

Knelpunten rond sturing en verantwoordelijkheid In de tweede plaats noemt de SER het knelpunt van de onduidelijke verdeling van verantwoordelijkheden in de uitvoering van de AWBZ. De AWBZ is wel eens getypeerd als een amalgaam van publieke en private verantwoordelijkheid en van medische en maatschappelijke zorg (RVZ, 2005 in SER, 2008). Ook is sprake van een vermenging van een verzekeringskarakter en een voorzieningenkarakter. Op de premiegefinancierde verzekering kunnen burgers wettelijk aanspraak maken. Dat kan niet bij een voorziening, die uit algemene middelen wordt gefinancierd. Door het hybride karakter van de financiering van AWBZ is het sturingsconcept onduidelijk geworden. In de loop der tijd is de verantwoordelijkheidsverdeling bovendien gecompliceerd door toevoeging van hulporganen als het CIZ, zorgkantoren en het CAK, die door wetgeving, allerlei mandaat- en volmachtconstructies en verschillende uitvoeringsregelingen intussen van hulpinstanties tot hoofduitvoerders zijn geworden. Daardoor is er als het ware een nieuwe uitvoeringsorganisatie naast de wettelijke komen te staan, alsook een ongekende bureaucratie. De huidige mandaatconstructie tussen zorgkantoren en zorgverzekeraars belemmert adequate mogelijkheden tot verantwoording en toezicht. (SER, 2008). Ten behoeve van de kostenbeheersing moet vrijwel alle zorg vooraf genormeerd en geïndiceerd worden en achteraf nog eens geregistreerd en gecontroleerd. Het stelsel loopt vast door deze opeenstapeling van wetten, regels, controles en maatregelen om de kosten te beheersen en tegelijk de marktwerking te stimuleren. Niet alleen raken cliënten de weg kwijt, in toenemende mate raken ook zorgverleners gedemotiveerd (Actiz, 2010).


***

Knelpunten rond de kostenbeheersing van de AWBZ In de derde plaats zijn er knelpunten in verband met de beheersbaarheid van de zorgkosten die door de AWBZ worden vergoed. Tussen 1997 en 2007 zijn de kosten van de AWBZ gestegen van 11 miljard naar 20 miljard euro (SER, 2007). In 2010 zijn de kosten van de AWBZ begroot op 22,3 miljard euro, meer dan een verdubbeling in 13 jaar tijd. Werkende Nederlanders betalen gemiddeld 300 euro premie per maand. Bij ongewijzigd beleid lopen de kosten tot 2025 nog eens met 25% op. Een belangrijk oorzaak van de kostenstijging ligt in de ruime omschrijving van de AWBZ-aanspraken. Daarmee was flexibiliteit en vraagsturing beoogd, maar het resultaat is gebrek aan duidelijkheid in de afbakening met andere maatschappelijke sectoren en stelsels op grond waarvan zorg en ondersteuning worden verleend. Niet alleen de samenhang en afbakening met de Wmo is onduidelijk. Hetzelfde geldt voor de samenhang en afbakening met de jeugdzorg, met de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong), de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA), de Wet sociale werkvoorziening (WSW) en Wet Werk en Bijstand (WWB). Op al deze beleidsterreinen zijn er in de loop der jaren aanspraken in de AWBZ terecht gekomen, waarvoor deze niet was bedoeld (SER, 2008). In de toekomst moet de AWBZ weer helemaal gericht zijn op het verzekeren van onverzekerbare risico’s voor chronisch zieke mensen. Staatsecretaris Bussemaker kondigde dit in de Tweede Kamer aan als ‘Terug naar de kern van de AWBZ’ (Visser, 2010).

3.3 Verkeerde prikkels Een belangrijk bezwaar tegen de huidige financiële inrichting van het stelsel van zorg en welzijn is het bestaan van verkeerde of ‘perverse’ prikkels. Dit zijn mechanismen in weten regelgeving waardoor partijen weinig gemotiveerd zijn tot kostenbeheersing, doelmatigheid en innovatie. Verkeerde prikkels werken afwenteling van verantwoordelijkheid op andere partijen in de hand, waardoor vaak dure zorg wordt ingezet en mogelijkheden tot preventie stelselmatig worden ondermijnd. Verkeerde prikkels worden onder meer aangetroffen bij zorgvragers (cliënten), bij zorgkantoren en verzekeraars, bij zorgaanbieders en bij gemeenten (SER, 2008, Visser, 2010). Zorgvragers worden weinig geprikkeld om na te denken over het kostenaspect van de zorg vanwege het verzekeringskarakter van de AWBZ. Dit speelt met name bij zorg in natura. Zorgvragers dragen niet de volledige kosten van de geleverde zorg, hetgeen overconsumptie in de hand kan werken. In mindere mate geldt dit voor pgb-houders, die zelf verantwoordelijk zijn voor de inkoop van zorg. Daar staat tegenover dat ook mantelzorgers steeds vaker met het pgb worden gecontracteerd; veelal gaat het hierbij om zorg die eerder om niet werd verleend (Knijn et al, 2010).

***


Door het CVZ (College voor zorgverzekeringen) zijn vrijwel alle AWBZ-taken gemandateerd aan de 32 regionale Zorgkantoren. De zorgverzekeraars zijn daarmee betrekkelijk afwezig in de langdurige zorg. Zorgkantoren doen de zorgtoewijzing, maar hebben in de afgelopen jaren niet de ruimte genomen om innovatie en ondernemerschap te bevorderen. Door de historisch gegroeide contracteerplicht bestaan bij deze zorgkantoren nauwelijks prikkels om te luisteren naar de wensen van de consumenten of om te letten op de verhouding tussen kwaliteit en prijs van de ingekochte zorg. (SER, 2008). Alle positieve effecten die een actieve rol van zorgverzekeraars zou kunnen toevoegen aan de werking van het stelsel, worden daarmee uitgesloten. In de sfeer van de Zvw zou bijvoorbeeld meer kunnen worden ingezet op ‘no claim’ polisonderdelen en verhoging van eigen bijdragen (Actiz, 2010). Prikkels om te investeren in preventie en gezondheidsbevordering zijn er voor zorgverzekeraars ook nauwelijks. Dit wordt wel de preventieparadox genoemd. Dit houdt in dat een zorgverzekeraar die investeert in preventie niet noodzakelijkerwijs ook de vruchten van die investering plukt, aangezien verzekerden vrij zijn om ieder jaar over te stappen naar een andere verzekeraar. Verzekeraars hebben weliswaar belang bij preventie (voorkomen van schadelast) maar de baten van investeringen in preventie kunnen bij de concurrent terechtkomen (website RIVM www.nationaalkompas.nl). Met een goed samenspel tussen zorgaanbieders en gemeenten zou door preventieve en informele zorg het gebruik van duurdere AWBZ-zorg kunnen worden beteugeld. Beide partijen worden hier echter niet voor beloond. Zorgaanbieders voeren slechts uit wat hen wordt opgedragen door de zorgkantoren; vervolgens worden zij uitbetaald volgens de vastgestelde tarieven van de Nza. Dit laat weinig ruimte voor ondernemerschap en experimenteren. Ook gemeenten worden niet geprikkeld om te bewegen. Zo kost bijvoorbeeld financiering van de functie begeleiding de gemeenten niets, zo lang deze functie vanuit de AWBZ wordt gefinancierd. Een gemeente die daarentegen met welzijnsvoorzieningen voor een goed ondersteuningsniveau zorgt, waardoor een burger minder snel in aanraking komt voor de (dure) AWBZ-zorg, is duurder uit dan een gemeente die een soberder regime biedt en waar een burger sneller een AWBZ-indicatie krijgt. Ook voor zorgaanbieders is dit financieel gunstig; zij zijn immers zekerder van hun geld als er meer indicaties voor AWBZ-zorg worden toegekend. Voor zowel gemeenten als zorgaanbieders is het daardoor financieel gezien aantrekkelijk om niets aan preventie te doen, een perverse prikkel (Visser, 2010). Samenwerking tussen zorg en welzijn wordt hierdoor niet bevorderd.

Prikkels tussen AWBZ en Wmo verzetten Perverse prikkels tussen AWBZ en Wmo kunnen worden teruggedrongen als gemeenten niet alleen maar betalen voor lokale preventie, maar ook de baten kunnen incasseren. Net als in Denemarken zouden grote delen van de zorg ondergebracht kunnen worden bij de gemeente. Alleen de zeer specialistische, bovenlokale zorg als curatieve en reva-


***

lidatiezorg, alsook de zwaardere zzp’s zouden dan nog uit de AWBZ bekostigd hoeven te worden. Ook zou een deel van het personeel van indicatieorganen en zorgkantoren kunnen worden overgebracht naar gemeenten. Zo zouden gemeentebestuurders veel meer in staat zijn om aan de knoppen te draaien van alle financieringsstromen en indicatie-instrumenten in hun gemeente. Zij zouden gelden bijeen kunnen voegen van de Diensten Werk en Inkomen, de overgehevelde AWBZ, de Wmo en andere geldstromen waarmee effectieve sociale zorg kan worden georganiseerd. Een goed hulpmiddel daarvoor is reeds voorhanden: het Participatiewiel van MOVISIE. Dit brengt de samenhang in beeld van alle wetgevende kaders die integraal lokaal participatiebeleid mogelijk kunnen maken (Brink, 2008). Op dit moment is de stimulans echter totaal afwezig voor beleid waarin gemeenten er bijvoorbeeld voor zorgen dat er minder jongeren langs moeten bij de Bureaus Jeugdzorg of dat er minder ouderen een beroep doen op dure voorzieningen (Van der Lans, 2010).

Beter samenspel tussen individuele en collectieve voorzieningen op lokaal niveau Ook binnen het eigen Wmo-budget kunnen gemeenten meer doen om het gebruik van relatief dure individuele verstrekkingen te beteugelen. Voor een gemeente kan het financieel lonen om via slimme inzet van collectieve, preventieve arrangementen het aantal individuele verstrekkingen te beteugelen (Den Uyl, 2009). Om dat te bereiken kunnen de gemeentelijke middelen voor de Wmo worden gesplitst in een Participatiedeel (collectieve en preventieve arrangementen zonder indicatie) en een Compensatiedeel (individuele verstrekkingen op basis van een indicatie). Gemeenten kunnen hun voordeel doen door met slimme inzet van het participatiedeel (P) de uitgaven op het compensatiedeel (C) te verlagen. Te denken valt aan meer gerichte inzet van collectieve welzijnsvoorzieningen voor kwetsbare groepen (zie voorbeeld in kader), versterking van vrijwilligerswerk en extra steun voor mantelzorg. Een gemeente die het P-deel slim inzet, zal geld overhouden op het C-deel. Een gemeente die het P-deel minder handig inzet, krijgt daarentegen te maken met een groter beslag op individuele voorzieningen dan via het Gemeentefonds gebudgetteerd wordt vanuit het rijk en zal er uit eigen middelen op moeten toeleggen.

***


Voorbeeld slimme inzet P-deel Wmo Gemeente A richt een kleinschalig activerings- en dienstencentrum op met werklozen die met behoud van hun uitkering zinvolle activiteiten verrichten. Zij zorgen voor ontmoetingen in de buurt. Zij gaan huis aan huis bij ouderen op bezoek om te vragen of ze met kleine activiteiten kunnen helpen. Het vastmaken van beugels, het verwijderen van drempels, meegaan met boodschappen doen en soms wat licht schoonmaakwerk. Ze werken samen met het welzijnswerk en de thuiszorg en geven het aan deze instellingen door als er meer ondersteuningsbehoeften zijn. Het activeringscentrum kost jaarlijks 40.000 euro. Daar staat tegenover dat de activiteiten leiden tot minder (en minder snelle) aanvragen voor huishoudelijke verzorging en aanpassingen in het huis. Deze besparing aan individuele verstrekkingen bedraagt gemiddeld vier uur per week bij veertig ouderen, die geen of minder huishoudelijke verzorging aanvragen. Dat komt neer op een besparing aan individuele verstrekkingen van: 40 ouderen maal 50 weken maal 25 euro per uur = 50.000 euro. Af: kosten activeringscentrum = besparing van 10.000 euro. Aan woningaanpassingen die niet worden aangevraagd, gaat het op jaarbasis nog eens om een besparing van 100 maal 100 euro = 10.000 euro. Zo houdt de gemeente, dankzij het slim inzetten van het P-deel op jaarbasis 20.000 euro over. Los daarvan bestaat nog de kans op extra uitstroom naar betaald werk, omdat de werklozen weer zinvol bezig zijn en werkervaring opdoen. De gemeente bespaart dan ook nog op kosten voor uitkeringen. Bron: Den Uyl, 2009

Aanbesteding als nieuwe prikkel? De Wmo geeft gemeenten de rol van intermediair tussen burgers die ondersteuning nodig hebben en de markt van aanbieders van ondersteuning. De wet vraagt van de gemeente tevens om die markt te ordenen door aanbieders tot onderlinge samenwerking te brengen en tot afstemming van hun aanbod op dat van anderen. Tegelijkertijd is gemeenten de verplichting opgelegd de huishoudelijke hulp conform de Europese regels aan te besteden. De zo afgedwongen concurrentie tussen aanbieders kan goed zijn voor een goedkope uitvoering van de Wmo, maar is niet bevorderlijk voor de onderlinge samenwerking tussen die aanbieders, noch voor de samenwerking tussen gemeente en aanbieders. Gemeenten moeten bijvoorbeeld vóór de aanbesteding voorzichtig zijn in hun overleg met zorginstellingen, omdat ze deze instellingen geen informatievoordeel mogen bezorgen; tijdens de aanbesteding is elk overleg uit den boze. Volgens het SCP is de verplicht gestelde aanbesteding daardoor een rem op de samenhang in het lokale Wmo-beleid ( SCP, 2010). Die samenhang is wel nodig om substitutie mogelijk te maken. Als instrument voor substitutie lijkt aanbesteden dan ook niet geschikt. Niettemin worden welzijnsinstellingen, geprikkeld door gemeentelijke aanbestedingen, steeds vaker geacht om meer marktgericht en commercieel te werken. Aanbesteding


***

lijkt in sommige situaties een manier om af te rekenen met welzijnsorganisaties die ‘te lang’ een band onderhouden met gemeenten (Diepenmaat et al, 2010).

3.4 Substitutie: het afpellen van de AWBZ is begonnen Terug naar het rijksbeleid. Overheveling of substitutie van AWBZ-aanspraken naar aanpalende beleidsregimes vormt momenteel de belangrijkste strategie waarmee de overheid de uitgaven voor de AWBZ probeert te beteugelen. Door de zorg over te hevelen naar andere beleidskaders is de verwachting dat er doelmatigheidswinst plaatsvindt, dat verkeerde prikkels worden weggenomen en dat substitutie plaatsvindt van duurdere naar goedkopere zorg. Goedkopere zorg kan worden geleverd door minder gespecialiseerde, goedkopere professionals en door onbetaalde, informele zorgverleners. De SER (2008) doet drie voorstellen tot overheveling van AWBZ-zorg.

Overheveling naar cure In de eerste plaats pleit de SER ervoor om het deel van de AWBZ-zorg dat kortdurend is en samenhangt met medische ingrepen (zoals herstelgerichte revalidatiezorg of eerstelijns verpleegkundige zorg) over te hevelen naar de Zvw. Zo gaat de zorgketen voor herstelgerichte zorg één geheel vormen en ontstaan meer mogelijkheden voor een goede inhoudelijke en logistieke afstemming van deze zorg. De cliënt wordt niet langer geconfronteerd met knippen in de curatieve zorgverlening. Voor de uitvoeder (de zorgverzekeraar) leidt dit tot meer mogelijkheden om tot doelmatige zorgverlening te komen.

Overheveling naar jeugdzorg en onderwijs- en arbeidsmarktbeleid In de tweede plaats pleit de SER voor een betere afbakening van de AWBZ met andere (aanpalende) domeinen, zoals preventieve jeugdzorg en onderwijs- en arbeidsmarktvoorzieningen voor mensen met een beperking. Uitgangspunt daarbij is het streven naar inclusief beleid. Dat betekent dat ondersteuning waarmee mensen met beperkingen in het onderwijs of op de arbeidsmarkt kunnen participeren, wordt gefinancierd vanuit de wettelijke kaders die daarvoor zijn bedoeld (Wajong, WIA, WSW en WWB) en niet vanuit een apart zorgkader als de AWBZ.

Overheveling naar maatschappelijke ondersteuning In de derde plaats bepleit de SER de overheveling van de ‘sociale hulp- en dienstverlening’, die is gericht op zelfredzaamheid en deelname aan het maatschappelijk verkeer van kwetsbare groepen, naar de Wmo. Sinds 2008 is dit beleid in volle gang. Eerst werd de huishoudelijke zorg overgeheveld. Al snel volgde de ondersteuning op basis van de grondslag psychosociaal, waardoor mensen met psychosociale problematiek die samenhangt met het dagelijks functioneren, zoals angst, eenzaamheid, relatieproblematiek

***


en verslaving voortaan zijn aangewezen op de Wmo. In 2009 volgde de zogenoemde ‘AWBZ-pakketmaatregel’, een bezuiniging op de functie Begeleiding die tot dan toe vanuit de AWBZ werd betaald (zie kader).

AWBZ-pakketmaatregel De overheid heeft in 2009 de AWBZ-pakketmaatregel ingevoerd om te bezuinigen op de AWBZ. De maatregel houdt in dat de toegang tot de functie begeleiding in de AWBZ is aangescherpt; mensen met een lichte beperking kunnen hier niet langer aanspraak op maken. Op grond van een standaard vragenlijst, de ICF-vragenlijst, bepaalt het CIZ of Bureau Jeugdzorg welke zorg nodig is. Deze door de WHO ontwikkelde International Classification of Functioning maakt het mogelijk om daarbij de eigen mogelijkheden in de context van de cliënt in kaart te brengen. Vóór de pakketmaatregel werden formeel nog twee AWBZ-functies onderscheiden: ondersteunende begeleiding (OB) en activerende begeleiding (AB). Bij de functie OB gaat het om begeleiding bij activiteiten die erop zijn gericht de zelfredzaamheid te behouden en deelname aan de maatschappij te bevorderen. Voorbeelden zijn hulp bij het plannen van activiteiten, het regelen van dagelijkse zaken en het structureren van de dag. Bij de functie AB gaat het om het verminderen van de beperkingen en/of om achteruitgang zo veel mogelijk te voorkomen. Voorbeelden zijn gesprekken om gedrag te veranderen of een training gericht op het zelfstandig functioneren in verband met een lichamelijke handicap of een somatische ziekte. Het aantal indicaties voor deze vormen van begeleiding is sterk toegenomen in de afgelopen jaren; tussen 2005 en 2008 met 57 % tot een aantal van 230.000 mensen (Dam et al, 2009, in Visser, 2010). Volgens de nieuwe beleidsregels van het Ministerie van VWS is een deel van de functie AB met ingang van 1 januari 2009 onder de functie Behandeling geschaard. De rest van de AB komt samen met de OB terecht onder de nieuwe verzamelfunctie ‘Begeleiding’. Deze is alleen nog toegankelijk voor mensen met matige of ernstige beperkingen. Verder is het niet meer mogelijk om voor maatschappelijke participatie begeleiding aan te vragen zoals begeleiding naar het buurthuis; de cliënt wordt geacht dit zelf regelen, eventueel met behulp van familie of buren, of binnen de kaders van de Wmo. Tot slot is per 1 januari 2009 begeleiding uit de AWBZ geschrapt voor persoonlijke verzorging, het sociale, huishoudelijk en maatschappelijk leven en psychisch welbevinden. Volgens Feith et al (2009, in Visser, 2010) ondervinden drie cliëntgroepen relatief veel negatieve gevolgen van de AWBZ-pakketmaatregel: beginnend dementerenden, psychiatrische cliënten met lichte problematiek en allochtone en/of eenzame ouderen die gebruik maken van dagopvang. Bron: Visser, 2010


***

Het merendeel (85%) van de cliënten, die na 1 januari 2009 niet meer voor de functie Begeleiding in aanmerking komen, is onder te brengen in de volgende klantgroepen (Dam et al, 2009): 1. Ouderen met beginnende ouderdomsklachten zonder dat een duidelijke diagnose is gesteld. 2. Ouderen met beginnend geheugenverlies en concentratiestoornissen die vaak kampen met gemis van partner of vrienden. 3. Ouderen waarbij beginnende dementie is gediagnosticeerd, die doorgaans nog thuis wonen en vaak een partner hebben en/of mantelzorg krijgen. 4. Volwassenen die als gevolg van chronische invaliderende aandoeningen beperkt zijn in de persoonlijke verzorging. 5. Volwassenen die als gevolg van chronische invaliderende aandoeningen licht beperkt zijn in hun psychisch functioneren. 6. Chronisch psychiatrische patiënten in de wereld van de maatschappelijke opvang. 7. Stabiele psychiatrische patiënten die niet zelfstandig kunnen functioneren. 8. Mensen met licht verstandelijke beperkingen die zelfstandig of thuis bij de ouders wonen. 9. Jongeren en jongvolwassenen met lichte gedragsproblemen als gevolg van een lichte verstandelijke beperking, die buiten andere sectoren (zoals psychiatrie, jeugdzorg of justitie) vallen. 10. Mensen met zintuiglijke beperkingen die met diverse hulpmiddelen redelijk tot goed zelfstandig kunnen wonen. Bij de meeste van deze klantgroepen zal door het wegvallen van de begeleiding een andere oplossing voor ondersteuning van zelfredzaamheid moeten worden gevonden. Mensen in de nabije omgeving van een cliënt, zoals partners, kinderen en andere informele zorgverleners zullen extra inspanningen moeten gaan verrichten. Ook zal een aantal cliënten een beroep doen op de gemeente ter compensatie van het verlies van de Begeleiding. Dit betreft dan vooral hulp bij het huishouden en bepaalde specifieke welzijnsvoorzieningen, zoals dagbesteding en maatschappelijk werk. Daarnaast zal een (gering) aantal cliënten een beroep doen op jeugdzorg en zorg die via de Zorgverzekeringswet wordt gefinancierd. Dit laatste betreft met name vormen van Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Ook wordt verwacht dat een aantal cliënten meer Persoonlijke Verzorging (AWBZ) nodig zal hebben (Dam et al, 2009). Naar verwachting is met de AWBZ-pakketmaatregel het afpellen van de AWBZ tot zijn oorspronkelijke kern niet ten einde. In de toekomst zullen waarschijnlijk meer onderdelen van de AWBZ naar de Wmo worden overgeheveld, zoals alle vormen van begeleiding en persoonlijke verzorging, en zullen nog meer cliëntgroepen hun zorgaanspraken verliezen. In de laatste maanden van het Kabinet Balkenende IV zijn daarvoor de nieuwste scenario’s ontworpen.

***


3.5 Schrale tijden? De economische recessie noopt tot nieuwe bezuinigingen. Het kabinet Balkenende IV gaf in 2009 met Prinsjesdag het startschot voor ‘brede heroverwegingen’, waarmee een totaal van ongeveer 35 miljard euro aan bezuinigingen moet worden gerealiseerd. Twintig ambtelijke werkgroepen gingen aan het werk en presenteerden op 1 april 2010 het resultaat. Inmiddels is het kabinet Rutte onderweg en heeft het de stelselherziening in de zorg onder studie, maar zet het wel door. Er is (voorjaar 2011) een beleidsbrief over het Vernieuwingsprogramma Langdurige Zorg in voorbereiding. Om 4,2 miljard euro bezuinigingen op de langdurige zorg heeft de ambtelijke Commissie Langdurige Zorg een ‘menukaart’ voor de politiek opgesteld, bestaande uit vier varianten (Ministerie van Financiën, 2010). De bezuinigingsrichtingen worden door het kabinet Rutte nog steeds onderzocht en onderschreven. Drie varianten combineren bezuinigingsvoorstellen met ideeën over een stelselwijziging. De variant ‘Eigen Regie’ legt zoveel mogelijk de regie bij de cliënt; de variant ‘Zorg Dichtbij’ ziet de gemeente als coördinator van de zorg en de variant ‘Zorg Verzekerd’ gaat uit van een stelsel met concurrerende verzekeraars. Gezien de onzekerheid die samenhangt met het opnieuw inrichten van het stelsel is er ook een variant beschreven die een besparing van 20% realiseert zonder grote stelselwijziging, de variant ‘AWBZ-versoberd’. Wat zijn de hoofdlijnen van deze vier varianten?

Zorg verzekerd

4

Eigen regie AWBZ versoberd

2

1 Zorg dichtbij

3 AWBZ versoberd In deze variant – die de opgedragen 20% besparing al in 2015 oplevert – is het uitgangspunt dat de AWBZ voorlopig blijft voortbestaan. Na de overheveling van de revalidatiezorg naar de Zvw en de verwachte extra uitgaven bij de Wmo als gevolg van de pakketmaatregelen, blijft er ca. 13 miljard euro aan AWBZ over. De zorgkantoren blijven in deze


***

variant in hun huidige gedaante belast met de uitvoering van de AWBZ. Om de benodigde besparing te bereiken, worden diverse maatregelen genomen, waaronder verhoging van de eigen bijdragen via een vermogenstoets, meer efficiency in de uitvoering van de AWBZ, het volledig schrappen van de functie begeleiding uit de AWBZ, het verhogen van de norm voor gebruikelijke zorg voor persoonlijke verzorging en begeleiding, het niet meer vergoeden van zorg met een indicatie korter dan 6 maanden en het verder scheiden van wonen en zorg door verhoudingsgewijs lichte zorg (zorgzwaartepakketten 1 t/m 3) niet meer intramuraal aan te bieden. Ook worden de normen voor verblijf in een psychiatrische instelling aangescherpt en wordt de zorg voor verstandelijk gehandicapten verlegd naar mensen met een IQ van 70 en lager. De grens ligt nu bij een IQ van 85.

Eigen regie In de beleidsvariant ‘Eigen regie’ blijven de hierboven beschreven maatregelen intact maar is er geen verhoging van de eigen betalingen, noch een invoering van een vermogenstoets. Wel wordt de zorg in natura voor een grote groep cliënten omgezet in een persoonlijk budget of in zorgvouchers. Daarmee, zo zijn de aannames in deze variant, krijgen cliënten meer keuzevrijheid en ontwikkelen zij een groter kostenbewustzijn. Ook in deze variant verschuift er naar verwachting een deel naar de Wmo als gevolg van de overige pakketmaatregelen (zoals het schrappen van de functie begeleiding). De regeling voor de resterende AWBZ-zorg met een budget van ca. 8 miljard euro zal niet langer het karakter hebben van een sociale volksverzekering (uitgevoerd door zorgverzekeraars) maar van een uit belastingen gefinancierde collectieve overheidsvoorziening langdurige zorg (OLZ) die onder verantwoordelijkheid van de Rijksoverheid wordt uitgevoerd. CIZ en Zorgkantoor worden overbodig. Het OLZ stelt de indicatie mede op basis van urgentie, gaat over het budget en doet formeel de zorginkoop á la de huidige zorgkantoren.

Zorg dichtbij In de variant ‘Zorg dichtbij’ wordt alle intra- en extramurale verpleging en verzorging plus alle extramurale geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg de verantwoordelijkheid van gemeenten. Het recht op zorg wordt vervangen door het compensatiebeginsel. Gemeenten kunnen door het voorzieningenkarakter van de Wmo beter maatwerk bieden. Ze kunnen optimaal rekening houden met wat de burger en zijn omgeving kan en bij het compenseren van beperkingen beter gebruik maken van informele zorg en van collectieve voorzieningen. Ze kunnen daarnaast het huisvestingsbeleid optimaal afstemmen op de steunen zorgbehoefte van kwetsbare inwoners. Het is aan het gemeentelijk beleid om af te wegen op welke wijze men met de eigen bijdragen wil omgaan, of men persoonsgebonden budgetten wil toepassen etc. De hierna overblijvende zorg (intramurale gehandicaptenzorg en intramurale geestelijke gezondheidszorg) met een budget van ca. 5 miljard euro zal ook hier niet langer het karakter hebben van een sociale volksverzekering maar van een uit belastingen gefinancierde collectieve voorziening langdurige zorg, die door het OLZ wordt uitgevoerd.

***


Zorg verzekerd De variant ‘Zorg verzekerd’ legt de uitvoeringsverantwoordelijkheid voor de extra- en intramurale verpleging en verzorging en geestelijke gezondheidszorg in handen van de zorgverzekeraars. Zij treden op als belangenbehartiger voor hun verzekerden door voor hen, in onderlinge concurrentie, op efficiënte wijze de zorg te contracteren. Zij kunnen daarbij tevens een goede aansluiting bewerkstelligen tussen geneeskundige zorg en langdurige zorg. Overhevelen naar zorgverzekeraars kan pas beginnen als de verzekeraars voldoende risicodragend zijn en hiermee een prikkel hebben om de uitgaven te beperken, tenzij op een andere wijze (bijv. aanbodbudgettering) de uitgaven kunnen worden begrensd. Verzekeraars kunnen onvoldoende grip op de schadelast hebben als de zorgbehoefte niet goed objectiveerbaar is vast te stellen. De behoefte aan begeleiding is daar een voorbeeld van, deze aanspraak wordt dan ook geschrapt. In de variant ‘Zorg verzekerd’ wordt om die reden ook actief ingezet op scheiden van wonen en zorg.

Meer doelmatigheid bij stelselwijziging Met het verleggen van de budgetverantwoordelijkheid naar cliënten, gemeenten, respectievelijk verzekeraars beoogt de ambtelijke commissie een doelmatiger besteding van gelden en een afname van verkeerde prikkels. Overconsumptie en ondoelmatigheid worden bestraft. Als bijvoorbeeld individuele cliënten in de variant ‘Eigen regie’ bij hun keuzes en onderhandelingen geen doelmatigheidswinst boeken, dat gaat dat ten koste van hun eigen hoeveelheid zorg of hun koopkracht. Als gemeenten menen dat zij de burgers met het beschikbare budget niet goed kunnen bedienen, kunnen zij de lokale belastingen verhogen. Dat zijn impopulaire maatregelen. Zorgverzekeraars kunnen de premie verhogen, maar het risico daarvan is verlies van marktaandeel. Omgekeerd kan het realiseren van meer doelmatigheid natuurlijk ook tot meer koopkracht, lagere lokale belastingen of lagere verzekeringspremies leiden.

Meer flexibiliteit in de uitvoering In de variant ‘Zorg dichtbij’ is de langdurige zorg geen verzekerd recht maar een voorziening. Dat geeft gemeenten wellicht iets meer ruimte om op de zorgvraag in te spelen dan de verzekeraars, al blijft ook in een voorziening het principe van gelijke behandeling een beperkende factor. Voor zorgverzekeraars zit de flexibiliteit in de uitvoering voornamelijk in de functiegerichte omschrijving van de wettelijke aanspraken. Die bepalen wel welke zorg moet worden geleverd maar niet hoe en door wie. Daar zit speelruimte om de zorg doelmatig te contracteren. Bij gemeenten is een gunstige omstandigheid dat de uitgaven voor langdurige zorg in een breed afwegingskader met allerlei andere uitgaven kunnen worden betrokken. En, last but not least, kunnen gemeenten sturen op ondersteunend beleid ten aanzien van informele zorg en vrijwilligerswerk.


***

Tot slot Dit hoofdstuk heeft een aantal ontwikkelingen rond de stelselherziening AWBZ in kaart gebracht. Het belangrijkste doel van deze beleidsoperatie is de kosten van de AWBZ terug te brengen door deze weer te richten op zijn oorspronkelijke doel: het bieden (en behouden) van een solidair stelsel voor langdurige zorg voor de meest kwetsbare burgers. Overheveling van zorg naar andere beleidskaders en substitutie van relatief dure naar goedkopere zorg gaan daarbij hand in hand. De grootste kostenbeheersing wordt uiteindelijk verwacht van de bevordering en het herstel van de zelfredzaamheid van burgers en van een groter beroep op informele zorg (Linders et al, 2008, in: Visser, 2010). Hiervoor is meer nodig dan het via formele kaders anders regelen van de zorg door de overheid. Om ‘meer steunen en minder leunen’ mogelijk te maken is bovenal een cultuuromslag nodig, een mentaliteitsverandering bij de betrokkenen in het veld. Behalve welzijnsorganisaties zijn dat onder meer cliënten (en hun mantelzorgers), aanbieders, financiers en civil society. En niet te vergeten de overheid zelf. De posities van deze stakeholders van sociaal werk in het licht van de stelselherziening zijn het onderwerp van het volgende hoofdstuk. De inzet van sociaal werk zelf komt aan bod in het laatste hoofdstuk.

***


4 Stakeholders aan het woord


***

Dit hoofdstuk brengt reacties, visies en posities in kaart van een aantal stakeholders waarmee sociaal werk te maken heeft en die die een belangrijke rol spelen bij het welslagen van de stelselherziening AWBZ. Wat betekenen voor hen de besparingsvarianten van de ambtelijke commissie Langdurige Zorg, die op het moment waarop deze verkenning wordt geschreven zijn klaargelegd in de politieke arena? Ter herinnering: De variant ‘AWBZ-versoberd’ voorziet niet in een stelselwijziging maar in afslanking van de huidige AWBZ. De variant ‘Eigen Regie’ legt zoveel mogelijk de regie bij de cliënt. De variant ‘Zorg Dichtbij’ ziet de gemeente als coördinator van de zorg en ‘Zorg Verzekerd’ gaat uit van een stelsel met concurrerende verzekeraars. Niet alle mogelijke stakeholders van sociaal werk komen aan bod. We beperken ons tot de partijen waarmee sociaal werk in het kader van de stelselherziening het meest te maken heeft en die voor de inhoudelijke en strategische plaatsbepaling van dit werk van direct belang zijn: cliënten (paragraaf 4.1), gemeenten en zorgverzekeraars (paragraaf 4.2), zorgaanbieders (paragraaf 4.3), woningcorporaties (paragraaf 4.4) en civil society (paragraag 4.5).

4.1 De positie van en gevolgen voor cliënten Wat zijn de gevolgen van de voorgestelde scenario’s van de ambtelijke commissie Langdurige Zorg voor cliënten? Welke variant is voor hen het gunstigst?

Cliëntenorganisaties Als het aan zeven landelijke cliëntenorganisaties1 ligt, wordt het een keuze voor ‘Eigen regie’. Volgens deze organisaties levert dit de meeste cliëntenmacht op kan er bovendien slim worden bezuinigd. De indicatiestelling moet centraal worden uitgevoerd en een zorgcoöperatie kan de budgetten van cliënten beheren en zorg collectief inkopen. De organisaties zien weinig heil in de overdracht van nog meer onderdelen van de AWBZ naar gemeenten. Zij constateren dat sommige gemeenten de middelen voor de Wmo ook voor andere doeleinden gebruiken, of dat er simpelweg te weinig middelen zijn. Het compensatiebeginsel komt onvoldoende uit de verf en er zijn teveel verschillen tussen gemeenten, vinden de organisaties. Een keuze voor het persoonlijk zorgbudget, vereenvoudiging van de uitvoeringsstructuur en scheiden van wonen en zorg levert volgens de cliëntenorganisaties op jaarbasis een besparing op van 2,1 miljard (www.zorgenwelzijn.nl).

1 Chronisch zieken en Gehandicaptenraad, het Centraal Orgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties, LOC Cliëntenraden, Mezzo Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg, de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, PerSaldo belangenvereniging voor mensen met een persoonsgebonden budget en het LPGGz Landelijk Platform voor clienten- en familieorganisaties in de ggz.

***


Cliënten Hebben de organisaties de gevoelens van de achterban hiermee goed verwoord? Hoe kijken de cliënten er zelf tegenaan? Het is lastig om in algemene termen over cliënten te spreken, gezien de vele verschillen in de aard van de ziekte of beperking, leeftijd, opleidingsniveau, inkomenspositie, politieke opvattingen en leefstijl. Het leefstijlconcept van onderzoeksbureau The SmartAgent Company biedt enige aanknopingspunten voor een voorzichtige inschatting van de verschillende consumentenvoorkeuren met betrekking tot de geschetste scenario’s (Hagen, G. 2006). Met het onderzoeksprogramma Brand Strategy Research (BSR) heeft The SmartAgent Company de motieven, waarden en behoeften van Nederlandse patiënten en consumenten systematisch onderzocht. Het resultaat is een matrix van vier ‘werelden’ waartoe consumenten kunnen behoren (zie kader). Brethouwer en Van Oord (2006) hebben dit model nader uitgewerkt naar consumentenvoorkeuren in de zorg. Zij beschrijven de vier werelden als volgt.

Vitaliteit

Harmonie

Controle

Bescherming

Groeps georiënteerd

Ego georiënteerd

Extravert / uitleven Naar buiten gericht

Introvert / onderdrukken Naar binnen gericht

Op Harmonie gerichte zorgconsumenten. Aandeel 31%, gemiddelde leeftijd 43,4 jaar, middenniveau opleiding. Zoekt sociale verbondenheid, vriendschap, is geïnteresseerd in anderen, is behulpzaam. Qua zorg sterk georiënteerd op het sociale netwerk. Over het stelsel: koopt het liefst zelf zorg in via PGB. Het nieuwe zorgstelsel moet niet ten koste gaan van mensen met een laag inkomen. De overheid moet goede voorlichting geven over het nieuwe stelsel. Op Bescherming gerichte zorgconsumenten. Aandeel 29%, gemiddelde leeftijd 51,5 jaar, laag opgeleid. Wil geborgenheid, privacy/rust, is eerlijk, kalm en bedachtzaam. Qua zorg is men bang alleen te komen staan, men schakelt zoveel mogelijk familie, bekenden of vrijwilligers in, pas daarna maakt men aanspraak op zorg. Over het nieuwe stelsel: ontzie mensen met een laag inkomen, zorg voor goede informatievoorziening door de overheid, evenals goede ondersteuning bij het regelen van zorgzaken.


***

Op Controle gerichte zorgconsumenten. Aandeel 22%, gemiddelde leeftijd 41,3 jaar, hoog opgeleid. Zoekt onafhankelijkheid, is rationeel, zakelijk en kritisch. Men hecht aan technologie, kent zijn rechten, raadpleegt meerdere experts (desnoods in het buitenland) en is bereid te betalen voor zorg op maat. Over het nieuwe stelsel: men wil meer marktwerking, meer verantwoordelijkheid bij de burger, meer keuzevrijheid en zelf zorg inkopen. Op Vitaliteit gerichte zorgconsumenten. Aandeel 18%, gemiddelde leeftijd 39,7 jaar, hoog opgeleid. Zoekt zelfontplooiing/groei, uitdaging/prikkeling, is hartstochtelijk, eigenwijs en avontuurlijk. Men blijft het liefst zo ver mogelijk weg van zorg en is van mening dat er binnen de starre en bureaucratische reguliere zorg te weinig oog is voor alternatieven. Raadpleegt meerdere experts. Vindt dat de overheid in het nieuwe stelsel teveel verantwoordelijkheid neerlegt bij de burgers. Is tegen meer marktwerking, omdat dit leidt tot ongewenste kwaliteits- en klassenverschillen.

Balans Maken we de balans op, dan zien we dat een belangrijk deel van de consumenten een voorkeur heeft voor ‘Eigen regie’, hetgeen in overeenstemming is met de aanbevelingen van de cliëntenorganisaties. Dit betreft vooral de op vitaliteit en controle gercihte consumenten, die meer individualistisch zijn ingesteld, alsook de op harmonie gerichte consumenten die betrekkelijk zelfredzaam zijn. Zij kiezen voor zelf gekozen pgb-achtige oplossingen, eventueel aangevuld met eigen bijdragen. Een ander deel van de cliëntenpopulatie zoekt het meer in ‘Zorg dichtbij’ met goede voorzieningen op wijkniveau. Dit zijn veelal op bescherming gerichte en op harmonie gerichte consumenten, die meer collectief zijn ingesteld en deels minder zelfredzaam zijn (ouder, lager opgeleid). Een klein deel (op controle gericht) geeft mogelijk de voorkeur aan ‘Zorg verzekerd’. Deze variant gaat richting het Amerikaanse managed care systeem, waarbij naast zorgaanbieders en zorgconsumenten ook zorgverzekeraars sterk meesturen vanuit principes als marktwerking, kostenreductie en risicoreductie aan de poort. Wie kwaliteit wil en snel aan de beurt wil zijn moet daar extra voor betalen. Consumenten die zijn gericht op vitaliteit en controle hebben daar het minst moeite mee. Kijken we tot slot naar de demografische ontwikkelingen, dan hebben de oudere gele en groene kleuren met 60% vooralsnog de overhand. Met de komst van de meer welgestelde en meer individualistische babyboomers zal deze verhouding opschuiven en meer in de buurt komen van een fifty-fifty verdeling richting vitaliteit en controle.

4.2 Reacties van gemeenten (en positie zorgverzekeraars) In het scenario ‘Zorg dichtbij’ is een grote rol weggelegd voor de gemeenten bij de stelselherziening AWBZ. De gemeente kan daarbij gebruikmaken van de middelen uit de Wmo, maar ook andere beleidskaders inzetten, zoals we in het vorige hoofdstuk hebben gezien.

***


De nu volgende voorbeelden tonen overwegend combinaties van ‘Zorg dichtbij’ met ‘Eigen regie.’ Landelijke innovatieprojecten als De Kanteling en Gezamenlijke Beoordeling springen in het oog, evenals de wens tot samenwerking met zorgverzekeraars en de kijk van de grote steden op de burger als coproducent van sociale zorg.

De Kanteling Het project De Kanteling van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) is gericht op sober indiceren en een goede invulling van het compensatiebeginsel. Dat vraagt om een nieuwe werkwijze. Een kanteling in denken en doen, met name bij de indicatiestelling. Hierbij moet verder worden gekeken dan het verstrekken van individuele voorzieningen, zoals nog bij de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg, een voorloper van de Wmo) het geval was. Hiervoor is het ‘keukentafelgesprek’ ingevoerd: de inwoner met een vraag gaat in gesprek met de medewerker van het zorgloket en gezamenlijk maken zij een analyse van de problemen en van de mogelijke oplossingen. Oplossingen worden nadrukkelijk mede gezocht in het eigen sociale netwerk van de cliënt en in de inzet van vrijwilligers.

Conclusion: dóórkantelen Onderzoeksbureau Conclusion meent dat na de Kanteling nog een verdere stap noodzakelijk zal zijn, waarbij ook de inkoop van zorg en welzijn bij de inwoner komt te liggen. Die ligt nu nog bij de gemeenten. De gemeenten kunnen de inwoner een pgb verstrekken of vouchers toekennen; met contante middelen kan de inwoner ook zelf zijn zorgen welzijnsproducten gaan inkopen. Er ontstaat een nieuwe rolverdeling. De inwoner krijgt als nieuwe rol het meer zelf doen, creatief omgaan met mogelijkheden, onafhankelijk advies vragen en wordt marktpartij. Hij krijgt meer oog voor het kostenaspect en zal erop uit zijn om eerst de eigen kracht en de wijken buurtnetwerken aan te spreken. Dat kan besparingen voor de gemeente opleveren. Professionals krijgen als nieuwe rol het flexibel inspelen op de vraag en het leveren van maatwerk. Zij krijgen geen vraag meer van de gemeente om bulkaanbod te organiseren. Professionals worden weer ambachtsmensen die hun vak ontwikkelen en passend aanbod op de vraag realiseren. Samen met de inwoner gaat de professional op zoek naar nieuwe mogelijkheden om diensten en voorzieningen, welzijn en zorg, collectief en individueel passend aanbod, voor elkaar te krijgen. De gemeente krijgt als nieuwe rol het sturen van het vraagproces in plaats van het inkopen van het aanbod. Dat betekent dat gemeenten meer zullen moeten sturen op vertrouwen en het idee van controle op rechtmatigheid en doelmatigheid moeten losgelaten. Bron: Website Zorg en Welzijn 17 augustus 2010


***

VNG: samenwerking met verzekeraars Ook heeft de VNG zijn zinnen gezet op betere samenwerking met de zorgverzekeraars. Inzet: meer preventie en daarmee minder gebruik van dure zorg. Sandra Korthuis, lid van de directieraad van de VNG, hoopt dat betere samenwerking een einde kan maken aan de verkeerde prikkels in het systeem. Korthuis noemt als voorbeeld valpreventie. Valongelukken kosten op jaarbasis zo’n 50 miljoen aan medische behandelingen. Door preventie is het mogelijk om op een aanzienlijk lager schadebedrag uit te komen en veel persoonlijk leed te beperken. Maar voor zorgverzekeraars betekent meer uitgeven aan preventie dat premies hoger worden, hetgeen klanten kan kosten. De baten van preventie zullen zich pas op langere termijn uitkeren en hoeven bovendien niet direct ten goede te komen aan de verzekeraar zelf. De VNG heeft daarom voorgesteld om 1,5 á 2 % van de premieopbrengsten AWBZ en premieopbrengsten van de basisverzekering Zvw naar het Gemeentefonds over te hevelen. Met dat geld kunnen gemeenten meer doen aan preventie. De schadelast voor verzekeraars kan worden teruggedrongen, zonder dat individuele verzekeraars het gevaar lopen dat kiene verzekerden overstappen naar de concurrentie (Korthuis, 2010). Het voorstel van de VNG is niet gerealiseerd. Om de domeinen Publieke Gezondheid, Wmo, Zvw en AWBZ toch meer met elkaar te verbinden zijn onder de noemer Samen werken aan ondersteuning inmiddels wel 13 experimenten gestart, waarin gemeenten en zorgverzekeraars met elkaar samenwerken. Daarin maken zij concrete afspraken over:

* inrichting van een gezamenlijk loket- en informatiepunt; * projecten gericht op gezondheidsbevordering en preventie; * maatschappelijke opvang en de zorg voor kwetsbare groepen; * samenhangende aanpak van dementie bij ouderen; * afstemming inkoop van wonen/zorg/welzijn. Het doel is om zowel per regio als per doelgroep zorg, ondersteuning en participatie op maat te organiseren. Zo zijn de gemeente Utrecht en zorgverzekeraar Agis bijvoorbeeld bezig met een preventieproject op het gebied van gezonde leefstijl en voorlichting in een aantal probleemwijken. Dit project bouwt voort op een convenant uit 2008 waarin Agis en de gemeente Utrecht in de wijk Overvecht samenwerken in het programma Gezond gewicht. Het doel is enerzijds vroegsignalering en preventie en anderzijds afstemming tussen diverse behandelaars waarmee mensen met een chronische aandoening als obesitas hebben te maken. (www.vng.nl).

***


Zorgverzekeraars en preventie Er zijn verschillende manieren waarop zorgverzekeraars een rol (kunnen) spelen bij preventie. In de eerste plaats is dat de vergoeding van preventieve interventies die in het basispakket Zvw zijn opgenomen. Bijvoorbeeld gebitscontroles tot en met 18 jaar, zwangerschapscontroles en het voorschrijven van cholesterol- of bloeddrukverlagende medicijnen. In de tweede plaats zijn er zelfgekozen dekkingen in de aanvullende verzekeringen, bijvoorbeeld preventieve geneesmiddelen, preventieve inentingen, hulp bij stoppen met roken of fitnesskosten. In de derde plaats zijn er preventieactiviteiten van zorgverzekeraars buiten de verzekering om. Daarbij valt te denken aan voorlichting over gezondheid en een gezonde leefstijl via magazines en websites. Ook sponsoren zorgverzekeraars - veeluit uit marketingoverwegingen – preventieve projecten op het gebied van gezond leven, sport, bewegen, natuur of cultuur. Verschillende zorgverzekeraars met een sterke regionale binding zijn lokale samenwerking met gemeenten en andere partijen aangegaan in programma’s ter bevordering van de volksgezondheid, zoals hiervoor beschreven. Bron: www.nationaalkompas.nl (RIVM), 2010

Gezamenlijke Beoordeling Verwant aan de samenwerkingsexperimenten tussen gemeenten en zorgverzekeraars is het project Gezamenlijke Beoordeling. Dit project wordt geleid door de Ministeries van SZW en VWS, mede gefinancierd door het Ministerie van BZK en mede uitgevoerd door de samenwerkingspartners VNG, CIZ en UWV. In 15 lokale pilots wordt ervaring opgedaan met het gezamenlijk beoordelen van zorgaanvragen en toewijzen van zorg en ondersteuning voor mensen met complexe hulpvragen. Illustratief is het voorbeeld van Amy, een 21-jarige reumapatiënte.


***

Amy: herwonnen geloof in eigen kracht Amy (21), moeder van een peuter en baby, heeft al van kinds af aan reuma. Haar vriend is bij haar weg gegaan. Ze is snel moe en heeft veel pijn, vooral aan haar knieën, waardoor ze niet lang kan staan of lopen. Amy kan ook niet te lang in dezelfde houding staan of zitten. Ze heeft schoonmaakwerk gedaan en in een restaurant gewerkt, maar dat gaat niet meer. Ze komt terecht in de Ziektewet en vraagt een Wajong-uitkering aan. Een pilotmedewerker legt een huisbezoek af, waarna haar situatie wordt besproken in het projectteam Gezamenlijke Beoordeling. Ze krijgt voor 50% een Wajong-uitkering toegekend en wordt omgeschoold naar de functie van telefoniste/receptioniste. In huis krijgt zij een traplift en een douchestoel met handgrepen. Ook krijgt Amy huishoudelijke hulp via de Wmo toegekend. Het snelle huisbezoek en de vaste contactpersoon gaven Amy direct het gevoel dat ze er niet alleen voor stond. Ze is blij met de oplossingen en gaat nu op zoek naar een leuke baan voor 20 uur in de week. De snelle, gezamenlijke inspanning heeft geleid tot zorg op maat en heeft verergering van de situatie voorkomen. De cliënt gelooft weer in haar eigen kracht. Bron: www.gezamenlijkbeoordelen.nl

Anders dan bij De Kanteling is substitutie hier geen doelstelling. Wel heeft het project ertoe geleid dat cliënten meer zorg op maat krijgen, slechts één keer hun verhaal hoeven doen aan een vaste contactpersoon en minder tijd kwijt zijn aan formulieren invullen, keuringsprocedures en intakes. Om mee te doen in de pilot moeten zij toestemming geven voor het uitwisselen van hun cliëntgegevens. De pilot leidt tot meer efficiency in het traject van indicatie en zorgtoewijzing, waardoor kosten worden bespaard. (www.gezamenlijkebeoordeling.nl).

Grote steden In de nota Sterkere steden en evenwichtige overheidsfinanciën presenteren de gemeentesecretarissen van de zogenoemde 100.000+ gemeenten een visie op de mogelijkheden van het lokaal bestuur om een bijdrage te leveren aan het op orde krijgen van de overheidsfinanciën in de huidige economische crisis (Huitink et al, 2010). Drie beleidsterreinen worden uitgewerkt: Werk en inkomen, Jeugd en onderwijs en Zorg en welzijn. Bij dit derde beleidsterrein geven de auteurs tevens een reactie op de vier scenario’s van de ambtelijke commissie Langdurige Zorg. Hun voorstel past naar eigen zeggen binnen alle vier de varianten, zij het dat met de variant ‘Zorg dichtbij’ de afstemming het eenvoudigst is. In de kern komt het voorstel erop neer dat gemeenten maximaal moeten inzetten op eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid van mensen. De overheid is niet verantwoordelijk voor het welzijn van de burger tot het tegendeel is bewezen, vinden

***


de gemeentesecretarissen. Op het gebied van zorg en welzijn hoeven lang niet altijd de gesubsidieerde en professionele instellingen de vraag in te vullen. Er zijn veel meer mogelijke ‘zorgoplossers’ die voor gemeenten net zo goed interessante partijen zijn, zoals:

* mensen zelf, individueel of in kleinschalige burgerinitiatieven; * informele netwerken: bijvoorbeeld vrienden, familie, buren, de buurt, wijk of vereniging; * digitale informele netwerken: bijvoorbeeld lotgenotencontact, fora van patiënten, Hyves, Facebook;

* de vrije markt: bijvoorbeeld gemaksdiensten, sociaal ondernemerschap, de koffiecorner van de C1000;

* digitale vrije markt: online boodschappen doen, online consult, ‘marktplaats’ voor vrijwilligers. Het leggen van meer verantwoordelijkheden bij mensen vereist een zekere bescherming van degenen die moeite hebben volwaardig te participeren in de maatschappij. Dit blijft in de voorstellen van de gemeentesecretarissen een verantwoordelijkheid van de overheid, die bijvoorbeeld participatiecoaches inhuurt om kwetsbare mensen op te sporen en sociale netwerken in de wijk te stimuleren. Er moet meer ruimte en mandaat komen voor deze professionals, die snel maatwerk moeten kunnen leveren. Voor het overige willen de gemeentesecretarissen oplossingen zo veel mogelijk vermarkten richting ‘hybride allianties’ van publieke en private partijen en actieve burgers, in plaats van te institutionaliseren via gevestigde subsidierelaties. Zij willen kantelen van vaste subsidierelaties naar flexibel inkoopbeleid met een scherp oog voor nieuwe partijen die in staat zijn om oplossingen te bieden. Mantelzorg en vrijwilligerswerk dienen ‘topdossiers’ te worden. (Huitink et al, 2010). Substitutie vind niet alleen plaats door verschuivingen van zorg naar welzijn en preventie, maar ook van professionele zorgen welzijnsactiviteiten naar vrijwillige inzet. Sommige wethouders beginnen al aardig bedreven te worden in het inschakelen van burgers voor taken die voorheen door sociale professionals werden verricht, zoals voormalig wethouder Don in de gemeente Eindhoven (zie kader).


***

Modern welzijnswerk altijd door welzijnswerkers? Niet dus. De Eindhovense voormalig wethouder Don gebruikt de bezuiniging om partijen onder druk te zetten: „Als zorginstellingen mij subsidie vragen voor hun dagactiviteiten, zeg ik: dan moet je ook wat doen voor verstandelijk gehandicapten en ouderen in de wijken. Je moet breder kijken.’ Dat doet Don ook bij het welzijnswerk – sinds 2007 onderdeel van de Wmo. Zo kent de probleemwijk Oud-Woensel het T+huis, dat niet door een welzijnsorganisatie maar vooral door studenten wordt gerund. ‘Drie jaar geleden zijn we begonnen een programma op te zetten, omdat we zagen dat er behoefte aan was’, zegt Sara de Boer, afgestudeerd aan de Eindhovense designacademie. Met nog een ontwerper heeft ze de leiding over het buurthuis, nu spil in het gemeentelijke jeugdbeleid en aanjager van leefbaarheid en sociale cohesie. Zo’n 700 kinderen uit de buurt doen er aan techniek en toneel, er worden bezoeken georganiseerd aan klassieke concerten, men doet aan leesbevordering. Het T+huis is ook een leerwerkbedrijf. Zo’n tachtig hbo- en mbo-studenten - deels uit de wijk zelf - doen er stageprojecten met de kinderen. Vroeger, weet de wethouder, kwam een welzijnswerker af en toe een buurtfeest organiseren. Tegenwoordig is er continu iets te doen. En het hoeft niet veel te kosten. De studenten vonden sponsors: de Rabobank doet het printwerk en leent computers uit. Leasemaatschappij De Lage Landen verleent administratieve en organisatorische steun. Jongeren uit de wijk lopen weer stage bij het leasebedrijf. Bron: Buddingh en Wammes, 2009.

Door bepaalde onderdelen van de zorg en het welzijn niet meer standaard aan te bieden maar de mensen in eerste instantie zelf dingen te laten organiseren, kunnen de premies en belastingen omlaag. De gemeentesecretarissen boeken de bezuiniging die gepaard gaat met de voorgestelde innovaties in op 4,5 á 6 miljard euro. Ze wijzen op drie voorwaarden:

* meer beleidsruimte voor de lokale overheden waaraan taken worden gedecentraliseerd; * het maximaal ontschotten van de bekostiging, uitvoering en verantwoording over allerlei taken en beleidsterreinen;

* het verder verminderen van de administratieve en organisatorische lasten en bestuurlijke drukte.

4.3 Reacties van zorgaanbieders In de nota Naar autonomie, verbondenheid en een gezond leven zet Actiz, de brancheorganisatie van zorgondernemers, een nieuwe koers uit voor toekomstbestendige zorg (Actiz, 2010). Louter bezuinigen (‘AWBZ versoberd’) heeft niet de voorkeur: hiermee wordt volgens Actiz slechts een suboptimaal functionerend zorgstelsel in stand gehouden dat aanzet tot

***


eenvormigheid en geen ruimte laat voor innovatie. Actiz zoekt de oplossing in een paradigmaverschuiving in de zorg. Ook hier moet worden gekanteld: van beheersing van het aanbod naar beheersing van de vraag. Ook Actiz zoekt de oplossingsrichting in het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid en eigen mogelijkheden van de burger en zijn sociale omgeving. Als burgers zelfstandiger worden en minder afhankelijk van zorg door het leven gaan, zal de zorgconsumptie afnemen, luidt de gedachte. Opnieuw vallen termen als cultuuromslag en paradigmawisseling. Zorgorganisaties zijn te lang bezig geweest met alleen maar uitvoeren van productieafspraken die indicatieorgaan en zorgkantoren hen opdragen. Dat moet niet langer de insteek zijn, vindt Actiz. Zorgorganisaties moeten worden beloond voor de mate waarin zij bijdragen aan de zelfredzaamheid van de burger en de tevredenheid van de cliënt over de verleende zorg en dienstverlening. Volgens Actiz zijn al bij een geringe substitutie van professionele zorg naar omgevingshulp substantiële besparingen mogelijk.

Dialoog Om dit mogelijk te maken stelt Actiz een dialoog voor tussen cliënt en zorgprofessional over de mogelijkheden voor het meer benutten van de eigen kracht en steun vanuit de omgeving, zoals mantelzorg. De rol van de nieuwe zorgprofessional verschuift van doen naar leren doen (zie kader).

De nieuwe zorgprofessional: van doen naar leren doen Bij elke verpleegkundige en verzorgende handeling kan het motto worden om te onderzoeken, te trainen en te bespreken hoe iemand zichzelf zou kunnen helpen… Mensen kunnen leren bellen, sms’en of mailen als het gelukt is; zij kunnen deel gaan nemen aan communities van ervaringsdeskundigen, ze kunnen aangesloten worden op wijkteams van burenhulp, ze kunnen op afstand in de gaten gehouden worden op allerlei medische meetwaarden. Essentie: de verpleegkundige handeling zit hem niet meer in het zelf doen, maar in het trainen van de patiënt en in het toezien op het uitvoerend proces. Bron: Actiz, 2010

Hierin ligt een gelijkenis met ‘het eerste gesprek’ in het project De kanteling van de VNG, waarin de vraag achter de vraag en vooral de eigen mogelijkheden van de cliënt worden verkend bij het indiceren van individuele verstrekkingen door de gemeente.

Zorgpensioensparen Daarnaast wil Actiz de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor een gezonde leefstijl prikkelen door een persoonlijke bijdrage in de zorgkosten. Gedacht wordt aan vormen als no-claims, eigen bijdrageregelingen en aanvullende verzekeringen. Een andere manier om de burger ‘meer in contact te brengen met zijn eigen zorgkosten’ is zorgpensioensparen,


***

een spaarregeling voor voorzienbare zorguitgaven, vergelijkbaar met pensioensparen. Het spaartegoed hiervoor zou kunnen worden opgebouwd door een deel van de AWBZpremie te individualiseren, waardoor burgers zorgvuldiger zullen omspringen met de door henzelf opgebouwde reserve.

‘Eigen regie’ in combinatie met ‘Zorg dichtbij’ Actiz is daarmee voorstander van het beginsel eigen regie. De cliënt moet aan het stuur staan, regie voeren en inkoopmacht hebben. Bij cliëntvolgende bekostiging kan de rol van de zorgkantoren worden afgebouwd en die van het CIZ worden verkleind. Niet het zorgkantoor of het CIZ, maar de cliënt bepaalt of een zorgaanbieder de ruimte krijgt (extra) productie te leveren. Cliënttevredenheid wordt de maatstaf. Bij een sturende cliënt hoort cliëntvolgende financiering, zoals mogelijk gemaakt door het pgb. Voor mensen die niet in staat zijn tot eigen regie, zoals dementerenden, en ook niet kunnen terugvallen op de eigen omgeving, houdt de samenleving een zorgplicht, welk stelsel er ook komt. Om preventie en gebruik van sociale steunnetwerken (‘samenredzaamheid’) te stimuleren, burgers met succes te kunnen begeleiden bij eigen regie en aan te spreken op eigen verantwoordelijkheid moeten zorgaanbieders samenwerken met andere partijen, zoals de lokale overheid, welzijn, onderwijs en ‘maatschappelijke opbouw.’ Hierin is de variant ‘Zorg dichtbij’ herkenbaar. Zorgprofessionals in ouderenzorg, gehandicaptenzorg en ggz moeten meer ruimte krijgen om samen met deze partijen zorg op maat te leveren, voortbouwend op de eigen mogelijkheden van de cliënt en zijn omgeving. De kunstmatige scheidslijnen tussen langdurige zorg, sociaal-maatschappelijke ondersteuning en private vormen van dienstverlening moeten verdwijnen, vindt Actiz.

Kostenbeheersing door een nieuwe marktordening Om de kosten voor de (verplicht verzekerde) burger beperkt te houden, kan de minister kiezen uit inkomenssteun aan lager betaalden, beperking van het verplicht verzekerde basispakket (‘AWBZ versoberd’) of een wijziging doorvoeren in het zorgstelsel. Actiz kiest voor een stelselwijziging op grond van de uitgangspunten eigen financiële verantwoordelijkheid en inzet van hulpbronnen uit de eigen omgeving. Voor deze nieuwe marktordening ziet Actiz twee mogelijke varianten: ‘vrije ruimte’ (verwant aan ‘Eigen regie’) en het ‘concessiemodel’ (verwant aan ‘Zorg dichtbij’).

Vrije ruimte model Bij de variant ‘vrije ruimte’ wordt volledig doorgepakt op het model van cliëntvolgende financiering. De burger wordt volledig bekrachtigd in zijn zelfbeschikking door hem het geld in handen te geven. De mogelijkheid van de cliënt om te kiezen uit meerdere zorgaanbieders zijn daarmee het meest gewaarborgd. De cliënt kan ‘stemmen met de voeten’. De zorgaanbieders gaan voor maximale kwaliteit en scherpe prijsstelling voor de cliënt. Er vindt substitutie plaats, als de cliënt goedkopere aanbieders, die zorg van voldoende kwaliteit leveren, laat prevaleren boven duurdere aanbieders. De aanbieders

***


leggen geen verantwoording meer af aan de overheid, maar aan de cliënt. Het gaat om maximale waardecreatie voor de cliënt. De overheid wordt bevrijd van de loden last van het alsmaar inzetten op beheersing van collectieve middelen.

Gebiedsgebonden concessiemodel Bij de variant ‘concessiemodel’ wint een consortium van zorgaanbieders op wijk- of dorpsniveau een concessie (opdracht) van de lokale overheid om voor een bepaald bedrag per burger gedurende bijvoorbeeld vijf jaar de lokale zorg te leveren. Via een biedingsproces wordt de opdracht gegund aan het consortium dat de beste prijs/kwaliteitsverhouding biedt voor het betreffende gebied. Indien het consortium erin slaagt de zorgkosten beperkt te houden, bijvoorbeeld door substitutie van dure door goedkopere zorgvormen, kunnen zij dat naar eigen inzicht gebruiken voor de versterking van de zorginfrastructuur. De overheid heeft nog steeds de controle over de kosten, maar nu niet meer op individueel cliëntniveau, maar op een hoger, territoriaal niveau. In dit model committeren zorgaanbieders zich aan een kostenplafond en werken zij samen in een lokaal netwerk dat streeft naar integraal en naadloos aanbod voor de lokale bevolking. Het nadeel is, dat in wijken waar de zorg zo geregeld is, cliënten geen keuze meer hebben, behalve een andere wijk opzoeken.

Mini-AWBZ Beide door Actiz genoemde varianten beogen de afschaffing van het tarievenstelsel en van het zorgkantoor en de voltooiing van scheiden van wonen en zorg.Verschillende (kleinschalige) woonvormen, waarin welzijn en informele zorg een grotere rol speelt, kunnen zich zo veel meer dan nu kunnen ontwikkelen. Slechts voor een kleine groep zeer kwetsbare mensen, die hun eigen hulpvraag niet kunnen definiëren en ook geen vertegenwoordiger (een familielid of andere naaste) hebben die dat voor hun kunnen doen, blijft een speciale voorziening vereist, die net zo functioneert als de huidige AWBZ.

De praktijk aarzelt nog… even Terwijl de brancheorganisatie van zorgaanbieders prikkelende vergezichten schildert, is de praktijk vooralsnog weerbarstig. In een onderzoek naar de rol van zorgaanbieders na de invoering van de pakketmaatregel schetst Visser (2010) een algehele tendens in de GGZ en ouderenzorg die niet getuigt van grote veranderingsdrift. Zo willen veel zorgaanbieders het liefst zo veel mogelijk zelf blijven doen en vasthouden aan het oude begeleidingsaanbod. Organisaties starten bezwaarprocedures opdat cliënten toch een indicatie krijgen voor begeleiding. Ook vragen zij gemeenten om de weggevallen begeleiding te financieren, een verzoek dat doorgaans niet of slechts tijdelijk wordt gehonoreerd. Een vijfde deel van de organisaties financiert de begeleiding zelf of verwijst cliënten door. Doorverwijzing naar en samenwerking met welzijnsorganisaties of vrijwilligersorganisaties stuit op grote aarzelingen. Veel zorgaanbieders vinden dat deze ‘voorliggende voorzieningen’ niet altijd een passend alternatief bieden. Zij wijzen op een gemis aan professionaliteit en een gebrek aan kennis van kwetsbare groepen bij het welzijnswerk.


***

Er zijn ook voorbeelden waarin de samenwerking tussen zorg en welzijn goed op gang komt. Uiteindelijk verwachten de meeste zorgaanbieders dat samenwerking voor alle partijen de beste vooruitzichten biedt. Steeds meer zorgaanbieders zullen uit hun kokers komen en zich meer gaan oriënteren op de lokale samenleving, op het versterken van de daarin aanwezige krachten en op de samenwerkingspartners die daarbij een rol kunnen spelen.

4.4 Betrokkenheid van woningcorporaties De stelselherziening in de AWBZ brengt voor de corporaties geen directe veranderingen met zich mee. Corporaties zijn financieel niet afhankelijk van dit financieringsregime. Toch zijn de corporaties door het scheiden van wonen en zorg steeds meer betrokken bij zaken als vastgoed in de zorg, wijkservicepunten, multifunctionele accommodaties, levensloopbestendig maken van wijken en de ontwikkeling van woonservicezones, waarin wonen, zorg en welzijn zo veel mogelijk op elkaar worden afgestemd. Het onder de kostprijs aanbieden van accommodaties zal mogelijk minder gaan voorkomen, nu ook bij de corporaties de financiën krapper worden door de economische crisis. Maar corporaties hebben blijvend belang bij veilige en leefbare wijken, waar mensen zich vrij over straat durven bewegen en waar enige burenhulp en zorg voor elkaar aanwezig zijn. Zulke wijken zijn bij veel mensen geliefd; het goede imago van de wijk stimuleert de vraag naar woningen, hetgeen de waarde van het vastgoed op peil houdt. Zo houdt woningcorporatie Vestia een klein deel van de woningvoorraad in de deelgemeente Feyenoord buiten de reguliere verhuursystematiek ten gunste van nieuwe bewoners die vrijwilligerswerk in de wijk willen doen (Penninx, 2009). Een ander voorbeeld is de herstructureringswijk Bloemenbuurt-West in Krimpen a/d IJssel, waar nieuwe bewoners niet alleen een huurcontract, maar ook een buurcontract tekenen (zie kader).

***


Krimpen a/d IJssel: buurovereenkomsten in pilot Bloemrijk Op de plaats waar voorheen 150 eengezinshuurwoningen stonden, worden in de wijk Bloemenbuurt-West (Krimpen aan den IJssel), naar verwachting 218 nieuwe woningen gebouwd. De eerste fase is medio 2008 gestart, de tweede fase wordt in principe gerealiseerd in 2010. Het gaat om diverse soorten woningen (levensloopbestendige appartementen en eengezinswoningen) inclusief een ontmoetingscentrum. Daarbij is vanaf het begin de ambitie om op basis van wederzijdse ondersteuning, buurtgevoel en sociale samenhang te en het gemengd wonen (jong en oud, gezond en kwetsbaar) nadrukkelijk te bevorderen. Het project is een initiatief van woningcorporatie QuaWonen en Zorgberaad Midden-Holland, in samenwerking met buurtbewoners, gemeente Krimpen aan de IJssel, zorgen welzijnsorganisaties en andere maatschappelijke organisaties. Het project draagt bij aan realisatie van de opgave Verzorgd Wonen in Krimpen aan den IJssel en bevordert sociale cohesie en intergenerationele zelfhulp. Van groot belang is dat de (toekomstige) bewoners de ambitie omarmen en gezamenlijk met partijen vorm geven aan community care (verzorgd wonen), waarin het zorgen voor elkaar en de buurt centraal staat. De realisatie hiervoor moet zichtbaar worden in georganiseerde vormen van onderlinge dienstverlening, buurtbeheer en sociaalrecreatieve groepsactiviteiten. Participatie en zelforganisatie zijn de kritische succesfactoren. De projectleiding ontwikkelt daarvoor instrumenten en middelen/methodes, door deelprojecten, zoals een gedachtegoed/ buurovereenkomst, een communicatieplan, sturen op werving en woningtoewijzing, bewonersactivering (participatie en zelforganisatie), bewonersondersteuning (moderator), een bewonersorganisatie (vereniging), de exploitatie van een ontmoetingsruimte en buurtinrichting/beheer. Subdoelen zijn onder meer een relatief hoge activiteit van (geregistreerd) vrijwilligerswerk, een lagere intramurale opname en een lagere interventie door professionele hulpverleners in vergelijking met landelijke cijfers. Bron: www.bloemrijk.info

Verhuisbewegingen beperken Een groot aantal verhuisbewegingen is voor de corporaties zeer ongunstig en kostbaar, omdat telkens opnieuw het huis in orde gemaakt moet worden voordat de volgende bewoner er in trekt. Mede daarom zullen corporaties beleid ondersteunen dat ouderen in staat stelt er zo lang mogelijk zelfstandig te wonen. Door te investeren in een levensloopbestendige woonomgeving, door woningen rolstoeltoegankelijk en buitenruimten schoon, veilig, stress-arm en groen te houden, dragen zij bij aan een ‘healing environment’, waarin de gezondheid en het welzijn van mensen voorop staan. Corporaties willen ook de overlast en het aantal gedwongen huisuitzettingen tot een minimum


***

beperken. Een reden om mede te investeren in interventieteams, waarin niet alleen harde maatregelen worden genomen, maar ook zorg en welzijn op maat worden geboden. Ook de stille problematiek van eenzaamheid en sociaalisolement is veel corporaties een doorn in het oog. De corporaties werken samen met het opbouwwerk en zetten ook zelf professionals in met welzijnstaken, zoals buurtbeheerders en huismeesters. Hun taak is vooral om te signaleren; zorg en welzijn zijn niet hun core-business. Om hun signaleringstaak goed te vervullen nemen zij deel aan wijkzorgteams, lokale zorgnetwerken en andere OGGZ-netwerken, waarin naast corporaties verschillende partijen als politie, AMW, GGD, verslavingszorg, GGZ en de sociale dienst samenwerken (Heineke et al, 2009).

4.5 Betrokkenheid van Civil society Eerder in dit hoofdstuk hebben we gezien dat veel gemeenten zoeken naar mogelijkheden om burgers actief in te zetten in de zorg voor de leefomgeving en voor kwetsbare bewoners. Naast de reguliere zorgen welzijnsaanbieders zoeken zij nieuwe, onorthodoxe verbindingen in ‘nieuwe allianties’ (Huitink et al, 2010). Sportverenigingen, bewonersorganisaties en bedrijven worden steeds meer gezien als potentiële leveranciers van sociale zorg en welzijn. ‘We zijn allemaal welzijnswerkers’ verwoordt portefeuillehouder welzijn van Amsterdam Noord, Kees Diepenveen, deze ontwikkeling kernachtig (De Boer, 2010). Of dat waar is, valt te bezien, maar de toon is gezet. De landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligers Mezzo constateert iets soortgelijks. Met de invoering van de Pakketmaatregel AWBZ is volgens Mezzo veel professionele begeleiding weggevallen en zijn meer taken onder ‘gebruikelijke zorg’ gaan vallen. Gebruikelijke zorg is de zorg die mensen zelf kunnen leveren en die daarom buiten de indicatiestelling van de AWBZ of de Wmo wordt gehouden. Voorbeelden zijn de verzorging, opvoeding en begeleiding van een ziek kind, kortdurende (minder dan drie maanden) persoonlijke verzorging, zoals wassen en helpen met naar de wc gaan door de partner en het overnemen van huishoudelijke taken, zoals afwassen en schoonmaken, van een zieke huisgenoot. Omdat professionele zorg schaarser wordt, verwacht Mezzo een aanmerkelijke groei in de vraag naar intensieve vrijwilligerszorg in de thuissituatie (Van der Vlist, 2010). Het wordt drukker en drukker bij het Steunpunt Mantelzorg, de Zonnebloem, Humanitas, Vrijwillige Thuishulp, HandjeHelpen en vele andere organisaties voor informele hulp. Alles wijst erop dat gemeenten voor beleidsdoelen als zelfredzaamheid, maatschappelijke deelname en leefbaarheid een steeds groter beroep zullen doen op de civil society: de vrije associaties van burgers buiten de werking van de markt en de staat, waarin mensen uit de private sfeer treden en op vrijwillige basis gezamenlijk initiatieven nemen in verenigingen, sociale bewegingen, vrijwilligersorganisaties en kerken (Buijs et al, 2009).

***


Realistisch? De vraag die zich aandient is hoe realistisch dit allemaal is. Verwijzend naar Hardins Tragedy of the commons – een aangrijpende beschouwing over de uitputting van de natuurlijke hulpbronnen van de aarde - waarschuwen Lucas Meijs en Jeffrey Brudney (2007) voor overbevissing van de vrijwilligersvijver. Vrijwilligersorganisaties zijn voortdurend op zoek naar nieuwe vrijwilligers, maar dit reservoir is niet eindeloos en verdient beter onderhoud, zoals scholing, begeleiding en waardering. Eerder zagen we dat de overbelasting van mantelzorgers al jaren lang een groot punt van zorg is (Duijnstee, 1992). Is substitutie binnen het formele, professionele circuit al niet gemakkelijk, substitutie van formele zorg naar informele zorg in en door de samenleving is wellicht nog moeilijker. Vrijwilligersorganisaties kunnen immers nergens toe worden verplicht.

Burgerverbanden geen zorgorganisaties Daar komt bij dat veel vrijwilligersorganisaties, zoals speeltuinverenigingen en sportclubs zichzelf niet zien als ‘zorgorganisatie’. Zij staan niet te springen om formeel te worden aangesproken op het resultaat van sociale beleidsdoelstellingen, zoals geformuleerd in de Wmo. Ook zijn zij terughoudend om in hun activiteiten meer aandacht te schenken aan de insluiting van kwetsbare burgers of de samenwerking aan te gaan met professionele instellingen uit het domein van zorg en welzijn (Lub, 2010). Deze bevinding wordt bevestigd door onderzoek naar de motivatie van vitale senioren die actief zijn binnen het vrijwilligerswerk: zodra zij merken dat ze als onbetaalde krachten werk doen dat voorheen door professionals werd gedaan, zijn zij zeer terughoudend en hebben de neiging om af te haken (Penninx, 2010b). Op hun beurt zijn professionals in zorg en welzijn soms bang dat vrijwilligers hun werk zullen overnemen en verdringing van betaald door onbetaald werk zal plaatsvinden (Van Daal et al, 2005). Tot slot hebben sommige welzijnsorganisaties hun twijfels over de kwaliteit van vrijwilligers, met name als het gaat om het uitvoeren van meer gespecialiseerde taken als activerend huisbezoek en het geven van informatie en advies. In Rotterdam hebben sommige welzijnsorganisaties hun vrijwilligersactiviteiten zelfs helemaal stopgezet. Deels omdat de deelgemeente hierop wilde bezuinigen, deels omdat de organisaties vinden dat de meerwaarde van vrijwilligers niet opweegt tegen de tijd die het kostte om hen op te leiden en te begeleiden (Penninx en Machielse, 2009).

Aanjagen, faciliteren en ondersteunen Al met al is het moeilijk in te schatten hoe de vrijwillige zorg voor kwetsbare mensen zich in de toekomst zal ontwikkelen. In hoofdstuk twee hebben we gezien dat tegenover de sombere verhalen rond overbevissing en overbelasting andere verhalen staan. Verhalen die getuigen van de opkomst van talloze nieuwe, soms nog weinig zichtbare, maar zeer geïnspireerde, zelfsturende en kleinschalige initiatieven van burgers, waarin onderlinge zorg (mede) een belangrijke rol speelt. De sociale sector zou als aanjager en vernieuwer een belangrijke rol kunnen vervullen in het versterken van dit soort civiele krachten in de samenleving. Sommige waarnemers zien in het aanjagen, faciliteren en ondersteunen


***

van burgerverbanden zelfs de belangrijkste bestaansreden van het toekomstige sociaal werk (de Boer, 2010). Speel in op initiatieven in de wijk en kijk daarbij niet alleen naar de traditionele bewoners- en vrijwilligersorganisaties, maar ook naar andere groepen die zich organiseren rond concrete issues, zoals veiligheid op straat, opvoedingsvraagstukken en onderlinge burenhulp (Van de Sluis en van de Land, 2010). Investeer in succesvolle vormen van vrijwillige inzet, zoals activerend huisbezoek, administratie thuis, sociaal mentoraat en allerlei andere vormen van buddy- en maatjesprojecten, waarin de moderne burger zich kan manifesteren als compassionate beast (Uyterlinde et al, 2009, Engbersen en Uyterlinde, 2007). Ondersteun vrijwilligers die zich inzetten voor ouderen, verstandelijk gehandicapten en andere kwetsbare groepen in de omgeving van zorgcentra en wijkservicepunten en ga daartoe allianties aan met de zorgsector. Stimuleer creatieve combinaties, zoals in de nieuwe wijk De Bogen in Harderwijk. In een gloednieuw woonzorgcentrum is een wijkrestaurant gevestigd waar jonge verstandelijk gehandicapten hun dagbesteding vinden in de keuken en in de bediening. Vitale senioren die via het ouderenwerk zijn geworven, bieden de jongeren persoonlijke begeleiding en houden een oogje in het zeil (Van Bergen et al, 2008).

Geen verplichting, wel voldoening Gemeenten en welzijnsorganisaties zouden bij dit alles nog veel meer kunnen benadrukken dat je inzetten voor anderen niet zozeer een verplichting is, maar voldoening geeft, waardering oplevert en veel nieuwe contacten en plezierige interacties met zich meebrengt (Van Bergen en Beltman, 2009). Uiteindelijk gaat het ook over onze visie op zorg: wat is zorg, welke plek heeft zorg in de samenleving? Is zorg altijd zorgelijk? Is zorg iets anders dan participatie? Amerikaans onderzoek wijst uit dat zorgzame, altruïstisch ingestelde mensen die zich inzetten voor hun omgeving gelukkiger zijn en langer leven dan mensen die deze instelling niet hebben (Penninx, 2010b). Zorg is ook zorg voor de planten en de katten als de buren op vakantie zijn. Sociaal werkers kunnen het zorgen voor kwetsbare mensen uit de zorgelijke sfeer halen. Een straatvoetbaltoenooi voor daklozenteams, een kwartiermakersfestival, intergenerationele activiteiten, Rock & Rollstoelproducties met muziektheater voor mensen met en zonder lichamelijke beperking, het is maar een kleine greep uit een lange reeks vormen van maatschappelijke inzet en betrokkenheid, waarin het niet zozeer gaat om de plicht tot zorgen, maar om het plezier in samenleven.

Tot slot In dit hoofdstuk passeerden de reacties, visies en posities van een aantal belangrijke stakeholders, waarmee sociaal werk heeft te maken in het kader van de stelselherziening AWBZ. De meeste partijen neigen naar een gecombineerd scenario van ‘Eigen regie’ en ‘Zorg dichtbij’ en denken na over wat dit betekent over hun eigen missie en positie. Terwijl de hang naar marktwerking nog overal voelbaar is en soms concurrentie in de hand werkt, realiseren de meeste partijen zich dat alleen samenwerking leidt tot duurzame vernieuwing. Opvallend is de grote overeenstemming over het belang van een paradigma-

***


shift in de langdurige zorg: de omslag van institutionele naar sociale zorg. Een omslag ook van specialistische naar generalistische inzet, van een sectorale naar een cliëntgestuurde en/of territoriale ordening, van curatie naar preventie, van de spreekkamer naar de buurt. Opvallend is ook de overeenstemming over het belang van het mobiliseren, ontwikkelen en benutten van de eigen kracht van burgers en van ondersteunende en bescherming biedende sociale krachten in hun sociale netwerken en hun directe leefomgeving. Voor sociaal werkers die nog gewend zijn om de buurtbarbecue en het sociaal café voor de buurt te organiseren, wordt het even wennen; die activiteiten zullen voortaan door bewoners zelf gerund moeten worden. Een kinderactiviteit zal niet starten bij voldoende aanmeldingen van kinderen, maar bij voldoende aanmeldingen van vrijwilligers. Net als de thuishulp en de wijkverpleegkundige zal de sociaal werker de omslag moeten maken van ‘doen’ naar ‘leren doen’. Voor sociaal werkers die hun vak verstaan is die omslag niet zo moeilijk. Als ze de ruimte houden (of terug krijgen), zullen ze zich activerend, mobiliserend en verbindend weten te bewegen in de haarvaten van de wijk. Zullen ze ervoor (blijven) zorgen dat ze de bewoners kennen, dat ze vertrouwen krijgen en de kiem leggen voor informele hulp en steun. Gesteund door het management kunnen ze de organisatie verder ontwikkelen tot sociaal motorblok in de wijk, dat problemen in een vroeg stadium kan signaleren, dat inzet op nabije, simpele oplossingen in de eigen omgeving en dat initiatieven van burgers die iets voor elkaar willen betekenen, aanmoedigt en ondersteunt. Zo ontvouwt zich een nieuwe agenda voor sociaal werk, met krachtgerichte sociale zorg als kernthema. In het laatste hoofdstuk beschrijven we de contouren van zo’n nieuwe agenda voor sociale zorg.


***

5 rachtgerichte sociale K zorg en het nieuw elan van sociaal werk

***


De stelselherziening AWBZ heeft geleid tot een breed pleidooi voor de transitie van institutionele naar sociale zorg. Daarbij moet sterk worden ingezet op de kracht van burgers en op de sociale, beschermende en ondersteunende krachten in hun sociale netwerken en directe leefomgeving. Het ligt in de aard en opgave van sociaal werk om in die transitie een belangrijke rol te spelen. Dat kan met krachtgerichte sociale zorg, die het gebruik van dure, specialistische zorg kan voorkomen of verminderen. Dit hoofdstuk beschrijft de contouren van een nieuwe agenda voor deze lokale, krachtgerichte sociale zorg. Paragraaf 5.1. voert (onder condities) ‘empowerment’ aan als het bijpassende paradigma. Paragraaf 5.2 behandelt de daarvoor reeds beschikbare oriëntatiekaders en ijkpunten, waaronder het gedachtegoed van de Wmo, de bakens van Welzijn Nieuwe Stijl en de uitgangspunten van de Erop af!-beweging. Paragraaf 5.3 presenteert een door sociaal werk te agenderen (of ondersteunen) wijkagenda voor kwetsbare bewoners, met bijbehorende concepten en geschraagd met tal van praktijkvoorbeelden. Tot slot wordt in paragraaf 5.4 de vraag gesteld hoe de preventieve kracht en het rendement van krachtgerichte sociale zorg kan worden onderbouwd in financiële termen.

5.1 Het paradigma: empowerment In tijden van bezuiniging is spreken over empowerment wellicht een ambivalente zaak. Het begrip empowerment, geen onbekende in sociaal werk, zou gemakkelijk kunnen worden meegezogen in een neoliberaal vertoog over autonome burgers die hun eigen boontjes doppen en niet leunen op de overheid. Zeker, burgers die zichzelf kunnen redden, hoeven geen gebruik te maken van door de overheid gefinancierde sociale voorzieningen. Het is echter dit zelfde accent op zelfredzaamheid en autonomie, dat veel kwetsbare burgers kopschuw heeft gemaakt om hulp te vragen aan vrienden, familie, buren en kennissen. Het gevolg is dat deze potentiële ‘hulptroepen’ geen enkel signaal krijgen, niet weten wat ze kunnen doen en het ook niet durven vragen (Linders, 2009). Empowerment als paradigma van sociale zorg moet verder gaan dan het versterken van individuele autonomie; empowerment gaat vooral over verbinden. Empowerment moet gestalte krijgen op drie niveaus (Van Regenmortel, 2008):

* op individueel niveau: het bevorderen van eigen regie, het aanspreken van eigen kwaliteiten, het ontwikkelen van vaardigheden, het doen groeien van zelfbewustzijn en zelfvertrouwen, maatschappelijke participatie stimuleren;

* op collectief niveau: het aanwenden van krachtbronnen in de eigen omgeving (sociale steun van familie, vrienden of buren, religieuze of spirituele bronnen) en het bevorderen van zelforganisatie en zelfhulp in de sfeer van lotgenoten, zelfhulpgroepen van patiënten- en cliënten;


***

* op politiek-maatschappelijk niveau: het vergroten van macht om veranderingen door te voeren die breder reiken dan het eigen leven, zoals het veranderen van vooroordelen via lokale campagnes, betere toegankelijkheid - fysiek en sociaal - van (buurt)voorzieningen (design for all) en het beïnvloeden van weten regelgeving.

Krachtgerichte sociale zorg is zorg voor verbinding Deze drie niveaus staan niet los van elkaar; ze zijn verweven. Men kan immers werken aan empowerment van kwetsbare mensen, maar als deze mensen zich bevinden in omgevingen (families, netwerken, buurten) die ontoegankelijk zijn, die stigmatiseren en uitsluiten, dan is het effect gering. Dat betekent dat ook in de omgeving iets moet veranderen en dat op diverse niveaus verbindingen worden gelegd. Verbindingen tussen formele en met informele zorg, tussen individuele voorzieningen en collectieve arrangementen, tussen fysiek en sociaal, tussen individuele vraagsturing (cliëntondersteuning en pgb) en collectieve patiënten- en consumentenmacht. Aldus wordt de stem van de cliënt versterkt, wordt participatieruimte gecreëerd en wordt bescherming geboden in de directe nabijheid van mensen die kwetsbaar zijn.

Kracht opsporen en mobiliseren Het uitgangspunt van empowerment is dat alle mensen en omgevingen - ook de meest grauwe milieus - een inherente capaciteit tot leren, groeien en veranderen hebben. Het is de taak van de sociaal werker om deze krachten samen met de hulpvrager en zijn omgeving op te sporen en te mobiliseren. Daarbij komen vragen aan de orde als: waar loopt u tegenaan? Wat zou u willen bereiken? Wat kunt u daar zelf aan doen? Wie hebt u daarbij nodig? Het ouderenwerk doet dat bijvoorbeeld door krachtgerichte methodieken als activerend huisbezoek, buurtnetwerken, galerijgesprekken en vriendschapsbemiddeling. In de jeugdzorg en in het maatschappelijk werk is sinds enkele jaren de Eigen Kracht Conferentie in opkomst.

***


Eigen Kracht Conferenties Sinds 2002 worden in het hele land Eigen Kracht Conferenties georganiseerd. In totaal zijn er 500 coördinatoren actief. Samen met familie, vrienden en overige bekenden wordt een plan gemaakt om een situatie van iemand te verbeteren, een probleem op te lossen en het netwerk te versterken. De betrokkene en zijn of haar netwerk brengen hun krachten bij elkaar, overleggen samen en maken een toekomstplan. Er wordt gezocht naar mogelijkheden en oplossingen in de naaste omgeving. Deze methodiek vergroot de eigen regie van burgers. De conferenties zijn een instrument om mensen te ondersteunen bij het nemen van belangrijke beslissingen in hun leven, zodat ze beter in staat zijn hun eigen leven vorm te geven. De aanpak voorkomt een beroep op professionele vormen van begeleiding en hulp. De betrokkene wordt door de kracht van het eigen netwerk gesterkt in het idee dat hij of zij voortaan problemen zelf kan oplossen. Het levert een kostenreductie op voor gemeenten op het gebied van (jeugd)zorg en welzijn en past in het gedachtegoed van Welzijn Nieuwe Stijl.

Bron: Breed et al, 2010

Het appèl op de veerkracht van de betrokkene, in combinatie met het stimuleren van steunen hulpbronnen uit de omgeving is de kern van krachtgerichte sociale zorg.

De minst ingrijpende zorg Krachtgerichte sociale zorg houdt ook het principe in van de minst ingrijpende zorg. De zorg is bij voorkeur ambulant in plaats van residentieel. Liever algemeen (includerend) dan bijzonder. Hij wordt bij voorkeur geboden in de vertrouwde context van de betrokkene, dicht bij zijn natuurlijke hulp- en steunbronnen. Dan is maximale aansluiting verbinding – mogelijk met de leef- en betekeniswereld van de betrokkene, en kan veel aandacht worden besteed aan het (ontwikkelen van) het sociale netwerk van de hulpvrager. Het versterken van het sociaal netwerk, dat kan voorzien in informatieve, emotionele, praktische en materiële steun, is cruciaal. Wanneer deze eigen mogelijkheden ontoereikend zijn, dient de sociaal werker in te zetten op herstel of vernieuwing van het netwerk, of alternatieve steun- of hulpbronnen aan te reiken, zoals maatjesprojecten en vriendendiensten (Van Regenmortel, 2008). Ook maatschappelijke stages, werknemersvrijwilligerswerk, Zilveren Kracht (senioren), intergenerationele service en sociale media als Share Care en Burenhulpcentrale kunnen voorzien in nieuwe hulpbronnen. De organisatie die van krachtgerichte sociale zorg zijn handelsmerk wil maken, ontwikkelt zich tot makelaardij in sociale hulpbronnen voor kwetsbare bewoners. Waar zij ontbreekt, zullen kwetsbare mensen vaker een beroep doen op dure, gespecialiseerde psychosociale en medische hulp.


***

5.2 De bakens: Wmo en Welzijn Nieuwe Stijl Inzetten op krachtgerichte sociale zorg vergt van veel organisaties in zorg en welzijn een cultuurverandering. Het is belangrijk dat organisaties die met nieuw elan dit pad op willen gaan zich hierin gesteund voelen door een inspirerend en verbindend beleidskader, dat nieuwe beelden over de juiste aanpak creëert en bakens biedt voor de toekomst. Het gedachtegoed van de Wmo en de campagne Welzijn Nieuw Stijl kunnen hierin voorzien.

Wmo De Wmo kent negen prestatievelden (zie hoofdstuk 4). Volgens Hans van Ewijk (2009) gaat het in essentie om drie kernopdrachten aan het lokale niveau: zorg voor de jeugd, zorg voor kwetsbare burgers en zorg voor leefbaarheid en veiligheid. Van Ewijk vindt dat het beleid mensen niet moet bekrachtigen in hun beperkingen, zoals bij de AWBZ, maar in hun mogelijkheden. Dat is empowerment. De winst zit in de verschuiving van één-opéén zorg naar zorgen dat de netwerken, de buurten, de directe omgeving beter functioneren. Volgens van Ewijk is een doorbraak naar een meer burger- en buurtnabije professional gaande, maar deze vraagt ook forse inzet en inspanningen vanuit de kantoren van de ggz, de jeugdzorg, de ouderen- en gehandicaptenzorg en de gemeentelijke kantoren. Visser (2010) spreekt over een ‘Wmo-beleidstheorie’ met daaraan gekoppeld een aantal streefwaarden, waarop de inzet van alle partijen getoetst kan worden. Draagt hun inzet bij aan streefwaarden als sociale redzaamheid, participatie, keuzevrijheid, sociale samenhang en intersectorale samenwerking? Wordt er gewerkt volgens de trits eigen verantwoordelijkheid - civil society - collectieve arrangementen - individuele verstrekkingen? - zie de piramide in paragraaf 2.2. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau zijn veel gemeenten die slagen aan het maken. Ze leggen nieuwe verbindingen tussen wonen, zorg en welzijn, werken daarbij samen met tal van organisaties en hebben inmiddels een Wmo-raad die de belangen van (de grootste) cliëntengroepen adequaat behartigt (De Klerk et al, 2010).

Welzijn Nieuwe Stijl Een versnelling en inhoudelijke verdieping van dit proces is het doel van de campagne Welzijn Nieuwe Stijl. Bij de lancering in 2009 zei toenmalig staatssecretaris Jet Bussemaker hierover: ‘Het slechtste wat er kan gebeuren, is dat de Wmo wordt uitgevoerd als een lokale AWBZ. Daarbij zou het weer gaan om individuele aanspraken, bureaucratische indicaties, om een recht waarvoor je niets terug hoeft te doen.’ Bij deze omslag hoort ook anders kijken naar burgers met beperkingen: ‘Iemand in een rolstoel kan een fantastische vrijwilliger zijn, of een prima rol spelen in de buurtvereniging.’ (www.zorgenwelzijn). Bij het stimuleren van participatie door (en voor) kwetsbare mensen is volgens het Ministerie van VWS een belangrijke rol weggelegd voor het ‘streetwise’ sociaal werk, dat vanouds opereert - of weer opnieuw moet gaan opereren - in de haarvaten van de wijk. Acht ‘bakens’ wijzen daarbij de gewenste richting aan (Bussemaker, 2010, Scholte, 2010, Diepenmaat, 2010, zie kader).

***


Acht bakens als richtinggevend kader voor Welzijn Nieuwe Stijl Vraaggericht werken

Informele zorg vs formele zorg

• De vraag van de burger staat cen-

• Verbeteren samenwerking tussen

traal, niet het aanbod van professio-

informele en formele zorg.

nal of organisatie • Burger en professional werken samen aan vraagverheldering en zoeken samen uit wat de kern is van de vraag.

Integraal werken • Uitvoering richt zich op integrale, samenhangende aanpak van probleem van de burger.

• Niet alleen individuele vragen maar ook collectief.

• Uitvoerende organisaties werken samen aan gezamenlijke

• Het ‘keukentafelgesprek.’

probleemoplossing. • Gemeenten maken in hun beleid

Direct er op af

en uitbesteding samenhangende

• Niet alle burgers stellen hun vraag,

aanpak mogelijk.

wellicht wel een behoefte. • Professionals benaderen actief die burgers die geen ondersteuning wil-

Resultaatgericht • Welk probleem los je op? Gemeen-

len of niet weten hoe ze die moeten

ten formuleren opdrachten in

organiseren.

termen van prestatie en zo mogelijk van resultaat, ook rekenen zij af op

Eigen kracht burger

basis van prestaties/resultaten.

• Uitgangspunt zijn de eigen mogelijkheden van de burger. • Ondersteuning loopt op van licht naar zwaar: faciliteren, ondersteunen, interveniëren, beschermen.

Ruimte professional • Professionals beschikken over de juiste kennis en vaardigheden (waaronder outreachend werken). • Professionals zijn ondernemend.

Collectief voor individueel • Eerst mogelijkheden van collectieve welzijnsarrangementen inzetten,

• Professionals krijgen ruimte, hun competenties zijn richtinggevend voor de uitvoering.

dan pas individuele voorzieningen. Bron: Scholte, 2010 / Nationaal Programma Welzijn Nieuwe Stijl ‘De kracht van verbinden.’ Powerpointpresentatie van het Ministerie van VWS, 2010


***

Uitgangspunten voor professionaliteit en organisatie Door de val van het kabinet Balkenende IV heeft Bussemaker Welzijn Nieuwe Stijl niet kunnen uitvoeren. Uiteindelijk is het gedachtegoed wel terecht gekomen in een beperkte stimuleringsmaatregel die VWS, in samenwerking met de MO-groep en VNG, vorm geeft. De stimuleringsmaatregel is een zetje in de goede richting waarin het sociaal werk en het sociaal beleid zich al met het nodige elan begon te bewegen. De bakens van Welzijn Nieuwe Stijl wijzen niet alleen naar een innovatieve, maar ook naar een goedkopere, op substitutie gerichte infrastructuur voor zorg en welzijn. Crux daarbij is niet het voor de zoveelste maal herinrichten en doordenken van allerhande semi-technocratische sturingsmodellen tussen overheden en maatschappelijke organisaties, maar het investeren in de ontwikkeling van een nieuw type sociale professional: een professional die verbindingen kan maken, mandaat heeft, creatief is, vertrouwen kan winnen en krachtbronnen kan mobiliseren. In zijn publicatie Erop Af! spitst Jos van der Lans de in Welzijn Nieuwe Stijl geformuleerde opgaven toe op een tiental uitgangspunten voor een moderne vorm van sociale professionaliteit en de organisatie daarvan (Van der Lans, 2010).

Contouren professionaliteit en organisatie Welzijn Nieuwe Stijl: Erop af! 1. Het werk is gebiedsgericht, meestal gekoppeld aan een intensieve wijkaanpak. 2. De professionals zijn herkenbaar;

eerder als wegenwacht dan als doorverwijzer naar de zorggarage. Ze voorkomen versnippering en hulpdrukte.

aanspreekbaar in de buurt. Ze houden

7. Ze versterken sociale netwerken rondom

kantoor in de buurt, in een overzichte-

mensen en sluiten daar met initiatieven

lijke en toegankelijke ruimte.

op aan. Ze vormen kleinschalige teams,

3. Ze zoeken mensen in hun eigen

van een overzichtelijke omvang, die

omgeving op, ze werken op basis van

voor een belangrijk deel hun eigen werk

vertrouwen.

kunnen bepalen en met elkaar kunnen

4. Ze zijn geen specialisten, hun professionaliteit overspant meer specialisaties.

vormgeven. 8. De aanpak wordt politiek gesteund. Er

Ze zijn praktisch als maatschappelijk

is een bevlogen wethouder / college

werkers, maar hebben ook het vermo-

met een duidelijke visie waardoor een

gen van de opbouwwerker om te acti-

echte verandering ook politiek wordt

veren. Ze kunnen mensen aansluiten bij elkaar en bij andere hulpbronnen. 5. Ze hebben een krachtig mandaat ten

aangejaagd. 9. De gemeente trekt de organisatie van die eerste lijn naar zich toe. Soms zelfs

opzichte van specialistische voorzienin-

door de werkers in dienst te nemen, in

gen (tweede en derde lijn).

ieder geval door samenwerking af te

6. Ze substitueren formele zorgconsumptie door informele zorg. Ze fungeren

dwingen, en door politiek op te treden als schakels in de hulp niet meedoen. Bron: Van der Lans, 2010

***


5.3 De inzet: een sociale agenda voor kwetsbare bewoners Met empowerment als inspirerend paradigma en met het gedachtegoed van de Wmo, Welzijn Nieuwe Stijl en de Erop af! benadering als bakens voor navigatie kan sociaal werk in Nederland met elan gaan bouwen aan innovatieve praktijken voor lokale, krachtgerichte sociale zorg. Deze paragraaf biedt bouwstenen: een sociale (wijk)agenda voor kwetsbare bewoners, uitgewerkt met behulp van beproefde concepten voor krachtgerichte sociale zorg.

Een sociale wijkagenda kwetsbare bewoners Het uitgangspunt van een gebiedsgerichte aanpak volgend, is ons voorstel dat de gemeente in het kader van de Wmo, het aanbod van ondersteuning voor kwetsbare bewoners wijkgericht gaat organiseren. Daartoe formuleert de gemeente per wijk, in samenspraak met alle stakeholders (zie hoofdstuk 4), een wijkagenda voor ondersteuning van kwetsbare bewoners. De agenda kan gekoppeld zijn aan de krachtwijkenaanpak, aan de ontwikkeling van levensloopbestendige wijken, van woonservicegebieden of van andere, reeds bestaande vormen van intensieve of extensieve wijkaanpak, waarin ook fysieke en sociale veiligheid en toegankelijkheid van voorzieningen aan bod komen. Op grond van hun kennis over de wijk, de daar wonende kwetsbare mensen en de in het gebied aanwezige krachtbronnen, kunnen sociaal werkers een belangrijke rol spelen bij de agendasetting en coördinatie. De coördinatie komt tot stand in een integraal wijkzorgteam van sociaal werkers en eerstelijns hulpverleners. Deze frontliniewerkers hebben een stevig mandaat om snel te kunnen doen wat gedaan moet worden; zij streven naar maximale doelmatigheid en kwaliteit van de hulp- en dienstverlening door een evenwichtige inzet van generalistische professionals aan de voorkant (maatschappelijk werk, opbouwwerk, wijkverpleegkundige, wijkagent) en meer specialistische en domeingebonden professies indien nodig. Uitgangspunt is dat kwetsbare bewoners erbij horen, zich thuis voelen in de wijk en dat hun noden zoveel als mogelijk vroeg, licht en gericht worden aangepakt, worden opgelost of onder controle worden gebracht, samen met sociale steunnetwerken en nabije professionals. De wijkagenda bevat de doelen, doelgroepen, activiteiten en beoogde resultaten van nabije, krachtgerichte sociale zorg voor (en waar mogelijk door) de bewoners in het gebied. In de wijk aanwezige hulpbronnen (mensen, faciliteiten, voorzieningen) worden zo veel mogelijk gemobiliseerd; ook kunnen hulpbronnen (bijvoorbeeld gespecialiseerde vrijwilligers) worden ‘ingevlogen.’ Er wordt zoveel mogelijk gebruikgemaakt van beproefde methoden en concepten, waarvan hierna een aantal voorbeelden wordt besproken.

Aanwezigheid in de haarvaten: presentie. Presentie betekent: aanwezig zijn, nabij zijn en aandacht hebben voor diegenen die ‘sociaal overbodig’ heten (Baart, 2001). Door vaak aanwezig te zijn in de wijk en er te zijn voor


***

kwetsbare bewoners als het nodig is, kan sociaal werk een belangrijke, laagdrempelige schakel vormen in het aanbod van formele en informele zorg. De sociale professional die naar behoren opereert in de haarvaten van de wijk - een opbouwwerker, een bewonersconsulent, een wijkmaatschappelijk werker - weet wie de kwetsbare bewoners zijn, waar ze wonen, wie er in hun sociale netwerk zitten en welke mensen - andere buurtbewoners, familie, vrijwilligers in de wijk - een handje zouden kunnen helpen. Een overbuurman die wel wil helpen een belastingformulier in te vullen. Een informeel buurtnetwerk, een actieve school, een groep vrijwilligers van de kerk of de moskee, een maatje, een ‘oma’ verderop in de flat die bereid is af en toe op de kinderen te passen. Een buurtrestaurant, een bridgegroep waar nieuwe contacten gelegd kunnen worden. De presente professional kan relatief gemakkelijk bijdragen aan het primaat van collectieve arrangementen boven individuele verstrekkingen. Hij of zij weet wie zorg nodig heeft, kent de sociale kaart en legt verbindingen. Dat is de eerste opgave van een wijkagenda kwetsbare groepen: hulpbehoevenden en hulpbronnen (mensen, groepen, voorzieningen) bij elkaar brengen. Waar mogelijk de vraagverlegenheid van hulpbehoevenden en de aanbodverlegenheid van potentiële hulpgevers helpen overwinnen (Linders, 2009). Wanneer dat niet lukt en professionele zorg geboden is, kan de presente sociaal werker veel informatie bieden, bijvoorbeeld aan integrale zorgteams, over de meest kwetsbare en moeilijk te bereiken bewoners en meewerken aan het opbouwen van vertrouwen.

Versterking ontmoetingsfunctie in de wijk. Informele zorg voor en door buurtbewoners ontstaat niet vanuit een verondersteld ‘buurtgevoel’, maar omdat bewoners elkaar persoonlijk kennen (Linders, 2009). Wederzijdse hulp kan niet worden geforceerd; er gaat altijd ontmoeting aan vooraf. Door mogelijkheden te bieden voor ontmoeting en sociaal contact, een basisfunctie van sociaal werk, kunnen mensen elkaar persoonlijke leren kennen en wordt de ‘trefkans’ vergroot dat daaruit ook helpende relaties ontstaan. Mensen vertellen elkaar hun verhaal, geven elkaar aandacht, doen een boodschap voor elkaar. Ontmoeting kan plaatsvinden in buurthuizen en wijkservicecentra, met activiteiten als sport en beweging, inloop- en themaochtenden en voorlichtingsbijeenkomsten. Niet alleen het buurthuis, heel de buurt is een potentiële ontmoetingsplek, inclusief de koffiecorner bij de supermarkt, pleinen en parken die schoon zijn en voldoende rustpunten hebben. Buurtbewoners en vrijwilligers zijn vaak bereid mee te helpen bij de organisatie van ontmoetingsactiviteiten, met enige begeleiding van bijvoorbeeld het opbouwwerk. Zeer succesvol is de kleinschalige Enschedese Buurtkamer voor ouderen, die eerder op straatniveau dan op buurtniveau ontmoeting en wederzijdse hulp stimuleert. (zie kader).

***


Enschede: Buurtkamer De buurtkamer bevindt zich in een gewoon huis. Rond een lage tafel in de huiskamer staan zitstoelen, en in de keuken zetten twee vrijwilligers van Humanitas koffie en thee. Zij ontvangen de gasten, maken een praatje en stimuleren activiteiten. Een van de slaapkamers is omgetoverd tot een spreekkamer waar allochtone bewoners taallessen kunnen krijgen. In de andere slaapkamer staan drie computers voor een introductie op het wereldwijde web. Eens in de drie maanden is er een gezondheidsspreekuur. Er worden uitjes georganiseerd en bezoekers koken geregeld voor elkaar. ‘Allemaal kostendekkend’, zegt Jennie Draaier van Humanitas. De computers zijn geschonken door een bank, de inrichting kon drie jaar geleden aangeschaft worden met een subsidie van de provincie, en de woningcorporatie stelde het benedenhuis ter beschikking. Alleen de energiekosten komen voor rekening van de gemeente. Binnenkort wil Draaier proberen ouderen vanuit de buurtkamer diensten en klussen met elkaar te laten ruilen. Ook nu al brengt de buurtkamer het aloude begrip van noaberschap terug. Bezoekers houden elkaar een beetje in de gaten. Ze gaan bij elkaar langs in het ziekenhuis of brengen een bloemetje bij thuiskomst. Dat ook veel leed tijdens de feestdagen door een buurtkamer valt te lenigen, bewees de kerstbrunch. Negen gasten aten op Tweede Kerstdag met elkaar en hadden een ‘reuze gezellige’ middag, aldus een van de vrijwilligers. Bron: Sligter, 2006.

Ondersteuning van burgerinitiatieven in de wijk. Burgerinitiatieven zijn activiteiten en projecten waarin burgers, soms met een zetje van een sociaal werker in de rug, het initiatief nemen om een bijdrage te leveren aan veiligheid, leefbaarheid, integratie, sociale cohesie en informele zorg in hun wijk of buurt. Het opbouwwerk heeft een lange traditie in het stimuleren en ondersteunen van deze initiatieven en in het samenbrengen van bewoners die hierin een rol kunnen vervullen. Het gaat al lang niet meer alleen om het ondersteunen van de inmiddels gesettelde bewonersvereniging bij de inspraak in het beleid van gemeenten en corporaties. Steeds meer verschuift het accent van deze ‘verticale’, beleidsbeïnvloedende participatie naar het aanjagen en ondersteunen van ‘horizontale’ participatie, waarbij bewoners zich actief inzetten voor elkaar. Veel aandacht is de afgelopen jaren besteed aan ondersteuning van eigen inzet door bewoners bij veiligheid (door bewoners gerunde buurtinterventieteams, Marokkaanse Buurtvaders), opvoeding (mede door bewoners beheerde trapveldjes, speeltuinen en speelgoedkisten) en openbare ruimte (schoonmaakacties in de buurt, ontwerpateliers en opknapprojecten voor straten en pleinen, wijkschouw, zelfbeheer van flats en andere woningcomplexen, klussendiensten voor en door bewoners). In mindere mate krijgt het thema (informele) zorg voor kwetsbare bewoners de aandacht van het opbouwwerk.


***

Soms zijn opbouwwerkers wel betrokken bij projecten als huisbezoek voor en door ouderen, vrijwillige hulpdiensten, wandelgroepen en telefooncirkels, maar hun rol is hierin nog weinig geprofileerd. Hulpbehoevende en sociaal geïsoleerde buurtbewoners die zich niet zelf melden voor activiteiten staan nog weinig op het netvlies van het opbouwwerk in Nederland. De aansluiting met het in de wijk aanwezige hulpverleningscircuit is vaak nog gering. Toch ligt juist hier een kans. Bijvoorbeeld door samenwerking met de collega’s van het maatschappelijk werk.

Samenwerking opbouwwerk en maatschappelijk werk. Enkele jaren geleden wilde het maatschappelijk werk nog contractpartner worden van zorgverzekeraars, waarmee de werksoort het dure pad van de individuele, op indicatie verkregen, therapeutische zorg in de spreekkamer zou zijn opgegaan. Scholte en Sprinkhuizen (2010) wijzen op een ander pad, dat voert naar de wijk. Samenwerking tussen opbouwwerk en maatschappelijk werk kan veel opleveren voor de wijkagenda kwetsbare bewoners. In deze samenwerking kunnen slimme combinaties van collectieve arrangementen en individuele hulpverlening tot stand komen. In de Eindhovense Krachtteams doen maatschappelijk werkers en opbouwwerkers daar momenteel goede ervaringen mee op (zie kader).

Eindhoven: Krachtteams In de Eindhovense Krachtteams gaan opbouwwerkers en maatschappelijk werkers samen aan de slag om problemen in de wijk, in de straat én op individueel niveau (op het gebied van zorg, wonen, welzijn, werk, inkomen, justitie en onderwijs) in samenhang aan te pakken. De inzet is eerder, lichter en gerichter ingrijpen en verbinden met collectieve interventies waar mogelijk. Dit voorkomt dat kwetsbare mensen terecht komen in relatief zware hulpverleningstrajecten. Mensen die de zorg uit de weg gaan (‘zorgmijders’) en mensen die niet de juiste hulp ontvangen (‘zorgmissers’) worden bereikt voordat problemen escaleren en alleen nog dure, gespecialiseerde en/of intramurale zorg uitkomst kan bieden. Signalerende opbouwwerkers maken een outreachende aanpak van het maatschappelijk werk gemakkelijker. Door het aanpakken van de meest urgente individuele problemen – papieren ordenen, contact leggen met hulpinstanties, thuishulp via de parochie inschakelen – creëert de maatschappelijk werker rust. Daarna ontstaat ruimte voor participatie, bijvoorbeeld door mee te doen met activiteiten in de wijk of door zelf vrijwilliger te worden. Daarbij kan de opbouwwerker weer zijn diensten bewijzen. Maatschappelijk werkers krijgen al doende meer feeling voor de buurt, terwijl opbouwwerkers zich nadrukkelijker verbinden met kwetsbare bewoners. Bron: Scholte en Sprinkhuizen, 2010.

***


Ondersteuning wooncomplexen en projecten gemeenschappelijk wonen We blijven in de sfeer van het wonen. In de ouderenzorg is kleinschalig wonen voor (licht) dementerenden in opkomst. In de gehandicaptenzorg bundelen familieleden van mensen met een verstandelijke beperking hun pgb’s om kleinschalig wonen in een huiselijke sfeer mogelijk te maken, de zogenoemde Thomashuizen. Ook groeit het aantal woongemeenschappen van allochtone ouderen, waar het samen delen van verhalen en cultuur hand in hand gaat met onderlinge zorg en betrokkenheid. De belangstelling neemt toe voor meergeneratiewonen, waarbij drie generaties van één familie bij elkaar wonen, of huishoudens van verschillende generaties een woongemeenschap vormen. Buurgemeenschappen zijn projecten gemeenschappelijk wonen die, naast de interne woondoelstellingen, nadrukkelijk ook een tweede, meer extern gerichte, doelstelling hebben, zoals het organiseren van burenhulp in de directe omgeving van het woonproject. Mantelzorgcommunities zijn projecten gemeenschappelijk wonen waarbij familieleden of een kring van buurtbewoners een nadrukkelijke rol vervullen in de organisatie en uitvoering van mantelzorg. Betrokkenheid van sociaal werk bij bestaande en nieuwe woonvormen is nog schaars. In het kader van de wijkagenda kwetsbare bewoners zouden sociaal werkers hier meer op kunnen inzetten. In bestaande seniorencomplexen is vaak een stille behoefte aan meer sociale bruis. De integratie van deze woonvormen in de wijk kan wel een impuls gebruiken. Welke van de zojuist genoemde bijzondere woonprojecten zijn te vinden in het werkgebied? Hoe kunnen die worden aangesloten op het wijkleven? Hulpbronnen (mensen, kennis, faciliteiten) kunnen worden uitgewisseld. Accommodaties zoals vergaderzalen en gemeenschappelijke ruimten kunnen over en weer worden gedeeld, er kunnen gezamenlijke activiteiten met buurtbewoners worden opgezet.

Vrijwilligerszorg Sociaal werkers kunnen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van vrijwillige zorg op complex-, buurten wijkniveau. Vrijwilligers in de zorg werken aanvullend op de zelfzorg, mantelzorg en betaalde thuiszorg. Veel voorkomende taken zijn: bezoek bij mensen thuis, het even overnemen van de zorg van de familie(respijtzorg), kleine klusjes in en om het huis, boodschappen doen, begeleiding naar arts of therapeut, hulp bij uitstapjes, wandelen of winkelen, vervoer en/of begeleiding naar het ziekenhuis. Deze zorg hoeft overigens niet altijd op het niveau van een buurt gestalte te krijgen. Vaak is het ook zinvol om deze leunen steuncontacten via andere kanalen aan te boren (zoals gemeenschappelijke interesses, etniciteit). Naast deze vormen van praktische thuishulp zijn diverse, meer gespecialiseerde vrijwilligersactiviteiten in opkomst, waarbij ook emotionele en informatieve steun wordt geboden. In het vorige hoofdstuk kwam de opkomst van maatjescontact, buddyzorg, sociaal mentoraat, intergenerationele service, formulierenbrigades, vrijwillige ouderenadvisering en andere vormen van coaching en mentoring al aan de orde. Welzijnsorganisaties kunnen dit type vrijwilligerszorg organiseren op buurt- of wijkniveau, maar soms schiet de


***

schaal of het in de wijk aanwezige sociaal kapitaal daarvoor tekort. Door samenwerking met organisaties als Humanitas, de Zonnebloem, HandjeHelpen en Gilde (senioren) kunnen deze vrijwillige ‘hulptroepen’ ook worden ingevlogen; sociaal werk speelt dan vooral een bemiddelende en faciliterende rol.

Ervaringsdeskundigen en lotgenotencontact Krachtgerichte sociale zorg is mede gebaseerd op de samenwerking tussen professionals en ervaringsdeskundige paraprofessionals, vrijwilligers en lotgenoten. Recent onderzoek naar informele zorg in buurten en wijken wijst uit dat onderlinge hulp en steun vaak gegeven wordt door mensen met een vergelijkbaar probleem of dezelfde aandoening (Linders, 2009). Dit pleit voor het werken met ervaringsdeskundigen en het stimuleren van lotgenotencontact. Ervaringsdeskundigen staan dichtbij de doelgroep door een vergelijkbare sociale achtergrond, cultuur of levenservaring. Zij kunnen als ‘intermediairen’ een brugfunctie vervullen tussen het hulpaanbod en de hulpvraag. Voorbeelden zijn senioren die andere senioren voorlichting geven over voorzieningen in de wijk. Ervaren moeders die jonge moeders helpen bij de opvoeding van hun kind. Lotgenotencontact en zelfhulp gaan uit van hetzelfde principe: het hebben van dezelfde ervaringen geeft verbinding en goede mogelijkheden om van elkaar te leren. Een inspirerend voorbeeld – als ‘parel’ beloond door ZonMW is HEE, voor mensen met een ggz-achtergrond.

HEE: ZonMW-parel In Nederland krijgt een van elke vier mensen ooit een psychische stoornis. Anders dan vaak wordt gedacht, kunnen ook mensen met langdurige en zware psychische aandoeningen herstellen. Dat wil niet zeggen dat zij de rest van hun leven geen psychische klachten meer zullen hebben, wel dat zij zinvol kunnen meedoen in de samenleving. Ggz-cliënten die meedoen aan zogenaamde HEE-groepen (Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid) blijken minder last te hebben van hun depressie of psychose en leren beter omgaan met tegenslagen. In deze zelfhulpgroepen leren zij hun ervaringen te zien als bron van kennis. Kennis die ze kunnen aanwenden voor hun eigen herstel, maar die ook kan worden overgedragen aan andere mensen met een psychische aandoening en aan professionals. In heel Nederland zijn en worden HEE-groepen gestart. Bron: www.zonmw.nl

De zogenoemde ‘voor-en-doormethode’ stelt burgers in staat om in de rol van helper en voorlichter van betekenis te zijn voor anderen (Penninx en Prinsen, 2000). Als de ervaringsdeskundigen goed zijn voorbereid op hun taak, kan hun inzet zeer effectief zijn. Juist vanwege het feit dat zij dicht bij de doelgroep staan (Kemme, 1995).

***


Kwartiermaken Kwartiermaken is het bevorderen van een gastvrij maatschappelijk klimaat waarin mensen met een psychiatrische achtergrond (of andere mensen die met uitsluiting hebben te maken), kansen krijgen om erbij te horen, naar eigen wens en mogelijkheden. Letterlijk betekent kwartiermaken het voorbereiden van een verblijfplaats voor een groep nieuwelingen. Mensen die ‘anders’ zijn, of die voorheen werden verzorgd in instituten en nu zijn aangewezen op wonen in een buurt, doen zo veel mogelijk mee in het gewone leven, op het werk, in het buurthuis, op het vrijwilligerswerk, in vriendschapsnetwerken. Geprobeerd wordt om reguliere activiteiten zo veel mogelijk toegankelijk te maken voor deze kwetsbare groepen (Kal, 2001). Dat de pakketmaatregel AWBZ hierin een aanjagende functie kan vervullen, wordt duidelijk uit het voorbeeld van de gemeente Haarlem.

Haarlem: Dagopvang door welzijnsorganisatie en vrijwilligers Naar aanleiding van de pakketmaatregelen AWBZ worden in de gemeente Haarlem kwetsbare groepen opgevangen binnen bestaande initiatieven van welzijnsorganisaties. Zo worden voor ouderen die uit de AWBZ-dagopvang komen en voor andere kwetsbare groepen dagarrangementen georganiseerd, gebruikmakend van bestaande activiteiten. Mensen worden hier gedurende de dag opgevangen en kunnen activiteiten doen als bloemschikken, de krant lezen, een spel doen. Het Rode Kruis en het lokale ouderenwerk werken samen bij de organisatie van deze dagarrangementen. Om gebruik te maken van dit arrangement is geen indicatie vereist. Bron: Breed et al, 2010

Maatschappelijke steunsystemen (MMS) Een maatschappelijk steunsysteem is een gecoördineerd netwerk van personen, diensten en voorzieningen, waarvan mensen met ernstige psychische aandoeningen zelf deel uitmaken en dat hen op vele manieren ondersteunt om in de samenleving te participeren (Van Weeghel en Droes, 1999, in Van Leur et al, 2010). In MSS-projecten proberen samenwerkende professionals op het gebied van onder meer wonen, zorg, welzijn en onderwijs woonomgevingen geschikt te maken voor kwetsbare mensen, zodat ze normaal kunnen leven en zich er ook thuis voelen. Dat kan als de cliënten daar zelf energie in steken, als de wijk voldoende open staat voor kwetsbare bewoners en er een netwerk is waar ze op kunnen terugvallen. Kwartiermaken en de inzet van ervaringsdeskundigen worden gecombineerd in een wijk- of dorpsgerichte benadering (Van Bergen et al, 2008). Meestal trekken ggz-instellingen de kar, maar ook welzijnsorganisaties kunnen dit (meer) doen. Daarmee zou ook het betrekken van buurtbewoners een extra impuls kunnen krijgen, zoals in het inspirerende voorbeeld uit Amersfoort (zie kader).


***

Amersfoort: Wijk en Psychiatrie (WeP) Wijk en Psychiatrie, gefinancierd door de gemeente Amersfoort, is actief in vier wijken en breidt zich momenteel uit naar andere steden. Een tekort aan maatjes voor de doelgroep was de aanleiding voor het opzetten van WeP. WeP richt zicht met name op mensen met een psychiatrische achtergrond in de wijk. Daarnaast vindt er ook kruisbestuiving plaats doordat mensen met andere soorten beperkingen (zoals psychosociaal en licht verstandelijk beperkt) naar WeP toekomen. Het doel van WeP is om de maatschappelijke aansluiting in de wijk te bevorderen. Daartoe wordt buurtgerichte samenwerking tussen zorg en welzijn versterkt. Vanuit de wijkcentra van Stichting Welzijn Amersfoort (SWA) wordt een passend aanbod geleverd en een proactieve houding bij buurtwerkers ontwikkeld. Vooroordelen over de doelgroep worden doorbroken door voorlichting en advies. WeP wil eenzaamheid van de doelgroep bestrijden door deelname aan activiteiten in de wijk(centra) te bevorderen. De werkwijze kenmerkt zich door empowerment, participatie, vraaggestuurde wijkaanpak, intersectorale samenwerking en de presentie benadering. Vanuit de wijkcentra worden diverse activiteiten georganiseerd die er voor moeten zorgen dat de doelgroep zich meer thuis voelt in de wijk. De activiteiten zijn vooral op het contact gericht. Er zijn creatieve groepen, gezelschapsgroepen, beweeggroepen, enzovoort. Deelnemers worden onder meer bereikt via de ‘push en pull’ methodiek. SWA trekt hen als het ware naar binnen door deelnemers op te bellen of te bezoeken. GGZinstellingen hebben de afspraak dat ze mensen proberen naar binnen te duwen, over de drempel heen. Deelnemers worden ook geworven via flyers, persberichten, huisbezoeken, voorlichting in de wijk, andere projecten van de welzijnsorganisatie of via ‘verwijslijntjes’ in de wijk zoals opbouwwerkers of wijkverpleegkundigen. Het project wordt geleid door de WeP projectleider en vier ‘volwassenenwerkers’, in ieder wijkcentrum één. De activiteiten worden veelal uitgevoerd door SPH stagiaires van de Hogeschool Utrecht. Ze worden hierbij ondersteund door vrijwilligers uit de wijken en cliënten die vrijwilliger worden. De vrijwilligers doen voornamelijk praktische taken. WeP werkt ook met ervaringsdeskundigen. Bron: Visser, 2010

In veel opzichten loopt WeP Amersfoort voorop. Een landelijke inventarisatie van MMSprojecten laat zien dat elders de nadruk veelal nog ligt op zorg en toeleiding naar zorg en minder op het bevorderen van participatie en inbedding in een sociaal netwerk of in de wijk. Daar is nu juist behoefte aan. Door de pakketmaatregel AWBZ is financiering van dagbesteding en begeleiding gericht op het onderhouden van contacten en het verrichten van maatschappelijke taken voor de doelgroep weggevallen. De gedachte is dat mensen dit soort begeleiding uit hun eigen netwerk halen, maar de doelgroep van een MSS beschikt vaak niet over zo’n ondersteunend netwerk. Een goed functionerend MSS kan een alternatief bieden,

***


waarin mensen goeddeels gebruikmaken van collectieve voorzieningen. Door mensen met meervoudige problematiek te bereiken en vervolgens in contact te brengen met een netwerk van sociaal contact en informele zorg (en waar nodig professionele hulpverlening) kunnen crisis en zware problematiek worden voorkomen (Van Leur et al, 2010).

Maatschappelijke Activeringscentra (MAC) en wijkgerichte dienstenteams Om meer informele en semi-formele hulp en diensten beschikbaar te krijgen voor kwetsbare buurtbewoners kunnen gemeenten verbindingen leggen tussen de Wmo en de Wwb. Een goed voorbeeld daarvan is het Maatschappelijk Activeringscentrum (MAC), waarbij uitkeringsgerechtigden met een grote afstand tot de arbeidsmarkt werkervaring opdoen door het verrichten van niet-betaalde activiteiten voor kwetsbare wijkbewoners. Deelnemers volgen empowermenttrainingen, doen groepsopdrachten en stellen individuele leerdoelen. Vervolgens gaan de deelnemers langs bij bewoners om te vragen of ze van dienst kunnen zijn. Kleine klussen in huis, tuinonderhoud, naailessen, computerreparaties, koken met bewoners, wandelen, een boodschappendienst zijn voorbeelden van activiteiten die worden aangeboden (Wagenaar en Balder van Seggelen, 2010). Er zijn vergelijkbare projecten waarbij bewoners voor diensten betalen door middel van dienstencheques. Zoals in het succesvolle Tilburgse project Wonen Zorg en Service in de Wijk.

Tilburg: Wonen Zorg en Service in de Wijk In dit project verlenen mensen met een uitkering en (gedeeltelijk) arbeidsongeschikten op vrijwillige basis persoonlijke diensten rondom wonen, zorg en welzijn in de wijk. Doel van het project is uitstroom van Wwb-klanten naar betaald werk en/of hun deelname aan de samenleving. Deze ‘zorgverleners’ worden ondersteund in de ontwikkeling van de eigen competenties. Voor ‘zorgontvangers’ betekent dit de mogelijkheid om langer zelfstandig in de wijk te wonen en te participeren. Met dienstencheques kopen cliënten de gewenste diensten in. Het project is in 2003 van start gegaan en is na een pilotfase inmiddels structureel. Inzet van WZSW-diensten kan bovendien een beroep op dure geïndiceerde voorzieningen uitstellen en misschien voorkomen, doordat de sociale cohesie in de directe woonomgeving wordt verstevigd en mensen langer zelfstandig blijven wonen. Tot slot versterkt het project de samenwerking tussen ketenpartners van zorg-, welzijnen woondiensten. Dit leidt tot een beter op elkaar aansluitend zorgaanbod voor klanten en een betere dienstverlening. Directe effecten zijn te vinden in het leveren van goedkope zorg of ondersteuning bij de zorgvrager (minder huishoudelijke verzorging) en het bieden van ontwikkelkansen en activering bij de zorgverlener, wat uiteindelijk leidt tot (snellere) re-integratie en uitstroom. Bron: Breed et al, 2010


***

Vrijwillige meedenkers Lichte zorg, informatie en advies kan op allerlei manieren geboden worden door goed opgeleide vrijwilligers die tijdelijk meedenken met de kwetsbare bewoner. Dankzij dit meedenken, dat mede gebaseerd is op het principe van presentie, kunnen mensen worden versterkt in hun eigen mogelijkheden. Zij raken daardoor vaak minder snel aangewezen op relatief zware, professionele en gespecialiseerde zorg. Een beproefde methode is activerend huisbezoek, waarbij opgeleide vrijwilligers kwetsbare ouderen opzoeken en helpen bij het zelfstandig realiseren van wensen en activiteiten die het leven een stukje aangenamer maken. De vrijwilliger neemt de zorg niet uit handen, maar ondersteunt de oudere bij het zelf werken aan oplossingen. Dit gebeurt in drie stappen: situatieverheldering, perspectiefontwikkeling en actieondersteuning (Ter Steege en Penninx, 1997). Een ander voorbeeld is de ondersteuning die geboden wordt door de zogenoemde meitinkers in de Friese gemeente Boarnsterhim (zie kader).

Boarnsterhim: Meitinkers In de gemeente Boarnsterhim zijn zogenaamde meitinkers geïntroduceerd in een ´Wandelend Wmo-loket’. Een meitinker denkt mee met de thuis wonende klant, legt contacten in het dorp, biedt direct hulp en kan veel aanvragen voor hulp zelfstandig afhandelen. Gemeente, woningcorporatie en lokale zorgaanbieders werken samen in dit project. De meitinker verheldert de vraag, beoordeelt de vraagstelling (inclusief eventuele indicatie) en biedt via korte lijnen directe hulp voor niet-complexe vragen. Kennis van de sociale kaart is hierbij vereist. Bij voorkeur worden vrijwilligers ingezet, maar ook ‘vrijwilligers-plus’. Dit zijn werkzoekenden die twintig uur per persoon per week beschikbaar zijn voor contact, handen spandiensten. De meitinkers vervangen het Wmo-loket niet, maar zijn wel leidend. Vanaf 2010 worden de resultaten structureel geborgd. Uit onderzoek blijkt dat er meer zorg wordt verleend met minder financiële middelen. Er wordt door de aanpak minder gebruikgemaakt van het budget voor zorg uit de Wmo, er is een aanzienlijk lagere AWBZ-financiering en cliënten ervaren minder bureaucratie in de zorg. Daarbij is de klanttevredenheid hoog (9+) en worden informele zorgsystemen en vrijwilligerswerk meer benut. Voor het behalen van deze resultaten is geïnvesteerd in de opleiding van de meitinkers en in randvoorwaarden als een backoffice. Bron: Breed et al, 2010

Preventiekracht dicht bij huis Een onderdeel dat niet mag ontbreken op de agenda voor kwetsbare bewoners is de zorg voor de gezondheid. Een ongezonde leefstijl draagt in belangrijke mate bij aan de ziektelast in Nederland. Het bevorderen van een gezonde leefstijl is een belangrijk thema in het overheidsbeleid. In de preventienota Kiezen voor gezond leven (VWS, 2006)

***


is het voorgenomen beleid voor de periode 2007-2011 beschreven. De preventienota noemt als speerpunten: roken, overgewicht, bewegen en voeding, diabetes, depressie en valincidenten. In de Wet publieke gezondheidszorg (Wpg) is vastgelegd dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de taken voor de publieke gezondheidszorg. Deze zorg is gericht op preventie. Gemeenten besteden een groot deel van het budget voor de publieke gezondheidszorg en het gezondheidsbeleid aan GGD’en. Zij verzamelen epidemiologische gegevens en organiseren op bewustwording gerichte voorlichtingsactiviteiten. Ook ggz-instellingen als het Riagg zetten in op bewustwording en gedragsverandering, veelal met inzet van de door het RIVM Centrum Gezond Leven erkende effectieve interventies. Voorbeelden van effectieve interventies tegen depressie zijn In de put uit de put en de internetcursus Kleur je leven (zie kader).

Effectieve interventies tegen depressie ‘In de put, uit de put’ is een groepscursus die depressieve klachten vermindert en/ of de verergering ervan voorkomt. De cursus bestaat uit twaalf bijeenkomsten van twee uur en een terugkombijeenkomst. Aan bod komen: psycho-educatie, probleemoplossende vaardigheden, ontspanningsoefeningen, plezierige activiteiten, denkpatronen herkennen en doorbreken, sociale vaardigheden en het maken van een toekomstplan. ‘Kleur je Leven’ (www.kleurjeleven.nl ) is een online cursus waarmee de cursist zelfstandig somberheid en depressieve klachten kan aanpakken. De cursus bestaat uit acht lessen van ongeveer 30 minuten. Met schriftelijke en gesproken informatie, korte films en opdrachten leert de cursist vaardigheden om de eigen stemming te verbeteren. Na de les volgen praktijkopdrachten om het geleerde dagelijks te oefenen. GGZ-instellingen bieden extra ondersteuning bij de cursus. De beoordeling van deze interventies is gedaan door De Erkenningscommissie Interventies van het Centrum Gezond Leven (CGL). De erkenning van beide interventies is gepubliceerd op de website en de I-database van het Centrum Gezond Leven (www.loketgezondleven.nl), samen met een beschrijving van de interventies. In het verleden zijn ook andere interventies door de commissie beoordeeld. Deze zijn in de praktijk van de GGZ en verslavingszorg ontwikkeld en in samenwerking met het Trimbos-instituut gestandaardiseerd en onderzocht. Het betreft ‘Geen paniek’, ‘Minder drinken’ (waarschijnlijk effectief), ‘De Gezonde school en Genotmiddelen’, ‘Grip op je dip online’, ‘Head up’, ‘Homeparty’, ‘Zicht op Evenwicht’ (theoretisch goed onderbouwd), ‘Barcode’, ‘Werkstresstraining’ (theoretisch goed onderbouwd onder voorbehoud) en ‘Psychiatrie in de familie’ (goed beschreven). Bron: www.trimbos.nl


***

Interventies tegen depressie als In de put uit de put en Kleur je leven mogen dan effectief zijn, beter is voorkomen dat mensen depressief worden. Ook na afloop van de interventies zijn vaak nog activiteiten of voorzieningen nodig om het resultaat te laten beklijven. Trapveldjes en andere sportactiviteiten in de buurt, bewegen voor ouderen, ontmoetingsmogelijkheden voor jonge ouders, moedercentra. Voor effectieve en duurzame preventie zijn dan ook meer partijen nodig dan GGD en Riagg, evenals een stevige regie van de gemeente. Om gemeenten en maatschappelijke organisaties hierin te ondersteunen, heeft ZonMW diverse preventieprogramma’s opgezet, zoals Preventiekracht dichtbij en Gezonde Slagkracht (Evenblij, 2009). Deze programma’s beogen een integrale benadering, waarin alle gemeentelijke beleidsterreinen worden betrokken: wonen, werken, welzijn, onderwijs, verkeer en milieu. Diverse partijen kunnen er een rol in spelen, zoals jeugd- en thuiszorgorganisaties, eerstelijnszorg, welzijnsorganisaties, ggz-instellingen, woningcorporaties, onderwijs, sportverenigingen en burgers zelf. Ook het actief betrekken van burgers bij lokale gezondheidsbevordering is een majeure opgave voor gemeenten die willen inzetten op substitutie en preventie. Sociaal werk zou zijn rol als samenwerkingspartner op het terrein van preventieve gezondheidsbevordering verder kunnen uitbouwen als belangrijk facet van de agenda voor kwetsbare groepen. Bijvoorbeeld door mee te werken aan het bereiken van de meest kwetsbare of geïsoleerde groepen, wat vaak de achilleshiel is van veel gangbare preventieprogramma’s. De naam van het programma Preventiekracht dicht bij huis geeft al aan in welke setting de doelgroepen bereikt moeten worden, namelijk in de wijk en achter de voordeur. Bij uitstek het werkterrein van sociaal werkers. Hun inzet kan zijn het helpen opsporen van mensen met gezondheidsproblemen, het geven van informatie en advies en doorverwijzen naar sport- en ontmoetingsactiviteiten. Ook het werven en opleiden van vrijwilligers die zich op dit terrein willen inzetten, is een passende taak voor sociale professionals. Op die manier kan sociaal werk zijn aandeel vergroten in een community benadering van gezondheidszorg die onnodig leed voorkomt en kosten bespaart. Neem valpreventie, waarmee vele miljoenen kunnen worden bespaard (zie kader).

***


Community benadering valpreventie bespaart kosten Bij ZonMW bestaat grote aandacht voor preventie van valongevallen bij senioren. Jaarlijks worden 88.000 senioren van 55 jaar of ouder behandeld op een spoedeisende hulpafdeling (SEH) na een val en overlijden 1700 senioren aan de gevolgen van een valongeval. De gemiddelde medische kosten van een valongeval bij senioren die worden behandeld op een SEH-afdeling of opgenomen worden in een ziekenhuis, bedragen 4.900 Euro. Vooral heupfracturen tikken aan op de rekening (gemiddeld 14.000 Euro). Hiervan is sprake in 11% van de valongevallen waarvoor behandeling noodzakelijk is. De Stichting Consument en Veiligheid rekende uit dat elke euro die in preventie van valongevallen wordt geïnvesteerd, bijna tien euro aan besparing oplevert in de kosten van de gezondheidszorg.

Eenvoudige maatregelen Valongevallen zijn vaak te voorkomen door eenvoudige maatregelen. Een paar voorbeelden: geen losse vloerkleden in huis, geen obstakels in huis op plekken waar veel gelopen wordt, goede verlichting die bijvoorbeeld ook vanuit bed te bedienen is, goede steunen in de badkamer, geen gladde of ongelijke vloer, geen losliggende stoeptegels of straatstenen om het huis, minder slaapmiddelen gebruiken en door meer bewegen en gezonde voeding een betere lichamelijke conditie opbouwen. Naar schatting is een derde tot de helft van alle valongelukken van ouderen met een combinatie van dergelijke maatregelen te voorkomen.

Brede aanpak valpreventie Vanuit deze achtergrond kiest ZonMw voor een brede aanpak van valpreventie voor ouderen. Veel gemeenten kiezen voor een brede community-benadering ter voorkoming van valongevallen. Wijkgericht worden diverse activiteiten opgezet waarbij allerlei sociale netwerken en hulpverlenende instanties worden betrokken. Sociaal werk kan hierin een bijdrage leveren: ze kennen de wijk, hebben contact met bewoners en kunnen burgers actief betrekken bij de aanpak. Bij de community benadering leveren mensen uit de doelgroep zelf een grote rol bij het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van activiteiten. Bron: ZonMW, 2010

Samenwerking met eerstelijnsgezondheidszorg Krachtgerichte sociale zorg zoekt voortdurend verbindingen met de eerstelijns gezondheidszorg. Preventieprojecten kunnen worden opgezet samen met GGD, Riagg, maatschappelijk werk en huisartsen. Die laatste groep is vaak moeilijk te betrekken bij sociale zorg. Dat is jammer, want de huisarts is voor veel mensen de eerst aangewezen hulpverlener die veel vertrouwen geniet. Dat het ook anders kan, blijkt uit het voorbeeld van het project Welzijn op recept, in de Gelderse gemeente Buren (zie kader).


***

Buren: Welzijn op Recept Een mooi en eenvoudig idee: een oudere komt met psychosomatische klachten bij de dokter. De huisarts geeft de patiënt een recept voor ‘Welzijn’ mee. Met dat recept haalt de patiënt een coach in huis. De coach helpt de oudere op weg naar ondersteuning, activiteiten en sociale contacten. Het resultaat: de oudere is minder eenzaam en heeft minder slaapmiddelen en kalmerende medicijnen nodig. Stichting Welzijn Ouderen in de gemeente Buren voert dit project uit in opdracht van de GGD en met financiering van de provincie. De doelgroep bestaat uit ouderen van 60 tot 75 jaar die voor een eerste of herhalingsconsult bij de huisarts komen met klachten als slapeloosheid, sombere gevoelens, eenzaamheid of problemen met bestaand medicijngebruik. Huisartsen hebben aangegeven dat zij behoefte hebben aan meer mogelijkheden om patiënten met eenzaamheidsproblemen te kunnen helpen. Zij stellen het op prijs als zij deze mensen kunnen doorverwijzen. De ervaring leert dat huisartsen vaak onvoldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheden die welzijns- en andere maatschappelijke organisaties te bieden hebben. Na uitschrijven van het welzijnsrecept door de huisarts neemt de patiënt rechtstreeks contact op met het afsprakenbureau van het project. De aan het project verbonden coach bezoekt twee maal de oudere thuis met een leskoffer met materiaal. Zij geeft voorlichting over het ontstaan van psychosociale problematiek en de eigen invloed van de oudere op zijn persoonlijk welzijn. Ook reikt zij mogelijkheden aan voor ondersteuning. De coach heeft inzicht in de sociale kaart van de regio en kent het aanbod in de buurt waar de oudere woont. Zij maakt gebruik van motiverende gesprekstechnieken. Bron: www.denieuwepraktijk.nl

Verbinden 2.0 De (wijk)agenda voor kwetsbare bewoners focust op de kwaliteit van leven van mensen in een bepaald gebied. Dat betekent niet dat ook alle hulpbronnen gezocht moeten worden in dat gebied. Zo hebben we gezien dat door samenwerking met de vrijwillige thuiszorg allerlei vormen van vrijwillige hulp- en dienstverlening kunnen worden ‘ingevlogen.’ En daar blijft het niet bij. Via internet kan een caleidoscopische verzameling hulpbronnen worden ontsloten. Burgers doen dat gewoon zelf. Zo wijst onderzoek van bureau Blauw Research uit dat acht op de tien Nederlanders sociale media zien als een verrijking van hun sociaal leven. Men is beter op de hoogte waar vrienden en familie mee bezig zijn (41%), heeft vaker contact met familie en vrienden (33%) of geeft aan dat het contact met familie en vrienden is verbeterd (24%). Zes op de tien Nederlanders gebruiken (bijna) dagelijks sociale media, vrouwen vaker dan mannen, jongeren vaker dan ouderen, middelbaar en hoger opgeleiden vaker dan lager opgeleiden (Terlouw en Vink, 2010). En er is meer, veel meer. De twitterdokter, de online behandeling van psychische klachten door Interapy, de online cursus tegen depressie van het Trimbos Instituut, de digitale hangplekken

***


voor jongeren met een mobiliteitsbeperking, de internetplatforms en discussiefora voor patiënten en cliënten. Er zijn virtuele zelfhulpgroepen, yoga en muziekles op Youtube, chatgroepen, ruildiensten, buurtwebsites. Huisartsen, MEE-consulenten en ouderenadviseurs krijgen er een informatie en advies biedende collega bij: Google. Met een paar drukken op de knop vergelijkt de consument verschillende zorgaanbieders en verzekeringspakketten met elkaar.

Virtuele gemeenschapszorg Ook zijn er internettoepassingen met het expliciete doel om zo veel mogelijk zorg in de gemeenschap te genereren. Een mooi voorbeeld van deze virtuele gemeenschapszorg is Share Care (zie kader).

Share care: noaberschap via internet ShareCare wil dat mensen de komende jaren meer voor elkaar gaan zorgen. Hiervoor zij internetapplicaties ontwikkeld, waarbij altijd de communicatie en organisatie binnen een groep mensen centraal staat. Familie en bekenden zorgen voor een zieke, senioren zorgen voor elkaar en dorpsbewoners halen een oudere achter de geraniums vandaan. Share Care faciliteert in het proces naar en het behoud van ‘community-sense’ en wordt rechtstreeks aangeboden aan de consument. Het internetplatform werkt samen met partners in zorg en welzijn om zoveel mogelijk mensen te bereiken en te helpen. Op dit moment kent Share Care drie producten: • De zorgsite. Via de zorgsite kunnen mantelzorgers het zorgproces gemakkelijk organiseren, zodat er tijd overblijft voor het échte werk: er zijn voor degene die aandacht en zorg nodig heeft. • De buurtsite. Een applicatie die bijdraagt om de natuurlijke samenhang in de buurt te versterken. Iedere buurtbewoner kan iets organiseren, activiteiten plannen, een clubje vormen en berichten of foto’s plaatsen. • Clubtools (in ontwikkeling). Een hulpmiddel dat verenigingen in staat stelt om de organisatie en communicatie binnen de vereniging goed en probleemloos te regelen via internet. Bron: www.sharecare.nl

Zo verschaffen steeds meer burgers zich toegang tot welzijn, zonder inbreng van sociaal werk. Dat betekent niet dat sociaal werkers zich van Web 2.0 afzijdig moeten houden, integendeel. Zij kunnen juist die groepen, die nog niet online zijn, helpen dit medium te ontdekken. Zij kunnen vrijwilligers opleiden voor het geven van internetcursussen. Zij kunnen helpen zoeken naar werk, zorg en vrijwilligerswerk. Digitale ruildiensten in de wijk implementeren. Chatmogelijkheden onder de aandacht brengen van ouderen en sociaal geïsoleerden. Mensen met gemeenschappelijke interesses bij elkaar brengen om informatie uit te wisselen en gezamenlijke activiteiten te ondernemen. Internet als modern verbindingsmedium mag niet ontbreken in het professioneel repertoire van een beroeps-


***

groep die het verbinden van mensen tot core business heeft verklaard. Het is niet te schatten wat de aldus gegenereerde vormen van zelfzorg en zelfmanagement opleveren aan besparingen op professionele vormen van zorg en welzijn, maar er is weinig fantasie voor nodig om te bedenken dat het substitutie-effect groot kan zijn.

5.4 De bewijsvoering: het rendement van preventie In een tijd waarin de financiële middelen schaarser worden, zal sociaal werk steeds meer ‘stresstesten’ moeten doorstaan: het moet needs-tested zijn (een antwoord op werkelijk bestaande behoeften) en means-tested (geleverd met middelen die effectief zijn en efficiënt worden ingezet). De in de vorige paragraaf behandelde concepten waarmee sociaal werkers de agenda voor kwetsbare bewoners, vaak gebiedsgericht, ter hand kunnen nemen, zijn in de praktijk ontwikkeld en getoetst. Maar leveren zij ook een besparing op? Wat is hun maatschappelijk rendement? En hoe toon je dat aan?

Drie betekenisvelden Het inzichtelijk maken en optimaliseren van het rendement van sociaal werk kan plaatsvinden op drie betekenisvelden:

* Betekenis van gekozen doelen voor de burger: wat werkt? * Betekenis voor stakeholders: wie zijn de investeerders en welk rendement verlangen zij? * Betekenis voor professionals: welke interventies zijn effectief? In deze paragraaf gaan we in op de eerste twee betekenisvelden. Rond het derde veld, effectieve sociale interventies, volstaan we met een verwijzing naar het programma Effectieve sociale interventies van MOVISIE. Daarin bouwt het kennisinstituut aan een landelijke database waarin effectieve en veelbelovende interventies en ‘werkzame principes’ worden beschreven rond verschillende thema’s in het sociale domein. Het programma bevordert het werken en denken aan effectieve interventies in de sociale sector. Het aantal bewezen effectieve sociale interventies is vooralsnog klein, maar daar staat tegenover dat de meeste interventies niet systematisch zijn onderzocht en dus ook hun ineffectiviteit niet is bewezen (Rensen et al, 2009).

Betekenis van gekozen doelen: wat werkt? In deze publicatie is betoogd dat sociaal werk, wil het een rol van betekenis spelen in de toekomstige setting van het sociale stelsel, moet focussen op het versterken van eigen kracht (empowerment). Daarbij gaat het niet alleen om versterking van individuele competenties, maar ook en vooral om het sterker maken van ondersteunende krachten in de omgeving: het sociale netwerk van familie, vrienden, buren, bekenden, enzovoort. Dat hierop inzetten loont, blijkt onder meer uit Iers onderzoek naar effectiviteit van sociale interventies voor kwetsbare gezinnen (McKeown, 2000, in Van der Lans, 2010). Daarin wordt aangetoond dat het rendement van de interventie niet zozeer door de aard

***


van de interventie zelf wordt bepaald, maar voor het grootse deel, namelijk 40%, door de aanwezigheid van een ondersteunend netwerk in de onmiddellijke, alledaagse nabijheid van de cliënt. Wie alleen al met gezond verstand daarop inzet, boekt al snel veel winst. Andere factoren zijn minder bepalend voor het succes van interventies. Zo verklaren de motivatie van de cliënt en de keuze voor de methode van hulpverlening elk zo’n 15% van het succes. Iets groter is de invloed van de relatie tussen cliënt en professional; deze verklaart zo’n 30% van het succes (McKeown, 2000, in Van der Lans, 2010). Met andere woorden: een goede relatie, een gemotiveerde cliënt en een effectieve methode zijn nodig, maar als de focus niet (mede) ligt op het versterken van ondersteunende sociale krachten in de omgeving van de cliënt, is het rendement betrekkelijk laag. Als het gaat om het bevorderen van een gezonde leefstijl wijst ook onderzoek naar de effectiviteit van preventie in de gezondheidszorg uit dat omgevingsfactoren – zowel sociale als fysieke factoren - relatief veel gewicht in de schaal leggen. Individuele voorlichting en competentieontwikkeling zijn niet onbelangrijk, maar het rendement krijgt een multiplier als ook ingezet wordt op omgevingsfactoren. Leer jongeren niet alleen hoe zij van de drugs kunnen afblijven, informeer ook de ouders, besteed er ook aandacht aan in de school en doe ook aan peer education: jongeren informeren jongeren. Een integrale aanpak, die zich niet beperkt tot individuele zorg, maar zich ook richt op de omgeving, is het meest effectief in het voorkomen van gezondheidsproblemen (Van den Berg en Schoemaker, 2010).

Betekenis voor stakeholders We kunnen de doelen nog zo goed gekozen hebben en de interventies nog zo professioneel uitvoeren, dan nog moet sociaal werk een reeks partijen ervan overtuigen dat interventies voor krachtgerichte sociale zorg meerwaarde hebben. Wat levert een ontmoetingsplek voor ouderen de maatschappij op? Welk rendement genereert een Maatschappelijk Activeringscentrum dat werkzoekenden vooruit (en uit de uitkering) wil helpen en diensten in de wijk aanbiedt aan mensen met een beperking? Wie investeert? Wie profiteert? Voor sociaal werk is het belangrijk om antwoorden te vinden op dit soort vragen. In het verleden is met landelijke projecten als WILL en TRILL2 meermalen geprobeerd om te komen tot transparantie en resultaatgerichtheid in de subsidierelatie tussen welzijnsinstellingen en gemeenten. Het heeft partijen soms gestimuleerd scherper te zijn in het benoemen van resultaten en het afleggen van verantwoording. Een beperking van deze projecten is dat zij weinig oog hebben voor stakeholders buiten de welzijnsdirecteur en de gemeenteambtenaar, zoals cliënten, professionals, vrijwilligers en samenwerkingspartners. Zij zijn sterk gericht op beheersing en controle en staan in hun hang naar gestandaardiseerde ‘productenboeken’ de sociale professional die maatwerk wil leveren in de weg. Sociaal werk wordt hier vooral gezien als een lastig onderhandelingsitem en een kostenpost op de begroting. In plaats van iets dat waarde toevoegt en impact heeft op individuen, investeerders en de samenleving.

2

WILL = Welzijnsinformatie Landelijk en Lokaal; TRILL = Transformatie naar een Resultaatgerichte Informatievoorziening Lokaal en Landelijk.


***

Social Return on Investment (SROI). Een methode die deze bezwaren minder kent is Social Return on Investment (SROI). De MOgroep Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening organiseert pilots om welzijnsondernemers hiermee vertrouwd te maken. De eerste resultaten zijn positief. Het uitgangspunt van SROI is dat iedere bijdrage van een overheid, fonds, uitvoerder, vrijwilliger en doelgroep aan een sociaal-maatschappelijk project, feitelijk een investering is. Betrokkenen worden dan ook beoordeeld als stakeholders die investeren en net als andere stakeholders rendement verwachten van hun investering. Op basis van gesprekken met alle stakeholders en geïnventariseerde gegevens wordt een analyse gemaakt die de toegevoegde waarde laat zien per stakeholder en voor het gehele project. Het registreren en meten van input (subsidie, uren, faciliteiten) en output (aantal bereikte cliënten, aantal geleverde diensten) is niet voldoende. Er wordt vooral gewerkt met impactanalyses, met daaraan gekoppelde meetbare indicatoren, die ook in geld zijn uit te drukken. Daardoor zijn kostenbesparingen of opbrengsten te achterhalen: een afname van zorg-, bemiddelings-, reparatie- of uitkeringskosten. Voorbeelden van indicatoren:

* Als een gemeente verwacht dat via dagbesteding voor ouderen mantelzorgers tijd over houden om te kunnen gaan werken, kan de afname van het aantal uitkeringen een indicator zijn.

* Als een woningcorporatie verwacht dat financiering van een Jongeren Preventie Team leidt tot minder overlast en spanningen in de wijk, kan vermindering van het aantal reparaties en van het aantal verhuisbewegingen een indicator zijn. Door impactanalyses uit te splitsen naar iedere stakeholder afzonderlijk, kan ook worden aangetoond welke stakeholders netto investeerder zijn (vooral kosten maken) en welke stakeholders vooral delen in de opbrengst (zie ook paragraaf 3.3 over de verkeerde prikkelproblematiek).

SROI-coëfficiënt Het sociaal rendement van een interventie wordt uiteindelijk uitgedrukt in de SROIcoëfficiënt. Bij een coëfficiënt van 1 staat het rendement gelijk aan de investering: iedere geïnvesteerde euro levert één euro op aan opbrengsten. Een ratio boven 1 geeft aan dat de interventie meerwaarde creëert; een ratio lager dan 1 betekent dat de organisatie waarde verliest. In de praktijk wordt dat getal gerelativeerd, omdat niet altijd duidelijk is of het rendement alleen het resultaat is van de interventie.

Communicatie SROI is geen afrekenmethodiek, maar een manier om met elkaar in gesprek te gaan over lonende doelen en werkwijzen. De aanpak is nog in ontwikkeling en vergt voor de meeste welzijnsondernemers een omslag. Als de toegevoegde waarde eenmaal is aangetoond, kan de analyse een middel zijn om stakeholders te overtuigen om blijvend te investeren. Omdat je

***


ook zicht krijgt op belanghebbenden die nog niet investeren, kan een SROI-analyse aanleiding zijn om nieuwe stakeholders te benaderen voor participatie. Ook menen sommigen dat het aantonen van de opbrengst van sociaal werk een goede manier is om je te verweren tegen bezuinigingsdrift (van der Meij en van Bodengraven, 2010).

Tot slot In deze publicatie passeerden veelvuldig termen als ‘verkeerde prikkels’, substitutie, investeren, rendement, enzovoort. Wat kost sociaal werk? Wat levert het op? Het thema is helemaal van deze tijd, maar in de waan van de dag past ook een relativering. In zijn column in de Volkskrant van 10 augustus 2010 verwijst Pieter Hilhorst naar het proefschrift van Pieter Jan Bezemer. Deze bedrijfskundige ontdekte dat bedrijven die gericht zijn op maximalisatie van aandeelhouderswaarde het slechter doen dan bedrijven die daar niet naar streven. Zo was Boeing lange tijd een onaantastbare vliegtuigbouwer. Het bedrijf ging niet voor het financieel rendement maar voor het bouwen van de beste en veiligste vliegtuigen ter wereld. De ommekeer kwam in de jaren negentig, toen de nieuwe topman Phil Condit de aandeelhouderswaarde uitriep tot het hoogste doel van de onderneming. Van nieuwe investeringen werd een hoge return on investment vereist. In tien jaar tijd maakte deze nieuwe wind Boeing bijna kapot. Het bedrijf verloor in rap tempo terrein aan Airbus en de aandelenkoers zakte dramatisch (Hilhorst, 2010). In de publieke sector is het verhaal niet anders. Een bedrijfsmatige overheid die graag werkt met doelen, waarop instellingen kunnen worden afgerekend, loopt het risico de plank mis te slaan. Zij verwacht hoge productiecijfers, maar krijgt niet zelden window dressing. Leidt de politie afrekenen op het aantal bekeuringen tot meer veiligheid? Zijn scholen met een hoge gemiddelde Cito-score betere scholen? Bieden ziekenhuizen met een korte wachttijd bij de eerste hulp betere zorg? Zaken die waardevol zijn, laten zich niet zo gemakkelijk vertalen in simpele, meetbare doelstellingen. Wat wij van waarde achten is vaak een bijproduct van iets anders. Net als bij de oude Boeing, waar het bijproduct van de passie voor vliegtuigen een winstgevend bedrijf was. Zo is het ook met het sociaal werk en met de zorg. Zij moeten geen in productenboeken en business cases opgeknipte bedrijfsonderdelen worden. Als we kijken naar de geschiedenis van het sociaal werk en de zorg, dan zien we dat de kurk waar dit werk op drijft compassie is. Mededogen. Sociaal werkers en zorgverleners worden gedreven door de intrinsieke wil om te zorgen dat het een ander, en met name de kwetsbaren en onrendabelen, goed gaat. Door die oude waarde te blijven koesteren en professionals daarop te waarderen, zal het sociaal werk minstens zo veel vruchten afwerpen als door het berekenen van de opbrengsten van ‘investeringen’. Dat is wat professionals in zorg en welzijn verbindt: helpen als ambacht, met passie. Onafhankelijk van welke ‘stelselherziening’ dan ook.


***

Geraadpleegde literatuur Actiz (2010). Naar autonomie,

Bouverne-De Bie, M., H. van Ewijk (2008).

verbondenheid en een gezond leven. Een

Deel 1. Een inleiding aan de hand van

nieuwe ambitie voor de langdurige zorg.

een aantal kernbegrippen. Bouverne-De

Utrecht: Actiz.

Bie, M., H. van Ewijk (Samenstelling en redactie). Sociaal werk in Vlaanderen en

Baart, A. (2001). Een theorie van de

Nederland. Een begrippenkader. Mechelen:

presentie. Utrecht: Lemma.

Wolters Kluwer.

Berg, M. van den, Schoemaker, C. (2010).

Braam et al (2009). Mensenzorg. Een

Effecten van preventie. Deelrapport van

transitiebeweging. Rotterdam: Dutch

de Volksgezondheid Toekomst Verkenning

Research Institute for Transitions (DRIFT) /

2010 Van gezond naar beter. Houten: Bohn

Erasmus Universiteit.

Stafleu van Loghum. Breed, M., Van Eerten, M., Den Uyl, Bergen, A. van. Beltman, H.

R. (2010). Onderzoek collectieve

(2009). Tijd voor een Deltaplan

voorzieningen. Amsterdam: Radar.

‘Participatieondersteuning’ Utrecht: MOVISIE.

Brethouwer, W., L. van Oord (2006). Van aanbod naar vraagsturing in de zorg.

Bergen, A. van; Penninx, K.; Leur, J. van.

Leusden: Marktresponse / The Smart Agent

(2008). We zijn gewoon een goede buur.

Company.

Een handreiking voor wijkservicepunten. Utrecht: MOVISIE.

Brink, C. (2008). Het participatiewiel. Instrument voor een compleet en

Bergen A.M. van, Sok K. & H. Henkens

samenhangend aanbod voor kwetsbare

(2008). Buitengewoon: kwartiermaken

mensen. Utrecht: MOVISIE.

en ervaringsdeskundigheid in maatschappelijke steunsystemen. Utrecht/

Brink, G. van den (2006). Moderne

Eindhoven: Movisie / GGzE.

professionals en de lokale opgave. Voordracht gehouden op 24 februari 2006.

Boer, N. de (2010). Het einde van de grote

Utrecht: NIZW.

welzijnsinstelling. Tijdschrift voor sociale vraagstukken, Jaargang 64, nr. 6, p. 22-25.

Brudney, J., Meijs, L. Een tragedie in vrijwilligerswerk voorkomen: een

***

Boot, J., M. Knapen. (2005). De

nieuw paradigma. In: Vrijwillige Inzet

Nederlandse gezondheidszorg. Houten:

Onderzocht, Supplement bij Jaargang 4,

Bohn Stafleu van Loghum.

2007. Utrecht: MOVISIE.


Buddingh, H., Wammes, H. (2009). Geen

Engbersen, R., Uyterlinde, M. (2007). De

uren en producten, maar resultaat. Welzijn

burger als compassionate beast. Tijdschrift

nieuwe stijl geeft wethouder armslag

voor sociale vraagstukken, Jaargang 61, nr.

om inwoners maatschappelijke steun te

1-2, p. 26-29

bieden. NRC Handelsblad, 19 december 2009, Binnenland, p. 2.

Evenblij, M. (2009). Preventie in de wijk. De kluwenbenadering van preventie. Pre Post,

Buijs, G., Dekker, P., Hooghe, M. (red.)

Jaargang 11, nr. 37, p. 3-5.

(2009). Civil Society. Tussen oud en nieuw. Amsterdam: Aksant.

Ewijk, H. van (2006). De Wmo als een instrument in de transformatie van

Daal, H.J. van. Winsemius, A. Plemper, E.

de welvaartsstaat en als impuls voor

(2005). Vrijwilligers en beroepskrachten.

vernieuwing van sociaal werk. Sociale

Verslag van een verkennend onderzoek

Interventie, Jaargang 15, nr. 3, p. 5-16.

naar hun relatie. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.

Hagen, G. (2006). De klant in de mand. Delft: Boss Magazine, April 2006, p. 22-27.

Dam, N., Brummelhuis, K. et al (2009). Effecten AWBZ pakketmaatregelen op de

Heineke, D., Venneman B., Van Leur, J. en

Wmo. Eindrapport. Enschede: Hoeksma,

Van Bergen, A. (2009). Prachtige Praktijken

Homans en Menting.

van Lokale OGGZ-Netwerken, Vergelijking van ervaringen en resultaten in drie

Dam, C. van. P. Wiebes. (2005). Aandacht

regio’s. Utrecht: MOVISIE.

voor welzijn. Inhoud, omvang en betekenis van de welzijnssector. Den Haag / Utrecht:

Hortulanus, R., Machielse, A., Meeuwesen,

SCP / NIZW.

L. (2003). Sociaal isolement. Een studie over sociale contacten en sociaal isolement in

Diepenmaat, E., Van Netten, H., Smaal, L.

Nederland. Den Haag: Elsevier Overheid.

(2010). De kracht van verbinden. Welzijn nieuwe stijl in Noord-Holland. Purmerend:

Houten, Marjet van, Winsemius, Aletta

Primo-nh.

(red) (2010). Participatie Ontward. Vormen van participatie uitgelicht. Utrecht:

Doorn, L. van, Etten, Y. van, Gademan, m.

MOVISIE

(2008). Outreachend werken. Handboek voor werkers in de eerste lijn. Bussum:

Huijsman, R. (1992). Levert substitutie in de

Uitgeverij Coutinho.

ouderenzorg geld op? In: Senior. Tijdschrift voor het ouderenwerk in Nederland en

Duijnstee, M.S.H. 1992. De belasting van

Vlaanderen, jaargang 38, nr. 12, p. 10-12.

familieleden van dementerenden. Nijkerk / Nijmegen: In-tro / KUN.


***

Huitink, H., Schurink, M. et al (2010).

Lans, J. van der (2010). Geachte (in)

Sterkere steden en evenwichtige

formateur. Tijdschrift voor Sociale

overheidsfinanciën: een discussiebijdrage

Vraagstukken, Jaargang 64, nr. 7/8, p.

uit de kring van de gemeentesecretarissen

30-31.

van de 100.000+ steden. Den Haag: NICIS. Leur, J. van, Van Bergen, A., Van Erp, Kemme, G. (1995). Effectiever voorlichten.

N., Van Rooijen, S. (2010). Inventarisatie

De ‘voor-en-door’ methode. Utrecht: Lemma.

maatschappelijke steunsystemen in Nederland. Utrecht: MOVISIE / Trimbos

Koops, H. Kwekkeboom, m.

Instituut.

Vermaatschappelijking in de zorg. Ervaringen en verwachtingen van

Lub, V., Sprinkhuizen, A., Cromwijk, R.

aanbieders en gebruikers in vijf

(2010). Het spel op het maatschappelijk

gemeenten. Den Haag: SCP.

middenveld. Wmo Trendrapportage 2010. Utrecht: MOVISIE.

Klerk, M. de, Gilsing, R., Timmermans, J. (Red.) (2010). Op weg met de Wmo.

Lub, V. (2010). Wmo: een onderonsje tussen

Evaluatie van de Wet maatschappelijke

gemeenten en professionals. Tijdschrift

ondersteuning 2007-2009. Den Haag: SCP.

voor sociale vraagstukken, Jaargang 64, nr. 4, p. 11-13.

Knijn, T., Grootegoed, E. et al (2010). De praktijk van het mantelwerk.

Mey, M. van der, Bodengraven, P.

Een onderzoek naar de werkzame

van (2010). De waarde van welzijn.

bestanddelen van het persoonsgebonden

Eindpublicatie SROI-pilot I. Utrecht:

budget in de mantelzorg. Utrecht:

MOGroep Welzijn & Maatschappelijke

MOVISIE.

Dienstverlening.

Korthuis, S. (2010). Niet alleen

Ministerie van BZK (2010). Circulaire

gezondheidswinst, maar ook besparingen

Gemeentefonds maart 2010. Den Haag:

door meer preventie. Financieel Dagblad,

Ministerie van Binnenlandse Zaken en

22 januari 2010.

Koninkrijksrelaties.

Kraanen, F., Bongers, N., Smits, H.

Ministerie van Financiën. (2010).

(2010). Nieuwe Oude Dag. Verslag van

12. Langdurige zorg. Rapport Brede

onderzoekstraject naar toekomst van zorg

Heroverwegingen. Den Haag: Ministerie

/ welzijn / wonen / pensioen. Rotterdam:

van Financiën. Verkregen 27 juli, van www.

Noor Bongers Onderneemt.

minfin.nl/Onderwerpen/Begroting/Brede_ heroverwegingen/12_Langdurige_zorg.

Lans, J. van der (2010). Erop af! De nieuwe start van sociaal werk. Amsterdam / Antwerpen: Uitgeverij Augustus.

***


Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

Penninx, K., Machielse, M. (2009).

en Sport (2006). Kiezen voor gezond leven.

De V-factor. Bouwstenen voor een

Den Haag: Ministerie van VWS.

systematische verankering van resultaten van het project Voorkomen en bestrijden

MOVISIE (2010). Praat mee over de

van sociaal isolement bij ouderen in

toekomstagenda sociaal werk. Persbericht

Rotterdam (2006-2010). Utrecht: LESI

28 mei 2010.

(ongepubliceerd).

NPCF / STOOM (2010). Toekomst

Penninx, K., Prinsen, B. (2000). De voor-

zorg thuis. Nieuwe trends, nieuwe

endoormethode. Burgers als helpers en

kansen. Utrecht / Bunnik, Nederlandse

voorlichters. Utrecht: NIZW.

Patiënten Consumenten Federatie / Stichting Onderzoek en Ontwikkeling

Regenmortel, T. van (2008). Zwanger van

Maatschappelijke Gezondheidszorg.

empowerment. Een uitdagend kader voor sociale inclusie en moderne zorg.

Penninx, K., Scholten , C. et al (2005).

Eindhoven: Fontys Hogeschool.

Inleiding. Werken aan maatschappelijke ondersteuning. Een handreiking voor

Rensen, P., Van der Kooij, A., Booijink, M.,

sociale professionals. Utrecht: Lemma/NIZW.

Van der Zwet, R. en Verduin, M. (2009). Passend bewijs voor effectiviteit in de

Penninx, K. (2005). Empowerment van

sociale sector. Discussiestuk. Utrecht:

kwetsbare mensen. Welzijnswerk als

MOVISIE.

partner bij zelfstandigheid. Werken aan maatschappelijke ondersteuning. Een

RMO (2008). Verkenning participatie.

handreiking voor sociale professionals.

Arbeid, vrijwillige inzet en mantelzorg in

Utrecht: Lemma/NIZW.

perspectief. Werkdocument 16. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.

Penninx, K. (2009). Verslag hoofdpunten gesprek LESI met SWF, Vestia en Werken

RVZ (2005). Mensen met een beperking

aan de stad (WADS), 17 juni 2009. Niet

in Nederland. Den Haag, Raad voor de

gepubliceerd.

Volksgezondheid & Zorg.

Penninx, K. (2010a). Gedeelde compassie.

Scholte, M., Sprinkhuizen, A. (2010).

De nieuwe senior als kompaan van het

Samen in de buurt. Perspectieven voor

maatschappelijk werk. Maatwerk, augustus

bundeling van wijkmaatschappelijk

2010 (in druk).

werk en opbouwwerk aan de hand van casusreconstructies in de krachtwijken

Penninx (2010b). Zin in meedoen.

van Eindhoven. Haarlem: Lectoraat

Werkzame principes voor het stimuleren

Maatschappelijk werk Hogeschool

van vrijwillige inzet van mensen in de

Inholland.

derde levensfase. Utrecht: MOVISIE.


***

Scholte, M. (2009). Oude waarden

Visser, A. (2010). Een zorg minder?! Een

in nieuwe tijden. Over de kracht van

onderzoek naar de rol van zorgaanbieders

maatschappelijk werk in de 21 eeuw.

na de invoering van de AWBZ-

Haarlem: Lectoraat Maatschappelijk werk

pakketmaatregel. Utrecht: MOVISIE.

e

Hogeschool Inholland. Vlist, a. van der (2010). Pakketmaatregelen Scholte, M., Sprinkhuizen, A (2011).

AWBZ. Effecten op de informele zorg.

Sociaal werk in de wijk. Contourennotitie.

Bunnik: MEZZO.

Haarlem/Utrecht: Lectoraat Maatschappelijk werk Hogeschool

Website Gezamenlijke Beoordeling

Inholland/MOVISIE

(2010). Waarom gezamenlijk beoordelen? Verkregen 18-09-2010 van

SER (2005). Van alle leeftijden. Een

www.gezamenlijkebeoordeling.nl/10/

toekomstgericht ouderenbeleid op het

gezamenlijke-beoordeling/waarom-

terrein van werk, inkomen, pensioenen en

gezamenlijk-beoordelen.html.

zorg. Den Haag: Sociaal-Economische Raad. Website Hans van Ewijk (2009). Beperking SER (2008). Langdurige zorg verzekerd:

of burger? Verkregen 22-07-2010 van

over de toekomst van de AWBZ. Den Haag:

www.hansvanewijk.nl/Content.

Sociaal Economische Raad.

aspx?PGID=27e8435f-0d91-4c58-8e8036c345dfede1.

Sligter, A. (2006). Een huiskamer voor de buurt. De Volkskrant, 28 december 2006.

Website Nationaal Zorgkompas RIVM (2010). Zorgverzekeraars. Preventie

Terlouw, B., Vink, J. (2010).Wat wil jij dat

in het basispakket. Verkregen 04-08-

er echt verandert? Rotterdam: Blauw

2010, van www.nationaalkompas.nl/

Research BV.

preventie/thema-s/zorgverzekeraars/ preventie-in-het-basispakket.

Uyterlinde, M., Lub, V., de Groot, N., Sprinkhuizen, A. Meer dan een steuntje

Website Share Care (21010). Share Care

in de rug. Succesfactoren van coaching en

geeft communities vorm. Verkregen 19-08-

mentoring onderzocht. Utrecht: MOVISIE.

2010, van www.sharecare.nl/nl/over-ons.

Uyl, R. den (2009). Financiele prikkels rond

Website Trimbos Instituut (2010).

de Wmo: hoe kan het werken? Sociaal

Interventies tegen depressie bewezen

Bestek, jaargang 71, nr. 1, 2009, p. 24-28.

effectief. Verkregen 19-08-2010, van www.trimbos.nl/nieuws/trimbos-nieuws/

Verplanke, L., Veldboer, L, Duyvendak, J.

interventies-tegen-depressie-bewezen-

Onder de mensen? Een onderzoek naar

effectief

mensen met beperkingen in vier stadsbuurten. Woerden: Senz Grafische Media.

***


Website VNG (2010). Samen werken aan

Website Zorg en Welzijn (2009). Jet

zorg en ondersteuning. Verkregen

Bussemaker: ‘Veel gemeenten leunen

01-08-2010, van www.vng.nl/eCache/

nog achterover bij de Wmo’. Verkregen

DEF/95/681.html.

10-08-2010, van www.zorgwelzijn.nl/web/ Achtergrond-artikel/Jet-Bussemaker-Veel-

Website ZonMw (2010). Preventiekracht

gemeenten-leunen-nog-achterover-bij-de-

dicht bij huis. Verkregen 16-08-

Wmo.htm.

2010, van www.zonmw.nl/nl/ onderwerpen/alle-programma-s/

Website Zorg en Welzijn (2010).

preventiekracht-dicht-bij-huis/

Patiëntenorganisaties: ‘Eigen regie bespaart tot 2,1 miljard op AWBZ’.

Website ZonMW (2010). Herstel,

Verkregen04-08-2010, van www.

Empowerment & Ervaringsdeskundigheid.

zorgwelzijn.nl/web/Actueel/Nieuws/

Parel voor zelfhulpgroepen ggz. Verkregen

Patintenorganisaties-Eigen-regie-bespaart-

16-08-2010, van www.zonmw.nl/nl/

tot-2,1-miljard-op-AWBZ.htm.

onderwerpen/parels/herstel-empowermentervaringsdeskundigheid/

Website Zorg en Welzijn (2010). Bewoner wordt marktpartij in ‘De Kanteling’.

Website ZonMW (2010). Valpreventie.

Verkregen 18-08-2010, van www.

Verkregen 21-07-2010, van

zorgwelzijn.nl/web/Service/Conclusion/

www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/alle-

Bewoner-wordt-marktpartij-in-De-

programma-s/preventie/doelgroepen/

Kanteling.htm

ouderen-map/valpreventie/ Wiel, H. van de (2010). Afslanken, Website Zorgvisie (2010). Stemadvies: alle

verbeteren of overhevelen? De nieuwe

zorgprogramma’s op een rij. Verkregen

politieke kopstukken over de toekomst van

03-08-2010, van

de zorg. Zorg en Welzijn, Jaargang 16, nr.

www.zorgvisie.nl/Financien/Stemadvies-

7/8, 7 juli 2010, p. 16-20

alle-zorgprogrammas-op-een-rij.htm. WRR (2006). De verzorgingsstaat Website Wmoinkopers (2010).

herwogen. Over verzorgen, verzekeren,

AWBZ niet naar zorgverzekeraar.

verheffen en verbinden. Amsterdam:

Verkregen 04-08-2010, van www.

Wetenschappelijke Raad voor het

wmoinkopers.nl/2010/05/27/

Regeringsbeleid / University Press.

awbz-niet-naar-zorgverzekeraar.


***

Over de auteurs: Kees Penninx is zelfstandig adviseur en oprichter van ActivAge. ActivAge werkt aan nieuwe concepten en praktische toepassingen rond maatschappelijke inzet, informele zorg, wonen en participatie van ouderen. Op deze terreinen bieden we praktijkgericht onderzoek, training en advies aan maatschappelijke organisaties in het sociale domein. ActivAge helpt organisaties die willen bevorderen dat senioren zo lang mogelijk gezond en zelfstandig blijven en actief meedoen in de samenleving, samen met alle generaties. Ons handelsmerk is voortbouwen op het fundament van eigen kracht: de kennis en de levenservaring van senioren zelf. Met als resultaat: meer kwaliteit van leven bij de oudere generaties en minder kosten voor de samenleving.

Ard Sprinkhuizen is senior-onderzoeker bij het programma Trends en Onderzoek van MOVISIE en associate lector Maatschappelijk Werk bij Hogeschool Inholland. Hij houdt zich o.a. bezig met projecten rond lokaal sociaal beleid en sociaal werk en is medeverantwoordelijk voor trendstudies die worden uitgevoerd naar de invoering van de Wmo. In combinatie met zijn lectoraat Maatschappelijk Werk is hij betrokken bij het programma Sociaal Werk in de Wijk, waarin de gevolgen van de stelselherzieningen (o.a. AWBZ en Wmo) voor professionals vertaald worden in een passend handelingsrepertoire, dat aansluit bij maatschappelijk urgente vraagstukken. Sleutelbegrippen: vroeg, licht en gericht ingrijpen door generalistische professionals, met een beroep op de eigen kracht van burgers als dat kan. Sprinkhuizen is ook redacteur van de Canon Sociaal Werk (www.canonsociaalwerk.eu).

***


MOVISIE is hét landelijke kennisinstituut en adviesbureau voor maatschappelijke ontwikkeling. We bieden toepasbare kennis, adviezen en oplossingen bij de aanpak van sociale vraagstukken op het terrein van welzijn, participatie, zorg en sociale veiligheid. In ons werk staan vijf actuele thema’s centraal: huiselijk & seksueel geweld, kwetsbare groepen, leefbaarheid, mantelzorg en vrijwillige inzet. Onze ambitie is daadwerkelijk te investeren in een krachtige samenleving waarin burgers zoveel mogelijk zelfredzaam kunnen zijn.

Sociale zorg neemt langzaamaan en onvermijdelijk belangrijke delen van de institutionele zorg over. Zorg die dicht bij de (leef)wereld van de hulpvrager kan worden georganiseerd, vaak met inzet van de eigen omgeving. Hierbij lijken alle vingers in eenzelfde richting te wijzen: meer nadruk op eigen kracht van burgers, minder technocratische en bureaucratische regelgeving, met een centrale rol voor cliënten en hun netwerken. Met de vergrijzing van de samenleving valt ook een flinke toename van de zorgvraag te verwachten. Hoe gaan we dat oplossen met elkaar? Kees Penninx en Ad Sprinkhuizen schreven op verzoek van MOVISIE een essay over de recente geschiedenis én de toekomst van de sociale zorg.

Postbus 19129 * 3501 DC Utrecht * T 030 789 20 00 * F 030 789 21 11 * www.movisie.nl * [email protected]

Krachtgerichte sociale zorg

Recommend Documents