Chirurgie/ Sporttraumatologie
Kraakbeenletsel van het kniegewricht Inleiding Bij u is de diagnose kraakbeenletsel van het kniegewricht gesteld. In deze folder krijgt u informatie en instructie over kraakbeen en kraakbeenletsel van het kniegewricht. Als u wensen en/of opmerkingen heeft zijn wij graag bereid om deze met u te bespreken. Het kniegewricht De knie bestaat uit drie botdelen: het bovenbeen, het onderbeen en de knieschijf. Om de knie ligt een gewrichtskapsel. Buiten dit gewrichtskapsel heeft de knie twee banden die voor zijdelingse stabiliteit van de knie zorgen. Midden in de knie liggen de voorste en de achterste kruisband. Zij voorkomen dat het onderbeen naar voren of naar achteren verschuift. Daarnaast voorkomen de kruisbanden bepaalde draaibewegingen tussen boven- en onderbeen. In de knie bevinden zich tussen het boven- en onderbeen twee maanvormige schijfjes van zacht kraakbeen (de meniscus). Deze vangen schokken van de knie op en zorgen dat boven en onderbeen in iedere stand goed op elkaar passen en de knie goed scharniert. Elk botdeel is daarnaast nog bekleed met een laag kraakbeen.
1/10
Eigenschappen en functies van kraakbeen Kraakbeen bestaat uit een laag van bindweefselvezels die de botuiteinden van het gewricht bedekken. De gewrichtsoppervlakken worden bedekt door een kraakbeenlaag met een dikte van ongeveer 4 mm. Deze kraakbeenlaag heeft een glad en veerkrachtig oppervlak. Het kraakbeen bestaat voor 90 % uit water (gebonden aan eiwitten en suikers). Hierdoor krijgt het kraakbeen zijn veerkracht. Het kraakbeen vormt het glijvlak van het gewricht en kan grote druk weerstaan, maar heeft in tegenstelling tot bot weinig trekvastheid. Om goed te kunnen functioneren, moet kraakbeen aan hoge eisen voldoen en daarom glad, exact van model en veerkrachtig zijn. De vorm en eigenschappen van kraakbeen moeten binnen zeer nauwe grenzen blijven, anders ontstaat er beschadiging en later slijtage (artrose). Het gewrichtskraakbeen heeft meerdere functies: • Het zorgt voor een oppervlak met minimale wrijving; • Het kan vervormen zonder te beschadigen bij glij bewegingen en drukmomenten. Het kraakbeen beschadigt wel bij trek- en wrikkrachten; • Het leidt druk- en piekbelastingen door naar het onderliggende bot waarbij de rol van intacte kruisbanden belangrijk is (rol en glij mechanisme); • Het verzorgt de voeding van de kraakbeencellen vanuit de gewrichtsvloeistof (synovia). Beschadiging of slijtage van kraakbeen Naarmate kraakbeen veroudert, verandert de samenstelling, waardoor de veerkracht van het kraakbeen vermindert en gemakkelijk kan beschadigen.(ook onder invloed van bepaalde ziektes zoals reuma). De meeste structuren in het lichaam kunnen zich goed herstellen, maar kraakbeen herstelt moeizaam. Het kraakbeen bezit geen bloedvoorziening en zenuwvoorziening. Het kraakbeen kan geen pijn registreren. De pijn die optreedt na kraakbeenschade komt niet direct van het kraakbeen maar van geïrriteerde structuren rondom zoals het slijmvlies, botvlies en kapsel. Als de kraakbeenlaag helemaal verdwenen is, kan er pijn geregistreerd worden door het bot onder het kraakbeen. De kraakbeenlaag van het gewricht is te vergelijken met de verflagen die op het hout van een huis zitten. De verf heeft vooral een beschermfunctie van het hout, dat onder de verflaag ligt. Beschadigingen aan de verflaag kunnen oplopen van een dof wordende kleur, beschadiging van de laklaag door scheurtjes, het loslaten van de laklaag (blaarvorming), het afvallen van de laklaag met behoud van de grondverf, tot op het kaal worden van het onbeschermde hout. Bij zeer ernstige beschadiging van het hout, is vervanging van de kapotte stukken de enige mogelijkheid, die overblijft.
2/10
Er is spraakverwarring wat beschadigd en versleten kraakbeen is. Het is heel belangrijk om onderscheid te maken tussen kleine kraakbeen beschadigingen (ruwe plekken, putjes) die ook wel chondropathie worden genoemd en daadwerkelijke slijtage of artrose. Daarvan is pas sprake als het kraakbeen tenslotte verdwijnt en het onderliggende bot bloot komt te liggen in het gewricht. Het is van belang om te weten dat: • Kraakbeen zich niet in de oude staat zal herstellen; • Kraakbeen zo mogelijk herstelt door kraakbeen vorming van mindere kwaliteit; • De kwaliteit van het kraakbeen minder wordt als het niet wordt belast; • Kraakbeen niet herstelt door het glad te slijpen. Letsels Beschadiging van kraakbeen kan op een aantal manieren ontstaan: • Door een (sport)letsel, bijvoorbeeld bij het verdraaien van de knie • Het verwijderen van een meniscus waardoor de directe druk op het kraakbeen toeneemt De verhoogde druk die ontstaat als de schokdempende meniscus grotendeels is verwijderd, veroorzaakt op termijn (5 tot 25 jaar) een kraakbeenbeschadiging en instabiliteit; • Instabiliteit, waaronder voorste kruisbandletsel • Chronische overbelasting en/of irritatie, denk hierbij aan een slechte stand van de benen (X- of O-benen), overgewicht of pure overbelasting door zware werkzaamheden of bepaalde sporten Een kraakbeenbeschadiging (chondropathie) wordt onderverdeeld in vier gradaties: Graad 1: kraakbeenoppervlak is zacht en de verende eigenschappen zijn verminderd Graad 2: scheurtjes in het oppervlak van het kraakbeen niet verder reikend dan de helft van de dikte van het kraakbeen. Het kraakbeen is ruw. Graad 3: scheurtjes en groeven die reiken tot verder dan de helft van de dikte van het kraakbeen. Dit stadium wordt ook pre-artrose genoemd. Graad 4: het kraakbeen is geheel verdwenen en het onderliggende bot ligt bloot. Naast de gradatie van de kraakbeenbeschadiging is ook van belang te weten waar deze precies gelokaliseerd is. Dit in verband met de (on)mogelijke belasting tijdens het genezingsproces, werk en sport. Bij een gestrekte knie ligt het contactvlak van de kraakbeenlagen voorin het gewricht en bij een gebogen knie ligt dit achterin het gewricht . Naast de beschadiging van het kraakbeen van de gewrichtsvlakken van het onderbeen en bovenbeen, is ook een beschadiging mogelijk van het kraakbeen aan de achterzijde van de knieschijf. Dit wordt retropallaire chondropathie (RPCP) genoemd.
3/10
Klachten Er zijn diverse soorten klachten mogelijk: • Pijn; • Zwelling van de knie door vochtvorming (hydrops); • Slotklachten door losse stukken kraakbeen of door slecht glijdende kraakbeenlagen (ook wel pseudo-slotklachten genoemd); • Bewegingsbeperking; • Verminderde spierkracht en spieromvang; • Instabiliteit. Voor het herstel van de beschadiging maakt het een aanzienlijk verschil of het kraakbeen alleen oppervlakkig beschadigd is of dat er contact bestaat met het onderliggende bot. Bij RPCP zijn er vaak aanvullende klachten: • Pijn onder en/of rond de knieschijf; • Klachten bij traplopen, fietsen, hurken en langdurig zitten met gebogen knie (theaterknie). Diagnose en onderzoek De huisarts, fysiotherapeut of specialist stelt de diagnose aan de hand van het trauma mechanisme, de aard van de klachten, het lichamelijk onderzoek, röntgenfoto’s, eventueel een MRI-scan of door middel van een kijkoperatie (arthroscopie). De huisarts beoordeelt knieproblemen volgens de NHG-richtlijnen (Nederlands Huisartsen Genootschap). Hij/zij vormt een conclusie, de diagnose en doet een aanbeveling over de verdere aanpak. De fysiotherapeut onderzoekt, adviseert en behandelt niet traumatische en traumatische knieproblemen, zowel op medische verwijzing, als op direct verzoek van de patiënt. De specialist onderzoekt, adviseert en behandelt niet traumatische en traumatische knieproblemen op medische verwijzing of via de spoedeisende hulp Belangrijke gereedschappen daarbij zijn: • Anamnese: hoe is het letsel ontstaan, aard en duur van de klachten; lichamelijk onderzoek, mobiliteit, spierkracht, stand knieën, stabiliteit en zwelling; • Röntgen foto’s: op een gewone röntgenfoto is kraakbeen niet zichtbaar te maken, een versmalling van de gewrichtsspleet op een staande röntgenfoto betekent vaak verlies van kraakbeen; • Mri scan: dit onderzoek geeft zonder röntgenstraling beelden van de knie, kniebanden, menisci, kraakbeen; • Kijkoperatie (arthroscopie): de arts kijkt via een buisje met een kleine camera in de knie en kan scheuren in het kraakbeen, menisci, kniebanden vaststellen en zonodig aansluitend operatief behandelen.
4/10
Behandeling Onderstaande adviezen zijn een belangrijke factor tijdens de behandeling van kraakbeenletsels. • aanpassen van activiteiten: werk, sport; • letten op het lichaamsgewicht. Bij RPCP zijn aanvullende adviezen: • niet lang met gebogen knie zitten • niet met twee treden tegelijk traplopen • niet te vaak traplopen • niet met een te zware versnelling of tegen de wind in fietsen • niet zwaar belasten met een gebogen knie. Behandelmogelijkheden Fysiotherapeut De fysiotherapeutische behandeling bestaat uit het trainen van: • de beweeglijkheid van het gewricht (mobiliteit) • de spierkracht • het houdings- en bewegingsgevoel van het gewricht • het uithoudingsvermogen • het kraakbeen met een licht gewicht over een zo groot mogelijk pijnvrij bewegingstraject. Het aantal herhalingen en de belasting van het kraakbeen zorgvuldig opbouwen op geleide van de pijn en de klachten die eventueel ontstaan na het trainen. Fysiotherapeutische behandeling RPCP: • oefenen van kracht, stabiliteit en coördinatie • de oefeningen zijn in eerste instantie in zit. Mogelijk begeleiding van deze oefeningen middels een specifieke manier van tapen (mcconnell tape) • bij peesklachten zijn er speciale oefenprogramma’s (excentrische training) Een sportfysiotherapeut heeft de kennis om u na het herstel van de knieblessure terug te brengen in uw sportspecifieke functie. Na de operatie wordt u behandeld door de fysiotherapeut. Deze behandeling, welke bestaat uit instructies en/of oefentherapie en het (zo nodig) op maat afstellen van hulpmiddelen, is door de chirurg afgesproken met de fysiotherapeut van het SKB. Behandeling is noodzakelijk om goed en verantwoord te kunnen oefenen en bevordert een voorspoedige revalidatie. Chirurg De behandeling van de medisch specialist bestaat uit: • informeren en adviseren • toedienen van medicatie • verwijzen naar een andere behandelaar • operatie.
5/10
Kijkoperatie (arthroscopie) Bij kijkoperaties zijn de volgende behandelingsmogelijkheden: Nettoyage (schoonmaken) Het doel hiervan is het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie. Bij deze ingreep wordt het gewricht schoon gespoeld en kraakbeenflapjes, teveel aan synoviaal weefsel en degeneratieve meniscusscheuren verwijderd. Microfracture (opboren) Het doorboren van het beschadigde kraakbeen tot in het onderliggende bot, leidt tot de vorming van reparatie weefsel in het kraakbeendefect. Dit kan alleen bij geïsoleerde defecten. Kraakbeen transplantaties Deze techniek tracht de anatomie van het gewricht te herstellen door het plaatsen van eigen kraakbeen/ bot pijpjes in het defect. De implantaten, kraakbeenbotcylinders, komen uit het niet belaste vlak van dezelfde knie. Hierdoor ontstaat ‘levend’ kraakbeen, met de eigenschappen van het oorspronkelijke gewrichtskraakbeen. Dit vindt plaats in de vorm van een mozaïek en wordt daarom mozaïek plastiek genoemd. Kraakbeencel transplantaties De techniek gaat uit van het opkweken van lichaamseigen kraakbeencellen. De cellen worden bij een 2e ingreep teruggeplaatst in de knie. De indicaties zijn beperkt. De ingreep is duur en wordt vooralsnog niet vergoed door de zorgverzekeraar. Hyaluronzuur Bij deze techniek wordt in het kniegewricht een coatinglaag, een soort beschermlaag voor het kraakbeen, ingespoten. Het werkt in sommige gevallen herstellend op de samenstelling van de gewrichtsvloeistof. Het kan bij herhaalde injecties een verlichting van de pijnklachten geven. De feitelijke werking is (nog) niet wetenschappelijk aangetoond. Indien u een kijkoperatie zult ondergaan krijgt u de folder: ‘Arthroscopie van de knie’ mee. Wij adviseren u deze folder goed door te lezen en op de operatiedag mee te nemen naar het ziekenhuis.
6/10
Nabehandeling Na de operatie volgt in de regel de verwijzing naar de fysiotherapeut. Deze werkt volgens het principe dat kraakbeen trainbaar is, door met veel herhalingen actief te bewegen en aan het kraakbeen een drukprikkel toe te dienen. Dit het liefst over een zo groot mogelijk pijnvrij bewegingstraject. In verband met de belasting van het kraakbeen is het tijdens het genezingsproces van belang te weten waar de kraakbeenbeschadiging zit. De nabehandeling van het behandelde kraakbeenletsel is verdeeld in 3 perioden: 1. Protocol onbelaste fase 2. Protocol beperkt belaste fase 3. Protocol belaste fase Deze perioden zijn zo gekozen dat het herstel van het kraakbeenletsel zo optimaal mogelijk is. Het is van belang dat u zich in deze perioden aan de regels houdt. U bent immers zelf mede verantwoordelijk voor het effect van uw behandeling. 1. Protocol onbelaste fase Duur: 6 weken 6 weken niet belasten. • Onbelast buigen en strekken van de knie zonder weerstand over een zo groot mogelijk bewegingstraject; • Doseren op geleide van pijn, zwelling en reactie van de knie; • Pijn en zwelling kunt u behandelen met ijs, rust, en medicatie; • Tijdens het lopen gebruik maken van de elleboogkrukken. 2. Protocol beperkt belaste fase Duur: 6 weken 6 weken beperkt belasten. • Belasting van het geopereerde been tijdens het lopen geleidelijk opvoeren op geleide van pijn, zwelling en reactie van de knie; • Tijdens het lopen gebruik maken van de elleboogkrukken; • De fysiotherapeut en/of specialist bepalen hoeveel het been belast mag worden; • Fietsprogramma op een hometrainer; • Oefenen van de knie en trainen van het kraakbeen in een gesloten keten met beperking van het eigen lichaamsgewicht door met de armen het lichaam te ondersteunen, bijvoorbeeld m.b.v. Een tafel, loopbrug en elleboogkrukken. 3. Protocol belaste fase Duur: 6 weken en langer. • Lopen volledig belast zonder hulpmiddelen; • Fiets- en wandelprogramma’s; • Het accent bij kracht en cardio-training ligt op duurtraining; • Sportadvies en werkadvies; dit kan betekenen dat sport- en werkactiviteiten duurzaam moeten worden aangepast.
7/10
In de herstelperiode (6 tot 12 maanden) dient u de specifieke kraakbeenbelasting van uw knieën te beperken bij • Traplopen; • Op de knieën werken; • Fietsen met een te zwaar verzet; • Belast buigen en strekken van de knie; • Let op het lichaamsgewicht; • Geen contact, zaal en of springsport: in principe voor onbepaalde tijd tot nader overleg met de behandelend specialist! Nabehandeling bij Operatie mozaïekplastiek 6 weken protocol onbelaste fase; 6 weken protocol beperkt belaste fase; 6 weken protocol belaste fase. Operatie microfracture 6 weken protocol beperkt belaste fase; 6 weken protocol belaste fase. Alle andere kraakbeenletsel behandelingen 6 weken protocol belaste fase. Prognose Goed kraakbeenherstel vergt minimaal een periode van 6 tot 12 maanden. Het kraakbeen zal door de training wel herstellen, maar zal nooit zijn oorspronkelijke kwaliteit krijgen. Het uiteindelijke resultaat is afhankelijk van: • stand van het gewricht • anatomie van het gewricht • uitgebreidheid van het letsel • lichaamsgewicht • activiteiten niveau (werk en sport) • leeftijd. Veelgestelde vragen Wat betekent het als de knie kraakt? Krakende geluiden (crepitaties) komen ook bij gezonde knieën voor, dus is geen specifieke klacht die past bij een specifiek letsel. Genezen kraakbeenletsels ook spontaan zonder operatieve behandeling? Oppervlakkige kraakbeenbeschadigingen kunnen spontaan herstellen vooral bij jongere patiënten. Een aantal factoren zijn daarbij belangrijk zoals het lichaamsgewicht, mate van belasting in werk en/of sport en stabiliteit van de knie. Hoe is de werking van alternatieve middelen als glucosamine/ hyaluronzuur? Van deze alternatieve behandelingen zijn tot op heden geen wetenschappelijke publicaties bekend die de werking onomstotelijk aantonen.
8/10
Beïnvloedt het niet corrigeren van een overmatig O- of X-been de kans op genezing van het behandelde kraakbeen? Indien het beschadigde kraakbeen zich bevindt in het gedeelte van de knie waar veel druk wordt doorgegeven (bij voorbeeld aan de binnenzijde van de knie bij een O-been), kan het behandelde kraakbeen zich meestal onvoldoende of niet herstellen. Het is dan zinvol om de stand van het been te corrigeren (brace of osteotomie, zie ook onder de rubriek “artrose”). Welke behandelingsopties zijn er als het kraakbeen uiteindelijk niet geneest? In dat geval moet overwogen worden het betreffende gedeelte van de knie te vervangen met een prothese. De leeftijd van de patiënt en de ernst van de klachten (nachtpijn!) Spelen daarbij een belangrijke rol. Komen kraakbeenbeschadigingen meer voor bij knieën met een kruisbandletsel? Ja, bij het acute voorste kruisbandletsel wordt in 23% van de gevallen beschadiging van kraakbeen gezien en bij de chronische voorste kruisbandletsels is dit percentage zelfs 54%. Dit hoge percentage is vaak ook de reden om bij jonge en actieve patiënten de knie te stabiliseren. Hierbij moet wel worden gesteld dat artrose niet wordt voorkomen, maar het proces dat uiteindelijk leidt tot artrose mogelijk wel wordt vertraagd. Een intacte meniscus speelt daarbij ook een belangrijke rol. Aanvullende informatie Interessante internet sites: • www.sportspreekuur.nl (website over het sportspreekuur, blessures met behandelmethoden, sport, bewegen en gezondheid) • www.kniechirurgie.nl • www.scopie.info • www.sport.nl • www.voorkomblessures.nl Vragen Bij vragen over uw behandeling kunt u zich contact opnemen met de polikliniek Chirurgie. Wij zijn van maandag tot en met vrijdag van 08.30 – 16.30 uur bereikbaar op telefoonnummer 0543 54 42 50 Wanneer zich thuis, binnen 24 uur na ontslag, problemen voordoen, kunt u contact opnemen met de afdeling Spoedeisende Hulp, telefoon: 0543 54 45 55. In andere gevallen kunt u contact opnemen met de polikliniek Chirurgie of met uw huisarts. Geheimhouding en recht op privacy Alle medewerkers van ons ziekenhuis, dus ook artsen en verpleegkundigen, hebben een geheimhoudingsplicht. Alleen als u toestemming geeft, mogen zij gegevens aan derden verstrekken. Degenen die bij uw behandeling betrokken zijn, mogen alleen onderling gegevens opvragen en uitwisselen als dat voor uw behandeling nodig is. Het recht op privacy houdt nog meer in. Alle (para)medische, verpleegkundige en verzorgende handelingen moeten worden uitgevoerd zonder dat anderen dat kunnen zien. Een vertrouwelijk gesprek met een zorgverlener dient in een aparte ruimte gevoerd te worden. Wij doen ons best om deze afspraken na te komen. Meer informatie staat in de folder ‘De rechten en plichten van de patiënt’, verkrijgbaar op de afdeling.
9/10
Adresgegevens SKB Streekziekenhuis Koningin Beatrix Bezoekadres: Beatrixpark 1 7101 BN Winterswijk Postadres: Postbus 9005 7100 GG Winterswijk T 0543 54 44 44 F 0543 52 23 95 E-mail
[email protected] of
[email protected] Websites: www.chirurgenwinterswijk.nl www.skbwinterswijk.nl www.sportspreekuur.nl
____________________________________ Foldernummer: chi 374 versie: oktober 2014
10/10
