Kortikosteroidní léčba BPD Martin Wita L. Kantor, L. Dubrava, J. Hálek Novorozenecké oddělení FNOL
Proč léčit BPD? Jedna z hlavních příčin novorozenecké morbidity
Převzato od Plavka R.
plicní mimoplicní
• astma • reactive airway disease
• opoždění PMV • nižší úroveň dosaženého vzdělání
Léčba - přístup
nežádoucí účinky
benefit
Nežádoucí účinky Krátkodobé • • • • •
hyperglykémie hypertenze GIT krvácení GIT perforace infekce
Dlouhodobé • neuro – vývojové
EBM poznatky
EFEKT
Typ preparátu Dávka Forma podání Čas podání - věk
Mechanismus účinku Protizánětlivý
Snížení plicního edému
Zlepšení plicních funkcí: a) zvyšuje compliance b) snižuje odpor v dýchacích cestách
Indukce syntézy surfaktantu
Bronchodilatace – upregulace receptorů
Způsob podání
Systémově
Lokálně (inhalačně)
Systémové steroidy • Snižují mortalitu, usnadňují extubaci a celkově snižují incidenci BPD. • Léčba však přináší signifikantní riziko krátkodobých a dlouhodobých nežádoucích účinků, především zpomalení růstu a zhoršený psychomotorický vývoj.
Cochrane Database of Systematic Reviews Výsledek Dvě základní metaanalýzy lišící se v časovém podání: 1. Časná (do 7 dní) - časnější extubace, snižuje incidenci BPD, nemá vliv na mortalitu . 2. Pozdní (od 8 dne) – snižuje mortalitu, snižuje procento selhání extubace a incidenci BPD ve 28 dni a 36 týdnu.
Nežádoucí účinky 1. Časná (do 7 dní) - vyšší riziko abnormálního neurolog. nálezu, opoždění PMV, vyšší incidenci DMO. 2. Pozdní (od 8 dne) – bez rozdílu v incidenci DMO, vážné invaliditě a kombinovaném outcomu invalidity a mortality, ale vyšší pravděpodobnost abnormálního neurologického nálezu. • •
H. L. Haliiday, R. A. Ehrenkranz a L.W. Doyle Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants H. L. Haliiday, R. A. Ehrenkranz a L.W. Doyle Late (> 7days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants
Diferenciace pacientů dle rizika vývoje BPD Riziko Nižší riziko
Vyšší riziko
<35%
> 65%
Úmrtí nebo DMO
Úmrtí nebo DMO
L. W. Doyle Early , H. L. Haliiday, R. A. Ehrenkranz, P. G. Davis aj. C. Sinclair: Impact of Postnatal Corticosteroids on Mortality and Cerebral Palsy in Preterm Infants: Effect Modification by Risk for Chronic Lung Disease
Dávka Několik kohortových studií zaznamenalo vyšší riziko horšího neurologického outcomu korelující s vyšších dávkou kortikoidů. Dvě RCT s užitím nízkodávkovaným dexametazonem (0,15mg/kg/d) : Bez signifikantího vzestupu incidence DMO nebo horšího PMV ve srovnámím s placebem. Vzorek byl příliš malý: 96 pacientů. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. DART Study Investigators. Outcome at 2 years of age of infants from the DART study: a multicenter, international, randomized, controlled trial of low-dose dexamethasone. Pediatrics. 2007;119(4):716–721. [PubMed] Stark AR, Carlo W, Vohr BR, et al. NICHD Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcome and growth at 18–22 months [abstract] Pediatric Research. 2001;49:p. 388A.
Dexametazon vs. hydrokortizon • 4 RCT – založeny na hypotéze, že ENN mají nezralé nadledviny a jejich protizánětlivá aktivita v prvních týdnech života je nízká. • Největší ze studií (360n) nepotvrdila efekt všeobecně , ale u dětí s vystaveným (149n) prenatálně infekci vedla léčba hydrokortizonem signifikantně ke snížení mortality a přežití bez BPD. • 3 ze 4 studií zastaveny pro SIP
Dexametazon vs. Hydrokortizon II • Neurologický outcome byl sledován ve 3 z těchto studií , nebyly pozorováno zvýšené riziko horšího psychomotorického vývoje. • Hydrocortizon byl podáván také k facilitaci extubace: Hydrocortisone 5mg/kg 3 týdny
Dexamethasone Placebo
0,5 mg/kg 3 týdny
Hydrokortizon byl stejně efektivní při weaningu dětí z ventilátoru, taktéž snížil potřebu oxygenoterapie, měl pouze pár krátkodobých nežádoucích účinků. Bez dlouhodobých neurologických následků. In review: Postnatal Corticosteroids for Prevention and Treatment of Chronic Lung Disease in the Preterm Newborn Sachin Gupta, Kaninghat Prasanth, Chung-Ming Chen, and Tsu F. Yeh
Dexametazon vs. Hydrokortizon II Hydrocortisone Síla:
Dexamethasone 25-30x vyšší než hydrocorisone
Poločas:
8 hodin
36-54 hodin
Receptor:
glukortikoidní, mineralokortikoidní
glukokortikoidní
Hippocampus obsahuje velké množství receptorů mineralokortikoidních i glukokortikoidních – vazba pouze na glukokortikoidní receptor - může vést k degeneraci a nekróze těchto hyppokampálních oblastí. Léčba dexametazonem vedla ke snížení objemu hippocampu, kdežto léčba hydrokortizonem neměla na tuto oblast efekt.
In review: Postnatal Corticosteroids for Prevention and Treatment of Chronic Lung Disease in the Preterm Newborn Sachin Gupta, Kaninghat Prasanth, Chung-Ming Chen, and Tsu F. Yeh
Inhalační kortikoidy Nejčastěji užíván:
beclomethasone, fluticasone
Výhody
Nevýhody
Přímý efekt
Nízká dávka v plicích
Snížení rizika systémových účinků
Obtížnější technika podání
Inhalační kortikoidy • Dle současných poznatků časné podání inhalačních kortikoidů nesnižuje incidenci BPD, mortalitu, nesnižuje také délku oxygenoterapie. Ve srovnáním s placebem však snižuje potřebu léčby systémovými kortikoidy. • Prakticky totožné výsledky u pacientů v metaanalýze u novorozenců závislých na ventilátoru. Shah SS, Ohlsson A, Halliday H, Shah VS. Inhaled versus systemic corticosteroids for the treatment of chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;(4):p. CD002057. Shah V, Ohlsson A, Halliday HL, Dunn MS. Early administration of inhaled corticosteroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;(4):p. CD001969.
Budoucnost inhalačních kortikoidů? • Přímé intratracheální užití s nebo bez surfaktantu jako vehikula.
Neurosis ??
Resumé • Benefit časného podávání kortikoidů (dexametazonu) jako prevenci BPD nepřeváží známé krátkodobé i dlouhodobé nežádoucí účinky. • Nízkodávkovaný dexametazon ( < 0,2 mg/kg/d) může usnadnit extubaci bez zvýšené incidence krátkodobých a dlouhodobých nežádoucích účinku pozorovaných s vysokými dávkami. Limitovaná data. • Nízkodávkovaný hydrokortizon (<1mg/kg/d) během prvních 2 týdnů života může snížit incidenci BPD zvláště u novorozencům prenatálně exponovaným zánětu. Pozor na vyšší riziko SIP, zvláště při synchronní léčbě PDA indomethacinem. • Existuje málo dat, abychom rutinně doporučili vysokodávkovaný hydrokortizon ( 3-6mg/kg/d) po prvním týdnu jako management BPD. • Časné podávání inhalačních kortikoidů není doporučeno pro prevenci BPD.
Matyášek 24+3 t.g., 700g • Anamnéza: matka V. gravida, III. para, přijata pro PPI, v laboratorních odběrech elevace CRP, ATB profylaxe, vybrána kortikoidní kúra • Porod: dítě rozeno spontánně, ale pro nepostupující porod proveden akutní SC. Po vybavení dítě cyanotické, apnoe, hypotonie, bradykardie cca 60/min., 1/2 min. prodýcháno pomocí Neopuff 30% O2, SF se upravuje, růžoví, objevuje se spont. dech. aktivita – nedostatečná, proto intubace ETC č. 2,5, podán Curosurf 1 amp e.t., dítě napojeno na IPPV a převoz na JIPN. Pupeční pH 7,24, AS 5-7-7.
Průběh hospitalizace • 2. den extubace, NIPPV - DUOPAP • 3. den – ventilační zhoršení – UPV • PDA bez farmakolog. uzávěru, UZ mozkuhemoragie I.st. • Opakovaně sepse 10. a 22. den • 14. den tenzní PNO, HD, HFV • Rozvoj BPD s PIE, vysoké frakce O2
• 32. den zahájena terapie Hydrokortizonem (5mg/kg/d) • 35. extubace neúspěšná, • 39. den extubace, NIPPV s vysokou frakcí 02, která postupně snižována • 50. den nCPAP – IF, ukončen hydrokortizon
• • • • •
54. NFNC – Vapotherm 61. ROP III. – LFK a kryopexe – UPV do 63. dne, extubace, nCPAP 65. nCPAP ex, do 74. dne prostá oxygenoterapie 84. krátké ošetření sítnice 97. propuštěn domů na plném p.o. příjmu , 3040g
saturace % 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
FiO2 % 80 70 60 50 40 30 20
10 0 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
32. den zahájena terapie 50. den ukončena terapie 39. den extubace - NIPPV
Glykémie (mmol/l) 10 9 8 7 6 5 4
3 2 1 0 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Děkuji za pozornost
