Korhatár nélküli dialízis a nephrologia új kihívása Dr. Polner Kálmán, Dr. Haris Ágnes F.Ö.Szt.János Kh. és É-B.E.K. Szent Margit Kórház th., Nephrologia Budapest XXVIII.ORFMMT Vándorgyűlés Kaposvár, 2009.aug.27-29.
Vesepótló kezelések Haemodialízis kezelés: KOLFF 1943. Peritonealis dialízis kezelés: CAPD Moncrief és Popovich 1975. Oreopoulos 1978. Vesetranszplantáció: Merrill és Harrison 1954.
A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 19912004 között 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 91
92
93
94
95
96
97
98
99 2000 2001 2002 2003 2004
Dializált betegek korösszetételének változása M.o.-on 1982-1994 között és a Szt. Margit Kh. 2008.dec.31-i adatai alapján 35
S z áz aléko s arán y (% )
30
25
20
15
10
5
0 0-20
21-30
31-40
1982.dec.
41-50
51-60
1994.dec.
61-70
2008.dec.
71-80
81-98
Dializált betegeink életkora Átlagos életkor (év)
60 év feletti betegeink
70 év felettiek aránya
80 év felettiek aránya
Országos felmérés 2006-ban (4321 fő)
61,9
58%
35%
Szt. Margit Kórház 2008.dec.31-én (118 fő)
68,6
73,7% 53,4% 25,4%
Szt. Margit Kórház 2008. évben újak (146 fő)
71,4
81,5% 67,1% 36,3%
Idős korúak megoszlása a magyar lakosság és a dializált betegek körében
74
80
70
58 Százalékos megoszlás (%)
60
53
50
35
40
30
27 14
20
10
0 országos átlag
krónikusan dializált országos 2006. 60év felett
70 év felett
Szt.Margit Kh.2008.
Szt.Margit Kh-ban 2008.dec.31-én dializált betegek korcsoport összetétele (ffi=55; nő=63) 35
33
30
26 Százalékos megoszlás (%)
25
22
21 19
20
18 16 15
14 11
10
5
3 0
0 0 <20
2
3
2
0 20-29
30-39
40-49 ffi
50-59 nő
60-69
70-79
>80
A Szt. Margit Kh.-ban 2008.dec.31-én dializált betegek korcsoport szerinti megoszlása (HD=94fő, PD=24fő) 30
29
25
22
Betegek száma (f (fő)
20
19 15
15
11 10
8 5 5
3 2
0
0 0 <20
0 20-29
1 30-39
2
1 0 40-49 HD
50-59 PD
60-69
70-79
>80
Nyolcvan évesek végstádiumú veseelégtelensége: Döntési mechanizmusok a dialízis indikáció felállításában Joly et al. JASN 2003
A párizsi egyetemen végzett retrospektív vizsgálat 12 éves időszakban (1989-2000) 146 nyolcvan év feletti VE betegek (clearance: <10ml/min) A 146 betegből 107 betegnél indítottak dialízist, 37 betegnél nem A megfigyelési időben 99 beteg halt meg (61 /60,4%/ dializált, és 38 /88,4%/ nem dializált). Az átlagos túlélési idő a dializált csoportban 28,9 hónap volt, a nem dializáltaknál 8,9 hónapjával. (p<0,0001).
Nyolcvan évesek végstádiumú veseelégtelensége: Döntési mechanizmusok a dialízis indikáció felállításában (Joly et al. JASN 2003)
túlélési idő
1 éves
Dialízáltak
73,6%
60%
29%*
15%*
Nem dializáltak
2 éves
Nyolcvan évesek végstádiumú veseelégtelensége: Döntési mechanizmusok a dialízis indikáció felállításában (Joly et al. JASN 2003) Szignifikáns különbségek a két csoport között: 1.) a késői gondozásba vétel (<4 hónap) – 51,4% versus 28,9% 2.) a szociális izoláció - 43,3% versus 14,7% 3.) az alacsony Karnofsky score – 55 versus 63 Karnofsky score: 80-100 = normál aktivitásra képes 50-70 = önmagát ellátja, segítséggel < 40 = önellátásra képtelen, segítségre szorul 4.) az alultápláltság (BMI) – 18 kg/m² versus 22 kg/m² 5.) Diabetes mellitus – 21,6% versus 6,5% 6.) további döntési szempontok a végstádiumú malignus betegség, a demencia és a súlyos perifériás érbetegség
Nyolcvan évesek végstádiumú veseelégtelensége: Döntési mechanizmusok a dialízis indikáció felállításában (Joly et al. JASN 2003)
A geriátriai nephrologia a korunk kihívása (Oreopoulos D. JASN 2003) Az idős betegek dialízis kezelése a XXI. század legnagyobb kihívása Méltatja D. Joly és munkatársai figyelemfelhívó cikkét. Az idős betegeket sikeresen és jó eredménnyel lehet, sőt kell dializálni, de A kezelés eredménye nagymértékben nem orvosi tényezőkön múlik. Rendkívül fontos a beteg szociális segítése, a tápláltsági állapota, az aktivitása és önellátása, a minél korábban történő gondozásba vétele, a multidiszciplináris team munka és a sikeres rehabilitáció.
A geriátriai nephrologia a korunk kihívása (Oreopoulos D. JASN 2003) Nagyon nehéz kérdés a dialízis indikációja, illetve kontraindikációja, ezért ki kell dolgozni egy olyan döntési szempont rendszert, ami ebben segítségünkre lesz. Az idős kor önmagában nem kontraindikálja a dialízist! Az alapellátásban is szemléletet kell váltani. Az idős betegek dialízis kezelését nem lehet gazdasági kérdésként kezelni, az orvosnak mindig a beteg érdekét kell képviselnie! „A nephrologusnak egyre inkább amatőr geriáternek is kell lennie.”
Az idős betegek dialízis kezelésének hazai sajátosságai A magyar lakosság elöregedése. Egyre több, és egyre idősebb betegeket dializálunk. A magyar gazdaság anyagi lehetőségei. Hiányos a beteggondozás, a prevenciós szemlélet. A dialízis szolgáltatás csak a dialízis kezelésre terjed ki (Multidiszciplináris gondozás hiánya) 2006-os országos felmérés súlyos pszichoszociális problémákat tárt fel, de érdemi változás azóta sincs. Az idős betegek dialízis ellátásában elengedhetetlen a pszichés, szociális gondozás, a rehabilitáció, a prevenció, a társadalmi szemléletváltás. A betegellátás szociális munkás, dietetikus, pszichológus, rehabilitációs szakemberek nélkül nem lehet sikeres. Sajnálatos módon ezek a feltételek ma még többnyire hiányoznak. Meg kell valósítani a nephrologiai rehabilitáció és a geriátriai rehabilitáció feltételeit a műveseállomásokon!
Mi a betegek véleménye? A dialízis kezelés az életet jelenti A betegeknek joga van az életfontos kezeléshez Az élet meghosszabbításának azonban csak úgy van értelme, ha az megfelelő életminőséget biztosít (elfogadás, szerető gondoskodás, tisztelet, megbecsülés), ami nem más, mint az idős ember komplex rehabilitációja, társadalmi integrációja. Az idős ember nem értéket termel, de rendkívül fontos társadalmi értéket képvisel, hiszen ha őt a társadalom egyenrangú tagjaként kezeli, akkor az a társadalomnak rendkívül fontos erkölcsi és etikai tartást biztosít. Ez pedig az emberiség jövőjének záloga! Egy dializált beteg konkrét véleménye:
Depresszió súlyossága Szt. Margit Kh.-ban dializált betegeinknél korcsoportok szerint (n=107, 2009.márc.) 60 év alatt n=28
60-70 év n=24
70-80 év n=30
80 év fölött n=25
nő/ffi
11/17
11/13
20/10
12/13
átl.életkor (év)
47,1
65,4
75,7
84,7
átl.dial.idő (hónap)
25,5
38,3
32,1
26,1
45-65 év
65 év felett
5,24
8,85
12,35
Beck érték dializált betegek
12,8
8,75
13,7
12,3
klinikai depresszió pontszám > 10
54%
50%
73%
64%
Beck érték (Kopp) Hungarostudy átlag
44 év alatt
Az egészségügyi ellátás visszautasításának joga Az 1997.évi Egészségügyi törvény kimondja, hogy a betegnek joga van az orvosi kezelés - akár az életmentő kezelés -, visszautasítására is. „A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életmentő vagy életfenntartó beavatkozások visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha az érintett személy olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Mivel az ilyen jellegű ellátások visszautasítása igen közelről érinti az emberi életet, annak végét, sőt az élethez való jogot is, szigorú garanciális szabályokra van szükség e jog megfelelő gyakorlásához.” A betegek jogai. Szerk.: Dr. Polecsák Mária
Dializált betegek korösszetételének változása M.o.-on 1982-1994 között, és a Szt. Margit Kh. 2008.dec.31-i adatai alapján 30
S z á z a lé k o s a rá n y ( % )
25 20 15 10 5 0 0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
1982.dec. 1994.dec. 2008.dec.
61-70
71-80
81-98
Dializált betegek pszichoszociális felmérése Magyarországon 2006-ban
56 dialízis osztály 4321 beteg 17%-a nem töltötte ki a kérdőívet részletes adat 3563 betegtől a betegek 52%-a férfi átlagos életkor 61,9év (18-97év)
Dialízis, vagy konzervatív kezelés? 75 év feletti vesebetegek túlélésnek vizsgálata Murtagh at al. NDT 2007 Retrospektív vizsgálat 4 londoni kórházban: Predialízis stad. (GFR:<15ml/min), azoknál a 75 év feletti 129 betegnél, akiket két csoportba soroltak, 1.) akiket a kísérő betegségeik mellett alkalmasnak találtak dialízis kezelésre (52 fő), illetve 2.) akiknél konzervatív kezelést javasoltak, vagy a beteg nem akarta a dialízis kezelést (77 fő). Mindkét csoport multidiszciplináris gondozásban részesült. A vizsgálati idő alatt az 1-es csoportból 8 meghalt a dial. indítás előtt, 28 dialízis kezelésre került (átl.GFR: 8,1ml/min), 16 betegnél még nem került sor a dialízisre. A 2-es csoportban a konzervatív kezelés mellett 51 beteg meghalt, 26 élt a vizsgálat befejezésekor.
1 éves túlélés 1-es (dialízis) csop. 84% 2-es (konzervatív) csop. 68%
2 éves túlélés 76% 47%
Túlélési görbék a 75 év feletti korcsoportban a dialízist választó és a konzervatív kezelt betegeknél (Murtagh at al. NDT 2007)
Túlélési görbék a többszörös komorbiditással rendelkező dialízist választó és konzervatív kezeltekben Murtagh at al. NDT 2007
Túlélési görbék ISZB-ben szenvedőkben (A) és nem szenvedőkben (B) a két betegcsoportban Murtagh at al. NDT 2007
