KÓRÉLETTAN s z e r k e s z t e t t e
Szollár Lajos
e g y e t e m i ö
t
ö
d
(S)
i
k
t a n k ö n y v k
i
a
d
á
s
S e m m e l w e i s Kiadó www.semmelweiskiado.hu B u d a p e s t ,
2 0 0 5
T artalom
1. A vérképző rendszer kórélettana Fehér Imre, Selmeci László A fehérvérsejtszám reaktív változásai (Fehér Imre) Neutrophil granulocyták A granulocyták képződése Granulocytosis Leukaemoid reakció Reaktív granulocytopenia Eosinophil granulocyták Basophil granulocyták A csontvelő malignus megbetegedései (Fehér Imre) A malignus sejtproliferáció általános jellemzői A leukaemiák klonális eredetének igazolása A malignus klón kialakulása A malignus sejtproliferáció kinetikája A malignus klón proliferációs előnyének okai A malignus őssejtek genetikai instabilitása Akut non-lymphocytás leukaemiák (ANLL) Általános sajátságok Akut myeloid leukaemia (FAB Ml és M2, AML) Akut myelomonocytás (promyelocytás) leukaemia (M3, M4, APL) Akut monocytás leukaemia (M5, AMoL) Akut erythroleukaemia (M6, AEL) Akut megakaryoblastos leukaemia (AMegL, M7) A csontvelő malignus hyperplasiás betegségei Polycythaemia vera (PV) Idiopathiás myelofibrosis (IM) Krónikus myeloid leukaemia (CML) Esszenciális thrombocythaemia A pluripotens haemopoeticus őssejtek károsodásai (Fehér Imre) Aplasztikus anaemia (AA, pancytopenia) Csontvelő-dysplasiák Ciklikus neutropenia V eleszületett neutropenia Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH) Myelodysplasiás szindrómák (MD) A B- és a T-lymphocytasor kórtana A lymphoid rendszer reaktív változásai Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-betegség) A lymphoid rendszer malignus megbetegedései Hodgkin-lymphoma (HL) A lymphoid rendszer klonális malignomái Általános sajátosságok Akut lymphoid leukaemia (ALL) Krónikus lymphoid leukaemia (CLL) A krónikus lymphoid leukaemia ritkább változatai Non-Hodgkin-lymphomák (NHL) Kevésbé súlyos (low grade) lymphomák Súlyosabb (intermediate grade) lymphomák Súlyos (high grade) lymphomák Plazmasejttumorok A vörösvérsejt-rendszer (erythron) kórélettana (Selmeci László) Anaemiák Csökkent (elégtelen) vörösvérsejtképzésen alapuló anaemiák Vashiányos anaemiák Krónikus betegségeket kísérő anaemiák Krónikus veseelégtelenséget kísérő anaemia Krónikus májbetegségeket kísérő anaemiák Endokrin betegségeket kísérő anaemiák Sideroblastos anaemiák
27 27 27 28 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 .36 36 36 36 37 37 37 37 37 37 38 38 39 39 40 41 41 42 42
10
Tartalom
Megaloblastos anaemiák Anaemia perniciosa (Addison-Biermer-kór, vészes vérszegénység) Perniciosaszerű anaemiák Aplasztikus anaemiák Fokozott vörösvérsejt-vesztés Vérzéses anaemia Hemolitikus anaemiák A vörösvérsejtszám emelkedésével járó állapotok (polycythaemiák, polyglobuliák) Polycythaemia vera (Vaquez-Osler-betegség (elsődleges polycythaemia) Másodlagos polycythaemiák (polyglobuliák)
43 43 44 44 44 44 44 49 50 50
2. A haemostasis kórélettana Boda Zoltán A haemostasis fogalma Haemorrhagiás diatézisek A thrombocyták mennyiségi és minőségi zavarai Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák Örökletes thrombocy top athiák Szerzett thrombocytopathiák Coagulop athiák Örökletes coagulop athiák Haemophilia A Christmas-betegség (haemophilia B) Willebrand-betegség Néhány ritka örökletes coagulopathia A véralvadás szerzett zavarai Vasculopathiák Thrombosisok, thromboemboliák Thrombosisra hajlamosító tényezők Az örökletes thrombosishajlam okai Thrombosis a vénás rendszerben Thrombosis az artériás rendszerben Intrakardiális thrombosis A mikrocirkuláció zavarai Diffúz intravascularis coagulatio (DIC) Trombotikus microangiopathia (TTP-HUS)
51 52 52 52 53 53 53 54 54 54 54 54 54 55 55 56 56 56 57 58 58 58 58 60
3. A z immunrendszer kórélettana Fachet József-Mándi
Barnabás
Bevezetés Alapfogalmak A „természetes" immunitás A „specifikus" immunitás A „szerzett" immunitás Az antigének Az antigének jellemzői Az antigénfelismerés ontogenetikai fejlődése A celluláris és a humorális immunválasz strukturális és funkcionális alapjai Az immunrendszer főbb sejttípusai A T-sejtek fejlődése, markerei A prekurzor T-sejtek migrációja és proliferációja a thymusban A T-sejt-receptor-„repertoár" és -markerek kialakulása A „nem saját" antigénre specifikus TCR-t és a saját MHC-t felismerő T-sejtek szelekciója a thymusban A B-sejt ontogenezise, markerei, funkciója Az immunglobulinok felépítése és funkciói A könnyűlánc szerkezete A nehézlánc szerkezete Immunglobulin-osztályok Az immunglobulinképzés genetikai szabályozása A lymphocyták harmadik csoportja (NK-, LGL-, K-, LAK-sejtek) A lymphocyták cirkulációja és recirkulációja A mononukleáris phagocyták kialakulása, működése A macrophagok főbb funkciói Immungenetika A fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) szerveződése
61 61 61 62 62 62 63 63 64 64 64 64 65 .66 67 69 70 70 71 72 72 73 73 74 75 75
Tartalom Az MHC-molekulák szerkezete és funkciója Az MHC-molekulák expressziója Az MHC-molekulák öröklődése Az MHC-molekulák kapcsolata egyes betegségekkel Az immunrendszer működése: az antigén prezentálása, a T- és a B-sejtek aktiválása A B-sejtek aktiválása Antigénspecifikus B-sejt válasz Thymusdependens antigén által előidézett B-sejt-aktiválás A sejtkontaktus szerepe a TH- és a B-sejtek kollaborációjában Antigénspecifikus T-sejt-válasz Az antigénprezentálás és -felismerés mechanizmusa A T-sejt-receptor antigénfelismerő funkciója A T-sejtek egyéb markerei és funkcionális jelentőségük A T-sejt-aktiválás járulékos faktorai A T-sejt-aktiválás mechanizmusa Az immunválasz effektor mechanizmusa Humorális effektor mechanizmusok Az ellenanyagválasz kinetikája Az ellenanyagok effektor tulajdonságai A komplementrendszer Celluláris effektor mechanizmusok Citolitikus T-lymphocyták (CTL) Természetes ölősejtek (NK-sejtek) Citokinek A citokinek általános tulajdonságai A „természetes" immunitásban közreműködő citokinek A lymphocyták aktiválását, növekedését és érését szabályozó citokinek A gyulladásos sejteket aktiváló citokinek A haematop oesist stimuláló citokinek Az immunválasz szabályozása Szuppresszor működésű T-sejtek Az idiotípus szabályozása Az ellenanyagok feed-back szabályozása A citokinek szabályozó hatásai A gazdaszervezet szerepe Túlérzékenységi reakciók I-es típusú túlérzékenységi reakció A szenzibilizálás fázisa Az aktiválás fázisa Effektor fázis A korai típusú túlérzékenységi reakció gyakoribb előfordulási formái II-es típusú túlérzékenységi reakció A Il-es típusú hiperszenzitivitási reakció főbb klinikai megnyilvánulási formái III-as típusú túlérzékenységi reakció Lokálisan képződő immunkomplexek okozta gyulladások Keringő immunkomplex okozta gyulladásos elváltozások Lerakódott immunkomplex okozta gyulladások IV-es típusú túlérzékenységi reakció Klinikai megnyilvánulási formái V-ös típusú túlérzékenységi reakció Tumorimmunológia Tumorantigének Individuális tumorantigének „Közös" tumorantigének Az onkogén vírusok által kódolt antigének Szövetspecifikus differenciálódási antigének a daganatsejteken A tumorellenes immunitás celluláris és humorális tényezői Az MHC-molekulák szerepe A gazdaszervezet és a daganat kapcsolata A gazdaszervezet lehetséges védekező mechanizmusai a tumor ellen A tumorsejtek „menekülési" (escape) reakciói Daganatok immunterápiája Immuntolerancia Indukált tolerancia Autoimmunitás, autoimmun betegségek Az autoimmun betegségek általános jellemzői Az autoimmun betegségek osztályozása A szerv- és szövetátültetés immunológiai vonatkozásai A transzplantátum kilökődését meghatározó antigének A transzplantátum kilökődésében szerepet játszó immunfolyamatok Kilökődés! reakciók Immundeficienciák Primer immundeficienciák T-sejtes immundeficienciák Thymushypoplasia (DiGeorge-szindróma; 3-4. kopoltyútasak-szindróma)
11 76 77 77 77 78 78 78 79 80 80 80 80 81 81 81 82 82 82 82 82 82 82 83 84 84 84 85 85 85 85 86 86 86 86 86 87 87 87 88 89 89 89 90 91 91 92 92 92 92 93 94 94 94 94 94 95 95 95 95 . . .95 96 97 97 98 99 100 100 100 101 101 102 102 102 102 102
12
Tartalom Purin-nukleotid-foszforiláz- (PNP-) deficiencia B-sejtes immundeficienciák X-kromoszómához kötött agammaglobulinaemia X-kromoszómához kötött hypogammaglobulinaemia növekedésihormon-hiánnyal IgA-hiány Immunglobulin-hiány fokozott IgM-termeléssel Variábilis hypogammaglobulinaemia Transzkobalamin-II-deficiencia 5-nukleotidáz-deficiencia Kombinált immundeficienciák Wiskott-Aldrich-szindróma Ataxia teleangiectasia Reticularis dysgenesis Adenozin-dezamináz- (ADA-) deficiencia „Csupasz" lymphocyta szindróma A mononukleáris és a polimorfonukleáris sejtek működési zavara Komplementdeficienciák Szekunder immundeficienciák
102 103 103 103 103 103 103 103 103 103 103 104 104 104 104 104 104 104
4. A gyulladás kórélettana Gecse Árpád A gyulladásos reakció formái, okai A mikrocirkulációs rendszer változása a gyulladásban A gyulladás fogalma, lokális jelei Az akut gyulladás mediátorelmélete Hisztamin Szerotonin A fehérjerendszerek jelentősége a gyulladásban A plazma kontakt aktiválódó rendszere Hageman-faktor Plazmaprekallikrein Nagy és kis molekulatömegű kininogén A véralvadás XI. faktora A plazma kontakt aktiválódó rendszerének szabályozása Lipidmediátorok Prosztaglandinok a gyulladásban Leukotriének a gyulladásban Lizofoszf olip idek Thrombocytaaktiváló faktor Citokinek a gyulladásban Az IL-1 és a TNF gyulladáshoz kapcsolódó hatásai A citokinek képződésének és aktivitásának endogén szabályozása A komplementrendszer funkciói a gyulladásban A komplementrendszer aktiválódásának klasszikus útja A komplementrendszer aktiválódásának alternatív útja A membránkárosodást előidéző komplex A citolízis szabályozása A kemotaxis és a kemokinézis mechanizmusa Plazma eredetű kemotaktikus anyagok Sejtben keletkező kemotaktikus anyagok Exogén eredetű kemotaxinok A fagocitózis mechanizmusa A fagocitáló sejtek Oz-independens baktériumölő mechanizmusa A fagocitáló sejtek 02-dependens baktériumölő mechanizmusa A reaktív oxigénmetabolitok elleni védelem A reaktív oxigénmetabolitok hatásai a gyulladásos mediátorok, kemotaktikus anyagok átalakulására A phagocytafunkció zavarai A szervezet szisztémás reakciói a gyulladásban A láz kialakulásának mechanizmusa Endogén pirogének Endogén kriogének Leukocytosis a gyulladásban Thrombocyták a gyulladásban Alvás, anaemia, izomszövet-proteolízis a gyulladásban Akutfázis-fehérjék szintézise a gyulladásban C-reaktív fehérje Szérumamiloid-P komponens Szérumamiloid-A komponens A fibronektin A cöruloplazmin, transzferrin és laktoferrin
106 106 106 108 108 108 109 109 109 109 109 110 110 113 113 114 115 115 117 117 117 120 120 120 120 121 122 122 123 123 124 124 124 125 . . 125 125 126 126 127 127 128 129 130 130 130 130 131 131 131
Tartalom
13
A krónikus gyulladás és a sebgyógyulás kialakulása és jellemzői A sejtek szerepe a krónikus gyulladásban
132 133
5. A tápcsatorna t Gáti Tibor,
Zelles Tivadar,
Szombath
Dezső
Gastrointestinalis hormonok és mediátorok (t Gáti Tibor) Glucagonoma Somatostatinoma Gastrinoma (Zollinger-Ellison-szindróma) Vipoma (Verner-Morrison-szindróma) Carcinoid-szindróma A szájüreg (Zelles Tivadar) A szájüreg mint jellegzetes ökoszisztéma A cariesképződésben szerepet játszó tényezők Demineralizáció-remineralizáció Zománcp ellicula Dentális plakk A szájüreg védőrendszerei A motilitás zavarai (t Gáti Tibor) A rágás zavarai A nyelés zavarai A gyomor mozgásának rendellenességei A belek mozgászavarai A vékonybél mozgásának zavarai A vastagbél mozgásának zavarai Ileus A székletürítés zavarai Az emésztőnedvek elválasztásának zavarai A gyomornedv-elválasztás zavarai Ulcus pepticum f t Gáti Tibor-Szombath Dezső) Helicobacter pylori fertőzés. Bakteriológia Epidemiológiai jellemzők A H. pylori fertőzés kimutatása A H. pylori fertőzés patomechanizmusa Duodenalis ulcus Gasztrikus ulcus Akut ulcus (stressz-ulcus) Maiabszorpciós szindróma (Szombath Dezső) A vékony- és a vastagbél betegségei (Szombath Dezső) A vékonybél betegségei Maiabszorpcióval járó vékonybélbetegségek A vékonybél gyulladásos betegségei A vastagbél betegségei Az exokrin pancreas kórélettana (Szombath Dezső) A hasnyálmirigy exokrin szekréciójának zavarai A hasnyálmirigy gyulladásos megbetegedései Akut hasnyálmirigy-gyulladás Az akut pancreatitis etiopatogenezise Az akut pancreatitis patomechanizmusa Laboratóriumi és funkcionális változások akut pancreatitisben Szövődmények akut pancreatitisben A hasnyálmirigy krónikus gyulladása A krónikus pancreatitis etiopatogenezise A krónikus pancreatitis patomechanizmusa Laboratóriumi és funkcionális eltérések krónikus pancreatitisben Szövődmények krónikus pancreatitisben A hasnyálmirigy daganatos megbetegedései
134 134 134 134 135 135 136 136 136 136 137 137 137 139 139 139 140 140 140 140 141 141 142 142 143 144 144 144 144 144 145 146 147 149 149 149 150 151 152 152 153 154 154 155 156 156 156 156 157 157 158 158
6. A z anyagcsere kórélettana Szollár Lajos Az energiaegyensúly zavarai Energiaszükséglet Az energiaszükséglet változása néhány fiziológiás és kóros állapotban Terhes nők és szoptató anyák energiaszükséglete Energia- és tápanyagigény néhány kóros állapotban Az energetikai (kalorikus) ciklus
160 160 161 161 161 162
14
Tartalom
A kalorikus ciklus szabályozása 163 Hormonális szintű szabályozás 163 Szubsztrát szintű szabályozások 163 Éhezés 164 Korai, nem adaptált éhezés 165 Késői, adaptált éhezés 165 Az elhízás 167 Az elhízás kritériumai 168 A relatív testtömeg kiszámítása 168 A bőrredővastagság 169 Az elhízás megjelenési formái 170 Szövettani felosztás („cellularitás") 170 Anatómiai felosztás 171 Az elhízás súlyosságának értékelése, osztályozása 171 Az elhízás gyakorisága 171 Az elhízás kialakulásának elméletei 171 A többletbevitel szerepét hangsúlyozó elméletek 173 A csökkent energiafelhasználást hangsúlyozó elképzelés 176 A csökkent energialeadáson alapuló elmélet 176 Az elhízás oka a „takarékos gén" érvényre jutása? 177 Az elhízás következményei, szövődményei 178 A fehérje- és az aminosav-anyagcsere zavarai 180 Fehérjeszükséglet 180 Fehérjehiány 180 Fehérje-energia alultáplálás 180 A fehérjehiány klinikai megjelenési formái 181 A fehérjehiány következményei 181 Másodlagos fehérjeanyagcsere-zavarok 183 Maldigestio 183 Maiabszorpció 183 Exsudativ enteropathia okozta fehérjehiány 183 Májbetegségeket kísérő zavarok 183 Csökkent termelődés 183 Csökkent lebontás 183 Vesebetegségeket kísérő fehérjeanyagcsere-zavarok 183 Endokrin betegségek és a fehérje-anyagcsere 184 Plazmafehérjék 185 Az aminosav-anyagcsere zavarai 185 A transzportfolyamatok zavarai 185 Az aminosavak transzportja 185 Imbalance 185 A transzportfolyamat zavarai 185 Metabolikus okon (anyagcsereblokkon) alapuló aminosavanyagcsere-zavarok 186 Kombinált, anyagcsereblokkon és transzportzavarokon egyaránt alapuló fehérjeanyagcsere-zavar . . . . 187 A szénhidrát-anyagcsere zavarai 187 Cukorbetegség (diabetes mellitus) 187 A diabéteszes anyagcserezavar vezető tünetei 187 A diabétesz-szindróma felosztása 188 A cukorbetegség diagnosztikai kritériumai 188 Egyéb, esetenként más kórformákhoz társult (szekunder) diabéteszek patogenezise 190 Gesztációs diabétesz 190 Malnutritio okozta diabetes mellitus (MRDM) 191 Fokozott kockázatot jelentő állapotok 191 Az I. típusú cukorbetegség etiológiai tényezői és patogenezise 191 Az örökletes fogékonyság 192 A környezeti ártalmak szerepe 192 A B-sejt-károsodás patogenezise 194 AII. típusú cukorbetegség patogenezise 195 Az örökletes hajlam bizonyítékai 196 Az inzulinrezisztencia és a hyperinsulinaemia 197 Az NIDDM „heterogenitása" 202 A cukorbetegség szövődményei 202 Akut szövődmények 202 Késői szövődmények 203 A késői diabéteszes szövődmények szervi lokalizációja 206 A cukorbetegség terápiájának alapelvei 207 Hypoglykaemia 207 Ehomi vagy munkavégzést követő hypoglykaemia 207 Posztprandiális (reaktív) hypoglykaemia 208 Ritka szénhidrátanyagcsere-zavarok 208 Az emésztés és a felszívódás enzimhiányon vagy transzportzavaron alapuló kórképei 208 Laktózintolerancia 209 Szacharóz-izomaltóz-intolerancia 209 Kombinált glukóz-galaktóz-malabszorpció 209 A monoszacharidok lebontásának veleszületett enzimhiányos állapotai 209
Tartalom Galactosaemia, galaktózintolerancia Fruktózintolerancia Esszenciális, benignus fructosuria Esszenciális pentosuria Glikogéntárolási betegségek (glykogenosisok) A lipidanyagcsere zavarai A lipoproteinek szerkezete és anyagcseréje Az exogén lipidek szállítása A chylomicron-remnant (LRP-0C2 M) receptor Az endogén triglicerid szállítása A koleszterin szállítása a perifériás sejtekhez Az LDL- (apo-B, -E) receptor A „scavenger" receptor A „fordított" koleszterintranszport A koleszterin kiválasztása a májban A fordított koleszterintranszport mechanizmusa A HDL2-HDL3 ciklus
Hyperlipoproteinaemiák, hyperlipidaemiák Hypertrigliceridaemiák Familiáris lipoprotein-lipáz-hiány (chylomicronaemia-szindróma) Familiáris apo-C-II-hiány Familiáris hvpertrigliceridaemia (IV. vagy V. típusú hyperlipoproteinaemia) Sporadikus hypertrigliceridaemia Kevert hyperlipidaemiák Familiáris dysbetalipoproteinaemia Familiáris, kombinált típusú hyperlipidaemia Familiaris hyperapobetalipoproteinaemia Hepatikus lipáz-hiány Koleszterin-észter-tárolási betegség (cholesterin ester storage disease = CESD) Hypercholesterinaemiák II/A típusú hyperlipoproteinaemia, familiáris hypercholesterinaemia Familiáris defektív apo-B Poligén hypercholesterinaemia Familiáris hyperalphalipoproteinaemia „Különös", az előbbiekhez nem sorolható hyperlipidaemiák Az Lp(a) magas szintje Atherogén dyslipidaemia szindróma Szekunder hyperlipoproteinaemiák A hyperlipoproteinaemiák kezelésének kórélettani alapjai Hypolipoproteinaemiák Hypoalphalipoproteinaemák An-alpha-lipoproteinaemia (Tangier-betegség) Familiáris hypoalphalipoproteinaemia Halszembetegség (fish-eye disease) Familiáris lecitin-koleszterin-acetiltranszferáz-hiány Hypobetalipoproteinaemiák A-beta-lipoproteinaemia (Bassen-Kornzweig-betegség) Familiáris hypobetalipoproteinaemia Hypobetalipoproteinaemia megrövidült („truncated") apo-B-molekula miatt Lipidosisok (lipkitárolási betegségek) Gangliozidtárolási betegségek Cerebrosidosisok Gaucher-kór (glykocerebrosidosis) Niemann-Pick-betegség A purinanyagcsere zavarai Elsődleges hyperurikaemia Anyagcserezavarok A vese csökkent kiválasztásán alapuló elsődleges hyperurikaemia Másodlagos hyperurikaemia Többlettermelődés Csökkent kiválasztás A hyperurikaemia következményei Húgysavlerakódás a vesében Arthritis urica A táplálkozás A tápanyagszükséglet A táplálékfelvétel zavarai Anorexia nervosa Bulimia (nervosa) Hiper- és hipovitaminózisok Zsírban oldódó vitaminok A-vitamin (retinol) D-vitamin (kalciferol) K-vitamin E-vitamin (tokoferol)
15 209 210 210 211 211 211 211 212 213 214 214 214 214 215 215 216 216
216 218 218 218 218 219 219 219 220 220 220 220 220 220 221 221 221 221 221 222 223 226 226 226 226 226 227 227 227 227 228 228 228 228 228 228 229 229 229 229 230 230 230 230 230 230 230 232 232 232 232 232 233 235 235 235 236 236
16
Tartalom Vízben oldódó vitaminok Bi-vitamin (tiamin) Bz-vitamin (riboflavin) Bó-vitamin (piridoxin) BI2-vitamin (kobalamin) . C-vitamin (aszkorbinsav) Niacin P-vitamin (citrin) Pantoténsav Folsav Az ásványi anyagok (makro- és mikroelemek) kórtani jelentősége A „táplálkozásfüggő" betegségek Gyógyszer-tápanyag kölcsönhatások A táplálkozás mint a gyógyítás eszköze Diéta Enterális, ill. parenterális táplálás
236 236 236 237 237 237 238 238 238 238 239 240 243 243 243 243
7. A májműködés zavarai Szollár Lajos A máj károsodásának következményei 245 A fehérje-anyagcsere zavarai máj ártalom esetén 245 A máj ártalom szerepe a szénhidrát-anyagcserében 246 Hypoglykaemia 246 Hyperglykaemia 246 A zsíranyagcsere változásai májbetegségek esetén 246 Zsírmáj (steatosis hepatis) 246 A lipoprotein-anyagcsere rendellenességei máj ártalomban. A cholestasist kísérő lipoproteineltérések . . 247 A máj szerepe a koleszterin lebontásában. Az epesavképződés és zavarai májbetegségekben 247 A máj szerepe az endogén és exogén mérgező anyagok (xenobiotikumok) lebontásában és átalakításában . . 247 A „méregtelenítés" kémiai folyamatai 247 Az alkohol lebontása 249 A bilirubin kiválasztása 250 Bilirubinforgalom 250 A bilirubin toxicitása 251 Az ammónia méregtelenítése. Hepatikus kóma 251 A máj kóma patogenezise 251 A májfunkció romlásának hatása a só- és vízháztartásra 253 Az ascites kialakulása 253 A máj ártalmak felosztása 255 Májsejtkárosodás 255 Cholestasis 255 Icterus (sárgaság) 255 Cirrhosis 256 „Pangásos" máj 257 Vascularis típusú máj ártalmak (portális hipertenzió) 257 A portális hipertenzió különböző formái 257 Prehepatikus eredetű portális hipertenzió 257 Intrahepatikus eredetű portális hipertenzió 257 Poszthepatikus portális hipertenzió 257 A portális hipertenzió következményei 258 Kollaterálisképződés 258 Ascitesképződés 258 Splenomegalia 258 A máj ártalmak oki tényezői » 258 Vírushepatitisek 258 Toxikus ártalmak 259 Alkoholfogyasztás 260 A máj ártalmai veleszületett, öröklött anyagcsere-betegségek következtében 261
8. A keringési rendszer működészavarai Rónaszéki
Aladár,
Pogátsa
Gábor-Cserhalmi
A szívelégtelenség (Rónaszéki Aladár) A szívizomzat működését meghatározó tényezők Előterhelés („preload") Utóterhelés („afterload") Kontraktilitás
Lívia, Hamar János, Losonczy
György 262 262 262 263 263
Tartalom Szívfrekvencia A szívelégtelenség kóroktana A kamra túlterhelése Nyomásterhelés Térfogatterhelés A myocardium oxigénhiánya Cardiomyopathiák Ritmus- és vezetési zavarok Kompenzációs mechanizmusok szívelégtelenségben Frank-Starling-mechanizmus Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer A szimpatikus idegrendszer aktivációja Szívizom-hypertrophia Megnövekedett arteriovenosus oxigénextrakció A szívelégtelenség egyéb jellemzői Diastolés funkciózavar szívelégtelenségben Cardiomyopathiák (Pogátsa Gábor-Cserhalmi Lívia) Dilatatív (congestiv) cardiomyopathia Hypertrophiás cardiomyopathia Hypertrophiás, nem obstruktív cardiomyopathia Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia Restriktív cardiomyopathia Obliteratív cardiomyopathia Myocarditis Specifikus (szekunder) szívizombetegségek Alkoholos szívizombetegség Diabéteszes szívizombetegség Peripartalis szívizombetegség Ischaemiás congestiv szívizombetegség A coronariakeringés zavarai (Rónaszéki Aladár) A szívizom oxigénellátási elégtelenségének okai Az oxigénigény fokozódása Az oxigénkínálat csökkenése A coronariakeringés patofiziológiája Ischaemiás szívbetegség Angina pectoris szindróma Az angina pectoris klinikai formái Myocardialis infarktus Enzimváltozások EKG-változások Celluláris és szöveti változások A myocardialis infarktus szövődményei Korszerű vizsgáló és terápiás eljárások coronariabetegségben Ritmuszavarok és hemodinamikai következményeik Az arrhythmiák kialakulásának mechanizmusai Reentry kialakulása Kóros automácia Triggerelt aktivitás Ritmuszavarok és vezetési zavarok Nomotop ingerképzési és vezetési zavarok Sinus-bradycardia Sinus-tachycardia Sinus-arrhythmia Sinusleállás (sinus arrest) Sinoatrialis (SA-) blokk Sick sinus (tachycardia-bradycardia) szindróma Heterotop ingerképzési és vezetési zavarok Supraventricularis ingerképzési és vezetési zavarok Ventricularis ingerképzési és vezetési zavarok Kamrai extrasystolia Kamrai parasystolia Akcelerált idioventricularis ritmus Kamrai tachycardiák Kamralebegés Kamraremegés Tawara-szár-blokkok A ritmuszavarok hemodinamikai következményei A bradycardia hemodinamikai következményei A tachycardia hemodinamikai következményei A pitvari kontrakció szerepe A pitvari és a kamrai kontrakció időbeli viszonya A kamrai kontrakció időzítése Atípusos kamrai aktiváció Vérkeringési sokk (Hamar János) A sokk kóroktana
17 264 264 264 264 264 264 264 264 264 264 264 265 265 265 267 267 267 267 268 268 268 270 270 270 270 271 271 271 271 272 272 272 272 272 273 273 273 274 274 275 275 275 276 276 276 276 277 277 277 277 277 277 277 277 278 278 278 278 280 280 280 280 280 280 280 281 281 281 281 281 281 282 282 282 282
18
Tartalom
A sokkot kiváltó patogenetikai tényezők A sokkra jellemző kórélettani folyamatok A vérkeringési rendszer reakciói A mikrocirkuláció kóros változásai A hiperdinámiás vérkeringési sokk Az immunrendszer reakciói Az izomszövet reakciója A máj szerepe a sokkos folyamatokban A tüdő kóros elváltozásai A bél mint sokk-szerv A vese kóros elváltozásai A zsírszövet szerepe a vérkeringési sokkban A terápiás tennivalók kórélettani alapjai A vérnyomás-szabályozás zavarai (Losonczy György) Hipertónia Esszenciális hipertónia Az öröklés szerepe Környezeti tényezők Patomechanizmus Elhízás és hipertónia Szekunder hipertóniák Renovascularis hipertónia Renalis (veseparenchyma-károsodás okozta) hipertónia Endokrin hipertóniák Hipotónia
282 283 284 284 285 287 289 290 292 292 292 293 293 293 293 296 296 297 297 301 301 301 301 302 302
9. A z atherosclerosis Szollár Lajos Az atherosclerosis lipidelmélete Az arteriosclerosis és a koleszterin kapcsolatának bizonyítékai A plakk kémiai összetétele Állatkísérletes vizsgálatok Klinikai vizsgálatok hypercholesterinaemiában A koleszterin és az arteriosclerosis kapcsolatának epidemiológiai bizonyítékai Nemzetek közötti vizsgálatok Egy nemzeten belüli vizsgálatok Ún. intervenciós vizsgálatok A lipidelmélet „sejt szintű" megfogalmazása Magas LDL-vérszint okozta fokozott koleszterinfelvétel „Atherogén" lipoproteinek szerepe az atherosclerosisban Az „oxidált" LDL (o-LDL) kialakulása Az atherosclerosis és a szérumlipoproteinek kóros szintje közötti összefüggés A vér koleszterinszintje és az atherosclerosis gyakorisága Az LDL-koleszterin és az atherogenesis kapcsolata A HDL-koleszterin szintje mint negatív kockázati tényező A hypertrigliceridaemia és az atherogenesis A multimetabolikus X-szindróma A szérumlipidek és a táplálkozás lehetséges kapcsolata Az atherosclerosis nem-lipid teóriái Az atherosclerosis thrombogen elmélete Az atherosclerosis kötőszövetes elmélete Az atherosclerosis „response to injury" („válasz a sérülésre") elmélete A retenciós, átáramlásos vagy dyshoriás elmélet (Jellinek Harry) Az atherosclerosis immunelméletei A monoklonális elmélet Az „egyesítő" elmélet Az atherosclerosis „kockázati tényezői" A „nem befolyásolható" kockázati tényezők Életkor A nem szerepe Családi halmozódás Veleszületett anyagcserezavarok A homociszteinszint lehetséges szerepe A személyiség típusa mint kockázati tényező Vélhetően befolyásolható kockázati tényezők, ill. jelzők Hypercholesterinaemia Hipertónia Dohányzás Diabetes mellitus Hyperurikaemia
304 304 304 306 306 306 306 306 307 308 309 309 309 310 310 310 310 311 312 313 316 316 316 317 317 318 318 319 320 321 321 321 321 322 322 323 323 323 323 323 323 324
Tartalom
19
Elhízás Mozgásszegény életmód A pszichikai (mentalis) és/ vagy pszichoszociális stressz lehetséges szerepe A fogamzásgátló tabletta Az atherosclerosis szövődményeként fellépő ischaemiás szív- és érbetegségek megelőzésének elvei Kiknél és mikor kell a lipidszinteket meghatározni? A koleszterinszint mérése és értékelése Az „egyszerű" koleszterinszint-mérés értékelése A „kiterjesztett" lipidvizsgálatok értékelése és a kockázat becslése A terápiás teendők mérlegelése
324 324 324 325 325 326 326 326 327 327
10. A légzés Sdrdi Ferenc A légzésszabályozás zavarai Kóros légzésmódok Alvási apnoe Centrális apnoe Obstruktív apnoe A légzésszabályozás zavarai a centrális / perifériás kemoreceptorok működésének változásai miatt A légzésmechanika kóros változásai A compliance változásai A surfactant jelentősége Respiratoricus distress szindróma (RDS) Felnőttkori RDS Az áramlási ellenállás változása a légutakban Centrális légúti obstrukció Bronchiális obstrukció A légúti ellenállás növekedésének következményei A légzés munkája Az alveoláris ventiláció kóros változásai Alveoláris hipoventiláció Primer (idiopathiás) alveoláris hipoventiláció Súlyos mellkasdeformitás okozta hipoventiláció Elhízásos hipoventiláció (Pickwick-szindróma) Hipoventiláció tüdőelváltozások esetén Alveoláris hiperventiláció A ventiláció-perfúzió arány és a diffúzió zavarai A ventiláció és a véráramlás egyenlőtlenségének okai A ventiláció-perfúzió arány kóros változásai és következményei Vénás keveredés Funkcionális holttér A diffúzió zavarai A diffúziós út, a diffúziós felszín és a kontaktusidő szerepe Alveoláris-artériás POz-különbség Obstruktív és restriktív légzészavar Obstruktív légzészavar Restriktív légzészavar Légzési elégtelenség Légzési elégtelenséghez vezető mechanizmusok Pulmonális dyspnoe Az Oz-szállítás zavarai, szöveti hypoxia Kóros hemoglobinok Szöveti hypoxia
328 328 329 329 329 329 331 331 331 331 332 333 333 334 334 335 335 335 335 336 336 336 336 336 337 337 338 339 339 339 340 341 341 344 345 346 347 348 348 348
11. A testnedvek homeosztázisának kórélettana Rosivall A vízforgalom zavarai Vízveszteség Csökkent vízfelvétel Fokozott vízkiválasztás Vízretenció Csökkent vízkiválasztás A nátriumforgalom zavarai Nátriumveszteség Nátriumretenció A nátriumforgalom zavarainak tünetei
László 351 353 353 353 353 354 354 354 356 357
20
Tartalom
A hyponatraemia/hipozmolalitás lehetséges következményei A hypernatraemia/hiperozmolalitás lehetséges szövődményei A káliumforgalom zavarai A sav-bázis egyensúly zavarai Respiratorikus acidózis Respiratorikus alkalózis Metabolikus acidózis Renális tubuláris acidózis Metabolikus alkalózis A sav-bázis egyensúlyzavarok kompenzációja
357 358 359 361 362 362 363 364 364 365
12. Veseelégtelenség Rosivall
László
Akut veseelégtelenség A renális akut veseelégtelenség patomechanizmusa A renális akut veseelégtelenség kialakulásának okai A renális akut veseelégtelenség kialakulási szakaszára jellemző változások A) Vascularis B) Tubuláris A szövetkárosodás mechanizmusai A felszálló vastag szegmentum szerepe a renális akut veseelégtelenség folyamatában A renális akut veseelégtelenség regenerálódás! szakaszára jellemző változások A vizeletürítés változása akut renális veseelégtelenségben A prerenális akut veseelégtelenség patomechanizmusa Prerenális akut veseelégtelenség kialakulásának okai Prerenális akut veseelégtelenség patogenezise A posztrenális akut veseelégtelenség okai A posztrenális akut veseelégtelenség patogenezise Az akut veseelégtelenség következményei Krónikus veseelégtelenség A betegség jellemzése, stádiumai Adaptációs változások a betegség során Funkcionális adaptáció Strukturális adaptáció A glomerulusfunkció vesebetegségben A krónikus veseelégtelenség során kórossá váló folyamatok Folyadékürítés Nátriumürítés Káliumkiválasztás Kalcium- és foszfátanyagcsere Sav-bázis egyensúlyzavarok Karb amidkiválasztás A krónikus veseelégtelenség szövődményei, ill. kísérőjelenségei Anaemia Hipertónia Hyperlipidaemia Csökkent cukortűrő képesség Uraemia Az uraemia jellemzése Uraemiás toxinok krónikus veseelégtelenségben A vese károsodását elősegítő kockázati tényezők
368 368 368 369 370 370 371 372 373 374 374 374 375 376 376 376 377 377 377 377 377 379 379 379 381 382 383 383 384 385 385 385 386 386 386 386 387 388
13. A kötő-, izom- és támasztószövet fontosabb zavarai Németh-Csóka A kötőszövet megbetegedései (Németh-Csóka Mihály) A sejtközötti állomány rostos elemei Kollagénrostok Elasztikus rostok Az alap állomány elemei Proteoglikánok A proteoglikánok jellemzése A proteoglikánok szintézise és lebontása A proteoglikántárolási betegségek jelentősége A sejtközötti állományt alkotó glikoproteinek A kötőszövet szerzett megbetegedései Autoagresszív (autoimmun) megbetegedések
Mihály,
Szűcs János 390 390 390 392 392 392 392 393 393 394 394 394
Tartalom
21
Fibrosisok Az ízületek gyulladásos és degeneratív elváltozásai Az izomszövet kórtana (Németh-Csóka Mihály) Az izombetegségek tünetei általában A perifériás motoneuron megbetegedései A neuromuscularis ingerületátvitel zavarai A membrán elektromos stabilitásának zavarai A sarcotubularis rendszer rendellenességei Progresszív izomdystrophiák Metabolikus izombetegségek Myositisek Endokrin megbetegedésekhez társuló izombetegségek A csontrendszer és az extracelluláris kalciumforgalom (Szűcs János) A csontszövet felépítése A sejtes állomány A csontanyagcsere elemi sejtes egysége (basic multicellular unit, BMU) A szerves állomány A szervetlen állomány A csontanyagcsere hormonális szabályozása A csontok anyagcsere-betegségei Osteoporosis D-vitamin-hiány A hyperparathyreosisos csontbetegség Hypoparathyreosis Osteogenesis imperfecta Paget-kór Osteopetrosis Hypercalciuria
395 396 396 396 397 397 397 398 398 399 400 400 400 401 401 401 401 402 402 403 404 405 406 407 407 407 407 407
14. A z endokrin rendszer kórélettana Telegdy
Gyula
Az endokrinológia élettani és biokémiai alapjai A hormonok biokémiája A hormonok szekréciója A hormonok transzportja A hormonok lebontása és inaktiválása A hormonok hatásmechanizmusa Az endokrin rendszer működésének zavarai általában Primer endokrin zavarok Primer hipoendokrinizmusok Primer hiperendokrinizmusok Szekunder endokrin zavarok Szekunder hipoendokrinizmusok Szekunder hiperendokrinizmusok A hypophysis működésének zavarai A hypophysis mellső lebenyének elégtelensége (panhypopituitarismus) A hypophysis mellső lebenyének hiperfunkciós zavarai A növekedési hormon szekréciójának zavarai A növekedési hormon hiperszekréciója A növekedési hormon hiposzekréciója A prolaktinszekréció zavarai Prolaktinhiperszekréció A pajzsmirigy működésének zavarai A pajzsmirigyműködés szabályozása A pajzsmirigyhormonok szintézise Jódforgalom A pajzsmirigyhormonok hatása A pajzsmirigyhormon-szekréció zavarai Hyperthyreosis (Basedow-kór, Graves-féle betegség) Hypothyreosis Veleszületett enzimdefektusok által előidézett hypothyreosisok A mellékvesekéreg működésének zavarai A glukokortikoidok szekréciójának szabályozása A mellékvesekéreg-hormonok szintézise Az aldoszteronszekréció és hatása A glukokortikoidok hatása A mellékvesekéreg-hormonok szekréciójának zavarai Mellékvesekéreg-hipofunkció Veleszületett mellékvesekéreg-hyperplasia (adrenogenitalis szindróma) Mellékvesekéreg-hiperfunkció
409 409 410 410 410 410 412 413 413 . 413 413 413 414 414 415 416 417 417 418 418 419 419 419 420 420 421 421 421 422 423 423 423 424 424 424 425 425 426 426
22
Tartalom
Cushing-szindróma Hyperaldosteronismus A mellékvesevelő működésének zavarai Mellékvesevelő-hiperfunkció. Phaeochromocytoma Mellékvesevelő-hipofunkció A reprodukció kórélettana A női gonadok A petefészek-működés szabályozása A női szexuálhormonok metabolizmusa A női hormonok hatása A női nemi működés zavarai A nemi érés zavarai A menstruációs ciklus zavarai A terhesség hormonális háztartásának zavarai Here A hereműködés szabályozása Az androgének metabolizmusa Az androgének hatása A férfi nemi működésének zavarai Korai nemi érés Hypogonadismusok
426 427 428 428 429 429 430 430 431 431 431 431 431 432 433 434 434 434 434 434 434
15. A z idegrendszer kórélettana Szollár Lajos, Szolcsányi
János, Harcos Péter, Nagy Zoltán
Eszmélet- és tudatzavarok (Szollár Lajos) 437 A tudat teljes „vigilitásának" neurofiziológiai és anatómiai alapjai 437 Formatio reticularis 437 A felszálló aktiváló rendszer 437 Az agykéreg és az eszmélet 437 Az agytörzsi monoamin-pályák szerepe 438 Tudatzavarok 439 A tudat vigilitási zavarai 439 A vigilitás beszűkülésének „tiszta" formái (angolszászoknál gyakran: kvantitatív tudatzavarok vagy az „ébredési" funkció zavarai) 439 „Agyhalál" 439 „Vegetatív" állapot 439 Pszeudokómák 439 Tranziens (átmeneti) eszméletzavarok 440 „Tartalmi" tudatzavarok 440 Az eszmélet- és tudatzavarok kialakulásához vezető mechanizmusok 441 Elsődleges agytörzsi károsodások 441 A reticulothalamicus rendszer kompressziója 442 Eszmélet- és tudatzavarok diffúz kérgi károsodás miatt 442 A fájdalom (Szolcsányi János) 442 A fájdalomérzés funkcionális és strukturális alapjai 443 Nocicepció, nociceptorok 443 Polimodális nociceptorok 443 A-delta nociceptorok 443 A nocicepció központi idegrendszeri pályakapcsolatai 443 A gerincvelő hátsó szarva 443 Felszálló pályák 444 Leszálló gátló pályák 445 A fájdalom általános patofiziológiája 445 Nociceptorok és fájdalomérzés 445 A fájdalomérzéssel kapcsolatos alapfogalmak 446 Deafferentációs és neuropathiás fájdalom 447 Viszcerális fájdalom 447 Fejfájás, migrén 448 Centrális fájdalom 449 Mozgászavarok (Harcos Péter) 449 Az akaratlagos mozgatórendszer zavarai 449 Perifériás paresis 450 A perifériás paresis jellegzetességei 450 A perifériás paresis okai 450 Centrális paresis 451 A centrális paresis jellegzetességei 451 A centrális paresis okai 453 Apraxia és típusai 453 Ideomotoros apraxia 453 Ideatoros apraxia 454
Tartalom
23
Az apraxia okai Mozgászavarok törzsdúci eredettel Hipokinetikus-hipertóniás tünetegyüttes Parkinson-szindróma A Parkinson-szindróma okai Hiperkinetikus-hipotóniás tünetegyüttes Huntington-chorea Athetosis, ballismus, tic Dystoniával jellemzett szindrómák Mozgászavarok kisagyi eredettel A kisagyi tünetek kórélettana Izomtónus-csökkenés Ataxia Myoclonus Kisagyi eredetű egyensúly- és járászavar A kisagyi működészavar leggyakoribb kórokai Az autonóm idegrendszer zavarai (Harcos Péter) Elsődleges autonóm elégtelenség Krónikus autonóm elégtelenség Akut, szubakut diszautonómia Másodlagos autonóm működészavar Centrális eredetű autonóm diszfunkció Perifériás eredetű autonóm zavar Helyi autonóm rendellenességek Horner-szindróma Hirschsprung-betegség (veleszületett vagy aganglionaris megacolon) A környéki idegek károsodását kísérő zavarok A vizeletürítés zavarai Az agyi vérkeringés kórélettana (Nagy Zoltán) Agyi ischaemia Globális agyi ischaemia Fokális agyi ischaemia Az agyi ischaemia jellemzői Az ischaemiás penumbra Haemorrheologiai és mikrocirkulációs változások No-reflow jelenég Reperfúziós károsodás mechanizmusa Diaschisis Az agyi ischaemiás károsodás hatása a génexpresszióra Az agyi keringés autoregulációja és annak zavarai Az ischaemiás idegsejt-károsodás kialakulása Postischaemiás agyödéma Az ischaemiás agyi károsodások főbb formái Agyvérzések Az agyi vascularis kórképek felosztása kórlefolyásuk alapján Az agyi folyadékterek kórélettana (Nagy Zoltán) Az agyi folyadékterek A liquorkeringés kórélettana A liquor termelődése A liquor áramlása A liquor felszívódása Kis és makromolekulák felszívódása a liquortérből Az extracelluláris folyadéktér Az intracranialis folyadékterek közötti barrier-rendszerek Az agyi kapilláris-endothelium mint barrier (vér-agy gát) Az agyi kapilláris-endothelium mint permeabilitást szabályozó sejtréteg A vér-liquor gát A folyadékterek eloszlásának zavarai, agyödéma Vasogen agy ödéma Citotoxikus agyödéma Interstitialis agyödéma Az agy ödéma következményei A liquorkeringés zavarai miatt kialakuló kórállapotok jellemzői A leggyakoribb liquoreltérések és azok kóreredete
454 454 454 454 455 455 455 456 456 456 456 456 456 457 457 457 457 458 458 458 458 458 459 459 459 459 459 460 461 461 461 461 462 462 462 462 462 462 463 463 463 464 464 464 465 465 465 465 465 465 466 466 466 466 466 467 467 467 467 467 468 468 468 468
16. A z öregedés Imre Sándor Bevezetés Gerontológiai definíciók A potenciális és a születéskor várható átlagos élettartam
470 470 471
24
Tartalom
Az öregedés jelensége Öregedés molekuláris szinten Sejtöregedés A szervek és szervrendszerek öregedése Tüdő Máj Vese Reprodukciós szervek Szív és érrendszer Anyagcsere Immunrendszer Elméletek az öregedés magyarázatára Az öregedés mint genetikailag meghatározott program Epigenetikai tényezők Táplálkozás Hőmérséklet Stressz Megbetegedések öregkorban A szív és az érrendszer betegségei Anyagcsere-betegségek A központi idegrendszer betegségei
471 471 472 473 473 474 474 474 474 474 475 475 475 475 475 475 476 476 477 477 477
17. A hőháztartás zavarai Szelényi A testhőmérséklet élettani változásai Általános hypothermia Véletlenszerű (akcidentális) hypothermia A hypothermia fokozatai Indukált (orvosi) hypothermia Alacsony szintre „átállított" testhőmérséklet Hőhullám menopauzában Hyperthermiák Hőterhelés hyperthermiával vagy anélkül A hőterhelést kísérő keringési zavarok Hőkollapszus Hődekompenzáció A hőterhelést kísérő egyéb jelenségek Sóhiány melegben Vízhiány melegben Hőgörcsök Valódi hyperthermiák Hőguta A hőguta típusai Malignus hyperthermia Egyéb hyperthermiák A láz A láz hőszabályozás! jellegzetességei A láz nagysága, lázmenetek A láz kialakulásának mechanizmusa Centrális láz Pirogén-láz A láz biológiai jelentősége
Zoltán 479 479 479 481 481 482 482 482 482 483 483 483 483 483 483 483 484 484 484 485 486 486 486 486 487 487 487 487
