KORÁNYI B
U
2 0 1 1 1. szám
L
L
E
T
I
N
A pulmonológiai hálózat 2010. évi statisztikai eredményei
Strausz János, Csoma Zsuzsa, Kovács Gábor, Nyári László, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István
A mellkassebészet 2010. évi eredményei
Vadász Pál
A képalkotás szerepe a COPD kórisméjében
Monostori Zsuzsanna
A légzésfunkciós laboratórium rövid története, aktuális működése Csoma Zsuzsa Alvásdiagnosztika az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben
Böszörményi Nagy György
Noninvazív lélegeztetés
Vizi Éva, Kormos Tamás
OKTPI Intenzív Osztály 2011.
Elek Jenô
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
1
Bevezetés A Korányi Bulletin 2011. évi elsô számában – a hagyományoknak megfelelôen – a pulmonológiai fekvô- és járóbeteg-forgalmi és epidemiológiai adatokat ismertetjük. A statisztikai adatok után pedig intézetünk COPD-vel kapcsolatos tevékenységét mutatjuk be. Magyarországon jelentôs változásoknak lehetünk tanúi. Kormányváltás, egészségpolitikai vezetô- és struktúraváltás, intézetvezetôk, kórházigazgatók pályáztatása (ez bizonyos helyeken az osztályvezetô fôorvosi állásokat is érintette), újjáalakuló, megváltozott szerkezetû szakmai kollégiumok, az ismét kötelezô kamarai tagság bevezetése stb. Az új Alkotmány is érinti az egészségügyet. Az Országgyûlés (végre) megszavazta a nemdohányzók védelmérôl szóló törvény szigorítását. Az új egészségügyi koncepciót a Semmelweis Terv tartalmazza, mely jelenleg vitairat. A Széll Kálmán Terv és a Széchenyi Terv is alapvetôen kihat az egészségügyre. Döntésre vár – többek között – a kórházak tulajdonviszonyainak és a gyógyszerkassza kereteinek kialakítása is. Nagyon fontos az orvosi életpályamodell kialakítása, a rezidensek itthon tartása és az egészségügyi dolgozók társadalmi és anyagi megbecsülésének elérése. Bizonyos területeken már a „megszokott” nôvérhiányon túl betöltetlen szak orvosi helyekkel, és így a minimumkövetelmények betarthatatlanságával kell szembenéznünk. A járóbeteg-hálózatunkban a bázisfinanszírozás megszûnése jelenti a legjelentôsebb változást. Modell kísérlet fejezôdik be, mely a kiesô finanszírozás pótlásának lehetôségeit vizsgálta. Lépések és eredmények születtek a nem együttmûködô tbc-s betegek személyes adatainak hatóságok közötti kiadhatóságáról, de nem sikerült elérni a kényszergyógykezelések bevezetését. Hatékony kemoterápiás készítmények központi finanszírozása a nem kissejtes tüdôrákos betegeink legmodernebb kezelését tette lehetôvé. 2010-ben – többek között – két sikeres nemzetközi konferenciát tartottunk Magyarországon, melyek a hazai tüdôgyógyászat szakmai-tudományos tevékenységét ismételten bizonyították. A COPD több mint egy évtizede a nemzetközi és a hazai szakmai érdeklôdés középpontjába került. Történt ez – többek között – azért is, mert a kórkép epidemiológiai adatai ezt messzemenôen alátámasztják (a felnôtt lakosság 6–10%-a érintett), és elôrejelzések szerint egy évtizeden belül a mortalitási statisztikák dobogós helye zettje lesz. Kihívást jelent az is, hogy számos új és hatékony gyógyszer bevezetése mellett (mely gyógyszerek többségét az asthma bronchialéban szenvedô betegeknél sikeresen alkalmazzuk) sem sikerült a légzésfunkció progresszív romlását megakadályozni. A COPD diagnosztikus és terápiás nemzetközi és nemzeti ajánlásai – az egyes országok anyagi tehervállalását is figyelembe véve – javasolják a különbözô súlyossági fokoknak megfelelô kezelési kombinációkat (GOLD, NICE, kanadai ajánlás stb.). Meg kell újítani a hazai COPD-ajánlást, de vártuk a GOLD aktuális kiadványát (2010-ben csak egy rövidített verzió került publikálásra), és a szakmai kollégium ideiglenes mûködése sem segítette az átdolgozás megvalósulását. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet valamennyi munkatársa nevében ezúton is szeretném megköszönni a pulmonológiai hálózat dolgozóinak áldozatos munkáját, mely lehetôvé tette e rendszer mûködését, betegeink magas színvonalú ellátását és – néhány, a szakmánk hagyományaitól idegen jelenségtôl eltekintve – az összetartozás nagyszerû érzését.
Strausz János
2
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
A pulmonológiai hálózat 2010. évi statisztikai eredményei
Strausz János, Csoma Zsuzsa, Kovács Gábor, Nyári László, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István
A tuberkulózis ellátását illetôen szervezési szempontból a 2010-es év legfontosabb eseménye a megújított tbc surveillance rendszer bevezetése volt. Korábban a tüdôgondozók hagyományosan jelentették a tbc epidemiológiai adatait adó morbiditási és mortalitási információkat az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Módszertani Osztálya keretében mûködô Tbc Surveillance Központ (TSK) felé. 2010 elôtt a tbc surveillance kizárólag a tüdôgondozók papíralapú, illetve elektronikus adathordozón, postai úton a TSKba juttatott idôszakos jelentésein alapult. A 98/1998. NM rendelet elrendelte ugyan azt, hogy a tüdôgyógyászati fekvôbetegosztályok a felfedezést követôen 48 órán belül, a területi munka mielôbbi megkezdése érdekében jelezzék a tüdôgondozók felé az újonnan diagnosztizált tbc-s beteget, erre az esetek jelentôs részében nem került sor. Sôt az is elôfordulhatott, hogy a gondozók zárójelentést sem kaptak a tbc-s beteg elbocsátását követôen. Így, ha a távozást követôen a beteg nem jelentkezett a területi gondozóban, „elveszhetett” a kezelés és a gondozás szempontjából, és a surveillance sem tudott róla. A tüdôgondozók maguk is több hónapos késésekkel jelentették az eseteket, sokszor éppen az információ hiánya, a bakteriológiai leletek késôi észlelése, illetve adminisztrációs okok miatt. Mindezek miatt a tbc surveillance rendszer csak az éves statisztika elkészítéséhez szolgáltathatott adatokat. A rendszer több hónapos tehetetlensége már veszélyeztette a statisztikai adatok megbízhatóságát.
Élve a korszerû informatikai hálózat adta lehetôségekkel, online adatszolgáltatáson alapuló, három lábon álló rendszert alakítottunk ki. 2010. január 1-tôl a tüdôgondozók és a tüdôgyógyászati fekvôbetegosztályok, 2011 januárjától pedig ehhez csatlakozva a mikobakteriológiai laboratóriumok egyaránt szolgáltatnak adatokat a TSK felé. Ezek a jelentések egy adott betegre rendezve egymásra épülô interaktív elektronikus kórlapot képeznek, hozzáférést biztosítva a beteget ellátó szolgáltatók (tüdôgondozók és fekvôbetegosztályok) számára. Tekintettel arra, hogy a bejelentéstôl a kijelentésig 30 naponként kell újabb online követési lapokkal tájékoztatni a TSK-t, az adatszolgáltatás pontosabb adatokkal rendelkezhet a beteg aktuális állapotáról, mint korábban. A megújított rendszer egyik legfontosabb eleme az, hogy a tüdôgyógyászati fekvôbetegosztályoknak is jelenteniük kell az általuk észlelt betegeket, akiknek az elektronikus kórlapjához az irányítószám alapján a tüdôgondozó akkor is hozzáfér, tud róla, ha a beteg nem keresi fel, vagy az osztály nem küld zárójelentést. Természetesen az új surveillance, az elektronikus kórlap sem helyettesítheti a korrekt módon vezetett tüdôgondozói vagy osztályos dokumentációt. A jövôben semmilyen, az online történô bejelentésen és követésen túli adatszolgáltatás, nyomtatványok kitöltése a surveillance felé nem szükséges.
1. ábra. Az új tbc-s megbetegedések száma Magyarországon
2. ábra. A tbc-incidencia 30 éves trendje
Esetszám
A megújított tbc surveillance rendszer
Esetszám
Tuberkulózis
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
3
1. táblázat. Tbc-incidencia és -prevalencia idôsora Magyarországon Év
Incidencia szám ‰oo
Prevalencia szám ‰oo
Év
szám
Incidencia ‰oo
Prevalencia szám ‰oo
1950
45757
490
77151
820
1980
5412
51
15548
145
1951
42924
450
82279
870
1981
5322
50
16403
153
1952
32039
340
62588
660
1982
5181
48
16280
152
1953
35483
370
87685
910
1983
5028
47
15801
148
1954
31252
320
103520
1060
1984
4472
42
14649
137
1955
30200
310
116699
1180
1985
4582
43
14167
133
1956
29232
300
130482
1330
1986
4522
43
13675
129
1957
27940
280
140055
1420
1987
4125
39
13137
124
1958
30586
310
110970
1123
1988
4016
38
12561
118
1959
29391
290
128768
1280
1989
3769
36
11796
111
1960
28092
280
137043
1370
1990
3588
34
11176
106
1961
25974
260
137936
1380
1991
3658
35
10766
104
1962
23122
230
133578
1330
1992
3960
38
10882
105
1963
22658
220
125556
1250
1993
4209
41
11404
111
1964
19093
188
114213
1128
1994
4163
41
11895
116
1965
15794
156
111629
1098
1995
4339
42
12190
119
1966
14135
139
107397
1051
1996
4278
42
4581
45
1967
13046
128
102460
1005
1997
4148
41
4315
42
1968
12413
121
94717
923
1998
3999
39
4411
44
1969
11014
107
88667
860
1999
3912
39
3915
39
1970
9914
96
82457
797
2000
3598
36
3314
33
1971
9373
91
76767
740
2001
3320
33
2868
28,6
1972
8207
79
70733
680
2002
3007
29,5
2812
27,7
1973
7315
70
64689
619
2003
2745
27,1
2474
24,4
1974
6728
64
58970
561
2004
2476
24,5
2194
21,3
1975
6333
60
53412
505
2005
2024
20,0
1857
18,4
1976
5790
55
48412
456
2006
1894
18,8
1676
16,6
1977
5431
51
17047
160
2007
1752
17,4
1634
16,2
1978
5509
51
15731
147
2008
1606
16,0
1513
15,0
1979
5120
48
14717
137
2009
1448
14,4
1120
11,1
2010
1811
18,0
1256
12,5
Epidemiológiai adatok Új jelenség, amit évekkel ezelôtt már prognosztizálni lehetett, hogy a tbc-incidencia 1996 óta tartó egyenletes csökkenése országosan is megállt. Köszönhetôen elsôsorban a fôvárosban és az északkeleti megyékben észlelt nagyobb arányú emelkedésnek, az országos incidenciaérték is romlott (18,0/100 000) (1. ábra, 1. táblázat). A 2. ábrán láthatjuk az elmúlt három évtized trendvonalát. A görbe emelkedése még a trendvonal alatt van, de sürgôs szervezési és fôképpen igazgatásrendészeti intézkedésekre van szükség annak érdekében, hogy ismét csökkenhessen az újonnan észlelt betegek száma. Az észlelt incidenciaemelkedés hátterében több ok húzódik. Az egyik ok a leszakadt, elszegényedett,
egészségtelen életmódot folytató társadalmi réteg szélesedése. A tbc régen – és ma is – elsôsorban a rossz szociális körülmények között élô emberek körében terjed. A másik ok a rosszul kooperáló, betegségtudattal nem rendelkezô betegek „eltûnése”. 2010-ben mintegy 150 ilyen fertôzô beteg volt ismeretlen tartózkodási hellyel az országban. A tüdôgyógyászati szakma évek óta szorgalmazta mindazokat az igazgatásrendészeti, jogszabály-alkotási intézkedéseket, a kényszerfelkutatás és a kényszergyógykezelés jogi intézményének a bevezetését, amelyek gátat szabhatnak annak, hogy ezek a betegek megfertôzhessék a környezetüket. Sajnálatos módon az elmúlt években a személyes szabadság joga magasabb rendû lehetett a társadalom fertôzô betegségtôl való védelménél.
4
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
2. táblázat. Tbc-incidencia (BNO A15-A19)
Új betegek
Év
4. táblázat. Új tbc-s megbetegedések területi eloszlása
Ebbôl bakteriológiailag igazolt
Megye/régió
2009
2010
Index
szám
‰oo
‰oo
szám
%
Budapest
321
18,9
494
29,1
154
Pest
177
15,0
154
13,1
87
Közép-Magyarország
498
17,3
648
22,6
130
Fejér
33
7,7
43
10,0
130
Komárom-Esztergom
17
5,4
26
8,3
153
Veszprém
30
8,2
25
6,9
83
Közép-Dunántúl
80
7,2
94
8,5
118
Gyôr-Moson-Sopron
33
7,5
45
10,2
136
Vas
35
13,3
24
9,1
69
Zala
39
13,3
22
7,5
56
107
10,7
91
9,1
85
Baranya
31
7,8
37
9,3
119 118
száma
‰oo
száma
%
‰oo
1970
9914
96
3508
35
34
1980
5412
51
2459
45
23
1985
4852
43
2090
43
20
1990
3588
34
1741
49
15,9
1995
4339
42,4
1908
44
18,6
1996
4278
41,9
1830
43
17,9
1997
4148
40,8
1736
42
17,6
1998
3999
39,5
1482
37
14,5
1999
3912
38,8
1562
40
15,47
2000
3598
35,8
1429
40
14,2
2001
3320
32, 6
1361
41
13,4
2002
3007
29,5
1245
41
12,2
Somogy
33
10,0
39
11,9
2003
2745
27,1
1173
43
11,6
Tolna
33
13,7
54
22,4
164
2004
2476
24,4
1204
48
11,9
Dél-Dunántúl
97
10,0
130
13,4
134
2005
2024
20,0
947
47
9,4
Borsod-Abaúj-Zemplén
214
29,8
261
36,3
122
2006
1894
18,8
898
47
8,9
Heves
29
9,1
39
12,2
134
2007
1752
17,4
805
50
8,1
Nógrád
19
8,9
21
9,9
111
2008
1606
16,0
825
51
8,3
Észak-Magyarország
265
21,2
321
25,7
121
2009
1448
14,4
763
53
7,6
Hajdú-Bihar
90
16,5
163
29,9
181
2010
1811
18,0
921
51
8,5
Jász-Nagykun-Szolnok
89
3. táblázat. Tbc-incidencia korcsoportok és nemek szerint Korcsoport
Férfiak száma
Nôk
‰oo
száma
Együtt
‰oo
száma
63
15,6
56
13,9
Szabolcs-Szatmár-Bereg
146
25,3
144
25,0
99
Észak-Alföld
296
19,4
363
23,8
123
Bács-Kiskun
47
8,8
68
12,7
145
Békés
29
7,6
25
6,5
86
Csongrád
29
6,8
71
16,8
245
‰oo
Dél-Alföld
105
7,8
164
12,2
156
12
0,8
Összesen
1448
14,4
1811
18,0
125
4,9
38
6,1
8,6
116
8,0
82
10,8
204
13,2
36,8
108
16,8
337
26,7
55,0
137
17,3
521
35,0
40,4
92
15,2
273
25,9
0–14 éves
5
0,6
7
0,9
15–19 éves
23
7,2
15
20–29 éves
55
7,4
61
30–39 éves
122
15,6
40–49 éves
229
50–59 éves
384
60–69 éves
181
70–79 éves
117
42,1
86
18,0
203
26,9
80 és felett
47
43,1
60
23,6
107
29,4
1163
24,3
648
12,3
1811
18,0
Összesen
Nyugat-Dunántúl
Örvendetes, hogy 2011-ben az adatvédelmi jogszabály módosításával végre megteremtôdött a kényszerfelkutatás, vagyis a fertôzô tbc-s „eltûntek” országos körözése, de még mindig hiányzik a rendszerbôl a külföldön széleskörûen alkalmazott kényszergyógykezelés intézménye. Az emelkedô incidencia harmadik oka adminisztratív lehet, az a korábbi surveillance rendszer pontatlanságaiból is adódhat. Az online rendszer, a korábbi év végi késedelem miatti
3. ábra. Tbc-incidencia Magyarországon
alulreprezentáció nélküli valamennyi esetet tartalmazza. Ugyanakkor komoly figyelmeztetés az, hogy 21-rôl 38-ra emelkedett a 15–19 éves korcsoportban is a friss megbetegedések száma (3. táblázat).
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
5
5. táblázat. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc-incidencia megyénként Megye/régió
Férfiak
Nôk
2009
2010
2009
Budapest
136
190
51
Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom
Együtt
Index
100 új betegbôl
100 000 lakosból
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
89
187
279
149
58,3
56
11,0
16,4
50
47
19
16
69
63
91
39,0
41
5,9
5,4
186
237
70
105
256
342
134
51,4
53
8,9
11,9
14
15
9
7
23
22
96
69,7
51
5,4
5,1
8
10
3
4
11
14
127
64,7
54
3,5
4,4
Veszprém
18
8
3
3
21
11
52
70,0
44
5,8
3,0
Közép-Dunántúl
40
33
15
14
55
47
85
68,8
50
5,0
4,2
8
18
8
3
16
21
131
48,5
47
3,6
4,7
Vas
10
9
6
4
16
13
81
45,7
54
6,1
4,9
Zala
12
5
9
7
21
12
57
53,8
55
7,2
4,1
Nyugat-Dunántúl
30
32
23
14
53
46
87
49,5
51
5,3
4,6
Baranya
13
11
4
13
17
24
141
54,8
65
4,3
6,0
Somogy
13
14
9
7
22
21
95
66,7
54
6,7
6,4
Tolna
17
16
4
9
21
25
119
63,6
46
8,7
10,4
Dél-Dunántúl
43
41
17
29
60
70
117
61,9
54
6,2
7,2
Borsod-Abaúj-Zemplén
90
91
44
59
134
150
112
62,6
57
18,6
20,9
9
12
6
7
15
19
127
51,7
49
4,7
5,9
Gyôr-Moson-Sopron
Heves Nógrád
7
7
4
4
11
11
100
57,9
52
5,2
5,2
106
110
54
70
160
180
113
60,4
56
12,8
14,4
Hajdú-Bihar
29
40
21
27
50
67
134
55,6
41
9,2
12,3
Jász-Nagykun-Szolnok
14
7
9
7
23
14
61
36,5
25
5,7
3,5
Észak-Magyarország
Szabolcs-Szatmár-Bereg
33
47
19
19
52
66
127
35,6
46
9,0
11,5
Észak-Alföld
76
94
49
53
125
147
118
42,2
40
8,2
9,6
Bács-Kiskun
8
15
11
15
19
30
158
40,4
44
3,5
5,6
Békés
11
8
7
3
18
11
61
62,1
44
4,7
2,9
Csongrád
11
31
6
17
17
48
282
58,6
68
4,0
11,3
Dél-Alföld
30
54
24
35
54
89
165
51,4
54
4,0
6,6
Összesen
511
601
252
320
763
921
121
52,7
51
7,6
9,1
4. ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc-incidencia aránya a teljes incidenciához viszonyítva
5. ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc-incidencia a lakosságszámhoz viszonyítva
A 2. táblázat az incidencia mellett a bakteriológiailag igazolt esetek arányát mutatja. Magyar sajátosság a bakteriológiailag igazolt esetek alacsony rátája (51%). A WHO elvárása ezen
a téren minimálisan 65% lenne. Ma már nem fogadhatjuk el azt az érvelést, hogy a szûréssel felfedezett aktívnak tartott, de minimális radiológiai elváltozások miatt ilyen alacsony ez az arány.
6
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
6. táblázat. Extrapulmonális tbc incidencia nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint
Összesen
Kórformák
Ebbôl 2010-ben
2009
szám
Férfiak
2010 ‰oo
szám
30–49
50–69
70–
0,06
0
0,00
0
0
1
4
0
Nyirokcsomó
3
0,06
5
0,10
0
1
0
1
0
Meningitis
0
0,00
16
0,33
0
0
0
0
0
Húgy-ivarszervi
6
0,13
0
0,00
0
0
0
3
0
Pleuritis
29
0,61
4
0,08
2
6
4
8
4
Összesen
41
0,86
25
0,52
2
7
5
16
4
15–29
3
0–14
Csont-ízületi
Nôk
Életkor ‰oo
Csont-ízületi
5
0,09
2
0,04
0
0
3
2
5
Nyirokcsomó
8
0,15
10
0,19
0
0
0
1
3
Meningitis
3
0,06
12
0,23
1
0
0
0
0
Húgy-ivarszervi
6
0,11
1
0,02
0
0
1
1
0
Pleuritis
10
0,19
6
0,11
0
3
7
5
9
Összesen
32
0,61
31
0,59
1
3
11
9
17
Együtt
Csont-ízületi
8
0,08
15
0,15
0
0
4
6
5
Nyirokcsomó
11
0,11
6
0,06
0
1
0
2
3
3
0,03
1
0,01
1
0
0
0
0
Húgy-ivarszervi
12
0,12
5
0,05
0
0
1
4
0
Pleuritis
39
0,39
48
0,48
2
9
11
13
13
Mindösszesen
73
0,73
75
0,75
3
10
16
25
21
Meningitis
7. táblázat. Ismételten nyilvántartásba vett betegek Év
Szám
100 új betegbôl
Pulmonális Extrapulm. Együtt Pulmonális Extrapulm. Együtt
1970
1002
177
1179
12,1
10,9
11,9
1980
671
106
777
14,8
12,2
14,4
1985
597
66
663
14,6
13,1
14,5
1990
417
26
443
12,5
10,1
12,3
1995
475
19
494
11,6
7,6
11,4
1996
542
14
556
13,5
5,1
13,0
1997
591
19
610
15,5
5,8
14,7
1998
603
21
624
16,1
8,1
15,6
1999
671
25
696
18,2
11,4
17,8
2000
553
24
577
16,5
9,6
16,0
2001
576
30
606
18,6
13,1
18,3
2002
496
18
514
17,6
8,6
17,1
2003
460
18
478
18
9,5
17,4
2004
396
15
411
17
10,1
16,6
2005
357
12
369
18,8
9,4
18,2
2006
327
11
338
18,2
11,3
17,8
2007
325
12
337
19,6
12,4
19,2
2008
285
8
293
18,8
9,2
18,2
2009
217
6
223
15,8
8,2
15,4
2010
160
2
162
9,2
2,7
8,9
Egyrészt évek alatt bôvültek és finomodtak a mikobakteriológiai technikák, másrészt a szûrési aktivitás alacsony volta miatt csökkent a szûréssel kiemelt tbc-s betegek aránya is (26,1%). Az 5. táblázatban megyei bontásban is látható mindez. Nehezen magyarázható a Szolnok megyei 25%-os, a Pest megyei és HajdúBihar megyei 41%-os bakteriológiailag igazolt arány. Különösen, ha összevetjük a Baranya megyei 65%-os és Csongrád megyei 68%-os arányokkal. Jól demonstrálják mindezt a 4. és 5. ábrákon látható térképek is. Az új tbc-s betegek területi megoszlását mutatja a 3. ábra. Még markánsabban szakadt szét az ország alacsony (Dunántúl, Dél-Alföld), illetve magas incidenciájú megyékre (Budapest, Észak6. ábra. Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
8. táblázat. Korai (ál?) recidívák aránya Megye/régió
Összesen
9. táblázat. Tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk
II.a. gond.csop.-ból szám
%
Budapest
63
27
42,9
Pest
15
3
20,0
Közép-Magyarország
78
30
38,5
Fejér
5
2
40,0
Komárom-Esztergom
6
2
33,3
Veszprém
0
0
*
11
4
36,4
Gyôr-Moson-Sopron
2
1
50,0
Vas
1
0
0,0
Zala
1
0
0,0
Nyugat-Dunántúl
4
1
25,0
Baranya
4
0
0,0
Somogy
1
0
0,0
Tolna
1
1
100,0
Közép-Dunántúl
Dél-Dunántúl
Rizikótényezô
Betegek száma Betegek %-a
Alkoholfüggô
311
17,2
Hajléktalan
200
11,0
Kontakt
61
3,4
Immigráns
22
1,2
Eü. dolgozó
26
1,4
Diabéteszes
73
4,0
Szociális otthon
46
2,5
Immunszuppresszió
87
4,8
Börtön
18
1,0
Drogfüggô
6
0,3
HIV-fertôzött
1
0,1
656
36,2
Nincs rizikó
1155
63,8
Incidencia
1811
Rizikócsoportba tartozik összesen
6
1
16,7
28
5
17,9
Heves
2
0
0,0
Nógrád
2
1
50,0
Felfedezés módja
Eset
%
472
26,1 3,5
Borsod-Abaúj-Zemplén
Észak-Magyarország
7
10. táblázat. Felfedezés módja
32
6
18,8
Lakossági szûrés
Hajdú-Bihar
7
1
14,3
Környezet (kontakt) szûrés
63
Jász-Nagykun-Szolnok
4
0
0,0
Munkaalkalmassági szûrés
36
2,0
Szabolcs-Szatmár-Bereg
4
1
25,0
Egyéb, kórházi észlelés
332
18,3
Észak-Alföld
15
2
13,3
Orvos küldte panasszal
716
39,5
Bács-Kiskun
4
1
25,0
Önként jelentkezett, panasszal
148
8,2
Békés
6
1
16,7
Post mortem diagnózis
Csongrád
6
1
16,7
Összesen
Dél-Alföld
16
3
18,8
Összesen
162
47
29,0
Baranya Bács-kiskun Békés Borsod-Abaúj-Z Csongrád Fejér Gyôr-M-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-N-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád pest Somogy Szabolcs-Szatmár-B Tolna Vas Veszprém Zala Budapest
7. ábra. Tbc-prevalencia területi eloszlása
44
2,4
1811
100,0
kelet-Magyarország). Külön, megyénként mutatja az incidenciát a változással együtt a 4. táblázat. Kiemelendô Budapest (321–494; 29,1/100 000), BorsodAbaúj-Zemplén (214–261; 36,3/100 000), Hajdú-Bihar (90–163; 29,9/100 000) és Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (146–144; 25,0/100 000). Más megyékben is jelentkezik az incidencia emelkedése, de ott az alacsony esetszámok miatt kevéssé értékelhetôk ezek a változások. Mindenesetre néhány ilyen megyében is oda kell figyelni a változásra (Csongrád, Tolna, Komárom-Esztergom). Az extrapulmonális tbc vonatkozásában sok újdonság nem mondható. Összesen 75 esetet jelentettek, ez megegyezik az egy évvel ezelôttivel (73). Az esetek szervek szerinti megoszlását tekintve továbbra is a pleuritis tuberculosa vezet (48). Jelentôsen csökkent az ismételten bejelentett betegek, ezen belül is a két éven belül ismételten bejelentett (korai, vagy álrecidívák) száma (7. és 8. táblázat). A 9. táblázat részletezi a tbc-s betegeinknél észlelt rizikótényezôket. Bár szám szerint az alkoholfüggôség bír
8
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
11. táblázat. Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A 2010. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye
Korábban nem kezelték
szám
%
Korábban kezelték szám
%
Együtt szám
%
Tenyésztéssel pozitív tüdô-tbc incidencia
681
25
706
Kezdeti rezisztenciavizsgálat történt
570
83,7
24
96,0
594
84,1
76
13,3
2
8,3
78
13,1
INH
56
9,8
2
8,3
58
9,8
RMP
25
4,4
0
0,0
25
4,2
EMB
18
3,2
0
0,0
18
3,0
SM
41
7,2
0
0,0
41
6,9
MDR (rezisztens INH+RMP-re)*
20
3,5
0
0,0
20
3,4
Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* Rezisztens a következô szerrel szemben*
*A százalékszámítás az elvégzett rezisztenciavizsgálatok számához viszonyítva
12/a táblázat. Kohorszelemzés – 12 hónap. A 2009. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével
Korábban nem kezelték
szám
Nyilvántartásba vettek száma
Korábban kezelték
%
szám
Összesen
%
szám
%
1336
211
1547
Gyógyult
542
40,6
81
38,4
623
40,3
Kezelés befejezve
211
15,8
34
16,1
245
15,8
Meghalt
126
9,4
27
12,8
153
9,9
Eltûnt
103
7,7
14
6,6
117
7,6
13
1,0
1
0,5
14
0,9
6
0,4
1
0,5
7
0,5
Folyamatos kezelés 12 hónapon túl
211
15,8
36
17,1
247
16,0
Téves diagnózis
124
9,3
17
8,1
141
9,1
A kezelést önkényesen félbeszakította A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt
12/b táblázat. Kohorszelemzés – 12 hónap. A 2009. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével
Korábban nem kezelték
szám
Nyilvántartásba vettek száma
Korábban kezelték
Összesen
%
szám
%
szám
1212
194
1406
Klinikailag gyógyult
753
56,4
115
54,5
868
61,7
Meghalt
126
9,4
27
12,8
153
10,9
Eltûnt
103
7,7
14
6,6
117
8,3
13
1,0
1
0,5
14
1,0
6
0,4
1
0,5
7
0,5
211
15,8
36
17,1
247
17,6
A kezelést önkényesen félbeszakította A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt Folyamatos kezelés 12 hónapon túl
%
Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a „kezelés befejezve” sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
13. táblázat. Nyilvántartott tbc-s betegek december 31-én Év
Összesen
‰oo
14. táblázat. Tbc-mortalitás a gondozók adatai alapján
Ebbôl bakt. igazolt szám
‰oo
Év
Meghaltak száma tbc miatt
nem tbc-ben
együtt
1970
82 457
797
18 190
22
176
1996
131
641
772
1980
15 548
145
3 843
25
36
1997
136
424
560
1985
14 167
133
2 974
21
28
1998
85
296
381
1990
11 176
106
2 373
21
22
1999
102
349
451
1995
12 190
119
2 605
21
25,4
2000
122
328
450
1996
4 581
44,9
2 337
51
22,9
2001
91
290
381
1997
4 315
42,4
2 227
51,6
21,9
2002
76
264
340
1998
4 411
43,5
2 084
47,2
20,6
2003
84
245
329
1999
3 915
38,8
1 854
47,4
18,4
2004
79
236
315
2000
3 314
33
1 494
45,1
14,9
2005
54
238
292
2001
2 868
28,6
1 230
42,9
12,2
2006
56
187
243
2002
2 812
27,6
1 226
43,6
12
2007
54
164
218
2003
2 474
24,4
1 254
50,69
12,4
2008
53
178
231
2004
2 194
21,7
1 098
50
10,9
2009
39
129
168
2005
1 857
18,4
885
47,7
8,9
2010
48
180
228
2006
1 676
16,6
816
48,7
8,1
2007
1 634
16,2
779
47,7
7,7
2008
1 513
15,0
757
50,0
7,5
2009
1 120
11,1
607
54,2
6,0
2010
1 256
12,5
646
51,4
6,4
a legmagasabb esetszámmal, a legnagyobb epidemiológiai gondot a hajléktalan tbc-s betegek növekvô száma jelenti. Amíg 2009-ben 137 új hajléktalan tbc-s beteget jelentettek, 2010-ben ez 200-ra növekedett. Sajnálatos módon körükbôl kerülnek ki nagy számban az „eltûnt”, nem kezelt esetek is. A jelenség további szakmai és szervezési, rendészeti intézkedéseket kíván. A többi kockázati tényezô között továbbra is elenyészô a tudomásunkra jutott HIV-pozitív tbc-s betegek száma, és továbbra is alacsony a drogfüggôk aránya. Nem növekedett jelentôsen az immigráns tbc (11–22). Az egészségügyi dolgozók száma nem változott (29–26), s nem jelentôs a börtönökbôl jelentett esetszám sem (18). Növekedett ugyanakkor a diabéteszes (43–73) és az immunszupprimált betegek száma (87). Itt azonban meg kell jegyeznünk, hogy korábban ebben a rovatban csak a szteroidkezelést jegyeztük, idén azonban már ide soroljuk a különbözô biológiai terápiában részesülô betegeket is. A felfedezés módját illetôen (10. táblázat) tovább nôtt azoknak a száma, akiket más szakorvos, illetve a háziorvos küldött el valamilyen panasszal a pulmonológushoz (36,7–39,5%). Csökkent a szûrést követôen kiemeltek aránya (27,1–26,1%). Emelkedett valamennyire a kontakt szûréssel, illetve munkaalkalmassági szûréssel felfedezett betegek száma. A jogszabályi intézkedések hatása, hogy egyre kevesebb az önként jelentkezettek aránya (13,1–8,2%).
9
A 11. táblázaton látjuk a gyógyszer-rezisztencia viszonyainkat. Tovább nôtt a kezdeti rezisztenciavizsgálati arány (80,7–84,1%). Az új online laboratóriumi adatszolgáltatás alapján vélhetôen ez az arány 90% fölé emelkedik majd. 13,1%-ban észleltek rezisztenciát valamelyik szerrel szemben, ez megegyezik a korábbi adattal (2009: 13,6%). Az MDR esetszám: 20, ami 3,4%-nak felel meg. 2009-ben ez az arány 3,9% volt. A kezelések kimenetére, a gyógyeredményekre a 12/a és 12/b táblázatok adatai világítanak rá. A 12/a táblázatban még benne vannak a téves diagnózissal kijelentett betegek is, a 12/b táblázat már e nélkül, tehát tisztán a tbc-s esetekre vonatkozó adatokat tükrözi. A 2009. január 1-tôl 2009. december 31-ig terjedô idôszakban nyilvántartott betegek 61,7%át jelentették ki a tüdôgondozók egy éven belül gyógyultan, vagy megoldódott jelzéssel. Ez valamivel kevesebb, mint az azt megelôzô évben klinikailag gyógyultként kijelentett betegek száma (66,9), s mindenképpen kevesebb, mint a WHO-ajánlás (minimálisan 75%). Elgondolkoztató és elemzést igénylô kérdés, hogy miért történik 12 hónapon túl is kezelés 17,6%-ban. A rezisztencialeletek ismeretében ez a magas arány semmiképpen nem magyarázható. Az eltûnt esetek száma folyamatosan növekszik (2008:69; 2009:117 és a 2010. évi jelzések már 150 betegrôl tesznek említést). Várható, hogy a kényszerintézkedések nyomán csökkenni fog ezeknek a betegeknek a száma. Összesen 1256 beteget tartottak nyilván a gondozók 2010. december 31-én (13. táblázat), ami az incidencianövekedésnek megfelelôen magasabb az egy évvel korábbinál (2009. december 31-én: 1120). A tbc mortalitása is emelkedett csekély mértékben, ahogy ez a 14. táblázaton látható.
10
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
Asthma bronchiale Az asztma epidemiológiai meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztmadefiníció (NIH/WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemio lógiai felmérésekhez. Az USA-ban teljes populációra vonatkozóan, az asztma diagnózist orvosi vizsgálattal felállítva 7%-os asztmapontprevalenciát találtak (www.asthmainamerica.com). A hazai asztmaepidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdôgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnôtt betegeket fedik. Ezekbôl az adatokból a valós epidemioló giai helyzetre csak következtetni lehet. Hiányoznak a nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnôttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük.
15. táblázat. Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Év
Nyilvántartásba vétel
Nyilvántartott betegek
Férfi
Nô
Együtt
Férfi
2000
6867
9 061
15 928
57 822
70 987 128 809
2001
7216
9 827
17 043
63 044
78 742 141 786
2002
7147
10 765
17 912
67 795
87 671 155 466
2003
7299
11 381
18 680
73 491
97 832 171 323
2004
6634
10 606
17 240
78 126 105 987 184 113
2005
6106
10 139
16 245
82 246 113 670 195 916
2006
6539
11 208
17 747
86 582 122 521 209 103
2007
7177
12 121
19 298
91 252 132 124 223 376
2008
6322
11 187
17 509
94 623 139 194 233 817
2009
6986
10 773
17 759 100 992 147 173 248 165
2010
5960
9 506
15 466
Nô
Együtt
99 344 149 549 248 893
16. táblázat. A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása
Nyilvántartásba vétel
Megye/régió
Allergiás
Nyilvántartott állomány
Nem allergiás
Allergiás
Nem allergiás
szám
‰oo
szám
‰oo
szám
‰oo
Szám
‰oo
Budapest
1849
109
743
43,8
33 455
1972
11 423
673
Pest
950
81
362
30,8
13 549
1152
4 856
413
2799
97
1105
38,5
47 004
1636
16 279
567
Fejér
491
115
228
53,2
9 656
2252
3 065
715
Komárom-Esztergom
503
160
274
87,0
6 818
2164
2 306
732
Közép-Magyarország
Veszprém
569
156
434
119,3
6 448
1773
3 235
889
1563
141
936
84,5
22 922
2070
8 606
777
Gyôr-Moson-Sopron
665
150
304
68,7
9 937
2245
4 081
922
Vas
174
66
106
40,3
3 637
1382
1569
596
Zala
101
34
81
27,6
4 335
1477
1 089
371
Nyugat-Dunántúl
940
94
491
49,1
17 909
1792
6 739
674
Baranya
356
89
131
32,9
5 927
1488
2 291
575
Somogy
131
40
212
64,5
5 594
1703
3 858
1174
Tolna
270
112
61
25,3
4 918
2041
1 339
556
Dél-Dunántúl
757
78
404
41,7
16 439
1699
7 488
774
Borsod-Abaúj-Zemplén
701
98
521
72,5
9 007
1253
7 863
1094
Heves
452
141
238
74,5
5 722
1791
3 143
984
299
140
203
95,3
4 621
2169
2 042
959
1452
116
962
76,9
19 350
1546
13 048
1043
Közép-Dunántúl
Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar
334
61,2
136
24,9
8 092
1483
2 909
533
Jász-Nagykun-Szolnok
443
109,8
418
103,6
7 159
1774
6 712
1663
Szabolcs-Szatmár-Bereg
728
126
352
61,1
11 070
1922
6 463
1122
Észak-Alföld
1505
99
906
59,4
26 321
1726
16 084
1054
Bács-Kiskun
410
76,5
285
53,1
7 779
1451
4 484
836
Békés
316
82,7
133
34,8
6 361
1664
3 681
963
Csongrád
320
75,5
176
41,5
6 102
1440
2 764
652
Összesen
10 062
5398
53,6
170 187
1691
79 173
787
100
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
Az asztmás betegek legkisebb hányadát jelentô, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentôsebb súlyos asztma elôfordulási gyakoriságát nemzetközi szinten 5–10%-ra becsülik.
8. ábra. Az asthma bronchiale morbiditása 300 2500
Rhinitis allergica
‰o
200 1500 1000
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
500 0
11
Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntôen rinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rinitisz elôfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. 2010-ben a tüdôgondozókban regisztrált asztmások száma 248 893, ami 2,49%-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5–7%) (15. táblázat, 8. ábra). Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre, az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Az asztma incidenciájában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma 16 000–19 000 között mozgott, 2008ban 17 509, 2009-ben 17 759, míg 2010-ben a korábbiaknál valamivel alacsonyabb, 15 466 volt (15. táblázat, 8. ábra). Mindebbôl egyelôre korai lenne általános következtetéseket levonni. A legfôbb feladat továbbra is azoknak a kockázati tényezôknek a feltárása, amelyek a múlt század utolsó negyedében az asztma epidémiát okozták. A hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat).
Betegszám
9. ábra. A rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása
A tüdôgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rinitiszes betegek adják, 2010-ben a nyilvántartott betegszám 303 365. A rinitisz valós hazai morbiditására ebbôl az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásában és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rinitiszes betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rinitisz valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. A tüdôgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan 24 000–28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevôen befolyásolt a rinitisz elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januárjától az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszûnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínûleg elsôsorban ennek köszönhetô, hogy a 2009-ben a tüdôgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiaknál lényegesen alacsonyabb, 16 019 volt, ami 2010-ben 10 734-re csökkent (17. táblázat, 9. ábra).
17. táblázat. A rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása Év
Nyilvántartásba vétel
Nyilvántartott betegek
Férfi
Nô
Együtt
Férfi
Nô
Együtt
1990
1 034
1 263
2 297
4 286
5 542
9 828
1995
3 717
4 466
8 183
14 122
17 013
31 135
1996
6 146
7 496
13 642
19 892
24 292
44 184
1997
7 899
10 151
18 050
27 331
33 893
61 224
1998
9 219
11 630
20 849
35 901
45 013
80 914
1999
12 228
14 190
26 418
47 588
58 217 105 805
2000
12 668
15 980
28 648
58 937
72 720 131 657
2001
11 909
15 577
27 486
69 146
86 163 155 309
2002
11 776
15 816
27 592
79 458
99 784 179 242
2003
10 533
14 799
25 332
89 044 113 663 202 707
2004
10 311
14 475
24 786
98 021 126 238 224 259
2005
9 927
14 483
24 410 106 414 137 882 244 296
2006
10 362
15 067
25 429 113 840 150 085 263 925
2007
10 476
14 059
24 535 120 783 161 389 282 172
2008
8 689
12 920
21 609 126 568 170 423 296 991
2009
6 953
9 066
16 019 131 739 176 459 308 198
2010
4 551
6 183
10 734 129 752 173 613 303 365
12
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
COPD A COPD eredeti definíciója szerint sem egységes kórkép (krónikus bronchitis, emfizéma). Az összetevôk patomorfológiailag és funkcionálisan is eltérô betegségek, melyek az esetek többségében keverednek egymással. A kórkép nem korlátozódik csak a légzôszervekre, hanem számos szervet-szervrendszert érinthet. Kutatások tárgyát képezi, hogy az asthma bronchialétól eltérô gyulladásos folyamatok közvetlenül károsítják-e a szervezet extrapulmonális területeit is, vagy azok másodlagos folyamatok eredményei. A COPD-s betegek vezetô tünetei különbözô fenotípusok (gyakran exacerbálódó, asztmaszerû megjelenési formák, fokozott légúti váladékképzôdéssel járó esetek stb.) elkülönítésére adnak lehetôséget, melyeknek terápiás következményei is lehetnek. A Tüdôgyógyászati Szakmai Kollégium 2008-ban jelentette meg a „COPD diagnosztikája és kezelése” címû szakmai ajánlását, mely ez évben megújításra vár. Ez a megújult szakmai kollégium feladata. A nemzetközi ajánlások közül a GOLD-nak tavaly csak egy rövidített változatát közölték. Az egyes országok egészségpolitikai stratégiája és gazdasági helyzete együttesen befolyásolja a rendelkezésre álló terápiás lehetôségeket és azok alkalmazásának feltételeit. Korábban közölt epidemiológiai adatokkal (a felnôtt lakosság 6%-a) szemben az újabb felmérések (PLATINO, BOLD) a megbetegedés gyakoriságát a 40 évnél idôsebb lakosság körében 10%-ra becsülik. A halálozási statisztikákban a COPD 1990-ben a 6. helyet, 2020-ban pedig várhatóan a 3. helyet foglalja el akkor, amikor más, gyakori krónikus kórképek (kardiovaszkuláris, daganatos, degeneratív stb.) elôfordulása stagnál, vagy csökken. A COPD-t kiváltó tényezôk közül az elsô helyen a dohányzás szerepel. A bevezetôben is említett, a közelmúltban elfogadott dohányzást korlátozó jogszabály-módosítás lényeges elôrelépést jelent, az elmúlt évtizedek egyik legjelentôsebb egészségpolitikai
18. táblázat. A COPD morbiditási adatainak alakulása Év
Nyilvántartásba vétel
Nyilvántartott betegek
döntése, mely nemcsak a leggyakoribb tüdôbetegségek (COPD, tüdôrák), hanem más szervek/szervrendszerek kórképeinek epidemiológiai adatait is kedvezôen befolyásolhatja. A pulmonológia nem kis szerepet vállalt a dohányzás elleni küzdelemben és élen járt (és jár) a leszokási programok elterjesztésében. A munkahelyi expozíció, vagy az ipari katasztrófák szerepe sem elhanyagolható. Hazánkban a vörös iszap légutakat károsító szerepe vizsgálatok/ kutatások tárgyát képezi. A tüdôgyógyász-hálózatban 2010-ben felfedezett új betegek száma csökkent, a nyilvántartott betegek száma emelkedett (18. táblázat, 10. ábra). A nemzetközi statisztikai adatok szerint hazánkban az elvárható becsült betegszám 600–800 000. Az új esetek számának csökkenése nehezen magyarázható, hiszen a dohányzási szokások (még) nemigen változtak és a hatékony gyógyszerek felírása is szakorvosi javaslathoz kötött. A COPD diagnózisának megerôsítése tüdôgyógyászati tevékenységhez kötött.
19. táblázat. A COPD morbiditása megyei bontásban Megye/ régió
Nyilvántartásba vétel
Nyilvántartott állomány
szám
‰oo
szám
‰oo
Budapest
3646
215
26 744
1577
Pest
1286
109
11 541
981
Közép-Magyarország
4932
172
38 285
1333
Fejér
375
87
5 128
1196
Komárom-Esztergom
801
254
5 439
1726
Veszprém
646
178
4 611
1268
1822
165
15 178
1371
Gyôr-Moson-Sopron
497
112
4 251
960
Vas
352
134
3 489
1325
Közép-Dunántúl
Zala
168
57
3 214
1095
1017
102
10 954
1096
Baranya
692
174
5 371
1349
Somogy
420
128
4 818
1467
Nyugat-Dunántúl
Tolna
480
199
4 405
1828
Dél-Dunántúl
1592
165
14 594
1508
Borsod-Abaúj-Zemplén
1196
166
12 706
1767
Heves
1079
338
7 652
2395
Férfi
Nô
Együtt
Férfi
Nô
Együtt
2000
2 830
2 012
4 842
28 197
20 598
48 795
Nógrád
2001
2 848
2 203
5 051
28 103
20 966
49 069
Észak-Magyarország
2002
2 735
2 175
4 910
28 383
21 915
50 298
Hajdú-Bihar
2003
3 805
2 878
6 683
30 099
23 856
53 955
2004
6 115
4 978
11 093
34 200
27 594
2005
9 552
8 302
17 854
41 405
2006
11 184
10 259
21 443
2007
11 052
10 124
2008
11 226
2009 2010
415
195
2 904
1363
2690
215
23 262
1859
485
89
6 151
1127
Jász-Nagykun-Szolnok
1184
293
8 628
2138
61 794
Szabolcs-Szatmár-Bereg
1766
307
12 145
2108
34 638
76 043
Észak-Alföld
3435
225
26 924
1765
50 573
43 328
93 901
Bács-Kiskun
733
137
6 833
1274
21 176
58 239
51 760 109 999
Békés
791
207
5 743
1503
10 500
21 726
66 021
59 642 125 663
Csongrád
556
131
5 707
1347
10 374
9 808
20 182
72 648
66 988 139 636
Dél-Alföld
2080
155
18 283
1362
91 41
8 427
17 568
76 288
71 192 147 480
Összesen
17568
175
147 480
1465
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
10. ábra. COPD morbiditási idôsora
13
20. táblázat. A COPD mortalitása (KSH)
Összes krónikus obstruktív tüdôbetegség (J41, J42, J43, J44, J45, J46)a
Év
száma
100 000 lakosra jutó aránya
Összes halálozás százaléka
2000
3723
37,1
2,75%
2001
3160
31,0
2,39%
2002
3233
31,8
2,43%
2003
3922
38,8
2,89%
2004
3628
35,9
2,74%
2005
4711
46,8
3,47%
2006
4619
45,9
3,51%
a
A BNO 10. revízió szerint
11. ábra. COPD miatt regisztráltak
12. ábra. COPD miatt nyilvántartásba vett új betegek
besorolásuknak megfelelô korszerû hörgtágító kezeléshez. Ôk nem szerepelnek a nyilvántartásunkban. A pulmonológiai hálózatban regisztrált betegek jelentôs része súlyos, gyakran exacerbálódó, gyakran kórházi kezelésre szoruló esetek. Nehezen értelmezhetô a COPD-s betegek területi megoszlásának egyenetlensége. Természetesen lehetnek helyi expozíciós tényezôk, eltérô dohányzási, életviteli szokások, de valószínûbb magyarázat az orvosok eltérô szakmai, érdeklôdési és motivációs tényezôi. A 2010-ben publikált rövidített GOLD változatban két új gyógyszer: egy elhúzódó (24 órán át ható) béta-2-izgató, és egy foszfodiészteráz-4-gátló, elsôsorban gyulladásgátló készítmény indikációs területeit jelölték ki. Hazánkban a jelenleg érvényben levô (és megújításra váró) szakmai ajánlásban valamennyi korszerû készítmény (a fentieket kivéve) szerepel, és ezekhez a betegek hozzá is jutnak. Napjainkban a szakmai és a finanszírozási protokoll közötti harmonizálás a gyógyszeripari cégek és az OEP között zajlik. A COPD komplex kezelésének eredményességét befolyásolja a dohányzás elhagyása, a súlyossági fokozatnak megfelelô terápia egyénre szabott meghatározása, annak betanítása és a betegek kezeléshez való adherenciája. A gyógyszertámogatások eldöntésénél a fenti szempontok figyelembevétele a költséghatékonysági mutatókat is kedvezôen befolyásolná.
Tüdôrák
A COPD-esetek többsége a kevésbé súlyos fokozatokba sorolható, ahol a betegek tüneteikkel, panaszaikkal (köhögés, fokozott légúti váladékképzôdés, nehézlégzés) együtt élnek, azokat „megszokják”, „természetesnek veszik”, ezekkel orvoshoz nem fordulnak. A háziorvoshoz forduló betegek, akiknek az aktuális pulmonológiai állapotuk még nem tisztázott, és ezért nem is juthatnak a súlyossági
A kissejtes tüdôrák tekintetében semmi újdonság nem tapasztalható az elmúlt két évtizedben. Hiába a számtalan klinikai vizsgálat, sem a diagnosztikában, sem a terápia tekintetében nincs jelentôsebb fejlôdés. Biztos, hogy a kissejtes tüdôrák is heterogén betegség, de ezt a heterogenitást detektálni kevéssé tudjuk, a célzott kezelésekkel kapcsolatos vizsgálatok is sorra csôdöt mondanak. Ugyanakkor a nem kissejtes tüdôrák esetében a helyzet szinte hónapról hónapra változik. Paradigmaváltás korát éljük mind a diagnosztika, mind pedig a terápia tekintetében. Ennek egyik
14
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
21. táblázat. Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai
Új betegek
Összes regisztrált szám
13. ábra. Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai
Nemzeti rákregiszter Halálozás incidencia (KSH)
Év
szám
‰oo
‰oo
szám
1970
2530
14,5
3 076
29,7
1980
3960
37,0
5 508
51,4
1985
4553
42,7
6 431
60,3
1990
5269
49,8
8 197
78,8
1995
5808
56,7 10 729 105
2000
6255
62,3 13 374 133
2001
6252
62,3 14 179 141
11 620
7902
2002
6361
62,4 14 996 147
11 079
7939
2003
6576
64,8 15 712 155
10 571
8201
2004
6516
64,4 16 662 165
10 042
8260
2005
6555
64,9 17 560 174
10 161
7571
2006
6519
64,7 18 501 183
10 481
7721
2007
6062
60,2 19 473 193
10 404
8123
2008
5812
57,7 20 319 202
11 014
8330
2009
6224
61,8 20 015 199
10 935
8453
2010
5699
56,6 18 754 186
10 706
alapvetô jele, hogy a nem kissejtes tüdôrák mint önálló entitás megszûnt létezni. A patológiai altípusok, illetôleg a molekuláris biomarkerek egyre nagyobb teret nyernek mind a betegség prognózisa, mind pedig a predikciója vonatkozásában. Az incidencia tekintetében a tavalyi adatokhoz képest lényegi változás nem észlelhetô. A tüdôrák-mortalitás, a pulmonológiai intézetek incidenciaadatai és a Nemzeti Rákregiszter tüdôrákra vonatkozó incidenciaadatai közötti különbség továbbra is megfigyelhetô. Ennek megfelelôen a késôbbiekben tárgyalásra kerülô számsorok arányaikban értelmezhetôk.
22. táblázat. Hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Év
Szám szerint
100 esetbôl
100 ezer lakosból
Férfi
Nô
Együtt
Férfi
Nô
Férfi
1970
2078
452
2530
82,1%
17,9%
41,5
Nô 8,5
Együtt 24,5
1980
3333
627
3960
84,2%
15,8%
64,2
11,4
37,0
1985
3767
786
4553
82,7%
17,3%
73,2
14,3
42,7
1990
4283
986
5269
81,3%
18,7%
83,9
17,9
49,8
1994
4580
1211
5791
79,1%
20,9%
93,0
22,6
56,4
1995
4467
1341
5808
76,9%
23,1%
91,1
25,1
56,7
1996
4657
1469
6126
76,0%
24,0%
95,4
27,6
60,0
1997
4827
1567
6394
75,5%
24,5%
99,3
29,5
62,8
1998
4790
1569
6359
75,3%
24,7%
98,9
29,6
62,7
1999
4582
1661
6243
73,4%
26,6%
95,1
31,5
61,9
2000
4551
1704
6255
72,8%
27,2%
95,0
32,4
62,3
2001
4520
1732
6252
72,3%
27,7%
94,3
33,0
62,3
2002
4560
1801
6361
71,7%
28,3%
94,0
33,7
62,4
2003
4654
1922
6576
70,7%
29,2%
96,6
36,1
64,8
2004
4552
1964
6516
69,9%
30,1%
94,8
37,0
64,4
2005
4535
2020
6555
69,2%
30,8%
94,6
38,1
64,9
2006
4456
2063
6519
68,4%
31,6%
93,0
38,9
64,6
2007
4069
1993
6062
67,1%
32,9%
85,1
41,7
60,2
2008
3866
1946
5812
66,5%
33,5%
80,9
40,7
57,7
2009
4075
2149
6224
65,5%
34,5%
85,3
45,0
61,8
2010
3728
1971
5699
65,4%
34,6%
78,0
41,2
56,6
15
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
23. táblázat. Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként
Korcsoport
Nyilvántartásba vétel Férfi
szám
Nô ‰oo
szám
Nyilvántartott állomány Együtt
‰oo
szám
Férfi
‰oo
Nô
szám
‰oo
szám
Együtt ‰oo
szám
‰oo
0–14 éves
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
15–19 éves
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
20–29 éves
3
0,4
3
0,4
6
0,4
14
1,9
10
1,4
24
1,7
30–39 éves
15
1,9
13
1,7
28
1,8
61
7,8
45
5,9
106
6,9
40–49 éves
155
24,9
150
23,4
305
24,1
457
73,5
428
66,7
885
70,0
50–59 éves
1148
165
640
81
1788
120
3132
449
2166
274
5298
356
60–69 éves
1350
301
641
106
1991
189
4488
1001
2517
417
7005
666
70 éves fölött
1057
273
524
72
1581
141
4084
1056
2292
314
6376
570
Összesen
3728
37,3
5699
56,6 12236
256
7458
141
19694
196
78,0
1971
14. ábra. A hörgôrák morbiditási adatai
24. táblázat. Hörgôrák-incidencia megyénként Megye/ régió
szám
‰oo
szám
%
Budapest
1050
61,9
359
34
573
48,7
208
36
1623
56,5
567
35
Fejér
318
74,2
16
5
Komárom-Esztergom
166
52,7
34
20
Veszprém
261
71,8
69
26
Pest Közép-Magyarország
15. ábra. Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása
A prevalencia emelkedése adataink szerint 2008-ban megállt, 2009-ben és 2010-ben stagnál. Ez arra is utalhat, hogy a kezelési lehetôségeinkben elért eredmények nem a hosszú távú túlélést, hanem fôként a rövidebb távú túlélési mutatókat javítják, melyek hatása a prevalenciaadatokra kevéssé mutatkozik meg.
Összesen
Szûréssel kiemelt
Közép-Dunántúl
745
67,3
119
16
Gyôr-Moson-Sopron
294
66,4
54
18
Vas
116
44,1
11
9
Zala
146
49,8
16
11
Nyugat-Dunántúl
556
55,6
81
14
Baranya
232
58,3
42
18
Somogy
185
56,3
18
10
Tolna
167
69,3
25
15
Dél-Dunántúl
584
60,4
85
15
Borsod-Abaúj-Zemplén
410
57,0
110
27
Heves
230
72,0
65
28
Nógrád
108
50,7
12
11
Észak-Magyarország
748
59,8
187
25
Hajdú-Bihar
133
24,4
68
51
Jász-Nagykun-Szolnok
303
75,1
129
43
Szabolcs-Szatmár-Bereg
211
36,6
57
27
Észak-Alföld
647
42,4
254
39
Bács-Kiskun
229
42,7
61
27
Békés
268
70,1
36
13
Csongrád
299
70,6
44
15
Dél-Alföld
796
59,3
141
18
Összesen
5699
56,6
1424
25
16
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
25. táblázat. Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Csoport
I.A
I.B
II.A
II. B
III.A.
III.B
Panaszos szám %
220 5,1%
284 6,6%
141 3,3%
312 7,3%
500 11,7%
465 10,8%
2201 51,3%
167 3,9%
4290 100%
Szûrés szám %
211 15,0%
211 15,0%
84 6,0%
153 10,9%
224 15,9%
121 8,6%
405 28,7%
1409 100%
Összesen szám %
431 7,6%
495 8,7%
225 3,9%
465 8,2%
724 12,7%
586 10,3%
2606 45,7%
167 2,9%
5699 100%
Nemek szerinti bontásban a tüdôrák-incidencia arányában változás nincs a két nem között a tavalyi évhez képest. Az elmúlt évek tendenciája azonban továbbra is prognosztizálja a nôk incidenciájának emelkedését.
IV.
Post mortem
Együtt
A tüdôrák az idôsek megbetegedése. Negyvenéves életkor alatt alig fordul elô. Ötven év felett gyakori. A 70 év feletti tüdôrákos betegek relatíve nagy száma mind a diagnosztika, mind pedig a kezelés tekintetében újabb és újabb kihívást
26. táblázat. Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint
Terápia (esetszám)
Megye/régió Budapest Pest Közép-Magyarország
Reszekció Csak Neoadjuváns t. Reszekció Csak Kemoterápia Összesen összesen reszekció + reszekció + adjuváns t. kemoterápia + sugárkezelés
Csak sugárkezelés
1050
265
171
5
61
296
149
56
573
133
76
8
41
169
49
17
1623
398
247
13
102
465
198
73
Fejér
318
39
17
1
14
87
32
2
Komárom-Esztergom
166
37
21
0
15
62
12
3
Veszprém
261
43
28
1
12
105
20
8
Közép-Dunántúl
745
119
66
2
41
254
64
13
Gyôr-Moson-Sopron
294
79
40
2
33
97
21
14
Vas
116
15
9
2
4
11
1
9
Zala
146
29
14
2
11
47
5
12
556
123
63
6
48
155
27
35
232
40
16
0
19
108
22
8 20
Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy
185
20
13
1
5
54
33
Tolna
167
15
13
0
2
35
13
5
Dél-Dunántúl
584
75
42
1
26
197
68
33
Borsod-Abaúj-Zemplén
410
93
23
7
45
129
39
24
Heves
230
49
31
5
13
76
12
13
Nógrád
108
31
17
1
13
30
14
2
Észak-Magyarország
748
173
71
13
71
235
65
39
Hajdú-Bihar
133
22
12
2
5
36
37
24
Jász-Nagykun-Szolnok
303
78
27
4
43
88
16
11
Szabolcs-Szatmár-Bereg
211
25
9
0
13
92
16
8
Észak-Alföld
647
125
48
6
61
216
69
43
Bács-Kiskun
229
50
32
7
7
61
19
6
Békés
268
44
15
5
22
84
31
15
Csongrád
299
65
31
0
30
110
15
26
Dél-Alföld
796
159
78
12
59
255
65
47
Összesen
5699
1172
615
53
408
1777
556
283
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
jelent. E tekintetben alapvetô, hogy nem a naptári, hanem a biológiai életkor számít. A tüdôrák miatt nyilvántartott nôk aránya a nyilvántartott férfiakhoz képest 60%. Ez alátámasztja azt a nemzetközi megfigyelést, miszerint a tüdôrákos nôk átlagos túlélése magasabb, mint a férfiaké. A régiók közötti incidenciakülönbség csaknem 25 százezrelék. A jelentôs különbségek továbbra is nehezen értelmezhetôk, különösen pedig az egy régión belüli több mint 50 százezrelékes különbség (Hajdú-Bihar megye 24,4 versus Jász-Nagykun-Szolnok megye 75,1 százezrelék). A szûréssel kiemelt tüdôrákos betegek aránya stagnál, 2010-ben 25% volt. A régiókra lebontott kiszûrtek arányának különbsége továbbra is jelentôs (Észak-Alföld 39%, Dél-Dunántúl 15%). A tüdôrák patológiai típusainak megoszlása alapvetô a terápiás döntéshozatal szempontjából. A nem kissejtes tüdôrák kategória
17
mára már elavult. A kissejtes tüdôrák 14%-os elôfordulása megegyezik a fejlett országok adataival. Az adenokarcinóma térnyerése tovább folytatódik, eddig soha nem tapasztalt magas aránnyal. A laphámsejtes karcinóma arányaiban fokozatosan esik vissza. A „nincs eredmény”, a „klinikai gyanú” patológiai szempontból nem értelmezhetô. A „nem tipizált malignus daganat” a terápiás stratégia felállítása szempontjából az esetek többségében nem elég. A „nem tipizált, nem kissejtes karcinóma” (non otherwise specified – NOS) nemzetközileg elfogadott kategória aránya elfogadható, azonban az esetek egy részében a terápiás döntéshozatalhoz kevés, rebiopszia szükséges. A szûréssel kiemelt betegek aránya jelentôsen magasabb a korai stádiumokban a panaszosokéhoz viszonyítva, egészen a III/A stádiumig. A III/B stádiumban fordul meg az arány, IV-es stádiumban már döntôen panasszal fedezik fel a betegséget. Ezek az adatok a tavalyihoz képest nem változtak.
Terápia (%) Csak Reszekció + sugár Reszekció Csak Neoadjuváns t. Reszekció + Csak Kemoterápia + Csak Csak Reszekció + sugár tüneti + kemoterápia összesen reszekció + reszekció adjuváns t. kemoterápia sugárkezelés sugárkezelés tüneti + kemoterápia 225
28
26,7
17,3
0,5
6,2
29,9
15,0
5,7
22,7
2,8
202
8
23,3
13,3
1,4
7,2
29,6
8,6
3,0
35,4
1,4
427
36
25,5
15,8
0,8
6,5
29,8
12,7
4,7
27,4
2,3
76
7
16,5
7,2
0,4
5,9
36,9
13,6
0,8
32,2
3,0
52
1
22,3
12,7
0,0
9,0
37,3
7,2
1,8
31,3
0,6
59
2
18,3
11,9
0,4
5,1
44,7
8,5
3,4
25,1
0,9
187
10
18,7
10,4
0,3
6,4
39,9
10,0
2,0
29,4
1,6
83
4
26,9
13,6
0,7
11,2
33,0
7,1
4,8
28,2
1,4
29
0
23,1
13,8
3,1
6,2
16,9
1,5
13,8
44,6
0,0
44
2
21,2
10,2
1,5
8,0
34,3
3,6
8,8
32,1
1,5
156
6
24,8
12,7
1,2
9,7
31,3
5,4
7,1
31,5
1,2
55
5
17,2
6,9
0,0
8,2
46,4
9,4
3,4
23,6
2,1
53
1
11,1
7,2
0,6
2,8
30,0
18,3
11,1
29,4
0,6
52
0
12,5
10,8
0,0
1,7
29,2
10,8
4,2
43,3
0,0
160
6
14,1
7,9
0,2
4,9
37,0
12,8
6,2
30,0
1,1
131
18
22,4
5,5
1,7
10,8
31,0
9,4
5,8
31,5
4,3
82
0
21,1
13,4
2,2
5,6
32,8
5,2
5,6
35,3
0,0
23
0
31,0
17,0
1,0
13,0
30,0
14,0
2,0
23,0
0,0
236
18
23,1
9,5
1,7
9,5
31,4
8,7
5,2
31,6
2,4
99
3
16,5
5,5
0,9
2,3
16,5
17,0
11,0
45,4
1,4
144
4
23,1
8,0
1,2
12,8
26,1
4,7
3,3
42,7
1,2
69
3
11,9
4,3
0,0
6,2
43,8
7,6
3,8
32,9
1,4
312
10
16,3
6,3
0,8
8,0
28,2
9,0
5,6
40,8
1,3
93
4
21,8
14,0
3,1
3,1
26,6
8,3
2,6
40,6
1,7
94
2
16,4
5,6
1,9
8,2
31,3
11,6
5,6
35,1
0,7
79
4
22,0
10,5
0,0
10,2
37,3
5,1
8,8
26,8
1,4
266
10
20,1
9,8
1,5
7,4
32,2
8,2
5,9
33,6
1,3
1744
96
21,2
11,1
1,0
7,4
32,1
10,1
5,1
31,5
1,7
18
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
16. ábra. A hörgôrák-incidencia területi eloszlása
17. ábra. Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása Adeno 38% Laphám 24%
Makro 2%
Kissejtes 24%
Nem tipizált, Nincs Csak klinikai nem kissejtes Karcinoid eredmény gyanú 7% 6% 2% 2% Nem tipizált malignus daganat 6%
18. ábra. Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként
27. táblázat. Igazolt primer hörgôrák miatt nyilvántartottak Év
Reszekált szám ‰oo
Nem reszekált szám ‰oo
Együtt szám ‰oo
1970
1 224
11,8
1 852
17,9
3 076
29,7
1975
1 872
17,7
1 931
18,2
3 803
35,9
1980
2 580
24,1
2 928
27,3
5 508
51,4
1985
3 272
30,7
3 159
29,6
6 431
60,3
1990
4 268
40,3
3 929
38,5
8 197
1995
5 578
54,4
5 151
50,3
10 729
104
1996
5 940
58,2
5 495
53,8
11 435
112
1997
6 329
62,2
5 801
57,0
12 130
119
1998
6 728
66,4
6 232
61,5
12 960
127
1999
6 896
68,3
5 787
57,3
12 683
125
2000
7 254
72,2
6 120
60,9
13 374
133
2001
7 570
75,4
6 606
65,8
14 176
141
2002
8 017
78,6
6 980
68,4
14 997
147
2003
8 327
82,1
7 385
72,8
15 712
154
2004
8 691
85,9
7 971
78,8
16 662
164
2005
9 150
90,6
8 410
83,3
17 560
174
2006
9 433
93,4
9 068
89,8
18 501
183
2007
9 628
95,6
9 845
97,8
19 473
193
2008
10 124
10 195
101,3
20 319
202
2009
9 644
95,8
10 371
103,0
20 015
199
2010
9 291
92,3
10 403
103
19 694
196
101
78,8
Az összes beteg 52%-a részesül kemoterápiában, ez az adat elfogadható. A sugárkezelésben részesülôk 17%-os aránya kevés, valószínûleg több betegnek kellene sugárkezelésben részesülnie a komplex daganatellátás keretein belül. A budapesti 23,5%-hoz képest van olyan régió, ahol a betegek csupán 13,6%-a részesül sugárkezelésben. Az adjuváns kemoterápiában részesülôk aránya sem változott az utóbbi évben, feltehetôleg többre lenne szükség (jelenlegi arány: 7,4%). Tekintve a lokáli-
19. ábra. Az új esetek megoszlása terápia szerint Citosztatikus kezelés összesen: 52% Citosztatikus + Csak sugár 10% sugár 5%
Csak citosztatikus 32% Reszekció összesen: 21%
Neoadjuváns + reszekció 1%
Sugárkezelés összesen: 17% Csak tüneti 32%
Reszekció + sugár Csak reszekció + citosztatikus 2% 11%
san kiterjedt stádiumú nem kissejtes tüdôrákos betegek relatíve magas arányát, az országosan 10,1%-os radiokemoterápiás arány kevés. Továbbra is igen magas a szórás a csak tüneti terápiában részesülô betegek aránya tekintetében a régiók között (22% versus 40%).
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
19
20. ábra. Az új esetek megoszlása terápia és a felfedezés módja szerint Panasszal jelentkezett új esetek
Csak tüneti 34%
Szûréssel kiemelt új esetek
Post Csak Neoadjuváns mortem reszekció + reszekció 4% 8% 1% Reszekció + adjuváns 6%
Post mortem 4%
Csak tüneti 14%
Csak reszekció 21%
Csak sugár 3% Csak sugár 6%
Citosztatikus + sugár 10%
Csak citosztatikus 34%
Citosztatikus + sugár 8%
Neoadjuváns + reszekció 2%
Reszekció + adjuváns 12%
Csak citosztatikus 27%
28. táblázat. Hörgôrák-mortalitás (KSH)
Férfiak
Nôk
Együtt
Év
száma
aránya ‰oo
száma
aránya ‰oo
száma
aránya ‰oo
Az összes daganatos meghalt %-ában
1955
1089
22,9
341
6,7
1430
14,1
9,9
3,42
1960
1578
32,7
450
8,7
2008
20,3
11,6
3,76
1965
2290
46,7
573
10,9
2863
28,2
14,5
4,28
1970
2744
54,7
647
12,1
3391
32,9
15,2
4,52
1975
3414
67,0
755
14,0
4169
39,5
16,1
4,79
1980
4167
80,3
992
17,9
5159
48,2
18,7
4,49
1985
4121
91,9
1115
20,3
5836
54,9
20,5
4,53
1990
5416
108
1492
27,7
6908
66,6
22,1
3,93
1991
5487
110
1520
28,3
7007
67,7
22,1
3,90
1992
5679
114
1604
29,9
7283
70,5
22,3
3,84
1993
5703
115
1733
32,4
7436
72,4
22,9
3,57
1994
5811
118
1694
31,7
7505
73,3
22,8
3,74
1995
5728
117
1823
34,2
7551
73,8
22,7
3,42
1996
5846
120
1974
37,2
7820
76,9
23,1
3,23
1997
5816
120
1947
36,8
7763
76,6
22,9
3,26
1998
5921
122
1977
37,5
7898
78,3
23,3
3,28
1999
5797
120
2086
39,6
7883
78,3
23,0
3,05
2000
5727
118
2097
39,2
7824
76,7
23,6
3,01
2001
5741
118
2161
40,4
7902
77,6
23,4
2,93
2002
5661
117
2278
42,8
7939
78,3
23,7
2,75
2003
5849
122
2352
44,3
8201
81,1
24,1
2,75
2004
5852
122
2408
45,4
8260
81,7
24,3
2,69
2005
5336
111
2235
42,2
7571
75,1
23,6
2,64
2006
5400
113
2321
43,9
7721
76,7
23,8
2,33
2007
5557
116
2566
48,5
8123
80,7
25,6
2,17
2008
5597
117
2733
51,7
8330
82,8
25,9
2,05
2009
5687
119
2766
52,3
8453
84,0
A férfi/ nô arány
2,06
20
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
29. táblázat. Az EF-szûrés eredménye primer hörgôrák esetén
Incidencia
EF kiemelés
Reszekció
Incidencia
EF kiemelés
Reszekció
Év
‰oo
%
%
Év
‰oo
%
%
1968
24,0
49,5
23,1
1989
46,1
38,3
20,6
1969
25,3
48,8
22,2
1990
49,8
38,6
20,1
1970
24,5
47
23,1
1991
52,2
36,5
18,5
1971
23,9
49,1
22,0
1992
53,8
35,8
18,0
1972
24,6
43,9
24,2
1993
53,6
35,5
19,7
1973
26,0
47,1
26,1
1994
56,4
34,6
20,2
1974
27,6
48,2
25,1
1995
56,7
33,0
20,9
1975
26,3
47,9
25,7
1996
60,0
34,0
20,7
1976
27,6
47,6
24,4
1997
62,8
33,8
21,7
1977
30,5
45
23,9
1998
62,7
32,4
22,2
1978
30,9
45,5
26,6
1999
61,9
31,7
22,4
1979
32,7
46,2
25,3
2000
62,3
31,9
22,7
1980
37,0
44,9
25,7
2001
62,3
33,2
23,4
1981
38,4
44,7
26,5
2002
62,4
33,1
24,1
1982
39,6
44,2
28,2
2003
64,8
30,5
22,4
1983
40,9
42,7
26,4
2004
64,4
32,6
23,2
1984
41,4
39,8
24,9
2005
64,9
31,4
21,7
1985
42,7
38,3
27,9
2006
64,6
30,1
22,1
1986
45,0
38,9
23,7
2007
60,2
31,4
21,0
1987
47,5
40,8
19,9
2008
57,7
25,4
21,4
1988
47,0
42,8
21,7
2009
61,8
23,5
20,7
2010
56,6
25,0
21,2
A szûréssel felfedezettek és a panasszal felfedezettek eltérô terápiás lehetôségei azt mutatják, kár lenne elsorvadni hagyni az ernyôfényképszûrés magyarországi rendszerét. A reszekciós ráta a panaszos csoportban 15%, míg a szûréssel kiemelt csoportban 35%. Másrészrôl pedig a panasszal felfedezettek 34%-a részesült csupán tüneti terápiában, míg a kiemelteknél ez az arány 24 százalék. A tüdôrák-prevalencia adatai az utóbbi három-négy évben számottevôen nem változtak. Ennek lehet magyarázata a korábban
már említett tény, hogy a gyógyszeres kezelési lehetôségek javulása elsôsorban a rövidebb távú túlélési mutatókban jelentkezik. Az utóbbi években a tüdôrák-halálozás stagnál, mely jelenleg duplája a férfiak tüdôrák-halálozásának a nôkhöz viszonyítva, ami a nôk fokozódó tüdôrák-veszélyeztetettségét demonstrálja. Az EF-szûréssel kiemeltek aránya az utóbbi három évben lényegében nem változott, 25% körüli. A rizikócsoportos EF-szûrés hasznossága a tüdôgyógyászati hálózatban dolgozó szakemberek számára egyértelmû.
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
SzırŒvizsgálatok
21
30. táblázat. Lakossági szırŒvizsgálatok
21. ábra. SzırŒvizsgálatok száma
Év
Szırések összesen
MEF
EbbŒl SEF
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
4 824 154 4 221 356 4 343 627 4 239 652 4 089 486 3 948 833 3 959 547 4 093 750 3 957 217 3 652 644
2 245 778 1 958 723 2 015 104 1 988 757 2 123 054 1 874 517 1 920 560 1 978 998 1 855 730 1 672 834
2 578 376 2 262 633 2 328 523 2 250 895 1 966 432 2 074 316 2 038 987 2 114 752 2 101 487 1 979 810
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
3 680 837 3 503 557 3 670 144 3 078 751 2 308 748 2 272 693 2 172 685
1 613 619 1 639 714 1 769 328 1 541 424 991 589 916 865 798 277
2 067 218 1 863 843 1 900 816 1 537 327 1 389 159 1 355 828 1 374 408
31. táblázat. TüdŒszırések száma területi bontásban Megye/régió Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl GyŒr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen
TüdŒszırések száma MEF 40 185 198 098 238 283 0 0 84 460 84 460 41 777 0 0 41 777 0 0 22 504 22 504 28 594 30 195 0 58 789 66 345 154 361 105 144 325 850 0 0 26 614 26 614 798 277
SEF 353 373 95 909 449 282 47 098 32 333 40 642 120 073 36 904 27 991 26 739 91 634 54 188 48 062 26 744 128 994 144 285 44 805 17 618 206 708 83 256 27 839 86 965 198 060 76 297 49 318 54 042 179 657 1 374 408
Továbbvizsgáltak Összesen 393 558 294 007 687 565 47 098 32 333 125 102 204 533 78 681 27 991 26 739 133 411 54 188 48 062 49 248 151 498 172 879 75 000 17 618 265 497 149 601 182 200 192 109 523 910 76 297 49 318 80 656 206 271 2172 685
száma
%
18 665 18 434 37 099 1 587 1 996 5 479 9 062 8 193 914 1 167 10 274 2 850 1 896 3 520 8 266 2 242 2 390 447 5 079 12 544 5 796 25 936 44 276 1 730 1 854 3 353 6 937 120 993
4,7 6,3 5,4 3,4 6,2 4,4 4,4 10,4 3,3 4,4 7,7 5,3 3,9 7,1 5,5 1,3 3,2 2,5 1,9 8,4 3,2 13,5 8,5 2,3 3,8 4,2 3,4 5,6
Átszırtség % 34,3 39,8 36,4 17,3 16,1 53,6 29,0 27,9 16,2 13,8 20,5 21,1 22,5 31,3 24,2 39,0 36,3 12,7 33,6 44,7 71,0 56,0 56,1 22,2 19,7 29,6 23,8 33,6
22
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
32. táblázat. SzırŒvizsgálatok hatásossága Továbbvizsgáltak száma:
2005
2006
2007
2008
2009
2010
227 122
212 456
212 598
161 000
115 908
120 993
100 szırtbŒl:
5,8
Kivizsgálás alapján
5,8
Pulm. tbc
Primer tumor
száma:
643
10000 szırésbŒl:
1,83
100 kiemeltbŒl: 100 új betegbŒl:
7,0
Pulm. tbc
Primer tumor
2123
676
6,05
1,84
0,28
0,93
33,9
32,4
7,0
Pulm. tbc
Primer tumor
1971
591
5,37
1,92
0,32
0,93
37,6
30,2
5,1
Pulm. tbc
Primer tumor
1906
488
6,19
2,11
0,28
0,90
35,7
31,4
5,6
Pulm. tbc
Primer tumor
Pulm. tbc
Primer tumor
1476
447
6,39
1,97
1464
508
1424
6,44
2,34
0,30
0,92
6,55
0,39
1,26
0,42
32,1
25,4
1,18
32,5
23,5
29,3
25,0
33. táblázat. SzırŒvizsgálatok száma és a felfedezett új esetek
Kiemelt új tbc-s
Év
EF-szırések száma
Eset
100 új betegbŒl
1954
857 808
646
2,1
1955
907 880
997
3,3
1956
775 415
947
1957
893 461
1958
1 221 847
1959
Kiemelt pr. tumor Eset
100 új betegbŒl
Kiemelt új tbc-s
Kiemelt pr. tumor
Év
EF-szırések száma
Eset
100 új betegbŒl
Eset
100 új betegbŒl
1983
5 636 508
2280
51
1868
43
1984
5 684 723
2014
51
1758
40
3,2
1985
5 786 669
2059
51
1862
38
1062
3,8
1986
5 654 126
2102
51
2008
39
1864
6,1
1987
5 594 711
1858
50
2057
41
1 319 362
2703
9,2
1988
5 459 966
1855
51
2113
43
1960
1 766 464
4392
16
1989
5 126 888
1686
49
1866
38
1961
2 670 759
6638
26
1990
4 820 148
1541
46
2033
39
1962
3 106 906
7725
38
1991
4 824 154
1568
43
1973
37
1963
4 298 082
1092
50
1992
4 714 180
1645
45
1990
36
1964
5 372 542
9733
58
1993
4 487 941
1801
46
1966
36
1965
5 709 728
8035
59
1994
4 413 757
1717
44
2003
35
1966
6 542 329
7505
62
1995
4 221 356
1715
42
1917
33
1967
6 781 303
7128
63
1996
4 343 627
1687
42
2086
34
1968
6 993 618
6764
63
1219
50
1997
4 239 652
1637
43
2160
34
1969
7 106 552
5825
63
1267
49
1998
4 091 565
1362
36
2059
32
1970
7 218 449
5254
63
1190
47
1999
3 948 833
1313
36
1980
32
1971
7 181 799
5039
64
1218
49
2000
3 977 846
1357
41
1996
32
1972
7 447 649
4395
63
1119
44
2001
4 095 134
1267
41
2073
33
1973
7 529 492
3821
64
1280
47
2002
3 959 835
1071
38
2107
33
1974
7 308 101
3420
62
1401
48
2003
3 657 534
1016
40
2007
31
1975
7 318 995
3212
62
1327
48
2004
3 681 879
867
34
2123
33
1976
7 243 126
2785
58
1393
48
2005
3 508 498
643
32
2057
31
1977
7 050 063
2650
59
1466
45
2006
3 672 254
676
38
1971
30
1978
7 081 521
2718
59
1505
46
2007
3 078 751
591
36
1906
31
1979
7 006 279
2438
58
1618
46
2008
2 308 748
488
32
1476
25
1980
6 457 397
2468
54
1779
45
2009
2 272 693
447
33
1464
24
1981
6 174 377
2428
53
1839
45
2010
2 172 685
508
29
1424
25
1982
5 783 886
2398
53
1872
44
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
23
A mellkassebészet 2010. évi eredményei
Vadász Pál
A mellkasi mûtétek száma az elmúlt 20 év során fokozatosan emelkedett, 2006 óta 6000 és 7000 között stagnál. A mûtétek az országban 197 ágyon, 13 osztályon/részlegen folynak (1. ábra). A preoperatív ápolási napok száma 1,8, a posztoperatívaké 6. Az OKTPI Mellkassebészetén 1600 mûtét történt. A másik két legnagyobb centrumban (Debrecen, Szombathely) évi kb. 800 mûtét történik (2. ábra). A primer hörgôrák miatti mûtétek száma 1949 volt, ez az utóbbi tíz évben szignifikánsan nem változott. Biztató azonban, hogy – köszönhetôen a javuló diagnosztikus lehetôségeknek – fokozatosan csökken az explorációk száma inoperábilis betegeknél. A primer hörgôrákos betegek harmadát az OKTPI Mellkassebészetén operáljuk, az elmúlt évben ez a szám elérte a 700-at. A laphámkarcinómák aránya 31%, míg az adenokarcinómáké 59% volt. A mûtétek döntô többsége anatómiai részreszekció (lobectomia, bilobectomia) volt, ez az arány változatlan az elmúlt 10 évben (3., 4. és 5. ábra). A videotorakoszkópos mûtétek száma mindenhol jelentôsen emelkedett (2010-ben 922 volt), az OKTPI-ben 240. A VATS mûtétek 29%-át tüdôbiopszia, 25%-át pneumothorax miatt, 18%át pleuroszkópia céljából végzik. Az OKTPI-ben, Debrecenben és Szegeden elindultak a videolobectomiák. Szem elôtt kell tartani azonban, hogy ezeket az idôigényes és drága mûtéteket csak bizonyos, kisszámú betegnél lehet alkalmazni. A spontán légmellek miatti mûtétek száma az elmúlt években fokozatosan növekszik (2010-ben 306 volt, s ezek kétharmada videotorakoszkópos mûtét). Örvendetes ezen a téren az aktivitás növekedése: a 3 nap alatt nem gyóg yuló, ill. a recidív légmelleket kívánatos megoperálni (6. ábra). A tüdôáttétek miatti tüdôreszekciók száma 2006-ig emelkedett, azóta egy racionális tartományban (200–240) stagnál. A video torakoszkópos metastasectomiák aránya viszonylag kicsi (36/228), ami annak is köszönhetô, hogy mûtét során tapintással a mûtétek jelentôs részében további áttéteket találunk. (Európában a mell kassebészek csupán 50%-a alkalmazza ezt a módszert pulmonális metastasectomiáknál.) Az operált benignus tüdôtumorok száma az utóbbi években stagnál (2010-ben 237 volt), egyharmaduknál történt VATS mûtét. A trachea-mûtétek száma 2005-ig jelentôsen csökkent, majd egy enyhe emelkedés után évi 11–14-re beállt. 2005 elôtt az intervenciós bronchológia gyors fejlôdésével az esetek döntô többségét kitevô stenosisokat (2010-ben csupán 3 trachea-tumort operáltak) igyekezett megoldani a bronchológia (lézer, tágítás, stent stb). A
1. ábra.
sebészi reszekció azonban nem szorul ki teljesen, jelenleg beállni látszik egy egészséges arány a bronchológiai és sebészi beavatkozások között. A tbc miatt végzett mûtétek száma fokozatossan 67-re csökkent 2010-re, döntô többségük részreszekció. A mediastinalis folyamatok miatti mûtétek száma az elmúlt években fokozatosan emelkedett (2010: 397) a malignus elváltozások emelkedése miatt.
2. ábra.
24
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
3. ábra.
4. ábra.
5. ábra.
6. ábra.
Az elülsô mellkasfali deformitások mûtéti száma a 2005-ig történô csökkenés után fokozatosan emelkedik (2010: 115). 2005 óta végezzük rutinszerûen a minimálisan invazív NUSS (MIRPE) mûtétet. Országosan a mûtéteknek kevesebb mint a fele történik ilyen módon. A TOS mûtétek száma az elmúlt 10 év során fokozatosan csökkent (2010:15), 4-5 éve azonban növekedni kezdett a palmaris hyperhydrosis miatti VATS-sympathectomiák száma (2010: 45).
2010-ben a primer hörgôrák miatt mûtétek halálozása 2% alatti, ami világviszonylatban is igen jó érték. A magyar mellkassebészek szervezettsége igen jó, 2011-ben létrejön az önálló Szakmai Kollégiumunk, a Magyar Mellkassebész Társaság az Országos Intézet mellkassebészetével közösen integrálja a hazai szakmai munkát.
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
25
A képalkotás szerepe a COPD kórisméjében
Monostori Zsuzsanna
A COPD heterogén jellegét próbálják az utóbbi években megismerni és jellemezni a modern képalkotótechnikák, az MSCT (multislice CT), nagyfelbontású MR-készülékek (magmágneses rezonancia), és egy új technika, az optikai koherens tomográfia (OCT – optical coherence tomography) segítségével. A COPD-re jellemzô a korlátozott légáramlás, mely nem teljesen reverzibilis, általában különbözô káros részecskékre és gázokra adott atípusos gyulladásos reakcióval társulhat. Jellemezheti légúti obstrukció (krónikus bronchitis) vagy parenchymás lézió (emphysema). A légúti szûkület levegôcsapdához vezet, mely hiperinflációt okoz. Megváltozik a rekesz alakja, az arteria pulmonalisok intimája megvastagodik és a fali simaizom hypertrophiája alakul ki. A gyulladás következtében érkárosodás és praecapillaris pulmonalis hypertonia jön létre. A spirometriához képest a radiológiai vizsgálatok regionális elemzéseket tesznek lehetôvé. A CT a strukturális képalkotás, elsôsorban a tüdôparenchyma és légutak ábrázolásában fontos, az MR funkcionális vizsgálatokat tesz lehetôvé, mint a perfúzió, a ventiláció és a légzésdinamika. A CT és MR kiegészíti egymást a COPD-s betegek diagnosztikájában, fenotípusának jellemzésében, a betegség monitorizálásában. A CT-nek szerepe van tünetileg hasonló, de eltérô betegségek differenciáldiagnosztikájában is, amilyen például a tracheomalacia, bronchiolitisek, fibrosisok stb.
Ez a különbség a mortalitásban is megmutatkozik, az alsó lebenyi kiterjedt emphysema halálozása nagyobb. A centrális lokalizációjú emphysema súlyosabb funkciócsökkenést okoz, mint a perifériás elhelyezkedésû, melyet a Dlco nagyobb csökkenése is jelezhet. Emphysemában a kilégzéses CT-felvételek adatai (emphysema-index, emphysema-térfogat) jobban egyeznek a légzésfunkciós tesztek eredményeivel (FEV1, totál és reziduális térfogat), mint a belégzési felvételek esetén. A 3D különbözô technikájú képanalízisek segítségével különbséget tudunk tenni dohányos és nem dohányos egyének között a COPD korai diagnózisát biztosítva. Az évek során az emphysemában alkalmazott tüdôdenzitás-méréseken alapuló képanalíziseknél a kóros határérték –950 HU volt, jelenleg a –960– –970 HU az elfogadott érték. MR: A tüdôparenchyma protondenzitása alacsony, és ez még tovább fokozódik az obstrukció folyamán kialakuló hiperinfláció és hypoxiás vazokonstrikció miatt, mely jelvesztéshez vezet, vagyis nem látható a tüdôszerkezet kellôen. A parenchyma ábrázolása a CT feladata marad.
Légutak vizsgálata CT: A CT felbontása 200–300 m, mely a 7.–9. rendû hörgôk anatómiai ábrázolását teszi lehetôvé. A COPD „kislégúti területe” a 4.–14. rendû hörgôk szintje. Emphysemában a kilégzési denzi
A parenchyma vizsgálata 1. ábra. HRCT – centrilobularis emphysema
CT: MSCT-vel egy belégzés alatt készülnek a felvételek, 1 mm-es vagy kisebb szeletvastagságokkal (HRCT, high resolution CT), 3D adatbázis segítségével az izotrópikus képalkotás többsíkú ábrázolás esetén is nagy felbontást biztosít. A CT-vizsgálat során az emphysema makroszkópos szubjektív (orvosi) képértékelése összehasonlítva a patológiai súlyosságával, alacsonyabb találati aránnyal rendelkezik, mint a komputeres képelemzés speciális szoftverek segítségével. Az emphysema két nagy csoportja: a felsô lebenyi túlsúlyú centrilobularis és az alsó lebenyi túlsúlyú panlo bularis emphysema (1. és 2. ábra). Az elôbbi a dohányosoknál gyakori, a második az a1-antitripszinhiányban jellemzô. Fontos az emphysema területi megoszlásának értékelése CT-vizsgálat során, fôleg ha figyelembe vesszük, hogy a felsô lebenyi kiterjedt emphysema légzésfunkciós eltérései kevésbé súlyosak, mintha a súlyos emphysema az alsó lebenyeket érinti.
26
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
2. ábra. HRCT – coronalis síkú rekonstrukció – kevert típusú (centrilobularis és panlobularis) emphysema
destrukció csökkent érstruktúrával jár, de meg kell jegyezni, hogy a parenchyma-destrukció és a perfúziós kiesés területi megoszlása nem feltétlenül esik egybe. Perfúziós CT-vizsgálatkor az intravénás kontrasztanyagnak (szerves jódvegyületek) dinamikus követése történik az artériás, a vénás és a kapilláris fázisban az átlagos tüdôvéráramlás, az átlagos tranzitidô stb. meghatározásával (paramétereket lásd lent). Eddig pulmonális embóliában, tüdôdaganatok jellemzésére használták. A kísérletek COPD-ben a mikrocirkuláció érintettségének korai felismerésére folynak. MR: Az MR-vizsgálatnál használt intravénás bolus injekció kontrasztanyaga a gadolínium-DTPA, melyhez perfúziósúlyozott 3D sequenciát használnak (FLASH 3D). Az emphysemás területen kialakult értelôdési hiány miatt a kontraszthalmozás alacsony, de más megoszlást mutat, mint érelzáródás (embólia) esetén. A használt paraméterek az átlagos tüdôvéráramlás (PBF, mean pulmonary blood flow), a tüdô vérvolumen (PBV, pulmonary blood volume), és az átlagos tranzitidô (MTT, mean transit time).
Hemodinamika
tásváltozások függnek a levegôcsapdától, a tüdô vértérfogatától, és jelzik a regionális tüdôtérfogat változását, mely hiperinflá cióra és a kilégzési obstrukció súlyosságára utalhat. Azonban a levegôcsapda nem egy specifikus jel, elôfordul bronchiectasiában, bronchiolitis obliteransban, asztmában stb. A kilégzési/belégzési átlagdenzitások aránypárjai alapján felismerhetôk már a dohányos egyének obstruktív tünetek hiányában is. Tanulmányok azt igazolták, hogy COPD-ben a hörgô falának megvastagodása korrelál a FEV1 értékkel. A 3D-HRCT technikával vizsgálták a légutak méreteit (hörgô lefutására merôleges síkokban), és megállapították, hogy a hörgôk lumene és a FEV1 értéke közt nagyobb korreláció van, mint a falvastagságuk közt. A korreláció erôssége a kisebb hörgôk felé haladva (3.–6. rendû hörgôk) növekedett. A vizsgálati eredmények a legjobban elemezhetô jobb S1 és S8 hörgôkre vonatkoznak. MR: A térbeli felbontás fontos a légutak láthatóvá tételéhez, erre a 3D interpolated gradient echo sequence, a VIBE alkalmas. A T1-súlyozott kontrasztanyagos felvételek az erek, hilusi kép letek és bronchusfali gyulladások ábrázolására alkalmasak, a HASTE T2 jellegû sequenciákon a gyulladás, nyák, oedema és folyadékgyülem diagnosztizálható.
Perfúzió CT: A ventiláció és perfúzió közti egyensúly tartja fent a gázcserét. A COPD-ben a légúti obstrukció csökkent ventilációt eredményez, mely hypoxiás vazokonstrikcióhoz vezet, következményesen csökkenti a lokális véráramlást. Súlyos parenchyma-
A COPD következménye az artériás pulmonális hypertonia és a cor pulmonale kialakulása. COPD-ben az NO-felszabadulás károsodása a kapilláris hálózat dilatációjának csökkenéséhez vezet és a tüdôartériák tágulatával jár. A pulmonális hypertonia gyulladás miatt, fizikai megterhelésre vagy alvás alatt romlik. CT: MSCT kardioprogramokkal a jobbkamrafunkciót vizsgálni lehet, mely pulmonális hypertoniára figyelmeztethet. Az MR szerencsésebb erre a feladatra a jobb idôbeli felbontása és a radioaktív sugármentessége miatt. Az echokardiográfiánál az akusztikus ablakot szûkítheti az emphysema, zavarva a pontos diagnózis felállítását. MR: Fáziskontraszt áramlásméréseknél a jobb kamra rövid tengelye mentén történô felvételek azt mutatják, hogy stabil normoxaemiás betegeknél a kamrafal megvastagodik COPD-ben, de az ejekciós frakció még megôrzött. Hypoxaemiás COPD-s betegeknél a jobb kamra tágul, a funkciója csökken, és romlik a bal kamra diasztolés funkciója is.
Ventiláció A hagyományos szcintigráfiát, melynek térbeli felbontása alacsony és radioaktív anyag inhalációját igényli a beteg részérôl, felváltják az új technikák. CT: A xenongáz hasonló kontraszterôsítést mutat, mint a szerves jódmolekulák. Cine-CT-vel regionális ventiláció mérhetô folytonos légzés alatt wash-in és wash-out periódusban. COPD-ben eddig még nem alkalmazták. MR: Oxigén és hiperpolarizált nemes gázokat (3Helium, 129 Xenon) használnak a ventiláció ábrázolásához. Az oxigén a T1-súlyozott felvételeken jelnövekedést okoz, a T1 relaxációs idôt
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
3. ábra. 3Helium MR, ADC térkép és ADC hisztogram – Mindkettô COPD 3. stádium, két különbözô fenotípus
27
mányokban. A statikus és a dinamikus gázeloszlást és a légtér nagyságát elemzik. A légúti obstrukció csökkent 3He szintet okoz, mely az egészséges dohányosoknál is már jelzi a finom ventilá ciós károsodást. A 3He-MR-en a ventilált tüdôtérfogat jól korrelál a vitálkapacitással (VC) és a nem emphysemás tüdôtérfogattal. 3HeMR-vizsgálat a gáz egyszeri belégzése után magas idôbeli felbontása miatt a ventiláció dinamikus eloszlását mutatja, jelölve a kóros területeket (3. ábra). Diffúziósúlyozott MR-felvételeken a diffúziós koefficiens (ADC, apparent diffusion coefficient) érzékeny paramétere a légtérfogat nagyságának, mely COPD-s betegeknél emelkedett.
Légzésdinamika
csökkentve az emphysemás területeken. A relatív jelerôsítés jól korrelál a Dlco-val és a FEV1-gyel, valamint a HRCT emphysema score értékekkel. A 100% O2-belégzés azonban veszélyt jelenthet a súlyos COPD-s populációban. A két nemesgáz közül a 3He jeladása a nagyobb, ezért ezt használják szélesebb körben a tanul-
4. ábra. OCT – a belsô gyûrû a szonda, középsô a légút lumenét, a külsô gyûrû a légút falát jelöli
CT: Az új CT-technika, mint a légzésvezérelt 4D-CT a mellkasi és rekeszmozgásokról térfogatelemzést tesz lehetôvé, de a vizsgálat nagy sugárdózisa miatt COPD-ben nem várható elterjedése. MR: 2D és 3D dinamikus MR-vizsgálatok 100 ms/kép idôbeli felbontással a mellkasfal és rekesz mozgásáról jó információt szolgáltathatnak. A légzômozgások irregulárisak idônként emphyse mában, és csökkent amplitúdójúak. Elöl lefelé, hátul felfelé mozgó rekeszt láthatunk paradox rekeszmozgás vagy hiperinfláció miatt. Optikai koherens tomográfia (OCT): A technika a Dopplerultrahanghoz hasonló hullám-visszaverôdésen alapszik. Az infravörös tartományhoz közeli fényt használ egy szuperluminescens diódából, majd kettéosztva a sugárnyalábot, egy részét a szövetminta felszínéhez, másik részét egy mozgó tükörre irányítja. Amikor a visszavert fénysugár mindkét oldalról azonos utat tesz meg, teljes interferencia lép fel. A jelet egy detektor összegyûjti és komputer dolgozza fel. Mivel a szövetek különbözô rétegei, mint a kollagén, az epithelium, az extracelluláris tér visszaverô képessége eltérô, így a rétegek elkülöníthetôk egymástól. A képnagyság, FOV (field-of-view) néhány mm, a térbeli felbontás 3–6 m, a vizsgálható mélység kb. 2 mm lehet. A miniatûr fiberoptikai szonda a terminalis bronchiolusig vezethetô, csaknem hisztológiai felbontás érhetô el így. Hátránya, hogy csak bronchoszkóppal vihetô le. COPD-ben a kislégutak lumen- és falvastagsága, illetve mozgásuk is vizsgálható, a légúti remodeling mértéke megítélhetô, az elaszticitás vizsgálható légzés közben (4. ábra).
Összefoglalás A COPD heterogén betegség, mely a tüdô különbözô területeit különbözô mértékben érinti. Diagnosztikájában, követésekor kombinálni kell a morfológiai és funkcionális vizsgálatokat. A 3D-HRCT jelenleg a „gold standard”, de az MR-vizsgálat funkcionális információjával, mint a ventiláció, a perfúzió és a légzésdinamika regionális értékelése, nagy jövô elôtt áll. Az OCT már bepillantást nyer a mikrovilágba, hátránya, hogy invazív eljárás.
28
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
A légzésfunkciós laboratórium rövid története, jelenlegi működése
Csoma Zsuzsa
A XIX. század 80-as, 90-es éveiben Magyarországon a tuberkulózis rendkívül elterjedt betegség volt. A felnôtt lakosság átvészeltségét 100%-osra becsülték, a mortalitás 10 000 lakosra számítva 40 körül mozgott. A helyzetet a maga teljes egészében, egészségügyi és társadalmi vonatkozásában Korányi Frigyes mérte fel, széles körû mozgalmat indítva egy tüdôbeteg-szanatórium létrehozására. Munkája nyomán mai intézetünk elôdje, az Erzsébet Királyné Szanatórium 110 éve, 1901. november 11-én, 116 beteg fogadására készen nyitotta meg kapuit. A szanatórium megalapításával, majd fokozatos bôvítésével, fejlesztésével megalakult a szervezett gümôkór elleni küzdelem, a hazai tüdôgyógyászat és a tüdôgyógyászképzés egyik bázisa. Az alapító és 40 éven át patronáló Korányiak (Frigyes és Sándor) tiszteletére az Intézmény 1949-ben vette fel a „Korányi” nevet. Az Intézet ágyszáma 1950-re 820-ra, majd az 1960-as évek közepétôl, elsôsorban az extrapulmonális tbc kezelését végzô urológiai, csontsebészeti és nôgyógyászati egységek megalakulásával 1000 felettire bôvült. A tbc visszaszorításával az 1960-as évektôl egyre nagyobb hangsúly került a krónikus, nem specifikus tüdôbetegek ellátására, ami a diagnosztikai paletta bôvüléséhez és a betegforgalom változásához vezetett. A kiírt betegek száma 1960 és 1975 között megháromszorozódott, miközben az ápolási napok átlaga 116-ról 46-ra csökkent. A diagnosztikus lehetôségek bôvülésével komoly hazai tradí ciók nélkül, részben saját metodikai fejlesztéseikre támaszkodva az 1950-es évek közepén kezdte meg tevékenységét a Légzésfunkciós Laboratórium. Kováts János munkatársaival egy gravimetriás elven mûküdô, reziduális levegô meghatározására alkalmas módszert, majd készüléket fejlesztett ki, amely az elsôként Humphry Davy által 1799-ben alkalmazott hidrogén módszer továbbfejlesztésén alapult (1. ábra). A hidrogén módszer lehetôségét Davy-tôl függetlenül 65 évvel késôbb N. L. F. Greahant is felvetette, Regnault, valamint Reiset kutatásai pedig megerôsítették, hogy kis mennyiségû hidrogén képes a tüdôben abszorbeálódni, és légzés alatt a nitrogénhez hasonlóan viselkedik. A reziduális volumen meghatározásához Kováts és munkatársai eleinte ismert mennyiségû és fajsúlyú hidrogén belélegeztetését, majd 80% hidrogén, 20% oxigén elegyét alkalmazták, végül a tüdôben jelen levô nitrogén és ismert mennyiségû oxigén keveredését használták fel. A Benedict, majd Benedict–Roth zárt rendszerû spirométer, és Kipping-féle cirkulációs rendszerrel ellátott, szintén zárt rendszerû spirográf továbbfejlesztéseként hozták létre a Juhász–Kováts nevé-
1. ábra. Reziduális levegômeghatározó készülék sémás rajza és fényképfelvétele
hez fûzôdô, nyílt rendszerben mûködô Respirációs Quotiens ikerspirográfot, amely a ventilációs vizsgálatok mellett gázanalízisre is alkalmat adott (2. ábra). Az Intézetben elvégzett légzésfunkciós vizsgálatok száma 1963 és 1975 között évi 2000-rôl 5471-re emelkedett. 1971-tôl nyílt lehetôség testpletizmográfiás vizsgálatok végzésére (3. ábra). Napjainkban a spirometriás mérések korszerû, automatikus kiértékelô rendszerrel ellátott, komputerizált, nyílt rendszerû készülékkel történnek. Ennek fô része a száj elôtti légáramlás pillanatonkénti mérésére szolgáló, integrátorral ellátott pneumotachométer. A komputer a közvetlenül mért légáramlás integrálásával határozza meg a be- és kilégzett térfogatot. A pneumotachométer áram lással szembeni ellenállása alacsony, a statikus tüdôtérfogatok mérésén kívül a tétfogat–idô és az áramlás–térfogat viszonyok meghatározására is alkalmas. Ma már a tüdôfunkciós diagnosz-
2. ábra. Az RQ ikerspirográf sémás rajza és fényképfelvétele
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
tika mindennapos eszköze a testpletizmográf, amely érzékeny nyomásérzékelôivel és nyílt rendszerû spirométerével a légzészavarok finomabb diagnosztikájának bázismûszere. Legfontosabb része az 500–1000 literes kabin, amelyben a vizsgált személy
29
korisággal. A járó esetek között szintén az onkológiai esetek aránya a legmagasabb (21,4%), ezt követi az obstruktív légúti betegek megjelenése (12,3%). A disszeminált tüdôbetegségek elôfordulása itt is 1% körüli. A légzésfunkciós laborban az elmúlt 6 évben évi 7700–9300 spirometria, évi 140–280 pletizmográfia és 200–360 diffúziós kapacitás vizsgálat történt (1. táblázat).
3. ábra. Testpletizmográf 1. táblázat. Vizsgálatok száma 2005 és 2011 között
légzômozgásai térfogat (nyomásstabil pletizmográf) vagy nyomásváltozásként (térfogatstabil pletizmográf) regisztrálhatók. Ezzel a módszerrel a spirométerrel mérhetô mutatókon kívül nyugalmi légzés alatt mérhetô a légúti áramlási ellenállás (Raw), a thoracalis gáztérfogat (TGV), valamint oesophagus nyomásérzé kelôvel kiegészítve a tüdôk rugalmas erejérôl és tágulékonyságáról kaphatunk információt. A tüdôben zajló külsô gázcsere folyamatáról a tüdô diffúziós kapacitásának (DL), helyesebben transzfer faktorának (T L) mérése ad felvilágosítást. A tüdô transzferfaktorának meghatározására a legáltalánosabb az egyszeri belégzéses CO-technika. A légzésfunkciós vizsgálatok indikációs körébe tartozik a légzôszervi panaszok diagnosztikája; ismert légúti, tüdô-, mellkasfali és szívbetegségek esetén a funkciózavar jellegének és súlyosságának megállapítása, a funkciózavar dinamikájának nyomon követése; mellkasi vagy más nagyobb mûtéti beavatkozások elôtt a funkcionális állapot, mûtéti kockázat megítélése; különbözô populációk légzôszervi állapotának monitorozása epidemiológiai felmérések során, munkahelyi expozíciónak kitett személyeknél; légúti és/vagy tüdôbetegek munkaképességének objektív elbírálása. Az Intézet ma 618 betegággyal mûködik, és jelentôs ambuláns betegforgalmat bonyolít. 2005. január 1. és 2010. december 31. között 121025 (évi átlag 20 170) fekvô és 278 718 (évi átlag 46 453) járó esetet látott el. A kiírási diagnózisok alapján a fekvô esetek felét (49,9%) az onkopulmonológiai betegek ellátása tette ki, gyakoriságban ezt követte az obstruktív légúti betegek (17%) kezelése, majd a pneumónia, tuberkulózis, embólia és a sarcoidosis, sorrendben 3,6; 2,3; 1,5 és 1,1%-os gya-
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Spirometria
9320
8681
8051
7697
7871
8437
Pletizmográfia
280
220
143
187
207
157
Diffúzió
362
224
240
201
228
257
Az elmúlt 30 évben a szervezet terhelésre adott kardiorespi ratorikus válaszának megítélésére alkalmas, pontos, nem invazív mérési technikán alapuló készülékek jelentôsen elterjedtek, mivel a betegek állapotának funkcionális jellemzése egyre határozottabb igényként jelent meg a klinikai gyakorlatban. Így lehetôvé vált, hogy a terhelhetôség két legfontosabb jellemzôjét, az izmokban zajló bioenergetikai folyamatokhoz szükséges oxigéntranszportot és a terheléses metabolizmus során termelôdött szén-dioxid eliminációját nyomon követhessük. A terheléses vizsgálatok egyre kiterjedtebb alkalmazásához az a felismerés vezetett, hogy a betegek terhelhetôségére a klinikai vizsgálatokból és a nyugalmi légzésfunkciós eredményekbôl csak nagy pontatlansággal következtethetünk. A kardiopulmonális terheléses vizsgálat (CPET, korábbi nevén spiroergometria) egyedülálló módon alkalmas a terhelési tolerancia mechanizmusának és korlátainak jellemzésére (4. ábra). A pulmonológiai gyakorlatban legfôbb indikációja a dyspnoe, terhelési intolerancia differenciáldiagnosztikája; a terhelhetôség, funkcionális károsodás és a munkaképesség-csökkenés mértéké-
4. ábra. Kardiopulmonális terheléses vizsgálat
30
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
nek objektív megítélése; rehabilitációnál a beteg kiválasztása, a biztonsággal végezhetô maximális tréningintezitás megállapítása, a rehabilitáció eredményességének lemérése; nagy mellkasi és hasi mûtétek elôtt a kardiovaszkuláris és pulmonális rezerv felmérése; COPD prognózisa (az oxigénfelvétel [VO2] a túlélésnek jobb prediktora, mint a FEV1); a kezelés (gyógyszeres, sebészi) eredményességének lemérése. A vizsgálat történhet progresszív (általában egyenletesen emelkedô intenzitással), illetve konstans (a progresszív terhelésnél elért csúcsintenzitás 50–75%-nál) módon. Közvetlenül mérik az oxigénfelvételt (VO2), a szén-dioxid-leadást (VCO2), a percventilációt (VE) a 12 elvezetéses EKG, a vérnyomás
és a pulzoximetria folyamatos monitorozása mellett. Rögzíteni kell a megszakítási indikációt és annak mértékét a Borg-skála szerint (ezt a teszt során idôrôl idôre felveszik). A vizsgálat során meghatározható a gázcserearány (szájnál mért VCO2/VO2), a laktátküszöb, mely utóbbi viszonylag jól jelzi azt a munkaintenzitást, ami tartósan végezhetô a szervezet kimerülése nélkül. A légzésfunkciós laborban 2009 óta folynak CPET vizsgálatok (2010-ben 84 vizsgálat), egyelôre elsôsorban a rehabilitációs programmal összefüggô indikációs körben. A légzésfunkciós vizsgálatok elvégzésének helyes módját nemzetközi (American Thoracic Society/European Respiratory Society) ajánlások határozzák meg.
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
31
Alvásdiagnosztika az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben
Böszörményi Nagy György
Magyarországon 1989-ben az Országos Korányi Tbc és Pulmonoló giai Intézetben vásároltak elôször az alvás alatt fellépô légzészavarok vizsgálatára alkalmas diagnosztikus eszközt, egy poliszomnográfot. A mûszert az Intenzív Légzésterápiás Osztályra telepítették, mivel az itt dolgozó orvosoknak a gépi lélegeztetésben gyakorlatuk volt, másrészt a poliszomnográfnak a mellkasi és hasi kitérések mérésére alkalmas csatornái (induktív pletizmográf) a légzési elégtelenség miatt megfigyelt/kezelt betegek nappali ellenôrzésére, a vérgázvizsgálatok részleges kiváltására is alkalmasak voltak. Az alvás alatti légzészavarok vizsgálata tehát az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet diagnosztikus választékának bôvítése volt olyan idôszakban, amikor a témát Magyarországon nem lehetett tanulmányozni (a gyakorlati ismereteket az orvosok Németországban és az Egyesült Államokban szerezték). Késôbb a poliszomnográf mellé egyszerûbb alvásdiagnosztikai poligráfokat (Mesam II, Mesam IV) vásároltunk, és az alvás alatti légzésterápia (continuous positive airway pressure – CPAP) is megindult Németországból származó, használt respirátorokkal. Jelenleg az alvásdiagnosztikai laboratórium az intézet „B” épületének III. emeletén, 5 ágyon mûködik: 5 különálló vizsgá lóhelyiségbôl + egy észlelô, technikai kiszolgáló szobából áll. A diagnosztikus mûszerpark: 1 db Morpheus poliszomnográf, 2 db 8-csatornás PolyMESAM, 2 db Somnomedics poligráf, 2 db Som nomedics poliszomnográf, 5 ágyon video-ellenôrzés van. Betegek az egész országból érkeznek, a kezdeményezô orvos a kérések sorrendjében: tüdôgyógyász, háziorvos, gégész, kardiológus, neurológus (2010-ben 817 beteget vizsgáltunk) (1. ábra). Az alvás alatt jelentkezô légzészavarok túlnyomó többsége – 90–95%-a – obstruktív alvási apnoe szindróma (obstructive sleep apnoea syndrome – OSAS), amelynek elsô eseteit elhízott, krónikus hipoventilációt mutató – korábban Pickwick-szindrómának nevezett – csoportban írták le. Késôbb, az alvás alatt végzett poligráfiás vizsgálatok elterjedésével nyilvánvalóvá vált, hogy az OSAS gyakori és – a Pickwick-szindrómával ellentétben – ilyenkor, éber állapotban, a vérgáznyomások normálisak. Észak-Amerikában és Európában egyaránt az alvásdiagnosztikai központok irányultsága különbözô: míg a teljes diagnosztikus spektrumot vizsgáló és értékelô, ún. komprehenzív alvásdiagnosztikai központokban a neurológus közremûködése nélkülözhetetlen, a pulmonológiai ill. kardiorespiratorikus profilú laboratóriumokban az alvásfázis-meghatározás másodlagos jelentôségû. Az utób-
biak, ahogy mi is, elsôsorban OSAS-diagnosztikával foglalkoznak, és indokolt esetben külsô neurológiai konzíliumot kérnek. Az OSAS gyakorisága középkorú férfiak csoportjában 2–4%, nôk körében 1–2%. Magyarországon hozzávetôlegesen 200 000 beteggel számolunk, akiknek kb. egytizede súlyos, azonnali kezelést igénylô eset. A betegeknek csak töredékét ismerjük (az USAban a középsúlyos, súlyos OSAS „feltártsága” legfeljebb 15–20%). Az OSAS két jellemzô tünete a hangos, szaggatott horkolás, valamint az excesszív nappali aluszékonyság. Ezen tünetek alapján a közepesen súlyos–súlyos alvási apnoés betegek jelentôs része kiemelhetô (saját anyagunkban a klinikai tünetek alapján történô szûrés hatékonysága 70%). Tehát az elôszûrés a háziorvos vagy a járóbeteg-ellátásban mûködô tüdôgyógyász (vagy más szakorvos) kezdeményezte rész letes ambuláns vizsgálatot jelent. Alvásdiagnosztikai elôszûrést – természetesen – fekvôbeteg-osztályok is kérhetnek. Az ambuláns vizsgálat elemei: speciális kérdôívek, Epworth, Stanford alvásskálák, laboratóriumi, radiológiai (arckoponya-deformitások, orrmelléküreg-folyamatok?), szükség esetén neurológiai, fül-orrgégészeti, kardiológiai konzíliumok. Az alvásdiagnosztika referencia-módszere a legalább tízcsatornás regisztrációt jelentô poliszomnográfia 2 EEG (C3-A2, C4-A1),
1. ábra.
32
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
2. ábra.
2 EOG, 1 mentális/szubmentális EMG, légzési (horkolási) hang, testpozíció, orális/nazális áramlási sebesség, a légzési erôfeszítés validált mérése (mellkasi-hasi kitérések, Poes), 2 EMG (tibialis anterior), EKG (1 csatorna), video-ellenôrzés (2. ábra). Az alvási apnoe (OSA) lényege, hogy alvás alatt periodikusan kórosan hosszú légzésszünetek jelentkeznek. Az egészséges csoporttal összehasonlítva az obstruktív alvási apnoe tüneteit mutató betegek faringeális légúti keresztmetszete – CT, MRI, akusztikus reflexió segítségével történt mérések alapján – bizonyítottan szûkebb. Nyolcórás „alvás” alatt a 400–500 O2-deszaturáció, következményes mikroébredés (arousal) történhet, ennek gyakran csak kis töredéke tudatosul. A felsô légúti obstrukció kialakulásához, az anatómiai prediszpozíció mellett, az alvásfázistól függô, hypopharyngealis izomtónus-csökkenés, valamint az utóbbit ellensúlyozó neuromuszkuláris kompenzáció elégtelensége szükséges. Minden egyes O2-deszaturáció-epizód fokozott katekolaminkiáramlással is jár, ami a hypoxia és a reflexbradycardia mellett ugyancsak aritmogén hatású: tehát tachycardia és bradycardia
váltja egymást, a vérnyomás kontrakcióról kontrakcióra más és más értéket mutat. A fiziológiás alvásszerkezet megváltozik: hiányzik a mély alvás (3-4. stádium), valamint a gyors szemmozgással jellemzett szakaszok (rapid eye movement – REM) is rövidebbek. A következmény: nappali aluszékonyság, koncentrációzavar, feledékenység. Az apnoe–hypopnoe index (AHI) emelkedésével a közlekedési, munkahelyi baleseti kockázat egyre nagyobb. Klinikai vizsgálatok alapján a kardiovaszkuláris mortalitás magas OSAS-ban, amen�nyiben a beteg nem részesül megfelelô kezelésben. A hypertonia különösen gyakori alvási apnoéban (15–56%). A betegség gyakran társul orrlégzési problémákkal (orrsövényferdülés, orrpolyposis), amely a már meglévô légzészavart is lényegesen rontja. Tanácsos alvás alatti légzészavar gyanúja esetén az aktuális gégészeti állapotot felmérni, és csak utána kezdeményezni a többcsatornás alvásvizsgálatot. Az OSAS lényegében mechanikus légzési akadály következménye, a jelenleg egyedül bizonyítottan hatásos kezelési mód is mechanikai: egy ventilátorral fokozatosan, alacsony nyomásértékekrôl titrálva, orr- vagy orr-/szájmaszk segítségével, pozitív légúti nyomást (≈6–14 H2Ocm-t) hozunk létre, amely megakadályozza a hypopharynx kollapszusát (nasal continuous positive airway pressure – nCPAP). A megfelelô indikációval kezdett nCPAP lélegeztetés hatására gyakran már az elsô éjszaka után megszûnik a napközbeni kínzó aluszékonyság, az addig gyógyszerekre refrakter keringési elégtelenség kompenzálódik, javul a fizikai terhelhetôség. A különféle száj-garat protézisek (prognátiás eszközök) az állkapcsot és a nyelvgyököt elôre húzzák, megnövelve ezzel a légúti keresztmetszetet (csak enyhe OSAS befolyásolására alkalmasak). A lágyszájpad-plasztikai mûtétek (általában uvulo-palatopharyngo-plasztika, újabban lézeres uvulo-palato-plasztika) terápiás hatása sem hasonlítható a nCPAP-lélegeztetéshez. Az OSAS-nak hatásos gyógyszeres kezelése nincs: az almitrinnel, acetazolamiddal, bromocriptinnel, clonidinnel, protiptilinnel, L-tryptophannal, progesteronnal, theophyllinnel folytatott klinikai kísérletek érdemleges hatást nem mutattak.
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
33
Noninvazív lélegeztetés
Vizi Éva, Kormos Tamás
Noninvazív lélegeztetésen az intubáció nélküli lélegeztetést értjük. Ilyenkor a felsô légutakat nem rekesztjük ki a légzésbôl, mint a trachea-tubussal, tracheostomás kanüllel, vagy laryngealis maszkkal történô invazív lélegeztetés esetében, ugyanis a noninvazív lélegeztetés a felsô légutakon keresztül történik. Az intratrachealis intubáció elkerülésének számos elônye van, pl. csökken a noso comialis infekció elôfordulása, csökken a barotrauma, és nem szükséges szedáció.
Noninvazív negatív nyomású lélegeztetés A noninvazív lélegeztetésnek két formája van: a noninvazív negatív nyomású lélegeztetés és a noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés. Noninvazív negatív nyomású lélegeztetés esetén a mellkas jól illeszkedô pántokkal légmentesen körbe van zárva. Szubatmoszférikus (negatív) nyomás létrehozásával a mellkas kitágul, és ezzel passzív módon megindul a belégzés. Ilyen a régi vastüdô, vagy pl. a kevésbé nehézkes mellvért lélegeztetô (1. és 2. ábra).
Noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés A noninvazív pozitív nyomású lélegeztetést az 1980-as években kezdték el használni alvási apnoe, illetve neuromuszkuláris betegségek következtében kialakult légzési elégtelenség kezelésére. Ezt követôen sikerrel alkalmazták egyéb kórképekben, pl. mellkasdeformitás vagy centrális hipoventiláció következtében kialakult krónikus hypercapniás légzési elégtelenség, majd késôbb a krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) terápiájában is.
Noninvazív lélegeztetés neuromuscularis és restriktív mellkasi betegségekben A neuromuscularis és a mellkasfali betegségek nem tartoznak a gyakori kórképek közé, de a krónikus légzési elégtelenséghez vezetô betegségek fontos csoportját képezik. Krónikus légzési elégtelenség alakulhat ki scoliosis, kyphoscoliosis (3. ábra), vagy thoracoplastica után, ill. muscularis dystrophiákban (pl. Duchenne muscularis dystrophia), poliomyelitis utáni myopathás dystro phiában, illetve egyéb motoneuron betegségekben (pl. amyotro phiás lateral sclerosis). Ha a nyúltvelôi beidegzés károsodott, akkor a légutak védelme érdekében tracheotomia és invazív lélegeztetés szükséges, de amennyiben kontraindikáció nem áll fenn, a noninvazív lélegeztetés javasolt. Általában az orrmaszkon vagy arcmaszkon keresztül végzett pozitív nyomású technikát használják. A noninvazív negatív nyomású lélegeztetés alternatívát jelenthet, azonban pl. kyphoscoliosisos betegeknél kényelmetlen lehet, mert a beteg mozgása korlátozott, de adott esetben problémát jelenthet a mellvért lélegeztetônek a deformált mellkasra való felhelyezése is. Ezekre a betegségekre az egyre fokozódó hipoventiláció jellem zô, ami eleinte még csak éjszaka jelentkezik, nappali álmosságot, fáradtságot, fejfájást okozva. A betegek gyakran légúti infekció következtében kialakult akut dekompenzált légzési elégtelenség miatt kerülnek elôször pulmonológiára vagy intenzív osztályra. A lélegeztetést akkor kell elkezdeni, amikor a nappali tünetek megjelennek, és a vizsgálatok hypoxaemiát és hypercapniát igazolnak. Az éjszakai lélegeztetés nemcsak az alvás alatti hipoventilációt
1-2. ábra. Noninvazív negatív nyomású lélegeztetés: a vastüdô és a mellvért lélegeztetô
34
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
3. ábra. Súlyos gerincdeformitás és következményes légzési elégtelenség
javítja, hanem a légzôizmok erejének növelésével a nappali tüneteket is jótékonyan befolyásolja. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben az elmúlt 10 évben 12 restriktív mellkasfali betegségben szenvedô betegnél alkalmaztunk sikerrel noninvazív lélegeztetést. Otthoni éjszakai maszkos lélegeztetés mellett nappali hypoxaemiájuk, hypercapniájuk mérséklôdött, fizikai terhelhetôségük javult (4. ábra). Kezeltünk ezzel a módszerrel kétoldali rekeszizom-bénulás, illetve atípusos motoneuron-betegség következtében kialakult légzési elégtelen beteget is. A betegek otthoni lélegeztetés alatt állnak, rendszeresen kontrolláljuk, követjük ôket.
Noninvazív lélegeztetés COPD akut exacerbációjában A COPD akut exacerbációjában adott gyógyszeres (antibiotikum, kortikoszteroid és hörgtágító) kezelés célja az állapotrosszabbodást kiváltó infekció szanálása, és a tüdôfunkció javítása. A kontrollált oxigénkezelés, illetve gépi légzéstámogatás a szöveti hypoxia megelôzésével, és az acidosis és hypercapnia kontrollálásával mérsékli a tüneteket és javítja a túlélést.
5. ábra. COPD akut exacerbációja miatt kórházba került beteg maszkos noninvazív lélegeztetése a pulmonológiai osztályon. A súlyos hypoxaemia miatt oxigén hozzáadására is szükség lehet, mint a képen látható esetben is 4. ábra. Az életminôség jelentôsen javul a restriktív mellkasbetegség következtében kialakult krónikus légzési elégtelen beteg otthoni noninvazív lélegeztetésével
Táblázat. A noninvazív lélegeztetés kontraindikációi Nem kooperáló beteg Hemodinamikai instabilitás Felsô gasztrointesztinális mûtét a közelmúltban Nagy mennyiségû légúti váladék Drenálatlan pneumothorax Felsô légúti obstrukció
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
A noninvazív lélegeztetés a COPD akut exacerbációjának középsúlyos eseteiben alkalmazható eredményesen (pH 7,25– 7,35 között). Ennél súlyosabb esetekben (pH <7,25) gyakran van szükség intubációra és invazív lélegeztetésre, az ennél enyhébb esetekben pedig (pH >7,35) nem lehet a noninvazív lélegeztetés elônyét kimutatni a standard gyógyszeres kezeléssel szemben (5. ábra). Amennyiben a noninvazív lélegeztetés kontraindikációi nem állnak fenn (lásd táblázat), a beteg kooperál, és panasz esetén
35
képes csöngetni, akkor a COPD akut exacerbációjának enyhe-középsúlyos eseteiben a noninvazív lélegeztetés az intenzív osztályon kívül is folytatható. Intézetünkben 3 hordozható, otthoni lélegeztetésre is alkalmas noninvazív lélegeztetôgép áll a pulmonológiai osztályok rendelkezésére. A gépek felügyeletét, elosztását és karbantartását egy erre kijelölt, megfelelô gyakorlattal rendelkezô team végzi. Szükség esetén a gépeket a pulmonológiai osztályokra átviszik, a beállításban segítenek, a lélegeztetett beteg ellátását nyomon követik.
36
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
OKTPI Intenzív Osztály 2011
Elek Jenô
lalása Pénzes professzor úr tudományos tevékenységében csúcsosodott ki. Az eltelt 30 év alatt az AITO-n dolgozó fôállású orvosok névsora, remélem, a teljesség igényével, abc sorrendben:
Már 30 éve annak, hogy Kulka Frigyes professzor úr bábáskodásával, a Mellkassebészettôl elválasztva, Pénzes István professzor úr vezetésével létrejött az OKTPI önálló Sebészeti Intenzív Osztálya. Akkoriban mind a 24-es ágyszámot, mind a technikai ellátottságot tekintve, az osztály országosan is a legnagyobbak közé tartozott. Az akkori viszonyok között a rendelkezésre álló 4 db Siemens, 1 db Engström és 10 db Bennett PR2 lélegeztetôkészülék az ország legnagyobb respirációs kapacitását jelentette. 1986-tól Magyarországon elôször nekünk volt lehetôségünk JET nagyfrekvenciás lélegeztetés alkalmazására. A nagyszámú áramlásvezérelt, nyomáshatárolt Bennett PR2 respirátor lehetôvé tette, hogy a noninvazív lélegeztetés széles körû alkalmazásában úttörôk legyünk. Hazánkban és a környezô országok körében is az elsôk között alkalmaztuk rendszeresen a tartós oldalszétválasztást lélegeztetett betegek esetében (IPPV-IPPV, IPPV-JET). Az 1980-as évektôl az osztály feladatához tartozott a mûtétes betegek perioperatív ellátása, ami ekkor még a mellkassebészeten kívül urológiai, nôgyógyászati és csontsebészeti operatív tevékenységet is jelentett. A nem mellkassebészeti betegek jelentôs részének a Korányiban történô ellátás indikációja éppen a fokozott respiratorikus rizikó volt. Az osztály nagy respirátorkapacitása miatt igen nagyszámú különbözô etiológiájú légzési elégtelenségben szenvedô beteg került hozzánk, úgy budapesti, mint vidéki intézetekbôl. Az OKTPI gondozásában levô, nagyszámú COPD-s beteg szub intenzíves-intenzíves ellátását B Intenzív Osztályunkkal megosztva, párhuzamosan végeztük. Ez a sokszínû beteganyag óriási, sikerélményekben gazdag munkát, egyúttal fantasztikus terápiás tapasztalatgyûjtést eredményezett, melynek összefog-
Bartók Tibor, Becker Tamás†, Bede Antal, Bugányi Györgyi (mb. ov.), Csert Árpád, Csoma Balázs, Debreczeni Krisztina, Elek Jenô (ov.), Ferenczi Balázs, Futó Judit Borbála, Gaál Zsuzsa, Gondos Tibor, Grmela Gábor, Iharos Dóra, Kertész Tamás, Kiss Katalin, Kovács Ági, Kovács Judit, Krasznai Boglárka, Kurucz Andrea, Madurka Ildikó, Molnár Mária, Mózer György, Novák János, Orbán Ági, Osztie Krisztina, Péczi Zsuzsanna (ov.), Prof. Pénzes István (ov.), Porkoláb Ágnes, Ruttner Edit†, Scherer Éva, Schönauer Nóra, Simon Veronika, Szabadi Gabriella†, Takács Eszter, Tóth Krisztina, Tóth Zsófia, Vadász Gábor, Vezsenyi Károly, Zubovics Kornélia (mb. ov.), Zsikla Katalin. A felsoroltak közül jelenleg tízen dolgoznak fô-, illetve részállásban, a többiek határon innen és túl öregbítik a Korányi hírnevét. Hárman jól megérdemelt nyugdíjas éveiket töltik, négyen sajnos már nincsenek közöttünk – egy kollégánkat betegség, további hármat önmaga döntése ragadott el az élôk sorából. A harminc év alatt az osztályt három fônôvér, Császárné Demecs Mária†, Brazovicsné Bleszák Pici Erzsébet és Láziné Farkas Ibolya irányította. Az osztályunkon megforduló nôvérek, illetve aneszteziológus asszisztensnôk felsorolására még a teljesség igénye nélkül sem mernék vállalkozni. Idôközben az OKTPI sebészeti profilja mellkassebészetre szûkült, ennek, valamint a régió intenzív osztályainak kapacitásnövekedésének köszönhetôen, a kívülrôl érkezô betegek száma átmenetileg megcsappant (pl. 2000-ben 34 külsô felvétel). Napjainkra ismét
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
jelentôsen emelkedett (2010-ben 284 külsô felvétel), melynek oka nem is feltétlenül szakmai, hanem gyakran a régió betegirányítási anomáliájának szüleménye, illetve társintézményeink TVK-stratégiá jának eredménye. Nyugodt szívvel mondhatjuk, hogy a TVK fejünk felett lebegô pallosára hivatkozó betegelutasítás nem intézetünk jellemzôje, még ha ez finanszírozatlan teljesítést is jelent. Az osztály ágyszáma az 1990-es évek derekától 2009 ôszéig 16-ra csökkent. Azóta az OKTPI B Intenzív Osztályának fúziójával ismét 24 ágyon dolgozunk. Napjainkban a mellkassebészeti betegek intra- és perioperatív ellátását végezzük, szükség szerint aneszteziológiai felügyeletet biztosítunk a Bronchológiai Osztály számára, valamint ellátjuk az OKTPI-n belülrôl és kívülrôl érkezô parciális és globális légzési elégtelenségben szenvedô betegeket. 2010-ben összesen 1489 beteget láttunk el az Intenzív Osztályon, belôlük 269-et lélegeztettünk. A 269 lélegeztetett betegünk megoszlása a légzési idô függvényében:
37
Érkezés utáni röntgenfelvétel két fiatal betegrôl, akik többnapos szakintézeti ápolás után kerültek osztályunkra
A 269 lélegeztetett beteg 1807 lélegeztetési napot jelentett. Az átlagos lélegeztetési idô 6,5 nap a túlélôknél, illetve 6,7 nap az elhunytaknál. A respiráltatott betegek halálozása 2010-ben 67% volt. Feltûnô, hogy a lélegeztetés elsô napjaiban kiugróan magas a halálozás (a meghaltak több mint ötödét az elsô respirációs napon, bô harmadát az elsô három napon belül veszítjük el). A jelenség valószínû oka a nem megfelelô idôben végzett áthelyezés és a légzési elégtelenség fokának helytelen megítélése. Nem magyarázható csak a szállítási traumával, hogy az érkezô beteg ellátását azonnali intubációval és gépi lélegeztetéssel kell kezdeni.
Összehasonlító táblázat 2000–2010.
Összes Külsô Ápolási- beteg napok száma
Átlag- ápolási idô
Meg- Ágykihaszhalt náltság
2000
1147
34
3065
2,7
36
51%
2010
1489
284
5647
3,8
213
68%
Az összehasonlítás során látható a kívülrôl felvett betegek számának növekedése, az emelkedô mûtéti szám ellenére a mellkassebészeti posztoperatív betegek száma alig változott. A halálozás és az átlagos ápolási idô növekedését a kívülrôl felvett extrém súlyos állapotú betegek magasabb száma magyarázza. Jelen ágykihasználásunk intenzív osztály vonatkozásában igen magas.
38
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
azt a természet adta csodát látjuk, ami a Korányit páratlanná, felejthetetlenné teszi. Egy ôszintének tûnô mosoly, vagy egy kilátástalannak tûnô, alig remélt állapotjavulás is jó mankó a mindennapok nehézségeihez.
A 22 évvel ezelôtt pulmonectomián átesett, légzésrokkant is leszoktatható a respirátorról
A számok tükrözik az osztályon ápolt betegek mennyiségének és betegség súlyosságának növekedését. Mára elmondhatjuk, hogy az osztályunk valóban „csúcsra van járatva”.
Örömeink… A súlyos, gyakran kilátástalan betegek ellátásához a mindennapok apró sikerei adnak erôt. A kontrollra, vagy látogatóba érkezô volt pácienseinket gyakran csak nevük hallatán tudjuk azonosítani, olyan nagyot változtak távozásuk óta. Az ablakon kinézve mindig
Korányi Bulletin • 2011. 1. szám
39
Gondjaink… A „retro” divatbajövetelével már mi is egészen divatosnak érezzük a környezetünket. Az 1961-ben bauxitbetonból készült épületünk szakértôi vélemények ellenére sem dôlt össze, sôt, láthatóan jól állja a sarat. Ablakainkat a mûszak dolgozói ôsszel becsavarozzák, tavasszal kicsavarozzák, így alig jön be a huzat, a légúti betegeknek úgyis rossz lenne a klimatizálás. A mindenkit érintô anyagi, illetve teljesítményvolumen-korlátok okozta nehézségek mellett mindennapi gondot jelent Intenzív Osztályunk nem igazán tisztázott felvételi területe. A legtöbb bármilyen súlyos, kritikus állapotú beteg elôbb-utóbb légzési elégtelenné is válik, és innentôl a KÁNY irányításával máris célintézetté válunk, amit sajnos gyakran ki is használnak a drága, problémás betegeiktôl szabadulni vágyó intézmények. Sajnos a kollégák egy része, amilyen könnyen ad át beteget intenzív osztályra, ugyanolyan nehezen fogadja azt vissza.
Reményeink… Jó lenne, ha az osztályunkra átvett betegek volt kezelôorvosaival kapcsolatban maradhatnánk a beteg átvétele után is, a folyamatos konzultáció mindannyiunk számára hasznos lehetne, különösen a krónikus betegség miatt régóta gondozottak esetében. Jó lenne, ha a betegellátás személyi-anyagi-technikai hátterének biztosításában gazdagabbak lehetnénk…
…folyosónk végén tagadhatatlanul látszik a fény… E sorok írójának személyes reménye, hogy a Korányiból nyugállományba vonuló aneszteziológus doktorok sorát gyarapíthassa… 2011. március
KORÁNYI
Korányi Bulletin – Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet időszakos kiadványa. Felelôs kiadó: Dr. Strausz János A kiadvány a Professional Publishing Hungary Kft. Medical Tribune Divíziójának gondozásában készült. 1037 Budapest, Montevideo u. 3/b. Telefon: 430-4520 Divízióvezető: Dr. Nagy Judit Nyomtatás: Elektroprodukt Kft., 2040 Budaörs, Baross u. 77. E szám megjelenését a Boehringer Ingelheim Pharma Magyarország támogatása tette lehetővé.
