4. Vooropleiding (zo volledig mogelijk invullen) Vmbo met diploma
ja
nee
jaar diploma:
Havo met diploma; jaar diploma Havo zonder diploma;
Leerweg
overgangsbewijs van jaar: naar jaar:
theoretische leerweg
gemengde leerweg
kaderberoepsgerichte leerweg
basisberoepsgerichte leerweg
Opleidingsniveau:
leerwerktraject
Mbo met diploma; jaar diploma Naam opleiding: 1
2
3
4 Leerweg:
bol
bbl
1
2
3
4 Leerweg:
bol
bbl
Mbo zonder diploma
Sector
Naam opleiding:
Opleidingsniveau:
economie
landbouw
techniek
Diploma:
zorg & welzijn
overgangsbewijs van jaar: naar jaar:
Overige opleiding, te weten: ja
nee
Een kopie/kopieën van uw diploma(s) meesturen. 5. Gegevens werkgever Bent u momenteel werkzaam bij een bedrijf of instelling?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, vermeld dan hieronder naam en adres van uw werkgever. Betaalt uw werkgever de opleidingskosten incl. de wettelijke cursusgelden?
Bedrijfsnaam: KvK-nummer: Contactpersoon:
m
v
Telefoon: E-mail: Adres: Website: Referentienummer (indien gewenst op de factuur): Begindatum praktijkovereenkomst: Einddatum praktijkovereenkomst: Aantal contracturen per week: Datum: Plaats:
Handtekening werkgever: Firmastempel:
6. Overige Bij aanmelding dient u een kopie in te leveren/mee te sturen van een uittreksel uit het persoonsregister of van een geldig identiteitsbewijs (ID-kaart, paspoort). Dit inschrijfformulier kunt u samen met de gevraagde bijlagen sturen naar het Centraal bureau van het ROC Kop van Noord-Holland, Postbus 250, 1780 AG Den Helder. U ontvangt een schriftelijke bevestiging van uw aanmelding en we informeren u daarna over de intake en de plaatsing in de opleiding.
B Informatie ten behoeve van het intakegesprek 7. Toelichting opleidingskeuze Ik kwam op het idee om voor deze opleiding te kiezen door:
Ik denk dat deze opleiding goed bij mij past, want:
8. Stage en werkervaring Ik heb stage gelopen bij:
Ik heb gewerkt/werk bij:
9. Eigenschappen/vaardigheden
+
+/-
-
a) Ik kan zelfstandig werken
b) Ik kan in een groep samenwerken
c) Ik kan in een groep de leiding nemen
d) Ik kan met iedereen omgaan
e) Ik kan mijn werk plannen en organiseren
f) Ik werk netjes, zorgvuldig
g) Ik ben praktisch
h) Ik kan me goed in anderen inleven
i) Ik ben stressbestendig
C Informatie voor het vaststellen van mogelijke extra begeleiding 10. Diagnoses en verklaringen Bent u dyslectisch?
nee
ja
Heeft u een dyslexieverklaring?
nee
ja
Heeft u dyscalculie?
nee
ja
Heeft u een dyscalculieverklaring?
nee
ja
Heeft (of had) u een indicatie voor LGF (rugzakje/leerlinggebonden financiering)?
nee
ja
nee
ja
Is er bij u een (gedrags-)stoornis vastgesteld (zoals bijvoorbeeld ADHD/ADD/PDD-NOS of Autisme)? 11. Gezondheid Naam huisarts:
Telefoon huisarts:
(Reden: belangrijk bij calamiteiten en/of bij doorverwijzing bij lichamelijke/psychische problemen) Heeft u lichamelijke of psychische klachten die het volgen van de opleiding (school en/of stage) kunnen belemmeren? nee
ja, nl.:
12. Ervaring schoolvakken Ik heb op mijn vorige school wel eens extra hulp gehad bij: Rekenen/Wiskunde
Nederlands
Engels
Het maken van een werkstuk
Anders, nl.:
Ik verwacht dat ik tijdens mijn opleiding op het ROC Kop van Noord-Holland extra hulp nodig heb bij: Rekenen/Wiskunde
Nederlands
Engels
Het maken van een werkstuk
Anders, nl.:
13. Andere feiten die van belang kunnen zijn
D Ondertekening 14. Ondertekening en verklaring ontvangst onderwijsovereenkomst a) Toestemming voor informatie-uitwisseling Ondergetekende geeft het ROC Kop van Noord-Holland toestemming om de informatie op dit formulier te gebruiken ten behoeve van de intake, plaatsing en begeleiding van de cursist. Tevens geeft ondergetekende toestemming om, in het kader van schoolloopbaanbegeleiding, informatie over de cursist uit te wisselen met derden. b) Verklaring ontvangst onderwijsovereenkomst Ondergetekende verklaart de onderwijsovereenkomst te hebben ontvangen en verklaart tevens - bij plaatsing in de opleiding - akkoord te gaan met de inhoud ervan.
Datum aanmelding (dd/mm/jjjj):
Handtekening cursist:
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger
(indien de cursist minderjarig is):
Let op! Is uw handtekening geplaatst?
