Contoh Surat Pengantar Laporan KOP PERUSAHAAN Nomor Lampiran Hal
: : Satu berkas : Laporan Periodik enam bulanan
Tanggal, ……………
Yang terhormat, Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi U.p. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas Plaza Centris Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said Kav. B-5 Jakarta Sesuai ketentuan Pasal 18 Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 27 Tahun 2008 perihal kewajiban membuat laporan periodik, bersama ini kami sampaikan laporan periodik enam bulanan Surat Keterangan Terdaftar kami Nomor:..../SKT../DMT/20.. tanggal ...... untuk periode .....s.d...... sesuai format yang telah diberikan. Kami harapkan laporan ini dapat dievaluasi sehingga dapat kami jadikan acuan untuk pembuatan laporan periodik berikutnya. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Nama Perusahaan
Tanda Tangan Direksi dan Stempel di atas materai Rp. 6000,Nama lengkap dan jabatan
< KOP SURAT PERUSAHAAN PELAPOR >
LAPORAN PERIODIK USAHA PENUNJANG MIGAS PERIODE .......... s.d. .............. < per 6 bulan sejak skt terbit > NAMA PERUSAHAAN ALAMAT
: …………………………………………. : …………………………….…………… …………………………………………. : …………………………….…………… : …………………………………………. : …………………………………………. : ………………………………………….
TELEPON FAKSIMILE NOMOR SKT TANGGAL TERBIT SKT
BIDANG USAHA ………………………………… SUB BIDANG USAHA …………………………………… Tanggal : ……………..……..
(____________________) Direktur DIEVALUASI OLEH Staf Subdit Usaha Penunjang Migas
Tanggal :
DIPERIKSA OLEH Kasie Usaha Penunjang Hulu/Hilir Migas
Tanggal : DISETUJUI PADA TANGGAL :……………………………….. Kasubdit Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi
................................................................
I.
LEGALITAS PERUSAHAAN No.
DOKUMEN LEGAL
DITERBITKAN OLEH
TANGGAL TERBIT
BERLAKU HINGGA TANGGAL
1.
Akta Pendirian Perusahaan
Menteri Hukum dan HAM
12 Februari 2009
Seumur Perusahaan
2.
Izin Usaha Tetap
BKPM
04 November 2001
04 November 2031
3.
Surat Izin Usaha Perdagangan
Depdagri
21 April 2010
21 April 2015
4.
Sertifikat Kompetensi Perusahaan
APMI
22 Mei 2010
31 Desember 2010
5.
Sertifikat Badan Usaha
LPJK
18 April 2009
18 April 2012
6.
Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi KADIN
KADIN
07 Januari 2011
31 Desember 2011
7.
Anggota Asosiasi
ARDIN
13 November 2010
12 November 2011
8.
Anggota KADIN
KADIN
07 Januari 2011
31 Desember 2011
9.
NPWP
Ditjen Pajak
08 Agustus 2006
Seumur Perusahaan
10.
Keterangan Domisili Perusahaan
Kantor Kelurahan
11 Juni 2010
11 Mei 2011
11.
Tanda Daftar Perusahaan
Dinas Perindustrian
20 Desember 2010
30 Desember 2012
12.
dll.
II. SUSUNAN KEPEMILIKAN MODAL NO.
NAMA
NASIONAL ATAU ASING
PERSENTASE
1.
Gayus Tambunan
Nasional
28 %
2.
Al Capone
Asing
72 %
III. ANGSURAN PAJAK PENGHASILAN (PPH Pasal 25) NO.
BULAN dan TAHUN
1.
Oktober 2010
2.
November2010
3.
Desember2010
4.
Januari 2011
5.
Februari 2011
6.
Maret 2011
NOMOR BUKTI SETOR
TANGGAL SETOR
IV. PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
NO.
NAMA PEKERJAAN SESUAI JUDUL KONTRAK
VOLUME KERJA
1.
Pemboran Sumur Produksi di Lapangan Koja
5 sumur
2.
Pemboran Sumur Eksplorasi di Lapangan Banteng
3 sumur
3.
PEMBERI KERJA/ NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK Pelindo/ No. 001/PL/2010 Tgl. 10 Maret 2010 Pemda DKI No. 007/DKI/2010 Tgl. 13 Maret 2010
LOKASI KERJA
PERIODE PELAKSANAAN
Tanjung Priok
Maret – April 2010
Jakarta
Mei – Juni 2010
V. DATA TENAGA KERJA
a. Tenaga Ahli NO.
POSISI
NAMA
(JOB TITLE)
PENDIDIKAN FORMAL
PELATIHAN/ SERTIFIKASI
1.
aaa
Ahli Pemboran
S1-Teknik Mesin
Ahli Pengendali Bor
2.
bbb
Ahli Geologi
S1-Teknik Geologi
Geologi Pemboran
LEMBAGA PELATIHAN/ SERTIFIKASI Pusdiklat Migas Cepu Pusat Pelatihan Geologi
b. Tenaga Terampil NO.
POSISI
NAMA
(JOB TITLE)
PENDIDIKAN FORMAL
PELATIHAN/ SERTIFIKASI
1.
ccc
Derrick Man
STM-Teknik Mesin
Operator Menara Bor
2.
ddd
Floor Man
STM-Teknik Mesin
Operator Lantai Bor
LEMBAGA PELATIHAN/ SERTIFIKASI Pusdiklat Migas Cepu Pusdiklat Migas Cepu
c. Tenaga Pendukung NO.
POSISI
NAMA
(JOB TITLE)
PENDIDIKAN FORMAL
1.
eee
Akuntan
S1-Akuntansi
2.
fff
IT
S1-Informatika
PELATIHAN/ SERTIFIKASI Akuntansi Untuk Perusahaan Pemrograman Komputer
LEMBAGA PELATIHAN/ SERTIFIKASI Alia Kursus Lembaga Komputer Jakarta
VI. REALISASI PROGRAM PENGEMBANGAN TENAGA KERJA
a. Tenaga Ahli Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011) Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 1. aaa 1 2. bbb 2 Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Pemboran Berarah oleh Pusdiklat Migas Cepu 2: (misalnya) Kursus Stratigrafi Perminyakan oleh Pusat Penelitian Geologi No.
Nama
Okt 2010
Mar 2011
b. Tenaga Terampil Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011) Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 1. ccc 1 2. ddd 2 1 Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Keselamatan Kerja Pemboran oleh Universitas Indonesia 2: (misalnya) Operasi Pemboran Menggunakan Top Drive oleh Pusdiklat Migas Cepu No.
Nama
Okt 2010
Mar 2011
c. Tenaga Pendukung No.
Nama
Okt 2010
Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011) Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 1 2
1. eee 2. fff Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Sistem Akuntansi Perusahaan oleh Lembaga Akuntansi 2: (misalnya) Kursus Manajemen Perkantoran oleh Pusat Pelatihan Manajemen
Mar 2011 2
VII. PROGRAM JAMINAN BAGI PEKERJA No. 1. 2. 3.
PROGRAM JAMINAN Jaminan Kesehatan Jaminan Hari Tua Dll....
PENERIMA Seluruh Karyawan Seluruh Karyawan
PENGELOLA Swakelola Manulife
VIII. FASILITAS DAN PERALATAN a. Peralatan Utama
No.
Nama fasilitas dan peralatan
1. 2. 3.
Rig #1 Rig #2 Dst........
Model/type fasilitas dan peralatan Land Rig Land Rig
Kapasitas atau ukuran fasilitas dan peralatan 950 HP 1500 HP
Jumlah 1 unit 1 unit
Status kepemilikan fasilitas dan peralatan Milik Sendiri Milik Sendiri
Lokasi fasilitas dan peralatan Jambi Papua
Status kepemilikan fasilitas dan peralatan Milik Sendiri Milik Sendiri
Lokasi fasilitas dan peralatan Jambi Papua
Keterangan Tersertifikasi Tersertifikasi
b. Peralatan Pendukung
No.
Nama fasilitas dan peralatan
1. 2. 3.
Drill Collar Crane Dst........
Model/type fasilitas dan peralatan Non Magnetic Crawler Crane
Kapasitas atau ukuran fasilitas dan peralatan 3,5 inch 20 Ton
Jumlah 5 joint 2 unit
Keterangan Baik Tersertifikasi
c. Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Lindungan Lingkungan
No. 1. 2. 3.
Portable
Kapasitas atau ukuran fasilitas dan peralatan 20 kg
N/A
N/A
Model/type fasilitas dan peralatan
Nama fasilitas dan peralatan Fire Extinguiser Safey Shoes Dst........
5 unit
Status kepemilikan fasilitas dan peralatan Milik Sendiri
Lokasi fasilitas dan peralatan Jambi
Tersertifikasi
90 psg
Milik Sendiri
Papua
Baik
Jumlah
Keterangan
IX. TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (Khusus perusahaan yang bergerak di bidang INDUSTRI dan PENYEDIA MATERIAL/PERALATAN) No.
Nama produk
Tingkat komponen dalam negeri
1.
Separator
60 %
2. 3. dst
Drilling Bit
0%
Dokumen pendukung Surat KeteranganTingkat Komponen Dalam Negeri
X. MANUAL SISTEM MANAJEMEN a. Manual Sistem Manajemen Mutu AUDITOR EKSTERNAL Misalnya Bureau Veritas
No. 1. 2.
NOMOR DANTANGGAL SERTIFIKAT
STANDAR ACUAN ISO 9001
BV-001 / 1 Januari 2010
Kode Dokumen Revisi
BERLAKU HINGGA 31 Desember 2010
Tanggal
001-SMM-2010 Dst.....
20 Mei 2010
Perihal Revisi Penanganan Complain
b. Manual Sistem Manajemen Lingkungan AUDITOR EKSTERNAL
Misalnya Sucofindo
No. 1. 2.
NOMOR DANTANGGAL SERTIFIKAT
STANDAR ACUAN
ISO 14001
SCF-003 / 1 Januari 2010
Kode Dokumen Revisi 001-SML-2010 Dst.....
BERLAKU HINGGA
31 Desember 2010
Tanggal
Perihal Revisi
22 Mei 2010
Penanganan Tumpahan Oli
c. Manual Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja AUDITOR EKSTERNAL Misalnya KAN
No.
STANDAR ACUAN OHSAS 18001
Kode Dokumen Revisi
1.
(misalnya) 001-SMK3-2010
2.
Dst.....
NOMOR DANTANGGAL SERTIFIKAT KAN-001 / 1 Januari 2010
BERLAKU HINGGA 31 Desember 2010
Tanggal
Perihal Revisi
30 Mei 2010
Perlangkapan Pelindung Diri
d. Manual Sistem Manajemen Pengamanan AUDITOR EKSTERNAL Misalnya Sucofindo
No.
STANDAR ACUAN PerKap 24/2007 ISO 27001/ISO 28000
Kode Dokumen Revisi
1.
(misalnya) 001-SMP-2010
2.
Dst.....
NOMOR DANTANGGAL SERTIFIKAT SCF-005 / 1 Januari 2010
Tanggal 29 Mei 2010
BERLAKU HINGGA 31 Desember 2010
Perihal Revisi Penanganan Demonstrasi
e. Manual Sistem Manajemen Lembaga Inspeksi AUDITOR EKSTERNAL
Misalnya Sucofindo
No. 1. 2. f.
STANDAR ACUAN
ISO 17020
1)
NOMOR DANTANGGAL SERTIFIKAT SCF-007 / 1 Januari 2010
Kode Dokumen Revisi
No. 1. 2.
Perihal Revisi
29 Mei 2010
Manual Sistem Mutu Pengujian Teknis/Laboratorium
Misalnya Sucofindo
31 Desember 2010
Tanggal
(misalnya) 001-SMI-2010 Dst.....
AUDITOR EKSTERNAL
BERLAKU HINGGA
STANDAR ACUAN ISO 17025
Peralatan Inspeksi
2)
NOMOR DANTANGGAL SERTIFIKAT SCF-009 / 1 Januari 2010
Kode Dokumen Revisi (misalnya) 001-SMU-2010 Dst.....
BERLAKU HINGGA 31 Desember 2010
Tanggal
Perihal Revisi
29 Mei 2010
Peralatan Pengujian Teknis
XI. PROSEDUR KERJA No.
Kode Dokumen
Nama Prosedur
Revisi Ke-
1.
(misalnya) 001-PS
Mobilisasi Rig
3
2. 3.
(misalnya) 002-PS Dst......
Pengelasan
2
Perihal Revisi Spesifikasi alat angkut darat Material Pengisi
Disetujui oleh Pimpinan Perusahaan Ditjen Migas
---ooOoo--1) 2)
Khusus perusahaan yang bergerak di sub bidang usaha INSPEKSI TEKNIS Khusus perusahaan yang bergerak di sub bidang PENGUJIAN TEKNIS yang menggunakan laboratorium
