KOP KANTOR YBS SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ………/P.01/03/2008 ( Nomor yang tercantum pada surat yang akan saudara terima dari PUSBINDIKLATREN BAPPENAS) tanggal 13 Maret 2008, perihal Hasil Seleksi Program S2 Dalam Negeri 13 Bulan, S3 Dalam Negeri dan Pengembalian Peserta Peserta tahun 2008, bahwa saya telah diterima di Universitas Gadjah Mada, Program Magister Administrasi Publik dan direncanakan mulai kuliah pada bulan Agustus 2008. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan/Pekerjaan Lembaga Alamat
: : : : :
Suroyo 3500000932 Kasubbid.Pengembangan Wilayah dan Permukiman BAPPEDA PROVINSI Kalimantan Tengah Jl.Diponegoro No.60 Palangka Raya 73111
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1) akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2) akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3) akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4) akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5) akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6) setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7) akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8) jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil . Mengetahui KEPALA BAPPEDA PROVINSI, KALIMANTAN TENGAH cap instansi (
) NIP:
Jakarta, 7 April, 2008 yang berjanji, materai Rp.6000,( S u r o
y o )
KOP KANTOR YBS SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Instansi
: : : :
......... ......... Kepala BAPPEDA Provinsi Kalimantan Tengah
: : : :
Suroyo 3500000932 Kasubbid Pengembangan Wilayah dan Permukiman BAPPENAS
Dengan ini menyetujui: Nama NIP Jabatan Instansi
untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
: : : : :
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta S2 (Master) Magister Administrasi Publik Agustus 2008 s.d. Agustus 2009 13 Bulan
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 7 April 2008 Mengetahui Kepala BAPPEDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Peserta,
Ttd + Stempel (
NIP :
)
(S u r o y o ) NIP: 350000932
KOP KANTOR YBS
SURAT TUGAS Nomor:
/B.02/042008
Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ……./P.01/03/2008 ( Nomor yang tercantum pada surat yang akan saudara terima dari PUSBINDIKLATREN BAPPENAS), tanggal 13 Maret 2008, Perihal Hasil Seleksi Program S2 Dalam Negeri 13 Bulan , S3 Dalam Negeri dan Pengembalian Peserta tahun 2008, dengan ini kami perintahkan kepada: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja Instansi
: Suroyo : 3500000932 : Penata Tk.I/III/d : Kasubbid Pengembangan Wilayah dan Permukiman : BAPPEDA Provinsi Kalimantan Tengah : Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah
Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Dalam Negeri 13 bulan, pada : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung Mulai Lama studi
: Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta : S2 : Magister Administrasi Publik : Agustus 2008 s.d. Agustus 2009 : 13 Bulan
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 7 April 2008 Kepala BAPPEDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Ttd + stempel (............................) NIP: ……………….. Tembusan Yth.: 1) Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 2) PPK PPSDMA Bappenas; 3) Gubenur Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 4) Kepala Kantor Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 5) Pertinggal.
KOP KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLIK UNIVERSITAS GADJAH MADA, YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nip Jabatan Unit Kerja Instansi
: : : : :
Suroyo 3500000932 Kasubbid Pengembangan Wilayah dan Permukiman BAPPEDA Provinsi Kalimantah Tengah Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah
Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Dalam Negeri 13 bulan, pada : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program studi Terhitung mulai Lama studi
: : : : :
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta S2 (Master) Magister Administrasi Publik Agustus 2008 s/d Agustus 2009 13 Bulan
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui,
Jakarta, 7 April, 2008
Atasan Langsung
Yang Menyatakan,
KEPALA BAPPEDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Ttd + stempel (..............................) NIP:
(S u r o y o ) NIP: 3500000932
KOP KANTOR YBS
(Surat Kesediaan Cost-Sharing) Jakarta, 7 April 2008 Nomor : …../B.03/04/2008 Lamp. : …...(berkas) Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat a.n. 1. Suroyo, S.Sos 2. Sdr Y
Kepada Yth. Sdr. Kapusbindiklatren Bappenas di Jakarta
Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor: 3036./Ses/06/2007 tanggal 4 Juni 2007, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. Suroyo,S.Sos dan Sdr. Y dengan pengaturan biaya sebagai berikut: NO 1 2
NAMA PESERTA
ITEM MANDATORY
JUMLAH
ITEM VOLUNTARY
(dalam Rp.)
ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.)
Suroyo,S.Sos Y
Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA BAPPEDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH (..............................................) NIP: .......................... Tembusan Yth.: 1) Gubenur Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 2) Penyelenggara Diklat; 3) Sesmeneg PPN/Sestama Utama Bappenas; 4) Peserta diklat yang bersangkutan. Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau double degree); b. Uang saku. Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
