KOP DPC PERSYARATAN PEMBENTUKAN DPC 1. Surat permohonan pendaftaran pembentukan DPC ke DPD Jabar 2. Tujuandan Program Kerja DPC 3. Formulir Pengurus DPC (Ketua, Sekertaris, danBendahara) 4. Biodata kepengurusan 5. Struktur kepengurusan 6. Pas Foto berwarna pengurus DPC, ukuran 4x6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pengurus DPC 8. Surat Keterangan Domisili DPC dari KepalaDesa / Kelurahan diketahui Camat 9. Foto Kantor atau Sekertriat, tampak depan yang memuat papan nama 10. No rekening DPC 11. Keabsahan kantor atau sekertariat dilampiri bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik / pengelola 12. Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan DPC setiap akhir tahun yang ditandatangani oleh ketua, sekertaris atau sebutan lainnya 13. Surat pernyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data, dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yang ditandatangani oleh ketua, sekertaris atau sebutan lainnya
KOP DPC
Nomor Lampiran Sifat Perihal
: / / / / : 1(satu) Bundel : Segera : Permohonan Pembentukan DPC (Kota…../Kabupaten…..) PWRI-B Bandung, 24 Februari 2016
Kepada Yth, Ketua Dewan Pimpinan Daerah Jawa Barat PWRI-B Di Tempat Dengan hormat, Puji syukur atas berkat dan rahmat Tuhan Yang Maha Esa Karena atas izinnyalah dapat berdiri organisasi Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) yang berlandaskan Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945, yang dimana “Setiap orang berhak atas kebebasan berserikat, berkumpul, dan mengeluarkan pendapat”. Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia No : AHU-0029381.AH.01.07.Tahun 2016 tentang pengesahan pendirian badan hokum Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu, maka dengan ini akan dibentuk kepengurusan Dewan Pimpinan Cabang (Kota …………. / Kabupaten ………..) Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas profesi wartawan dan meningkatkan profesionalisme kewartawanan khususnya di wilayah (Kota …………. / Kabupaten ………..) dan umumnya di wilayah Republik Indonesia, dengan telah terbentuknya kepengurusan Dewan Pimpinan Cabang, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk pembentukan Dewan Pimpinan cabang (Kota …………. / Kabupaten ………..). Demikian Permohonan dari kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
( Nama ) CalonKetua Dewan PimpianCabang
KOP DPC Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Pengurus Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu DPC (Kota …………. / Kabupaten ………..)
1. Nama
:_______________________________________________
2. Tempat /Tgl Lahir
:_______________________________________________
3. No KTP
:_______________________________________________
4. No Telephone
:_______________________________________________
5. No Ukuran Kemeja
: S / M / L / XL / XXL / XXXL
6. Alamat Rumah
:_______________________________________________
*lingkariukuranKemeja
:_______________________________________________ 7. Email
:_______________________________________________
8. Pekerjaan
:_______________________________________________
9. Jabatan dalam DPC
:_______________________________________________
10. Jabatan dalam organisasi lain : 1_____________________________________________ 2_____________________________________________ 3.____________________________________________ 4.____________________________________________ 5.____________________________________________
Yang Membuat Pernyataan
_________________________________ Nama Jelas #Note 1.
Melampirkan Foto 3x4 (4 Buah) 4x6 (4 Buah)
2.
Fotocopy KTP
3.
Administrasi
KOP DPC Biodata (Ketua/Sekertaris/Bendahara) Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu DPC (Kota …………. / Kabupaten ………..)
Foto 3x4
Yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama
:_______________________________________________
Tempat /Tgl Lahir
:_______________________________________________
No KTP
:_______________________________________________
No Telephone
:_______________________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________ :_______________________________________________
Email
:_______________________________________________
Pekerjaan
:_______________________________________________
Jabatan dalam organisasi lain : 1._____________________________________________ 2._____________________________________________ 3._____________________________________________ 4._____________________________________________ 5._____________________________________________
Demikian Biodata diri yang saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
_________________________________ Nama Jelas
KOP DPC PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
: __________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________
No. Tlp
: __________________________________________________
Jabatan
: __________________________________________________
No. KTP
: __________________________________________________
Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Peraturan Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia – Bersatu (PWRI-B) berwenang bertindak untuk dan atas nama : Organisasi
: PerkumpulanWartawanRepublik Indonesia – Bersatu (PWRI-B)
Alamat Kedudukan
: Jalan Jakarta, Ruko Kota Kembang No. 20-21 Kav. 18, Bandung, Jawa Barat.
Dengan ini menyatakan: 1. Tidak melakukan pembicaraan yang mengarah kekorupsi, kolusi, dan nepotisme. 2. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN). 3. Tidak merangkap dalam keanggotaan ataupun kepengurusan perkumpulan wartawan lainya. 4. Tidak menyalahgunakan wewenang dan tanggungjawab. 5. Bersedia mengikuti aturan-aturan yang berlaku dalam AD/ART. 6. Dengan bergabung pada organisasi Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia - Bersatu ini, saya berjanji akan melaksanakan kewajiban saya secara bertanggungjawab. 7. Bila menjadi pengurus atau anggota Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu, saya akan melaksanakan tugas-tugas dengan penuh tanggungjawab. 8. Tidak menjanjikan pada orang lain suatu jabatan di Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia - Bersatu baik di DPP, DPD maupun DPC dengan kompensasi berupa uang. 9. Apabila terkait dalam masalah tindak pidana hukum, maka siap untuk mengundurkan diri dari Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia – Bersatu. 10. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya sampaikan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi sesuai dengan AD/ART maupun diberhentikan sebagai anggota Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia – Bersatu. Bandung, ………………. , 2016
(…………………………..)
KOP DPC SURAT PERNYATAAN KESANGGUP MEMBUAT LAPORAN TAHUNAN DPC NO. / /PWRI-B/ /
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: .............................
Jabatan
: Ketua
Nama
: .............................
Jabatan
: Sekretaris
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai pengurus yang telah diamanahkan siap memberikan laporan berkala organisasi yang kami pimpin saat ini sesuai dengan aturan yang berlaku di direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik (KESBANGPOL) dan ADART PWRI-B. Demikian surat pernyataan ini kami buat. Jika di kemudian hari ternyata kami tidak membuat laporan masalah kondisi organisasi yang kami pimpin ini, kami siap menerima sanksi administratif maupun sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Bandung, April 2016 Hormat Kami,
Ketua
..............................
Sekretaris
................................
KOP DPC SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP KEABSAHAN KESELURUHAN ISI, DATA DAN INFORMASI DOKUMEN NO. //PWRI-B//
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: .............................
Jabatan
: Ketua
Nama
: .............................
Jabatan
: Sekretaris
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai pengurus yang telah diamanahkan siap memberikan bertanggungjawab terhadap isi, data, dan informasi dokumen yang diserahkan kepada Dewan Pimpinan Daerah Jawa Barat PWRI-B. Demikian surat pernyataan ini kami buat. Jika di kemudian hari ternyata data yang kami serahkan terdapat kesalahan dan permasalahan, kami siap menerima sanksi administratif maupun sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Bandung, April 2016 Hormat Kami,
Ketua
..............................
Sekretaris
................................
KOP DPC SUSUNAN PENGURUS DEWAN PIMPINAN CABANG Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) Periode ….. Ketua Dewan Pembina/Penasehat Ketua Dewan Etik Ketua DPD: 1. Ketua Bidang Organisasi danKeanggotaan Wakil 2. Ketua Bidang Pendidikan &Pelatihan Profesi Wartawan wakil 3. Ketua Bidang Hukum/HAM wakil 4. Ketua Bidang Etika dan Wartawan wakil 5. Ketua Bidang Ekonomi Kerakyatan wakil 6. Ketua Bidang Pengkajian danPengembangan wakil 7. Ketua Bidang Hubungan AntarLembaga wakil SekretarisDaerah 1. Sekretaris 2. Sekretaris Bendahara 1. Bendahara 2. Bendahara
: : : : : : : : : : : : : : :
KOP DPC
Contoh Kop Surat
Alamat dan email
