Reizigersziekten
Koorts na terugkeer uit de tropen
Wat is onzin? A. malaria tropica veroorzaakt door Plasmodium falciparum kent meestal geen typisch koortspatroon door asynchrone rijping van de parasieten B. malaria diagnostiek dient plaats te vinden tijdens of vlak na een koortspiek C. een ogenschijnlijk gezonde patiënt met malaria tropica kan binnen enkele uren overlijden
D. malaria tropica kun je ook oplopen in Nederland
Wat is onzin? A. malaria tropica veroorzaakt door Plasmodium falciparum kent meestal geen typisch koortspatroon door asynchrone rijping van de parasieten B. malaria diagnostiek dient plaats te vinden tijdens of vlak na een koortspiek C. een ogenschijnlijk gezonde patiënt met malaria tropica kan binnen enkele uren overlijden
D. malaria tropica kun je ook oplopen in Nederland
Een patiënt die in het verleden dengue heeft doorgemaakt wil opnieuw naar de tropen maar maakt zich zorgen omdat er bij herinfectie een grotere kans bestaat op dengue hemorragische koorts/dengue shock syndroom. Wat is uw advies? A. muggenwerende maatregelen van zonsondergang tot zonsopgang B. chemoprofylaxe C. negatief reisadvies D. muggenwerende maatregelen van zonsopgang tot zonsondergang
Een patiënt die in het verleden dengue heeft doorgemaakt wil opnieuw naar de tropen maar maakt zich zorgen omdat er bij herinfectie een grotere kans bestaat op dengue hemorragische koorts/dengue shock syndroom. Wat is uw advies? A. muggenwerende maatregelen van zonsondergang tot zonsopgang B. chemoprofylaxe C. negatief reisadvies D. muggenwerende maatregelen van zonsopgang tot zonsondergang
De verwekker van dengue is een van de vier types denguevirus (type 1-4). Alle vier de types kunnen dengue, dengue hemorragische koorts en dengue shock syndroom veroorzaken. Na infectie ontstaat homotypische immuniteit met onvolledige kruisbescherming. Bij herinfectie door een ander type denguevirus ontstaat ‘immune enhancement’ leidend tot een verhoogde kans op een ernstig beloop. Het reservoir van denguevirus is de overdag actieve mug
Aedes aegypti
Batman keert met koorts terug van zijn Batcave buitenverblijf in de tropen en meldt zich op uw spreekuur. Welk van de onderstaande aandoeningen is het MINST waarschijnlijk gezien zijn vakantieverblijf? A. SARS
B. histoplasmosis C. ebola hemorragische koorts D. melioidosis
Batman keert met koorts terug van zijn Batcave buitenverblijf in de tropen en meldt zich op uw spreekuur. Welk van de onderstaande aandoeningen is het MINST waarschijnlijk gezien zijn vakantieverblijf? A. SARS
B. histoplasmosis C. ebola hemorragische koorts D. melioidosis
Welke verwekker is epidemiologisch het MINST waarschijnlijk als oorzaak van koorts na terugkeer uit de tropen? A. dengue B. mononucleosis (EBV/CMV) C. malaria
D. Salmonella typhi/paratyphi
Welke verwekker is epidemiologisch het MINST waarschijnlijk als oorzaak van koorts na terugkeer uit de tropen? A. dengue B. mononucleosis (EBV/CMV) C. malaria
D. Salmonella typhi/paratyphi
Een zeer onfortuinlijke busreis … Een man reist in Zuid-Afrika met de bus van Kaapstad naar Johannesburg. Zijn achterbuurman zit veel te hoesten waardoor hij slecht slaapt tijdens de lange reis. Daardoor merkt hij wel op dat hij na zonsondergang gestoken wordt door een gestreepte mug. Bijna dommelt hij in slaap tot hij plotseling geprikt wordt door de insulinenaald van de Afrikaanse dame naast hem, die door een hobbel in de weg uitschiet na de toediening. Tot overmaat van ramp vliegt er bij het uitstappen een vleermuis tegen hem aan die hem krabt.
Op welke ziekte heeft hij het meeste kans na deze reis? A. rabies B. HIV/AIDS
C. malaria D. tuberculose
Op welke ziekte heeft hij het meeste kans na deze reis? A. rabies
zeer weinig besmette vleermuizen in Zuid-Afrika; vrijwel geen casuïstiek
B. HIV/AIDS
hoewel ±25% vrouwen is besmet, zeer laag risico insulinenaald
C. malaria
komt niet voor in dit deel van ZuidAfrika; alleen in uiterste noorden
D. tuberculose
1 op 100 inwoners actieve ziekte, kans op overdracht in kleine ruimte zo’n 8%
Huidaandoeningen na terugkeer uit de tropen
Wat zijn de meest voorkomende huidaandoeningen bij reizigers, die na terugkeer uit de tropen medische zorg vragen?
Huidaandoeningen bij reizigers, die na terugkeer medische zorg vragen. Aandoening
Cutane larva migrans Insectenbeet Huid abces Geinfecteerde insecten beet Allergische rash Hondenbeet Oppervlakkige schimmel infectie Dengue Leishmaniasis Myiasis
% van alle dermatologische diagnoses 9,8 8,2 7,7 6,8 5,5 4,3 4,0 3,4 3,3 2,7
Lederman et al ER, Int J Infect Dis. 2008;12(6):593–602.
Bacterieel huidinfect / ulcus Abces, ulceratie, lymfangitis Streptokokok groep A, Staphylococcus aureus (MRSA) en multiresistente gram negatieve staven Myiasis Pustel waarin levende larve vlieg, centraal een gaatje waardoor de larve ademt. Afsluiten opening met creme met salicylzuur leidt tot spontane eruptie African tumbu fly (Cordylobia anthropophaga) of Latin American bot fly (Dermatobia hominis). Cutane leishmaniasis Latijns Amerika, Mediteranee, Midden Oostenen Afrika. Culex
Infecties met water geassocieerd Vibrio vulnificus (ernstige necrotiserende infecties) M. marinum solitaire indolente nodulaire leasies Pseudomonas aeruginosa folliculitis door hot tub, spa en zwembaden
Myiasis Pustel waarin levende larve vlieg, centraal een gaatje waardoor de larve ademt. Afsluiten opening met creme met salicylzuur leidt tot spontane eruptie African tumbu fly (Cordylobia anthropophaga) of Latin American bot fly (Dermatobia hominis). Eieren van deze vliegen kruipen in de huid. Vliegen laten soms eieren achter op drogende was Strijken van was is effectief
?
Creeping eruption of Cutane larva migrans
Infectie mens via Ontlasting van besmette hond (honden mijnworm eieren ) In het zand groeien groeien eieren uit tot larven (2 weken ) Larve dringt door de huid mens niet door de basale membraam Voorkeurs locatie: Voeten, handen en billen Stranden Afrika, Azië, Zuid-amerika, Caraibisch gebied Behandeling; Albendazol of Ivermectine, anti-jeuk creme Preventie; Schoenen dragen; Honden weg van strand
Ancylostoma caninum: Australia. Ancylostoma braziliense: Zuiden USA, Centraal/Zuid Amerika Caribbean
Culex Zandvlieg Anophiles Aedes
Welk ziekte ?
West Nile
Malaria Culex Zandvlieg Anophiles Aedes
Welk ziekte ?
Dengue / Chikungunja
Leishmaniasis
Luis Wants Black Fly ?????
Febris recurrens
Luis Wants Black Fly
Rivier blindheid
Ziekte van Chagas
Tse-Tse vlieg Teken
????????
Slaapziekte
Rickettsia Tse-Tse vlieg Teken
Anophilus Aedes Culex Zandvlieg Tse-Tse vlieg Luis Vlo Wants Teken Black Fly
Malaria Dengue / Chikugunya fever West Nile Leishmaniasis ( cutaan/visceraal) Slaapziekte Rickettsia en Febris recurrens Pest Ziekte van Chagas Rickettsia, Lyme en FSME Rivier blindheid (Onchorcerciasis)
???
Persisterende insecten beet Papels (groepsgewijs of lineair), rood met centrale opheldering Allergische reactie op insectenbeet (anticoagulans) roodheid/bulla met perivasculair lymfocytair infiltraat (weken maanden) Soms met reactivatie bij nieuwe beet op andere plek Dus soms jaarlijks seizoensgebonden reactivatie Kan tot twee tot drie jaar aanhouden Uitdoving door Tolerantie
MERS-CoV
Welk dier lijkt een rol te spelen in de transmissie van MERS-CoV op mensen? A. varken B. dromedaris
C. beer D. gans
Welk dier lijkt een rol te spelen in de transmissie van MERS-CoV op mensen? A. varken B. dromedaris
C. beer D. gans
Welke infectie heeft de laagste overall mortaliteit? A. ebola B. MERS-CoV
C. rabies D. SARS
Welke infectie heeft de laagste overall mortaliteit? A. ebola
50 tot 90%
B. MERS-CoV
circa 30%
C. rabies
vrijwel 100%
D. SARS
9-12% (65+ > 50%)
MERS-CoV Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus ontdekt april 2012
2003-2004
MERS-CoV • kliniek - acuut ontstane ziekte - acute respiratory distress syndroom koorts, hoesten, dyspneu, pneumonie - diarree, misselijkheid, braken • mortaliteit 30% - met name bij comorbitiditeit • milde en asymptomatische infecties ook beschreven
MERS-CoV • transmissie naar mensen dromedarissen centrale rol exacte transmissieroute nog onduidelijk - inademing van besmette lucht - direct contact - consumptie rauwe melk
• overdracht van mens-op-mens vindt sporadisch plaats, meestal binnen het ziekenhuis en leidt dan vaker tot een minder ernstig ziektebeeld • incubatietijd secundaire gevallen 5 dagen (range 2-13)
MERS-CoV • oorspronkelijk reservoir
MERS-CoV • behandeling - geen specifieke behandeling - ondersteunend
MERS-CoV • casusdefinitie Casusdefinitie MERS-CoV Verdachte casus Ieder individu met ernstige acute respiratoire infectie met: koorts (≥380C) én symptomen zoals hoesten EN een infiltraat op een röntgenfoto van de longen, of ARDS EN IN COMBINATIE MET: Verblijf in een gebied waar infectie met MERS-CoV opgelopen kan zijn, gedurende 14 dagen voor de aanvang van de symptomen OF Persoon die de afgelopen 14 dagen voor aanvang van de klachten contact heeft gehad met een bevestigde MERS-CoV casus met klinische verschijnselen.
OF Onderdeel van een cluster van twee of meer epidemiologisch verwante gevallen met onbekende verwekker binnen een periode van twee weken met een noodzaak tot opname in een ICU, ongeacht reisgeschiedenis.
Ebola
Haemorrhagische Koorts virussen Filoviruses Ebola en Marburgvirus bij mensen en apen (geen vector) van mens op mens Centraal Afrika (vleermuizen ?) Arenaviruses Lymphocytic choriomeningitis virus (muizen - Europa en Amerika) Afrikaanse en Zuid-Amerikaanse arenavirussen (knaagdieren) Lassa virus (knaagdieren) (West Afrika) Bunyaviridae Hantaanvirus (muizen - Nederland Hepatorenaal syndroom) Sin Nombre Virus (muizen – Hanta - pulmonairy syndrome 1994) Rift Valley Virus (muskieten) Kenia 1998 Crimean Congo Hemorrhagic Fever Virus (teek)
Marburg and Ebolavirus Virusvorm filamentues Bijzonder virulent Ziektebeelden niet van elkaar te onderscheiden Marburgvirus in 1967 ontdekt Bij medewerkers van Behringwerke (Marburg / Frankfurt / Belgrado) Bij bereiding Poliovaccin met apen 31 slachtoffers (CFR 23%) Ebolavirus in 1976 ontdekt (4 virus typen) bij een epidemie in Zaire (Belgische non) 280 slachtoffers (sept – nov) (CFR 88%) Huidige naam Zaire Ebolavirus (zijrivier van de Congo)
Location
Year
Virus/
Cases
Subtype
(Mortality)
Kikwit, Zaire
1995
Ebola/Zaire
315 (77%)
Mayibout/Gabón
1996
Ebola/Zaire
37 (57%)
Boue/Gabón
1996
Ebola/Zaire
60 (75%)
Johannesburg
1996
Ebola/Zaire
2 (50%)
USA
1996
Ebola/Reston
0 (0%)
Philippines
1996
Ebola/Reston
0 (0%)
Gulu, Masindi, Uganda
2000
Ebola/Sudan
425 (53%)
Congo
2001
Ebola/Sudan
58
2001- 2002 (march) Ebola/Sudan
65
Gabón Congo
2003
Ebola/Sudan
143/128 (90%)
Sudan
2004
Ebola/Sudan
17 (41%)
Congo
2007
Ebola/Sudan
264/187 (71%)
Uganda
2007/8
Ebola/Bundib
149/37 (25%)
Sierra leone, Liberia
2014
Ebola
964/603 (63%)
Het reservoir van EBOLA virus Het reservoir van ebola virus is onbekend. Bossen van Afrika en het westen van de Pacific. Niet-humane primaten zijn de bron. Ebola virus is aangetoond in karkassen van chimpansees (Côte-d’Ivoire en de Republic of the Congo), gorillas (Gabon en the Republic of the Congo) en duikers (the Republic of the Congo). Vleermuizen, die experimenteel besmet zijn met ebola virus sterven niet. Vleermuizen spelen een rol bij de circulatie van het virus in de tropishce regenwouden
RNA sequences as well as antibodies to Ebola and Marburg virus detected in bats
Fruit bats as reservoirs of ebola virus. Leroy et al. Nature 2005;438:576-576
Marburg virus infection detected in a Common African Bat. Towner et al. Plos One 2007;8:e764
Overdracht Ebola virus Via contact, excreta, lichaamsvloeistoffen van besmette personen - met name naar gezondheidswerkers die zonder preventieve maatregelen voor Ebola patienten zorgen - contact met overledenen bij begrafenisrituelen - contact met besmette chimpansees, gorilla's, synomolgus monkeys en antilopen (dood en levend) Ebola virus verdwijnt uit bloed na verdwijnen symptomen Ebola virus wordt tot 2 maanden na ziekte uitgescheiden via semen Incubatie periode: 2 to 21 dagen
Symptomen van Ebola Haemorrhagische Koorts Koorts, spierpijn, hoofdpijn en keelpijn Overgeven diarree Rash met vervellingen ( dag 5) Lever en nierfunctie stoornissen Inwendige en uitwendige bloedingen ( petechiae en gastrointestinale bloedingen ) Korte ziektebeloop is geassocieerd met fatale afloop Laag leucocyten getal, lage thrombo’s, verhoogde leverenzymen
Overlijden tussen dag 6 en 16 na begin ziekte. Lethaliteit tussen 30 and 90% ( verschilt per virus 4 typen) Fatale infectie gaat gepaard met hoge viraemie
Diagnostiek Gespecialiseerd laboratorium, Besmette monsters vormen een extreem besmettingsrisico (BSL-4).
Antistof test ( Elisa / IFA IgM/G), Antigeen test virus isolatie in celkweek. PCR Nieuwe ontwikkelingen Sneltesten in urine en speeksel Testen met een inactivatie stap waardoor monster niet meer besmettelijk is Therapie and vaccin Intensieve medische ondersteuning Geen specfieke behandeling of vaccin Hyper-immune sera niet beschermend
Outbreak management Respons teams hebben een moeilijke en gevaarlijke taak Communicatie experts / sociale wetenschappers Lokale betrokkenheid Patiënten zijn bang voor opname Medewerkers responsteam gedood Geen traditionele begrafenis rituelen Een belast koloniaal verleden Bestrijding Traceren en isoleren van verdachte cases Strikte isolatie maatregelen bij verpleging en diagnostische handelingen Strikte procedures bij contsct met bleod en excreta Goede instructies ziekenhuis medewerkers\ Handzame persoonsgebonden beschermingsmiddelen Schorten, handschoenen, maskers en brillen
Yambio county, Zuid Sudaan, mei 2004, verdenking outbreak hemorrhagische koorts. WHO respons netwerk in actie, repons team op locatie, diagnose bevestigd, Kemri Nairobi en CDC. (Ebola) WHO-coordinatie team met lokale overheden, Unicef en Yambio ziekenhuisstaf en NGO’s.
opzetten isolatiezaal met behulp van artsen zonder grenzen totaal 25 personen behandeld 17 bevestigde gevallen 7 overleden 15 personen medische staf afzetting voor bezoek (veilige afstand)
Afname voor bloed onderzoek
desinfectie met bleekmiddel bij overlijden afbranden van afvalput voor niet steriliseerbare materialen
voorlichting bevolking ( simmultaan) case finding etc
risico-reductie (geen vergaderingen etc) voorlichting jagers einde outbreak voorbereiding begrafenis overledenen
Eigenschappen BSL4 lab Veilige laboratorium omgeving voor het werken met hoog-risico biologische agentia Werkmethoden met veiligheidskabinet enb leefluchtpakken Procedures wat te doen in het geval van een calamiteit (brand, medisch, spil, etc) Kritische onderdelen dubbel uitgevoerd – back up systemen
Besmette lucht blijft binnen: onderdruk, toegangssluizen; het lab is gasdicht Lucht naar buiten: wordt dubbel gefiltreerd door HEPA filters Al het vloeibare afval wordt geïnactiveerd door verhitting (kill-tank) Al het vast afval wordt geïnactiveerd door verhitting (autoclaaf) Labwerkers in leefluchtpakken worden geheel ontsmet na werkzaamheden De labruimtes worden regelmatig uitgegast met gasvormige waterstofperoxide (VHP)
Personnel flow in BSL-4 labs
access control
secure corridor
remove street clothes
locker
Put on scrubs
Remove scrubs Shower on exit
shower change
Test and put on sut
pass through shower to BSL-4 Lab work
Remove sut
sut room
chemical decontamination shower
BSL-4 laboratory
Labwerkers in leefluchtpakken in het BSL4 lab
2010
Extra Geïsoleerde Onderzoeksruimte High Containment Facility with BSL3 and BSL4 labs
