Organizace hospitalizace a intervenční terapie u pacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brno Martin Smrčka K Koncepce péče éč o cévní é í mozkové k é příhody říh d Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Brno 29.11.2010
Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Brno • Konzervativní terapie všech druhů iktů – těžiště na Neurologické N l i ké klinice kli i FN Brno B • Intervenční terapie ischemických iktů – těžiště NK – RDK • IIntervenční č í terapie i hemorhagických h h i ký h iktů ik ů – těžiště NCHK - RDK
Ikty na NCHK • mozková krvácení – Spontánní ICH (hypertenze, aneuryzma, AVM) – SAK
• mozková ischemie I dik Indikace hospitalizace h it li na NCHK: NCHK • nutnost operačního p řešení (otevřeně, ( endovaskulárně)
Konzultační činnost NCHK • V roce 2010 více nežž 500 konzultací pro cévní léze • P Provedeno d cca 100 operačních č í h nebo b neurointervenčních výkonů
Organizační g zajištění j p péče o ikty y na NCHK FN Brno
• Na NCHK vytvořen cévní tým, vedoucí Prof MUDr Martin Smrčka, Prof.MUDr.Martin Smrčka Ph Ph.D. D • Týmová spolupráce s intervenčními radiology a neuroradiology (pravidelné i ad hoc společné porady) • Zřízeno Centrum pro léčbu cévního onemocnění mozku – JIP B, vedoucí lékař MUDr.Vilém Juráň, Ph D Ph.D.
Centrum pro léčbu cévního onemocnění mozku na NCHK • Preferenční hospitalizace pacientů s intervenčně řešenými hemorhagickými i ischemickými ikty • Hospitalizace p p pacientů p po p preventivních cévních operacích • Intenzívní pooperační péče o pacienty po akutních cévních lézích (multimodální monitoring, derivace likvoru likvoru, detekce a léčba vazospasmů, vazospasmů intenzívní ošetřovatelská péče a časná rehabilitace)
Neurovaskulární NCHKNCHK-RDK tým • 24 hodinová dostupnost neurochirurga i intervenčního neuroradiologa • Zastupitelnost (alespoň dva lidé pro každou metodu) • Společná indikace indikace, plánování
Další spolupracující pracoviště na cévním programu • UP a KARIM FN Brno • Neurologická klinika FN Brno • Neurologická pracoviště regionu • Rehabilitační oddělení FN Brno • Všechna další pracoviště FN Brno dle konziliární potřeby
Cesta pacienta s iktem na NCHK • Z jiné nemocnice: – Telefon, PACS, transport přímo na JIP NCHK nebo na UP a pak na KARIM nebo JIP NCHK
• Z UP FN Brno – Dále na JIP NCHK nebo KARIM
• Z Neurologické kliniky FN Brno – Dále na JIP NCHK
Pro indikaci jje rozhodující j CT (CTangigrafie) ( gg )
Spontánní hypertonické ICH • Převážně nyní otevřená operace • Za 4 roky (2005(2005-8) 136 operací) • Timing operace: u otevřené operace i do 24 hodin po vzniku po stabilizaci krevního tlaku a koagulace
Konzervativní léčba
indikace
• Minimální neurologický deficit - malý hematom (d 10 ml) (do l) • Těžký neurologický deficit – velký hematom (nad 90 ml) g p • Závažná koagulopatie • Vysoký věk (> 75 let ?) • Thalamické krvácení krvácení, krvácení do kmene
Operační léčba - indikace • • • • •
Neurologický deficit (zvláště progredující) CT známky expanzivity hematomu Střední objem hematomu (2 (200 – 50 ml) Mladší pacienti N l k Neelokventní t í lokalizace l k li (mozeček, ( č k llobární bá í h hematom, t nedominantní hemisféra)
Typ operace SIH 35 30 25 20
stereotaxe kraniotomie
15 10 5 0 2005
2006
2007
Průměrný evakuovaný objem hematomu:
2008
45,5 ml (20 - 82 ml)
Č Časování á í operace - kraniotomie k i t i 100 75
67%
50 27%
25 0
7% do 24 h
1 - 3 dny
nad 3 dny
Časování operace - stereotaxe 100 75
75%
50 25 5 0
18% 7% do 24 h
1 - 3 dny
nad 3 dny
Kraniotomie supratentoriální krvácení
Stereotaktická evakuace
Infratentoriální krvácení indikace • GCS14 a průměr hematomu 3 cm minimální neurologický deficit, stacionární Konzervativně • GCS 13 3 cm neurologický l i k deficit, d fi i progrese stavu Chirurgická evakuace
Kraniotomie infratentoriální krvácení
Subarachnoidální krvácení • Vždy po průkazu SAK na CT příjem na JIP NCHK nebo KARIM • Snaha o časné vyřešení aneuryzmatu (do 24 hodin) – mikrochirurgie – Coiling
• Prevence a léčba vazospasmů na JIP nebo KARIM
Algoritmus postupu u pacientů HH I a II negativní
negativní
LP CT
MRA (CTA) do 14 dní
pozitivní negativní
pozitivní
časná operace nebo embolizace
CTA pozitivní
Algoritmus postupu u pacientů HH III hydrocefalus hemocefalus
CT
SAK
intracerebrální hematom
ventrikulostomie
CTA
časná operace nebo b embolizace b li
CTA
urgentní operace
Algoritmus postupu u pacientů HH IV a V hydrocefalus hemocefalus
CT
SAK
intracerebrální hematom
ventrikulostomie
CTA
časná embolizace b li
CTA
urgentní operace ope ce
3-D CTA
Možnosti uzávěru (obliterace) aneuryzmatu • Mikrochirurgie (clipping, (clipping wrapping, wrapping trapping, trapping proximální ligace)
• Endovaskulární metody (coiling, stenting)
Naše léčebná strategie • 1.volba: clipping (ACM, některá ACoA, Pcom)) • 2.volba: coiling (některá ACoA, zadní cirkulace, i k l starší t ší pacienti, i ti HH IV a V, V neprasklá a.)
Indocyaninegreen y g peroperační p p angiografie g g
Peroperační monitoring PbtO2 • Pokles PbtO2 po naložení dočasné svorky
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0:00
1:00
2:00 Čas
Kraniotomie (snížení ICP)
Dočasná svorka
PbO2 %
Torr
Peroperační záznam PbtO 2 , MAP (Torr) a SvjO 2 u pacientky s aneuryzmatem ACM l.dx.
MAP S jO2 SvjO2
3:00
CPP=MAP ICP CPP=MAP-ICP
Vazospazmy – hlavní příčina mortality po SAK • obvykle 4. 4.--14.den po SAK • asi u 30% pacientů • mortalita t lit 30%
Léčba vazospazmů • nimodipin - prevence • H(HH) terapie (hypertenze, (hypertenze hemodiluce, hemodiluce hypervolemie) • endovaskulární léčba (papaverin, angioplastika)
Řízená mírná hypotermie yp 34°C 34°
Tkáňová oxymetrie y ((PbtO2)) Měření parciálního tlaku kyslíku v intersticiu Kritická mez <15 mm Hg
Zavedení čidla pro tkáňovou oxymetrii: P l i v povodí: Patologie dí ACA – implantace mediálně od předního Kocherova b. AC – implantace ACM i l laterálně l ál ě předního ř d íh Kocherova h bodu b d
Pacienti p po SAK s p přímou intervencí na aneuryzmatu y (1998--2010) (1998 70 60 50 40
coiling clipping pp g
30 20 10 0
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
M t lit na SAK ve vztahu Mortalita t h k Hunt H t a Hess H (2005--2009) (n=242) (2005
HH I+II
clip (n=160) 1 ((1%))
(n=81)
HH III
(n=37)
7 (17%)
(n=41)
HH IV +V (n=38)
HH I+II
coil (n=82) 1 ((3%))
HH III
3 (17%)
(n=18)
20 (53%)
HH IV +V (n=27)
14 (52%)
Mozková ischemie Dobrá spolupráce s Neurologickou klinikou Standardně provádíme: • dekompresívní d k í í kraniektomie k i kt i u mladších l dší h pacientů i tů ohrožených konusem (36 operací za 4 roky) • evakuace expanzívní p malacie mozečku ((17 operací p za 4 roky)
Mozková ischemie Jsme připraveni v širším měřítku provádět revaskularizační procedúry: • ECIC bypassy – indikace podle diagnostiky cerebrovaskulární reservní kapacity (zátěžové TCD, zátěžový SPECT) • karotické endarterektomie
AVM • operace (cca ( 10 operacíí ročně), č ě) někdy ěkd ffunkční kč í MR, navigace, peroperační elektrofyziologie) • embolizace • gamma knife (malé AVM v elokventních zónách) • kombinované postupy
