Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. – Nemocnice Děčín, a.s.
Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů • Méně častá příčina CMP - 20% • Největší mortalita • Závaznější následky, max.20% nezávislých • 6x nižší incidence než iCMP • Mortalita 2x vyšší než u iCMP • 27-44% pacientů umírá do jednoho měsíce, z toho 2/3 již během prvního týdne
Skóre předpovědních faktorů 30denní mortality
Strategie léčby • Přes výrazné medicínské pokroky u léčby ICH k žádnému zásadnímu obratu nedošlo. • Pokrok spočívá v: - managmentu péče o nemocné - komplexní JIP péči - razantějším snižování TK • Přímé zásahy do hemokoalugačních mechanismů nepřinesly očekávaný efekt
Předpoklady moderní léčby 1.Rychlá hospitalizace na specializovaném oddělení 2.Urgentní diagnostika – zlatý standart CT 3.Přísně individuální léčba dle výsledků zobrazovacích metod a povahy krvácení 4.Úzká návaznost na NCH a intervenční neuroradiologii
Cíle terapie • Rychlá limitace rozsahu krvácení - redukce krevního tlaku - event. přímý zásah do hemokoagulace • Antiedematosní léčba – ICP pod 20mmHg • Chirurgická léčba • Podpůrná léčba + prevence komplikací • Rehabilitace, reedukace řeči, psychoterapie
ICH není jednorázový děj! • Hematom se v časné fázi zvětšuje až o 50% v prvních několika hodinách • Nejčastější zdroj: drobné tepénky → větší hematom vyžaduje dělší čas • Aktuální CT – aktuální velikost hematomu • Hematom + edem zvyšují ICP • V okolí hematomu se snižuje regionální mozkový průtok; nedochází k rozvoji penambry
Rizikové faktory růstu hematomu • • • •
Hypertenze Nemoci jater Pokles hladiny fibrinogenu Hyperglykemie
Zdroj krvácení • Konvenčně se uvádělo zvětšení hematomu opak. krvácením z jednoho zdroje (ruptura arterie, arterioly) • Nyní prokázáno sekundární multifokální krvácení v zóně bezprostředně sousedící s povrchem primárního krvácení - způsobeno zvýšením intravaskulárního hydrostatického tlaku - degenerací koagul dochází k zánětu s indukcí metaloproteás - porucha HEB a lok.koagulopathie
ICP = ICH + edém • Edém rozšiřuje objem poškozené tkáně • Vzniká v důsledku cytotoxicity krve neurotoxicita hemoglobinu,degr.produktů trombin – poškození HEB • Velikost edému úzce souvisí s velikostí hematomu a konc.krevních produktů • Edém se progresivně zvětšuje prvních 24 hodin,přetrvává 4 dny • 4-6 hod.fáze cytotoxická,následně vasogenní
Limitace rozsahu krvácení = redukce krevního tlaku • Kontroverze: - snížení TK sníží rozsah krvácení - snížení TK vede ke snížení cerebrálního perfusního tlaku s rizikem ischemického postižení • Problém je navíc značně individuální • Základní pravidlo: Nesnižovat TK prudce na normální hodnotu
Doporučené hodnoty TK z
z
z
z
Střední arteriální tlak by neměl přesáhnout 105 mmHg, u hypertoniků 130 mmHg Systolický tlak by měl být 140-160 mmHg Při TK nad 200 mmHg rychlé snížení na 160-180 mmHg, dále by se mělo postupovat opatrně Při vstupních hodnotách TK 180/105 se antihypertenzivní terapie odkládá
Doporučené léky • • • • •
Uradipil 12,5-25 mg bolus, dále kontinuálně do celkové dávky 100 mg Enalapril 1,25-5mg bolusově Nitrid 0,21-10ng/kg/min. Betablokátory - labetalol
Algosedace účinější než hypotenziva - u ventilovaných nemocných kontinuálně Midazolam v komb.s fentanylem či sufentou • Cílový tlak po odeznění ak.fáze 130/90
Léčba mozkového edému • • • • • •
Manitol: iniciální dávka 0,75-1 g/kg udržovací dávka 0,25-0,5 g/kg Výhodné zavedení čidla k monitoraci ICP Poloha s elevací trupu 30 stupňů Hypertonický NaCl Hyperventilace (upravuje Ph v likvoru) - max. efekt za půl hodiny, snížení pCO2 na 35-30 mmHg Barbiturátové koma, myorelaxace
NovoSeven •
• • • • •
Rekombinantní faktor VII akcentuje iniciální fázi koagulace max. obsazením molekul tk. faktoru v místě poranění cévy; mobilizuje koagulaci; aktivuje faktor X na povrchu destiček Využíván původně k léčbě hemofiliků Výsledek multicentrické studie z r. 2007 Významné snížení rozsahu intracerebrálního krvácení 7 % pacientů vyvinulo IM nebo iCMP 90. den stejná mortalita v obou skupinách
Komplexní intenzivní péče • • •
Podpora kardiovaskulárního aparátu Zajištění respirace, oxygenace Časná řízená ventilace
• Velké hematomy – těžká stresová reakce - časté arytmie – fibrilace síní - centrální dechové poruchy
Komplexní intenzivní péče • • • • • • •
Korekce hyperglykemie nad 8-10 mmol Korekce hypertermie nad 37,5 Prevence poruch GIT,str. vředu Opt. Nutriční podpora Prevence infektu Prevence dekubitů,ž. trombosy,embolie Prevence EP paroxu - 28% EP aktivita - 12% manifestní záchvat doporučena několikadenní antiepe terapie
Prevence tromboembolické nemoci • • • • • • •
Plicní embolie se vyvine u 2-5% Hluboká žilní trombosa 10-15% Preventivní podání UFH od druhého dne 2-3x denně nezvyšuje riziko recidivy krvácení Plicní embolie - indikace zavedení kaválního filtru Při nutnosti antikoag. léčby vhodné snížit TK o 10-20 mmHg Lobární hematomy na podkladě amyloidové angiopatie - častější recidiva Antikoag. léky riziko recidivy 2- 3x zvýší
Sekundární antikoagulační léčba po ICH • • • •
Mladší nemocní s vysokým rizikem tromboembolie Možno u menších nelobárních hematomů,jiné etiologie než amyloidové angiopathie Po 7-10 dnech, nižší cílové INR Starší nemocní - antiagregační léčba, po 10 dnech
Sekundární prevence ICH • • • • • •
Pravděpodobnost recidivy 3-6% ročně (dle příčiny) Obecná poučka čím nižší TK, tím nižší pravděpodobnost recidivy Výsledky studie Progress Kombinace perindoprilu s indapamidem 50% snížení rizika recidivy krvácení Omezení konzumace alkoholu Nízkocholesterolová dieta, snížení BMI, eliminace kouření
Děkuji za pozornost
