Význam pozdního podvazu pupečníku pro novorozence MUDr. Iva Burianová MUDr. Magdalena Paulová Thomayerova nemocnice, Praha
Změny v doporučení ERC v období od 2005 - 2010
Přehled hlavních změn • Zahájit resuscitaci vzduchem u donošených novorozenců • Vyšších koncentraci O2 použít u nedostatečné oxygenace • U nedonošených novorozenců pod 32. g.t. je vhodné použít vyšších koncentrací O2 – při dávkování O2 použít směšovač
Resuscitační přístroj: NeoPuff - nastavitelný přetlak v dýchacích cestách - směšovač O2 a vzduchu - nastavitelná koncentrace O2 ve vdechované směsi plynů
• poměr kompresí hrudníku-ventilace 3:1 zůstává beze změny
• Novorozenci pod 28. týden těhotenství jsou ošetřování v plastikové folii nebo obalu
• U novorozence se zkalenou plodovou vodou s přítomností mekonia se nedoporučuje odsávat dýchací cesty během porodu, kdy je hlavička na perineu • U hypotonických a apnoických novorozenců je vhodné odsátí mekonia pod laryngoskopickou kontrolou z trachey • Medikamentózní podpora: adrenalin i.v.: 10 - 30mcg/kg adrenalin intratracheálně: 50-100mcg/kg
• ověření polohy endotracheální kanyly detektorem CO2
• Hraničně zralé a donošené novorozence po hypoxii podle současných kriterií indikovat k řízené hypotermii • Hypotermie by se měla zahájit do 6-ti hodin života
Nezahájení resuscitace • rozhovor s rodiči před porodem, pokud je to možné • nezahajovat resuscitaci a nebo ji předčasně ukončit, pokud je velmi nepravděpodobné přežití bez zásadního poškození Ukončení resuscitace • pokud akce srdeční nebyla přítomna a dále není detekována po 10 minutách resuscitace • pro závažnou bradykardii pod 60/min delší než 15 minut nejsou jednoznačná doporučení
U stabilizovaného novorozence – přerušení pupečníku 60 sekund po porodu
Po narození: • odstraňování plicní tekutiny • provzdušnění plic • dilatace plicních arteriol • zvýšení průtoku krve plícemi • uzávěr ductus arteriosus
Pozdní podvaz pupečníku
Vztah mezi intravaskulárním objemem dítěte a reziduálním objemem krve v placentárním řečišti A.O. Gutierrez, R.M.E. Velasquez & M.T. Iriarte: Analysis of clinical course in term patients with early and delayed umbilical cord clamping after birth. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology. 2010
Ošetření pupečníku u jiných savců • hříbě, tele – pupečník má sfinkter při vstupu pupečníku do těla • kotě, krysa – pupečník má svalová vlákna, která se podílejí na uzávěru pupečních cév
Podvaz pupečníku po 30. vteřině u donošených novorozenců • Nižší počet nutných TRF • Vyšší zásoby železa po dobu 3-6 měsíců (Hb, ferritin)
Cernadas JM, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e779-86 Yao A, Moinian M. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet. 1969;2:871-3. Walsh S. Maternal effects of early and late clamping of the umbilical cord. Lancet. 1968;1:996-7.
.
Chaparro C M J. Nutr. 2008;138:2529-2533
©2008 by American Society for Nutrition
Podvaz pupečníku po 30. vteřině u nedonošených novorozenců • • • •
Snížený počet nutných TRF Snížená incidence IVH Stabilizace oběhu, menší inotropní podpora Nižší incidence pozdních sepsí
Rabe H. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants, 2010, Cochrane Library Kinmond S, Aitchison T, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. BMJ. 1993;306:172-5. Mercer J, Vohr B, et al. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2006;117:1235-42. Aladangady N, Mc Hugh S. Infants’ blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery. Pediatrics. 2006;117:93-8. Klebe J, Ingomar C. The fetoplacental circulation during parturition: evidence from residual placental blood volume. Pediatrics. 1974;54:213-6.
Milking alternativa pozdního podvazu pro nedonošené novorozence
Hosono, et al. Umbilical cord milking reduces the need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in infants born at less than 29 weeks’ gestation: a randomised controlled trial Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F14-F19
Nežádoucí účinky pozdního podvazu pupečníku • neprokázán vyšší výskyt IVH ! • prokázán pouze vyšší výskyt ikteru – v publikovaných studiích malý klinický význam • neprokázána vyšší incidence postpartálního krvácení u matek McDonald SL- Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcome Cochrane Database Syst Rev 2008 - 11 studií - 2989 matek
1. postpartální krvácení ( ztráta krve od 500 ml do 999 ml) 2. závažné postpartální krvácení (ztráta krve 1000 ml nebo více) 3. potřeba transfúze 4. délka III. doby porodní 5. hemoglobin matky (po porodu a dále) 6. ferritin matky (po porodu a dále) 7. potřeba manuálního vybavení placenty 8. potřeba uterotonik
Časný vs pozdní podvaz pupečníku a jeho vliv na postpartální krvácení u matek
McDonald SL- Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcome, Cochrane Database Syst Rev 2008
Současná situace ve 12 českých perinatologických centrech + 1 intermediární centrum • 2 centra - milking (nedonošení novorozenci pod 32. – 34. gt) • 5 center - pozdní podvaz 30 s – 60 s (donošení i nedonošení novorozenci) • 4 centra - pozdní podvaz - zatím zvažují • 2 centra - 0
Pozdní podvaz pupečníku 60 s
Závěr • Pozdní podvaz pupečníku (60 sekund) je doporučen ERC pro novorozence, kteří nevyžadují resuscitaci po porodu • Studie sledující prospěšnost placentární transfúze – pozitivní efekt u nedonošených novorozenců na stabilizaci oběhu na incidenci IVH na prevenci anemie z nezralosti pozitivní efekt u donošených novorozenců prevence sideropenické anemie
Závěr • Milking může být bezpečnou variantou placentární transfúze pro nezralé novorozence • Placentární transfúze se zdá být bezpečná i pro matky, studie dosud neprokázaly vyšší incidenci postpartálního krvácení
Děkuji za pozornost
