Články
Současný pohled na péči o fyziologického novorozence v bodech MUDr. Anna Mydlilová Novorozenecké oddělení s JIPN, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Souhrn Fyziologický novorozenec představuje 90 % ze všech narozených dětí. V posledních letech došlo ke změnám i v péči o tyto novorozence na základě nových poznatků. Následující článek by měl přispět k lepší orientaci v této problematice s cílem zajistit novorozenci od počátku adekvátní péči a výživu. Klíčová slova: fyziologický novorozenec
■
ošetřování novorozence
Úvod Novorozenecké období je nejkratším a zároveň nejdramatičtějším obdobím v životě člověka, kdy se rozhoduje o tom, zda a jak dítě do života vstoupí. Zdravý, donošený novorozenec je funkčně a metabolicky naprogramován pro přechod z intrauterinního života k mimoděložnímu. Je vybaven homeostatickými mechanismy, které chrání energetické substráty pro mozek a důležité orgány. Dítě samo může regulovat jen množství potravy, jinak je zcela odkázáno na naši péči. Světová zdravotnická organizace definuje obecně stav zdraví jako tělesné, duševní a sociální blaho. Není to tedy jen stav bez nemocí, ale i optimální průběh tělesných, duševních a sociálních funkcí. Proto se klade důraz v péči na šetrné zacházení s novorozencem s cílem vyhýbat se zbytečným, nepříjemným a obsoletním postupům a na upevňování vztahu mezi matkou a dítětem. Předpokládá se, že perinatální traumata či rané nepříznivé zážitky mohou mít další následky v podobě psychosomatických či funkčních onemocnění v pozdějším věku.
Definice fyziologického novorozence ■
■ ■
■
32
Fyziologický novorozenec je novorozenec, který se narodil po normálně proběhlém těhotenství ve 37.–41. týdnu těhotenství. Váha sama o sobě není rozhodující k posouzení stupně donošenosti. Gestační věk lze stanovit na základě porodnických údajů, jako je datum poslední menstruace, první pohyby plodu a pomocí ultrazvuku. V neonatologii se používají ke stanovení gestačního věku skórovací systémy dle Ballardové, které hodnotí
■
■
kojení
■
screeningové metody
■
doporučené postupy
somatické znaky a vývojové funkční odpovědi novorozence. Dle nové směrnice Evropské unie trvá novorozenecké období od narození do jednoho měsíce, ne tedy 28 dní.
Péče o novorozence po narození Novorozenec po narození potřebuje teplo, adekvátní péči, mateřské mléko a pečlivého vnímavého pečovatele a pozorovatele. První ošetření na porodním sále provádí porodní asistentka či novorozenecká sestra. Přítomnost neonatologa/ pediatra u fyziologického porodu není nutná. Po narození je: ■ Podvázán, přerušen a ošetřen pupečník; ■ Provedeno základní ošetření a vyšetření novorozence včetně kredeizace, stanovení skóre Apgarové, zvážení, změření, označení dítěte a přiložení k prsu; ■ Z pupečníkové krve se vyšetřuje BWR, bilirubin a krevní skupina dítěte k vyloučení izoimunizace Rh a AB0. Teplo Správná tělesná teplota je první základní podmínkou úspěšné adaptace, proto se ztrátám tepla při ošetřování novorozence musí zabránit. Hypotermie výrazně ovlivňuje další průběh adaptace. Ideální teplota prostředí pro dítě se nazývá termoneutrální prostředí. Hodnota termoneutrálního prostředí je pro každé dítě individuální a závisí na jeho hmotnosti. ■ Po porodu je teplota novorozence stejná nebo mírně vyšší než teplota matky. ■ Kůže matky při kontaktu „skin to skin“ je pro novorozence termoneutrálním prostředím.
PEDIATRIE PO PROMOCI
■
Ročník II, číslo 2/2005
Současný pohled na péči o fyziologického novorozence
■ ■ ■ ■ ■
Termoneutrálním prostředím pro novorozence je 33 °C. Po porodu teplota novorozence klesá rychlostí až 1 °C/min. Normální teplota u novorozence v rektu je 36,5–37,5 °C. O hypotermii mluvíme při teplotě 35,5 °C . Novorozenecký box by měl mít teplotu kolem 25 °C.
Opatření k zabránění ztrátám tepla: ■ Důkladné osušení dítěte, odstranění mokrých plen. ■ Zářič, babyterm, inkubátor, vyhřívaná dečka. ■ Kontakt s matkou „skin to skin“. ■ Váha by měla být umístěna co nejblíže babytermu. ■ Inkubátor by měl být vyhřátý na 35 °C. ■ Teplý sál. Adekvátní péče Od samého počátku by se péče o novorozence měla vykonávat s rozmyslem a šetrně. Vyhýbat se procedurám, které jsou zbytečné, zastaralé či dokonce nebezpečné. Od některých úkonů, které dříve byly samozřejmostí a rutinně se prováděly u všech novorozenců, se na základě nových zjištění upouští. Pro některé nosologické jednotky byly stanoveny nové postupy. Hlavní zásady Neodsávat paušálně Odsávání úst, nosu a žaludku by nemělo být u fyziologického novorozence rutinou, protože přináší celou řadu komplikací. Je dokonce obviňováno, že může zvyšovat riziko střevní hypersenzivity a funkčních změn střeva v dospělosti. Odsátí dýchacích cest provádět jen v případě obtíží, při kašovitě zkalené plodové vodě, před resuscitací. V těchto případech se šetrně odsají nejprve ústa, faryng a nos. Důvody, proč neodsávat paušálně ■ Poškození sliznice úst, nosu, orofaryngu, žaludku ■ Edém nosní sliznice a problémy s dýcháním ■ Opoždění spontánních sacích pohybů po dobu několika dní (perorální bránění) ■ Opožděný nástup kojení ■ Vzestup tlaku a změny akce srdeční ■ Zvracení ■ Vagové dráždění ■ Poruchy signalizace mezi matkou a dítětem Nedělat čajovou ani jinou zkoušku na ověření průchodnosti gastrointestinálního traktu ■ Je to obsoletní metoda, která nikterak nenapomáhá ke stanovení diagnózy atrézie jícnu. ■ Malé množství čaje nestačí k prokázání atrézie. ■ Čaj vyvolává sterilní zánětlivou reakci. ■ Katétr se často v jícnu či rektu stočí, což vede k falešně negativnímu nálezu.
Ročník II, číslo 2/2005
■
PEDIATRIE PO PROMOCI
Ošetření pupečníku a pupečního pahýlu Podvaz gumou nebo svorkou, ne tkanicí, asi 2 cm od úponu pupečníku. ■ Pupečník ponechat volný ■ Z dezinfekčních prostředků lokálně používat Cutasept F, Octenisept. ■ Pupečník ponechat volný, nekrýt, nebandážovat. ■ Den před propuštěním pupečník ponechat, řezat, stříhat, kroutit. ■ Sterilní krytí 24 hodin po snesení, ten den dítě nekoupat. ■ Dezinfekce jizvy 60% alkoholem. ■
Význam prvního kontaktu s matkou Dítě by mělo být od počátku v neustálém kontaktu s matkou. Hlavní zásady: ■ Uskutečnit tento kontakt co nejdříve, nejlépe první dvě hodiny po porodu, kdy ochota být spolu je největší. ■ Tato citlivá perioda trvá dvě hodiny po porodu. ■ Po této době se dítě stává spavým a má problémy s kojením nejméně po dobu 24 hodin. ■ Kontakt „skin to skin“ reguluje u dítěte tělesnou teplotu, dýchání, akci srdeční rychleji než pobyt v inkubátoru či babytermu. ■ Kontakt „skin to skin“ snižuje energetický výdej, stimuluje sání dítěte, tvorbu mléka, reguluje osídlení sliznic dítěte. ■ Upevňuje se vztah mezi matkou a dítětem. Kredeizace-profylaxe neonatální konjunktivitidy ■ Vykapání spojivkového vaku se provádí Septonexem ještě na porodním sále. ■ Septonex je dobře snášen a zasahuje přímo do enzymových systémů bakterií. ■ Kredeizace slouží k prevenci gonokokové konjunktivitidy. Koupání novorozence ■ Nejdříve za dvě hodiny po porodu, ne dříve. ■ Přednost má použití přírodních olejů (slunečnicový, olivový) ■ Volit mýdlo s vhodným pH. ■ Čím měně přípravků se na kůži používá, tím lépe. Prevence Morbus haemorrhagicus neonatorum – doporučení ČNeoS Českou neonatologickou společností bylo vypracováno doporučení pro podávání vitaminu K jako prevence časné i pozdní formy Morbus haemorrhagicus neonatorum.
33
Články
Doporučení pro podávání vitaminu: ■ Podat vitamin K – 1 mg i.m., i.v., p.o. všem novorozencům co nejdříve po narození. ■ U kojených dětí pokračovat v jeho podávání v dávce 1 mg per os/týden do 1 měsíce věku. ■ V dalších měsících 1 mg/měsíc po dobu výlučného kojení. Zkalená plodová voda ■ Není důvodem k podání antibiotik. ■ Antibiotika jen při známkách infekce. Předčasně odteklá plodová voda ■ Doporučuje se individuální přístup. ■ Antibiotika jen u klinických známek infekce (syndrom infikovaného amnia, klinické a laboratorní známky infekce). Profylaxe infekce streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactie) u novorozenců U novorozenců nevyšetřené matky, zajištěné (více než 4 hodiny před porodem) i nezajištěné (méně než 4 hod. před porodem) antibiotiky, pozitivní na streptokok sk. B provádíme: ■ Observaci dechů a teploty každé tři hodiny po dobu 48 hod. ■ Monitorujeme apnoi. ■ Odběry krve: KO + diff, CRP, hemokultura v prvních 12 hodinách, pokud je při porodu přítomen jeden či více znaků: teplota vyšší než 38 °C; předčasná ruptura plodových obalů – o více než 18 hod.; v anamnéze sourozenec s infekcí streptokokem sk. B. Režimová opatření na oddělení Novorozenec je naprogramován na úzký kontakt s matkou, a proto by se měl podporovat společný pobyt matky s dítětem. Oddělování dítěte od matky je chybou a příčinou celé řady problémů od narušeného kojení až po ukřičené dítě jako následek separační úzkosti novorozence. Hlavní zásady: ■ Matka musí být zdravá, poučená a kontrolovaná. ■ Podporovat trvalý 24hodinový rooming-in. ■ Doporučuje se observace dechů, pulsů a teploty u všech novorozenců každých šest hodin prvních 24 hod. ■ Oddělovat matku a dítě jen v indikovaných případech a na dobu nezbytně nutnou. Mateřské mléko – kojení Intenzivní výzkum s využitím lepších epidemiologických metod a moderních laboratorních technik dokumentuje četné výhody kojení či krmení mateřským mlékem pro
34
děti, matky, rodiny a společnost. Jedná se o výhody zdravotní, výživové, imunologické, vývojové, psychologické, ekonomické, sociální. Výlučné kojení do 6 měsíců věku dítěte je normou či standardem. Podpora kojení je v souladu s cíli a plány: Zdraví lidé 2010 (WHO) ■ Blueprint for Action on breastfeeding (Evropská unie, 2005) ■ Národní program podpory kojení v ČR ■
Podpora kojení vychází z deseti kroků k úspěšnému kojení, Globální strategie výživy kojenců a malých dětí a také z Metodického doporučení pro kojení v ČR. Hlavní zásady Umožnit matkám a zdravým novorozencům přiložení k prsu do půl hodiny po porodu. Sekrece mateřských prolaktačních hormonů a instinkt dítěte sát je v té době největší. Novorozencům s poruchou adaptace a novorozencům s nízkou porodní hmotností umožnit kontakt s matkou v nejkratší možné době. Ošetření, které není nezbytné provést, může být odloženo. ■ Kojit bez omezování délky a frekvence, ve dne i v noci, nikoli podle předem stanoveného časového harmonogramu. ■ V prvních týdnech kojení by matky měly být povzbuzovány, aby kojily s frekvencí 8–12krát za 24 hodin a nabízely dítěti prs, kdykoli vykazuje příznaky hladu, jako bdělost, fyzická aktivita, otvírání úst a hledání prsu. Pláč je pozdním příznakem hladu. ■ Matka by měla dítěti nabízet oba prsy při každém kojení bez omezování délky kojení, nejlépe dokud dítě zůstává u prsu. ■ Při dalším krmení by měl být dítěti nabízen jiný prs, než při minulém, aby byly oba prsy stejně stimulovány a vyprazdňovány. ■ V prvních týdnech po porodu by měly být spavé děti buzeny na krmení po uplynutí čtyř hodin od začátku předešlého kojení. ■ Nepoužívat žádné náhražky, dudlíky a láhve, které zasahují nepříznivě do mechanismu řízení tvorby mateřského mléka a interferují se správným způsobem sání – hlavní součástí techniky kojení ze strany dítěte. ■ Pokud je dokrm nutný, pak dokrmovat některým z alternativních způsobů (lžičkou, kádinkou, stříkačkou po prsu či prstu). ■ Praktikovat po porodu po celé období kojení zásady společného ošetřování matky a praktikovat rooming-in po celých 24 hodin. Oddělovat matku a dítě jen v indikovaných případech a na nezbytně nutnou dobu. ■ Zásady podpory kojení se neliší u novorozenců po operativním porodu, pokud je průběh adaptace nekomplikovaný. ■
PEDIATRIE PO PROMOCI
■
Ročník II, číslo 2/2005
Současný pohled na péči o fyziologického novorozence
■ ■
■
■
■
Kojit správnou technikou kojení. Je-li matka oddělena od svého dítěte, naučit ji, jak udržet a podpořit tvorbu mléka, a seznámit ji se zásadami správné, šetrné a bezpečné manipulace a skladování odstříkaného mateřského mléka. Jen v případě problémů s prsy odstříkávat mateřské mléko správnou technikou, kterou by měly znát všechny kojící ženy. Odstříkávání rukou se dává přednost před používáním mechanické odsávačky. Umět stanovit příčinu a správně řešit problémy s prsy (bolestivé nalití, ucpané mlékovody, zánět prsu, absces, péče o bolestivé a poškozené bradavky). Umožnit matkám a dětem kojení nebo výživu mateřským mlékem i ve speciálních situacích (vícečetné porody, porod císařským řezem, novorozenci s vrozenými vývojovými vadami, s nízkou porodní hmotností, atd.).
Výhody pro zdraví dítěte ■ Méně infekcí (průjmy, otitidy, záněty horních cest dýchacích, infekce močových cest, nekrotizující enterokolitida). ■ Nižší výskyt syndromu náhlého úmrtí dítěte, diabetu 1. a 2. typu, lymfomu, leukémie a Hodgkinovy choroby, nadváhy a obezity, vysoké koncentrace cholesterolu a astmatu. ■ Lepší výsledky v testech kognitivního vývoje. Výhody pro matku ■ Menší poporodní krvácení a rychlejší zavinování dělohy. ■ Menší krevní ztráty menstruací. ■ Oddálení dalšího početí dítěte díky laktační amenoree. ■ Rychlejší úbytek hmotnosti na stav před těhotenstvím. ■ Menší riziko karcinomu prsu a vaječníků a možné nižší riziko osteoporózy v pozdějším věku. Manipulace s mateřským mlékem ■ Čerstvé nepasterizované mateřské mléko skladovat při teplotě + 4 °C a spotřebovat do 24 hodin. ■ Pasterizované mateřské mléko skladovat při teplotě + 4 °C, spotřebovat do 48 hodin. ■ Mražené mateřské mléko skladovat při teplotě –18 °C, spotřebovat do tří měsíců. Mateřské mléko lze rozmrazovat v ledničce při teplotě 4 °C nebo pod tekoucí vodou. Pasterizace se provádí při teplotě 62,5 °C po dobu 30 minut. Výživa nekojeného dítěte Pokud dítě není z nějakého důvodu kojeno: ■ Zpočátku krmení pasterizovaným mateřským mlékem od dárkyně a postupné převedení na formuli. ■ Pokud není pasterizované mléko k dispozici, podává se některá z počátečních formulí.
Ročník II, číslo 2/2005
■
PEDIATRIE PO PROMOCI
■
Tzv. HA mléka (hypoantialergenní mléka) jen v případě výskytu alergické zátěže v rodině.
Prevence a terapie hypoglykémie Samoregulace metabolismu glukózy je bezprostředně po porodu nejdůležitějším metabolickým úkolem novorozence. Po narození vychází dostupnost glukózy z rovnováhy vnějších a vnitřních zdrojů glukózy. U zdravých, donošených novorozenců se symptomatická hypoglykémie nevyvine pouze jako důsledek nedostatečné výživy. Časné přiložení k prsu může minimalizovat výskyt hypoglykémie. Prevencí hypoglykémie je: ■ Zabránění tepelným ztrátám; ■ Trvalý kontakt matky a dítěte; ■ Časné a časté kojení (viz výše); ■ Při splnění výše uvedených podmínek není u zdravých donošených novorozenců nutné pravidelně kontrolovat glykémii; tu je třeba vyšetřovat jen u „rizikových novorozenců“ nebo při symptomatické hypoglykémii; ■ Kontraproduktivní je v prevenci hypoglykémie počáteční dokrmování čajem a glukózou; ■ Rigidní definici hypoglykémie nelze stanovit, pro donošeného novorozence méně než 1,7 mmol/l; ■ Při hodnotě nižší než 1,1–1,3 mmol/l vždy parenterální podání glukózy bez ohledu na gestační věk. Doporučený postup při prokázané hypoglykémii Asymptomatická hypoglykémie ■ Pokračovat v kojení přibližně každé 1–2 hodiny nebo dítě dokrmit odstříkaným mateřským mlékem nebo formulí cca 10–15 ml/kg. ■ Zkontrolovat glykémii znovu před následujícím krmením a za 30–60 minut po jídle, dokud se koncentrace nestabilizuje. ■ Pokud je glykémie nízká, přestože je novorozenec krmen, je nutné zahájit terapii: nejprve bolus 2 ml/kg 10% glukózy, rychlostí 1 ml/min a pokračovat kontinuální infuzí 6–8 mg/kg/min glukózy (80–100 ml/kg/den). Opakovat stanovení sérové koncentrace glukózy za 30 minut a dále opakovat do normalizace stavu. ■ Pokud novorozenec není schopen sát a nesnáší ani stravu sondou, je třeba zahájit léčbu parenterálně. Takové dítě nelze považovat za normální (zdravé) a vyžaduje současně pečlivé vyšetření. ■ Rychlost infuze je třeba korigovat podle dosažené glykémie. ■ Jakmile je dosaženo normalizace glykémie, je třeba pokračovat v kojení/krmení a postupně snižovat a ukončit intravenózní přísun. ■ Glykémie se stanovuje před jídlem, nalačno.
35
Články
Symptomatická hypoglykémie ■ Léčba začíná minibolusem 10% glukózy, 2 ml/kg a pokračuje kontinuální infuzí 6–8 mg/kg/min (80–100 ml/kg/24 hod.). Dávka 60 ml/kg/hod 10% glukózy odpovídá příjmu 4,2 mg/kg/min. ■ Nelze spoléhat pouze na perorální nebo intragastrický příjem glukózy. Tito novorozenci vyžadují pečlivé vyšetření příčiny hypoglykémie. ■ Po vymizení klinických příznaků se zahajuje a podporuje kojení. ■ Rychlost infuze a koncentrace glukózy se řídí glykémií. ■ Jakmile je glykémie stabilizována, kojení se obnovuje a infuze redukuje. ■ Glykémie se kontroluje před krmením a jakmile je stabilizována, s infuzním podáním se skončí. ■ Glykémii udržujeme na hodnotě 2,6 mmol/l. ■ Pokračovat v kojení. ■ Po skončení infuze sledovat glykémii. Fyziologická novorozenecká žloutenka Bilirubin vzniká jako vedlejší produkt při rozpadu hemoglobinu ze zanikajících erytrocytů. Zvýšená koncentrace bilirubinu vyvolává u novorozence žloutenku. Fyziologická žloutenka se vyskytuje u 50 % donošených novorozenců, nastupuje kolem 2.–3. dne. Ke spontánnímu ústupu dochází obyčejně ve 2.–3. týdnu. Patologická žloutenka ■ Ikterus v prvních 24 hodinách je považován za patologii. ■ O hyperbilirubinémii hovoříme při hodnotách bilirubinu vyšších než 265 µmol/l. ■ K léčbě slouží grafy, které indikují výměnnou transfuzi či fototerapii. ■ K orientačnímu vyšetření ikterických novorozenců lze použít transkutánní ikterometrii. ■ Při indikaci k provedení výměnné transfuze se kromě koncentrace bilirubinu zohledňuje také rychlost vzestupu bilirubinu, „neúspěch fototerapie“ a klinický stav dítěte. ■ Rychlost vzestupu bilirubinu nad hodnotu 17 µmol/h je považován za toxický. Ikterus z nedostatečného kojení Příčinou této nekonjugované hyperbilirubinémie je: ■ Omezování kojení, dokrmování. ■ Kolostrum má laxativní účinky, urychluje vyprázdnění smolky, snižuje rychlost enterohepatálního oběhu bilirubinu. ■ Prevencí této formy žloutenky je včasné a časté kojení bez dokrmování. Ikterus z mateřského mléka ■ Postihuje okolo 1 % dětí.
36
■ ■ ■ ■
Začíná po 3.–5. dni, vrcholí 10.–15. den, hodnoty bilirubinu mohou dosáhnout 350 µmol/l i více. Postihuje plně kojené, prospívající dítě. Příčina je neznámá. Obviňuje se: pregnandiol – inhibice konjugace bilirubinu, lipoproteinové lipázy uvolňující volné mastné kyseliny (ovlivňují vychytávání bilirubinu – proteiny Y a Z, inhibují konjugaci bilirubinu, usnadňují enterohepatální oběh bilirubinu).
Terapie Sledovat klinický stav. ■ Monitorovat koncentraci bilirubinu a nezanedbat diferenciální diagnostiku. ■ Není nutné zasahovat, pokud dítě prospívá. ■ Nahradit jednu dávku kojení ohřátým mateřským mlékem (56 °C, 15 minut), snižuje se aktivita volných mastných kyselin. ■ Nezavádět umělou výživu, nepřerušovat kojení. ■
Postup při léčbě hyperbilirubinémie Fototerapie modrým světlem či výměnná transfuze dle indikačních grafů. ■ Fototerapii lze indikovat i na základě transkutánní ikterometrie. ■ Při fototerapii dítě monitorovat (puls, dýchání, teplota, event. saturace kyslíku, chránit oči). ■ S fototerapií skončit při poklesu bilirubinu pod 270 µmol/l. ■ Do domácí péče propustit za 24 hodin po fototerapii. ■
Porodní traumatismus Fraktura klíčku Většinou zjištěna palpačně jako krepitace nad klíčkem či hmatným svalkem. ■ Někdy omezený pohyb končetiny. ■ Doporučuje se šetrné zacházení. ■ Končetinu nefixovat. ■
Paréza brachiálního plexu V 85 % jen otok, zhmoždění – úprava během pěti dní až jednoho měsíce. Horní typ parézy je daleko častější (C5–C6), postiženo je ramenní, pažní a lopatkové svalstvo; horní končetina je ve vnitřní rotaci extendována v loketním kloubu. Dolní typ parézy je méně častý (C6–Th1), postiženy jsou předloktí a ruka, která je chabá a často lividní. Terapie: ■ Poloha na zádech, hlavu k postižené straně. ■ Postiženou ruku do stejné polohy jako zdravou, nešpendlit!
PEDIATRIE PO PROMOCI
■
Ročník II, číslo 2/2005
Současný pohled na péči o fyziologického novorozence
■ ■ ■ ■
Do příchodu rehabilitace váleček do ruky. Rehabilitaci zahájit co nejdříve, není-li fraktura klíčku. Při zlomenině klíčku jen polohování pod dohledem rehabilitačního pracovníka. Čas je nepřítelem!
Kefalhematom ■ Subperiostální krvácení, nejčastěji lokalizované nad periostální kostí. ■ Resorbuje se většinou během 1.–2. měsíce. ■ Nevyžaduje žádnou terapii. Propouštění novorozence Metodický pokyn ministerstva zdravotnictví ■ Věk novorozence – starší než 72 dokončených hodin ■ Stav dovoluje jeho propuštění ■ Provedena BCG vakcinace ■ Vyšetření – fenylketonurie, hypotyreóza ■ Prospívající dítě ■ Vyřešena novorozenecká žloutenka ■ Vyřešena sociální situace Novorozenecký screening Fynylketonurie a hypotyreóza ■ 3. den odběr krve z patičky na vyšetření fenylketonurie a hypotyreózy. ■ U novorozenců porodní hmotnosti nižší než 2 500 g se provádí kontrolní odběr na fenylketonurii za 14 dní od prvního. Jiný screening ■ Ultrazvuk ledvin ■ Katarakta ■ Kyčle BCG vakcinace ■ Provádí se od 3. dne do 6. týdne. ■ Kontraindikací je horečnatý stav, suspektní infekce, časná rekonvalescence, primární imunodeficit, terapie kortikoidy, cytostatiky nebo ozařováním, tuberkulóza v anamnéze. ■ Po léčbě antibiotiky vyčkat a očkovat za 2–3 týdny. U dětských infekčních chorob očkovat za šest týdnů. Po aplikaci heterologních sér za 3–4 týdny po jejich aplikaci. Vyšetření kyčlí I. etapa ■ V porodnici vyšetřit všechny novorozence mezi 3.–5. dnem. ■ Ultrazvukové vyšetření v porodnici nebo do 3. týdne po propuštění.
Ročník II, číslo 2/2005
■
PEDIATRIE PO PROMOCI
II. etapa Ultrazvukové vyšetření v 6.–9. týdnu. III. etapa ■ 12.–16. týdnu ultrazvukové, event. rtg vyšetření. ■ Jsou vhodné i pleny na jedno použití. ■ Preventivně nedáváme široké balení. ■
Informace při propuštění Kojení ■ Výlučné kojení šest měsíců, s příkrmem dva roky i déle. ■ Kojit bez omezování délky a frekvence. ■ Odstříkávat jen v případě obtíží. ■ Ne dokrm, ne dudlík zpočátku. ■ V případě dokrmu zvolit alternativní způsoby podávání. ■ Pracovat s percentilovými grafy. ■ Informace, jak zvýšit tvorbu mateřského mléka. ■ Růstové spurty. ■ Stolice kojeného dítěte. ■ Řešení nejčastějších problémů (retence × mastitida, nedostatek mateřského mléka…). Hygiena dítěte Péče o kůži ■ Čím méně, tím lépe. ■ Pozor na kosmetiku s MDGN (methyldibromoglutaronitrile). ■ Olivový, slunečnicový olej, alkohol, genciánová violeť. ■ Volit přípravky splňující sedm kritérií (klinická studie, ne parfémy, ne konzervancia, ne různé zbytečné přísady – Zn, ne vitamin A, D, ne acidum boricum, ne dezinfekční látky). ■ Genciánová violeť (používat 0,5% vodný roztok, užívat ne déle než 3–4 dny). ■ Dítě není nutné denně koupat, ale po každé stolici zadeček omýt, nejlépe pod sprchou. Péče o nos a uši ■ Nos čistit jen podle potřeby, aby byl volný, protože novorozenec preferuje dýchání nosem. Děti s poruchou průchodnosti nosu špatně pijí. ■ Uši nečistit štětičkami, protože uši mají samočistící schopnost. Je-li kůže zvukovodu maximálně čištěná, vysušuje se a zevní zvukovod pak následně vytváří více mazu. Péče o genitál dívčí Následkem špatných doporučení a nedostatečné hygienické péče o rodidla u děvčátek je synechie vulvy, která je charakterizována spojením okrajů sliznice vchodu poševního a spojením labia minora – conglunatio vulvae. Vyskytuje se mezi 2.–5. rokem, existují různé typy: dorsální, mediální, ventrální. Terapie spočívá v rozrušení srůstů manipulací, kauterizace kožovitých srůstů. Důležitá je prevence, jako správná hygiena, nejen oplachování, oddálení labia minora.
37
Články
Péče o genitál, chlapci V 96 % při narození je glans penis zcela překryt kůží, jen u 4 % lze předkožku volně stáhnout. Předkožka ukrývá glans před stolicí. Neexistuje důvod, proč přirozený proces uvolňování narušit. Předkožku nepřetahovat! Neprůchodné slzné kanálky ■ Postiženo je 3–6 % dětí. ■ Vývoj slzných cest pokračuje i postnatálně. ■ Do tří měsíců žádné intervence, u 90 % spontánní úzdrava. ■ U časného řešení iatrogenní stenózy slzných cest. ■ Konzervativní terapie – dezinfekční a antibiotické roztoky, ne masti. ■ Masáže 5–10 masážních pohybů od fundu vaku směrem k duktu. Polohování a nošení dítěte ■ Klubíčko ■ Postýlku správně umístit tak, aby světlo dopadalo z boku či zepředu, nikdy ne zezadu. ■ Poloha na zádech, ne na boku. Poloha na boku není stabilní polohou. ■ Na bříško dávat jen krátce, dítě musí být bdělé a sledované. ■ Nepoužívat pomůcky ke stabilizaci dítěte. ■ Dítě smí spát s rodiči, pokud nekouří, nepoužívají tlumivé látky. Proč nepoužívat dudlík ■ Snižuje informace o potřebě sání. ■ Nesprávná modulace dutiny ústní. ■ Interferuje s kojením. ■ Negativně ovlivňuje způsob sání. ■ Zkracuje délku výlučného kojení. ■ Nepoužívat, dokud není laktace stabilizována. ■ Nepoužívat u dítěte, které neprospívá. ■ Dokrm, dudlík a časně zavedený příkrm zkracují délku výlučného kojení. ■ Časté sání dudlíku stejně jako krmení z láhve narušuje tlakové poměry v oblasti Eustachovy trubice a je příčinou častých otitid. Růst a jeho hodnocení ■ Percentilové grafy slouží ke sledování růstu a jsou uvedeny ve Zdravotním a očkovacím průkaze dítěte a mladistvého. ■ Sledovat délku, hmotnost, obvod hlavy. ■ Každé dítě je jedinečné a vyvíjí se svým vlastním tempem. ■ Zjištěné hodnoty zanést do percentilových grafů národních průměrů a stanovit percentil. ■ Stanovení percentilu, např. 75., znamená, že 75 dětí má nižší hmotnost a 25 má vyšší hmotnost než dané dítě.
38
Nejčastější chyby při hodnocení růstu: Děti často nejsou měřeny do délky. ■ Nerespektují se růstové trendy a růstové spurty. ■ Kojené děti dosahují porodní hmotnosti obyčejně mezi 2.–3. týdnem, ne v 8 dnech. ■ Nutno brát v úvahu hmotnost při propuštění. ■ Používání k hodnocení růstu jen hmotnost. ■ Používání starých údajů, které nerespektují pohlaví. ■
Co by měl udělat pediatr Navštívit dítě doma, mělo by být vyšetřeno do 48 hod. po propuštění. ■ Prostudovat doporučení neonatologa. ■ Zajistit eventuální rescreening metabolických vad. ■ Zajistit podávání vitaminů K a D. ■ Sledovat hojení pupeční jizvy. ■ Sledovat reakci na BCG vakcinaci. ■ Dítě by mělo by být zváženo. ■ Zhodnoceno kojení, stolice, močení. ■ Úbytek větší než 7 % porodní hmotnosti vyžaduje opatření. ■ Zajistit ultrazvukové vyšetření kyčlí. ■ Pracovat s percentilovými grafy. ■ Podporovat matku v kojení. ■ Znovu kontrola kojení ve 2.–3. týdnu. ■
Závěr V posledních patnácti letech se péče o novorozence v České republice po všech stránkách zlepšila. Přestože stoupá procento nedonošených dětí, patří Česká republika svými výsledky v perinatální a neonatální úmrtnosti mezi tři nejlepší země na světě. Prohloubily se poznatky o fyziologii plodu a novorozence, zlepšilo se technické vybavení, přibylo laboratorních vyšetření. Dokladem tohoto moderního přístupu české neonatologie je i přehodnocování ošetřovatelských postupů u fyziologického novorozence. Některá data poskytla MUDr. Magdaléna Paulová, Novorozenecké oddělení s JIPN, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
DOPORUČENÁ LITERATURA 1. Hodr R. Indikace k léčení světlem a výměnnou transfusí při hyperbilirubinémii novo− rozenců. Neonatologický zpravodaj 1991;1+2:1–87. 2. Hodr R., Mydlilová A. Ikterus kojených dětí. Neonatologický zpravodaj,1994;1+2: 44–49. 3. AAP Practice Guideline. Management of hyperbilirubinemia in the Healthy Term New− born. Pediatrics 1994;4:558–561. 4. Hypoglykemie of the newborn. Review of the Literature WHO. Geneva, 1997. 5. Infant and young child nutrition. Global strategy for infant and young child feeding. WHO, 2002. 6. Anand KJS, Runeson B, Jacobson B. Gastric suction at birth associated with long−term risk functional intestinal disorders in later life. J Pediatr 2004; 144: 449–453. 7. Komínek P. Léčba vrozené neprůchodnosti slzných cest. MaMiTa 2004; 8:10–11. 8. American Academy of Pediatrics. Policy statement. Pediatrics 2005;115(2): 496–513.
PEDIATRIE PO PROMOCI
■
Ročník II, číslo 2/2005
