15
KERANGKA PEMIKIRAN Anemia merupakan kondisi kurang darah yang terjadi bila kadar hemoglobin darah kurang dari normal (Depkes 2008). Anemia hampir dialami oleh semua tingkatan umur dan salah satunya adalah remaja dan dewasa. Penyebab utama anemia adalah kekurangan besi. Faktor utama yang menjadi penyebab terjadinya anemia gizi besi adalah kurangnya konsumsi pangan sumber zat besi yang berasal dari makanan (WHO 2008). Namun, variabel konsumsi pangan sumber besi tidak diteliti. Selain kurangnya konsumsi pangan sumber zat besi, faktor lain yang menyebabkan anemia gizi besi adalah penyerapan zat besi dari makanan yang sangat rendah. Penyerapan zat besi nonhem juga dipengaruhi oleh adanya faktor penghambat dan pemicu. Faktor penghambat penyerapan besi nonhem adalah polifenol (tanin) yang terdapat pada kopi dan teh serta asam oksalat yang terdapat dalam sayuran, sedangkan faktor pemicu penyerapan besi adalah konsumsi buah-buahan sebagai sumber vitamin C (UNICEF 1998). Penyebab anemia yang lain antara lain kehilangan darah akibat menstruasi, infeksi parasit (cacing tambang), infeksi akut dan kronis (malaria, HIV) (WHO 2008) serta diare juga dapat memperberat kejadian anemia (UNICEF 1998). Selain itu, faktor lain yang berpengaruh terhadap kejadian anemia adalah gaya hidup seperti merokok, minum minuman keras, sosial ekonomi dan demografi, pendidikan, jenis kelamin, umur, dan wilayah (ILSI 2000 diacu dalam Permaesih dan Herman 2005). Menurut Julien Perisse yang dikutip oleh Suhardjo (1989), anemia gizi dapat dipengaruhi oleh faktor internal (umur dan jenis kelamin) dan eksternal (besarnya keluarga, pendapatan, pekerjaan, pendidikan, pengetahuan, produksi, dan faktor lingkungan lain). Pada
penelitian
kali
ini
digunakan
beberapa
variabel
yang
berkemungkinan mempengaruhi kejadian anemia seperti faktor penghambat penyerapan zat besi (perilaku konsumsi minuman berkafein) dan pemicu penyerapan zat besi (perilaku konsumsi buah). Selain itu, akan diteliti pula karakteristik umum contoh (jenis kelamin, besar keluarga, tingkat pendidikan, dan pekerjaan), status gizi, riwayat diare, dan perilaku minum alkohol. Berikut adalah bagan kerangka pemikiran faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian anemia pada remaja dan dewasa di DKI Jakarta pada tahun 2007.
16
Konsumsi Pangan Sumber Fe
Faktor penghambat penyerapan Fe : Minuman Berkafein (kopi, kratingdeng, coca-cola)
Faktor pemicu penyerapan Fe : Konsumsi Buah
Riwayat Diare
ANEMIA Status Gizi
Kakteristik Umum Contoh : - Jenis Kelamin - Besar Keluarga - Tingkat Pendidikan - Pekerjaan
Perilaku Minum Alkohol
Gambar 1. Kerangka pemikiran faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian anemia pada remaja dan dewasa di DKI Jakarta tahun 2007.
Variabel yang diteliti Variabel yang tidak diteliti Hubungan yang diteliti Hubungan yang tidak diteliti
17
METODE Disain, Waktu, dan Tempat Penelitian yang memiliki desain cross sectional study ini dilakukan di Bogor pada bulan Maret hingga Mei 2009. Pemilihan daerah penelitian hanya dipilih untuk wilayah DKI Jakarta dari 33 provinsi di Indonesia. Pengolahan, analisis, dan interpretasi data dilakukan di kampus IPB Dramaga Bogor, Jawa Barat. Sumber dan Jenis Data Data-data yang digunakan dalam penelitian ini seluruhnya merupakan data sekunder wilayah DKI Jakarta tahun 2007 yang diperoleh dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdes 2007), Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI. Remaja menurut WHO (1995) berada pada kisaran umur 10-19 tahun, sedangkan kelompok dewasa menurut Ge K et al. (1994) diacu dalam WHO (1995) berada pada kisaran umur 20-59 tahun sehingga besar sampel dengan data lengkap adalah 767 sampel yang meliputi 140 sampel remaja dan 627 sampel dewasa. Pemeriksaan sampel biomedis dilakukan di laboratorium Badan Litbang Kesehatan dan Lembaga Biologi Molekuler Eijkman tahun 2008. Sampel ditetapkan oleh Tim pewancara dengan memperhatikan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi yang digunakan adalah 1) Tercantum dalam daftar responden Kesehatan Masyarakat, 2) Usia dengan kisaran 10-59 tahun, dan 3) Bersedia menandatangani surat pernyataan ikut serta (Informed consent) dalam penelitian. Terkait dengan pengambilan sampel darah, kriteria eksklusi yang harus diperhatikan adalah 1) Wanita hamil, 2) Sakit berat, 3) Riwayat pendarahan (hemofili, Idiopathic thrombocytopenic purpura), dan 4) Penyakit kronis yang menggunakan obat pengencer darah (asam asetil salisilat : asetosal, aspirin, aspilet, ascardia) secara rutin. Pengolahan dan Analisis Data Data yang diolah dalam penelitian ini terdiri dari data kesehatan masyarakat (kesmas) dan biomedis. Data kesmas meliputi karakterisik umum contoh (umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan, besar keluarga), status gizi, riwayat diare, dan gaya hidup (perilaku minum alkohol, minuman berkafein, dan konsumsi buah), sedangkan data biomedis berupa kadar hemoglobin untuk mengetahui status anemia contoh.
18
Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, pengukuran, dan pemeriksaan secara bersamaan. Pengumpulan data dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan bimbingan teknis dari Departemen Kesehatan khususnya Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes). Status anemia diperoleh dengan metode penentuan kadar hemoglobin contoh berdasarkan klasifikasi WHO 2001. Informasi mengenai karakteristik umum, riwayat diare, gaya hidup (perilaku minum alkohol, konsumsi minuman berkafein, dan konsumsi buah) contoh didapatkan melalui wawancara dengan menggunakan kuisioner, sedangkan data berat badan dan tinggi badan contoh diperoleh dengan cara pengukuran. Data yang telah diperoleh dan terkumpul kemudian dianalisis baik secara manual atau dengan menggunakan Microsoft Excel 2003 for Windows dan SPSS 13.0 for Windows. Tahap pengolahan data pertama adalah cleaning dan pengeditan data yang sudah ada, kemudian dipilih berdasarkan variabel yang akan diteliti. Tabel 4 Cara pengkategorian variabel penelitian No. 1.
Variabel Karakteristik Contoh Umur
1 = 10-19 tahun (remaja) 2 = 20-59 tahun (dewasa)
Jenis Kelamin
1 = Perempuan 2 = Laki-laki
Besar Keluarga
1= Keluarga besar >4 orang 2= Keluarga kecil <4 orang
Tingkat Pendidikan
Pekerjaan
2.
Kategori Pengukuran
Status Gizi
1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SLTP 5 = Tamat SLTA 6 = Tamat Perguruan Tinggi 1 = Tidak kerja/Ibu Rumah Tangga 2 = Sekolah 3 = PNS 4 = Pegawai BUMN/Swasta 5 = Wiraswasta/Pedagang/Pelayanan Jasa 6 = Petani/Nelayan/Buruh 7 = Lainnya 1 = kurus 2 = normal 3 = gemuk
19
No.
Variabel
Kategori Pengukuran
3.
Riwayat Diare
1 = Ya 2 = Tidak
4.
Gaya Hidup 1 = Ya 2 = Tidak
Perilaku Minum Alkohol Perilaku Konsumsi Minuman Berkafein (kopi, kratingdeng, coca-cola)
1 = Sering 2 = Jarang 1 = Tidak cukup 2 = Cukup 1 = Ya 2 = Tidak
Perilaku Konsumsi Buah 5.
Status Anemia
*Pada umumnya diacu dari Depkes (2008).
Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah univariat, bivariat, dan multivariat. Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan setiap variabel baik variabel dependen dan independen dengan data berjenis kategorik disajikan dalam bentuk jumlah dan persentase. Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel, yaitu variabel dependen dengan salah satu independen. Analisis bivariat dalam penelitian ini ada dua yakni analisis Chi square dan korelasi Spearman. Analisis Chi square dilakukan bila variabel yang dianalisis berjenis kategorik, baik variabel dependen atau independen. Variabel yang dianalisis dengan Chi square adalah jenis kelamin, pekerjaan, riwayat diare, perilaku minum alkohol, perilaku mengonsumsi minuman berkafein (kopi, kratingdeng, coca-cola), dan status anemia. Analisis yang digunakan dilakukan dengan rumus:
x
(n 1) s 2
2
Selain itu, analisis bivariat ini dilakukan dengan analisis tabel 2x2, dengan tujuan untuk menghitung nilai Odds Ratio (OR), yaitu resiko relatif antara kelompok penderita dengan kelompok bukan penderita. Perhitungan OR dapat dilakukan sebagai berikut :
20
Tabel 5. Hubungan faktor risiko dengan kejadian anemia Faktor Risiko Ya Tidak Jumlah Odds
Normal a c a + c = m1 a/c
OR =
Tidak Normal b d b + d = m2 b/d
Jumlah a + b = n1 c + d = n2 a+b+c+d = N
a/c = ad / bc b/d
Keterangan: Bila OR = 1, artinya
: Tidak ada hubungan antara faktor risiko dengan anemia.
Bila OR<1, artinya
: Adanya faktor risiko dapat menurunkan risiko terkena anemia.
Bila OR >1, artinya
: Adanya faktor risiko dapat meningkatkan risiko terkena anemia.
Analisis korelasi Spearman digunakan untuk mengetahui derajat hubungan linier antara satu variabel dengan variabel lain bila variabelnya numerik. Variabel yang dianalisis dengan korelasi Spearman adalah besar keluarga, tingkat pendidikan, IMT, perilaku konsumsi buah, dan kadar hemoglobin. Dua variabel dikatakan berkorelasi apabila perubahan pada satu variabel akan diikuti oleh perubahan variabel lain, maupun dengan arah yang sama maupun dengan arah yang berlawanan. Besarnya hubungan antara variabel yang satu dengan variabel yang lain dinyatakan dengan koefisien korelasi yang disimbolkan dengan huruf ”r”. Besarnya koefisien korelasi akan berkisar antara -1 (negatif satu) sampai dengan +1 (positif satu) : -1 < r < +1 Keterangan: + menunjukkan korelasi positif - menunjukkan korelasi negatif 0 menunjukkan tidak adanya korelasi Analisis multivariat yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis regresi logistik. Analisis regresi logistik digunakan untuk mengetahui nilai faktor resiko atau Odds Ratio (OR) variabel independen terhadap variabel dependen. Seluruh variabel independen dianalisis bersama-sama untuk mengetahui variabel independen mana yang paling berpengaruh terhadap variabel dependen. Analisis ini menggunakan model binary logistic regression dengan metode backward wald. Cara menentukan variabel yang dapat masuk ke dalam analisis regresi
21
logistik adalah dengan kriteria tingkat kemaknaan statistik yang dianjurkan yaitu p<0,05. Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut:
e 0 1 x1 2 x 2 3 x3 ....... n x n ( x) 1 e 0 1 x1 2 x2 3 x3 ....... n x n Keterangan: л (x)
= Peluang terjadinya anemia (1 = anemia; 0 = tidak anemia)
e
= eksponensial
β0 - β1 = koefisien regresi x1-xn
= variabel independen yang mempengaruhi kejadian anemia
_1
= jenis kelamin (1=perempuan, 0=laki-laki)
_2
= besar keluarga (1=besar, 0=kecil)
_3
= tingkat pendidikan (3=tamat SLTP, 2=tamat SD, 1=tidak pernah sekolah, 0=tamat SLTA & PT)
_4
= pekerjaan (1= tidak bekerja, 0= bekerja)
_5
= status gizi (2= status gizi gemuk, 1=status gizi kurus, 0=status gizi normal)
_6
= riwayat diare (1=ya, 0=tidak)
_7
= perilaku minum alkohol (1=ya, 0=tidak)
_8
= perilaku mengonsumsi minuman berkafein (1=sering, 0=jarang)
_9
= perilaku konsumsi buah (1=tidak cukup, 0=cukup) Asumsi dan Keterbatasan Penelitian Penelitian ini menggunakan beberapa asumsi dan mempunyai beberapa
keterbatasan. Data Riskesdas memiliki keterbatasan yang mencakup berbagai permasalahan non-random error . Asumsi-asumsi digunakan agar hasil penelitian dapat diterima secara umum. Asumsi-asumsi yang digunakan dalam penelitian ini adalah 1) Data-data sekunder yang digunakan dalam penelitian seluruhnya benar; 2) Keadaan wilayah yang diteliti stabil dan normal, yakni tidak ada kejadian khusus yang menyebabkan terjadinya perubahan sosial dan ekonomi secara drastis seperti bencana alam, wabah, dan konflik. Keterbatasan dalam penelitian ini adalah tergantung pada data-data sekunder yang ada sehingga peneliti tidak dapat menginovasi hasil penelitian tersebut.
22
Definisi Operasional Anemia adalah suatu kondisi kadar Hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari normal (umur 10-11 tahun <11.5 g/dl, 12-14 tahun <12 g/dl, wanita >15 tahun <12 g/dl, dan laki-laki >15 tahun <13 g/dl). Umur adalah umur contoh pada saat penelitian dilakukan yang dinyatakan dalam tahun dan dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu umur 10-19 tahun (remaja) dan 20-59 tahun (dewasa). Jenis kelamin adalah jenis kelamin contoh pada saat penelitian dilakukan dan dibedakan menjadi laki-laki dan perempuan. Besar keluarga adalah banyaknya anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah yang dikelompokkan menjadi keluarga besar (>4 orang) dan kecil (< 4 orang). Tingkat pendidikan adalah pendidikan formal yang ditempuh oleh contoh yang dibedakan menurut jenjang tertentu dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Pekerjaan adalah jenis pekerjaan yang dilaksanakan oleh contoh yang meliputi tidak kerja/ibu rumah tangga, sekolah, PNS, pegawai BUMN, pegawai swasta, wiraswasta/ pedagang, pelayanan jasa, petani, nelayan, buruh, dan lainnya. Status gizi adalah keadaan contoh yang diakibatkan oleh konsumsi, penyerapan, dan penggunaan zat gizi dalam waktu yang lama yang dinyatakan dalam satuan Indeks Massa Tubuh (IMT) per umur untuk usia 10-14 tahun dan IMT untuk usia >15 tahun. Riwayat diare adalah penyakit menular yang pernah dialami contoh selama 1 bulan terakhir berdasarkan diagnosis dari tenaga kesehatan maupun yang mengalami tanda dan gejala penyakit menular yaitu diare. Gaya hidup adalah kebiasaan pola hidup seseorang yang terdiri dari perilaku minum alkohol, minuman berkafein (kopi, kratingdeng, coca-cola), dan konsumsi buah. Perilaku minum alkohol adalah kebiasaan contoh mengonsumsi alkohol 12 bulan terakhir yang meliputi 1.Ya dan 2.Tidak. Perilaku mengonsumsi minuman berkafein (kopi, kratingdeng, coca-cola) adalah perilaku contoh mengonsumsi minuman berkafein yang meliputi 1) sering mengonsumsi minuman berkafein bila mengonsumsi >1 kali per
23
hari dan 2) jarang mengonsumsi minuman berkafein bila mengonsumsi <1 kali per hari. Perilaku konsumsi buah adalah kebiasaan contoh mengonsumsi buah dan dikatakan tidak cukup bila konsumsi <2 porsi/hari dalam seminggu dan cukup bila konsumsi >2 porsi/hari dalam seminggu. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya kejadian anemia pada remaja dan dewasa. Status anemia adalah status anemia contoh yang meliputi 1) anemia dan 2) tidak anemia yang ditentukan berdasarkan kadar hemoglobin contoh.
