Konstrukce anastomóz tenkého střeva MUDr. Beata Hemmelová MUDr. Tomáš Grolich Vzdě Vzdělávání pracovní pracovníků VaV MU a VFU Brno v endoskopických vyš vyšetř etřovací ovacích techniká technikách a endoskopicky asistované asistované miniinvazivní miniinvazivní chirurgii s využ využití itím nových materiá materiálů
Tato prezentace je spolufinancová spolufinancována Evropským sociá sociální lním fondem a stá státní tním rozpoč rozpočtem České eské republiky.
Anatomie tenkého střeva 75% celkové délky GIT Od lig. duodenojejunale
- Treitzi po
cékum – 260cm jejejunum - větší absorpční plocha, hrubější stěna, větší lumen, plynulý přechod do ilea. Radix mesenterii – L2 vlevo SI spojení vpravo – peritoneální duplikatura – seróza stěny střevní.
Cévní zásobení A. mesenterica sup. A.panceratico - duodenalis inf. Aa.jejunales - 1arkáda ileae – 2-4 arkády – vasa recta A. ileocolica A.colica dext A. colica med. Arkáda Rio Branco - a. gastrodudenalis Arcus Riolani – AMI V. Mesenterica sup .-VP
Vyšetření tenkého střeva Prostý snímek břicha: - Tenké střevo: na snímku uloženo centrálně, cirkulární řasy, max. průměr f 2-2.5 cm. - Tlusté střevo:uloženo v okrajích DB, haustrace nenarušují lumen střeva USG, CT enteroklýza, MR Enteroklýza Kapslová endoskopie
Vyšetření tenkého střeva – kapslová endoskopie.
Chirurgické příčiny postižení
Obstrukce Crohnova nemoc Cévní ileus - trombóza AMS Intususcepce Biliární ileus Nádory – Adenokarcinom, Lymfom, GIST Pneumoperitoneum Syndrom horní mezenterické tepny, komprese duodena - poruchy pasáže Meckelův divertikl
Operační technika tenkého střeva
Resekce tenkého střeva: Uvolnění tenkých kliček z adhezí po předchozích operacích Mesenterium : jejunum jedna arkáda a z ní odstupující vasa recta iIeum 3-4 arkády Resekce mesenteria, harmonický skalpel – ligasure – elektrokoagulace, endoskopické staplery Resekce střeva - elektrokauter - stapler - cutter
Konstrukce anastomózy
Bohaté cévní zásobení - relativně bezpečné hojení. Anastomóza end to end, side to side, side to end. Jednovrstevná anastomóza pokračujícím stehem v seromuskulární vrstvě Vicryl steh 4/0, 3/0, PDS steh Staplerové anastomózy k rekonstrukci side to side – lineární stapler cutter endoskopické staplery.
Diverticulus Meckeli Na antimesenteriální straně střeva 40-50cm od Bauhinské chlopně až 150cm Délka divertiklu až 5-26cm Asymptomatický Symptomatický - zdroj krvácení do GIT, příčina intususcepce – zjm. u dětí Resekce – klínovitá excize na antimesenteriální straně se suturou pokračujícím stehem.
Invaginace Invaginace proximálního úseku střeva do aborálního úseku bezprostředně následujícího -Příčiny: dětský věk - Meckelův divertikl – nejčastější příčina střevní polypy, duplikatury, atrézie a nádory střev, 85% - příčina neznámá. U dospělých 2/3 mají zjevnou příčinu, 2/3 tumor – 2/3 z nich maligní. Spontánní desinvaginace nebo desinvaginace operační cestou.
Crohnova nemoc tenkého střeva Postihuje trávicí trakt od úst po konečník Zánětlivá infiltrace střeva v celé tloušťce Místa bez postižení – skip areas Rekurentní onemocnění
M. Crohn
Indikace k chirurgické léčbě Selhání
konzervativní léčby Zhoršující se symptomy Zánětlivé komplikace Stenóza - při zánětlivé infiltraci střev – obstrukce Karcinom Krvácení
Chirurgické výkony při CD Strikturoplastiky – záchovné operace střev, laparoskopický přístup Typy výkonů: -By-pass – pouze postižení v oblasti gastroduodena -Dočasná stomie -Resekce střeva Záchovné operace - strikturoplastiky
Ileocekální resekce
-
Nejčastější lokalizace primoataky Crohnovy nemoci Indikace k resekci se založením IC anastomózy: Side to side End to end Ručně šité nebo staplerová anastomóza
Konstrukce IC anastomózy
Záchovné operace: Heineke-Mikulicz strikturoplastika.
Finneyho strikturoplastika
Side to side isoperistaltická strikturoplastika - Michelassi-
Nádory tenkého střeva
30-50% adenokarcinom
25-30% karcinoidy
15-20% lymfomy 10-20% GIST Bezpečná hranice 10cm orálním i aborálním směrem.
GIST
Rekonstrukce stomie Witzelova nutritivní jejunostomie
Ileostomie:
Dvouhlavňová IS x terminální ileostomie. Trvalá – dočasná.
Ileostomie dle Brookea Podélná nebo okrouhlá incize kůže – prům. 3cm Umbiliko-spinální čára v obl. m. rectus abdominis Natnutí celé vrstvy stěny, fixace k peritoneu , fascii nevstřebatelnými stehy Fixace ke kůži stehy vstřebatelnými . Vicryl 3/0 – 4-8stehů, evertující stehy – kůže seromuskulární vrstva stěny a okraj ilea.
