KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI VÝVOJOVÉ POSTIŽENÝCH DĚTÍ A DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V RANÉM VĚKU Jiřina Klenková
Raný věk dítěte sehrává v jeho vývoji důležitou roli a včasná podpora vývoje postiženého nebo postižením ohroženého dítěte a jeho rodiny je jedním z problémů současné speciální pedagogiky a jeden z úkolů k řešení. Proto byl proveden výzkum zaměřený na problematiku včasné intervence u postižených dětí, u dětí s dětskou mozkovou obrnou (dále DMO), na sledování jejich komunikačních schopností a na možnosti rozvoje jejich komunikačních schopností. Komunikace ve vývoji dítěte hraje důležitou roli, je nezbytná v edukačním procesu, sehrává důležitou roli v jejich socializaci. Výsledky longitudinálniho výzkumu, který byl realizován v obdobi od roku 1992 do roku 2000 v různých zařízeních, do nichž jsou umísťovány vývojově postižené děti, dokazuji potřebu vytvořit u nás fungující programy a služby rané péče. Výzkumný vzorek tvořila věková kategorie děti od osmi měsíců do čtyř let. Šetření probíhala ve třech rehabilitačních stacionářích, ve dvou speciálních mateřských školách pro tělesně postižené děti ,190
a děti s více vadami a ve speciálně-pedagogickém centru při speciální mateřské škole pro tělesně postižené děti a děti s více vadami. Cílem výzkumu bylo prokázat nutnost včasné intervence při rozvíjeni komunikačních schopnosti vývojové postižených děti, dětí s DMO, sledovat vývoj primárních funkcí a komunikačních schopností u děti umístěných v dětských rehabilitačních stacionářích, ukázat stav jejich komunikačních schopnosti při nástupu do speciální mateřské školy a možnosti ovlivňování vývojejejich komunikačních schopností v kolektivu dětí v rámci rozvoje motorických, kognitivních i sociálních funkci. První etapu výzkumu představuje šetření ve třech dětských rehabilitačních stacionářích. Dětské rehabilitační stacionáře jsou zdravotnická zařízení, v nichž je dítěti zajištěna komplexní péče podle dlouhodobého individuálního programu. V I. etapě výzkumu bylo do zkoumaného souboru zařazeno 34 dětí s DMO ve věku od osmi měsíců do čtyř let. Na
výzkumném vzorku bylo provedeno sledování primárních funkcí a jejich narušení. Šetřením bylo zjišténo, že u všech uvedených détí jsou více či méně primární funkce narušeny, čímž je narušen i vývoj řeči. Záleží na formě DMO a také na jiném postižení, které bylo u těchto dětí zjištěno (mentální retardace, vady zraku, sluchu, epilepsie). Ve zkoumaném vzorku dětí s DMO v raném věku v rámci diagnostického experimentu bylo možno dojít k závěru, že se u nich ve zvýšené miře vyskytuje dysfagie (porucha polykání), a to u 23 sledovaných dětí, tj. u 67,6 %, výskyt hypersalivace byl zaznamenán u 26 dětí, (76,5 %), mnohdy přetrvává sací reflex a 15 děti ze sledovaného vzorku nezvládá žvýkáni, tj. 44,1 % dětí. U většiny dětí s diagnózou DMO je narušeno neverbální chování (poruchy mimiky vlivem spasticity mimického svalstva a také vlivem mimovolních, neovladatelných pohybů a souhybů svalstva v orofaciální oblasti). Na rozvoj řeči détí působí zvládnutí vlasmi poruchy hybnosti Komunikační schopnost těchto dětí, ať verbální nebo neverbální (mimoslovní), souvisí s poruchou celkové hybnosti. Na rozvoj hybnosti dětí se primárně zaměřuje pozornost rehabilitačních pracovníků i rodičů, přitom však musí mít stále všichni na paměti, že i s podporou a rozvojem komunikační schopnosti postižených dětí se má začít co nejdříve. Je třeba započít ihned, jakmile je diagnostikována porucha hybnosti u dítěte nebo se projeví podezření na postiženi.
Směrnice Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 1983 doporučuje zřizovat dětské rehabilitační stacionáře v každém okrese. Ve stacionářích jsou umisťovány děti se všemi druhy postižení hybnosti. Ucelenou rehabilitační péči, tzn. péči léčebnou, výchovněvzdělávací, psychologickou i sociálni, má zajišťovat tým odborníků, který tvoří pediatr, neurolog, rehabilitační lékař, foniatr, dětské sestry, fyzioterapeuti, psycholog, logopéd, učitelky mateřských škol se speciálnépedagogickou kvalifikací, sociální pracovnice. Takto složený tým odborníků může zajistit splnění požadavku včasné péče. Mnohdy však nejsou všechny tyto podmínky ucelené péče splněny. Dnes již víme, že logopedická péče nemůže představovat izolovanou činnost, musi probíhat v souvislosti s podporou dalších oblastí ve vývoji dítěte, jako je podpora vývoje motorických schopností, kognitivních procesů, vytvoření sociálního chování. Snahou podpory je dosažení schopnosti účastnit se komunikačního procesu dítěte, zlepšovat jeho komunikační kompetence. Splnění tohoto cíle však vyžaduje, aby ve stacionáři soustavně pracoval logopéd a zajišťoval s ostatními odborníky každodenně rehabilitační péči o dítě s poruchou hybnosti. V průběhu šetření se prokázalo, že spolupráce fyzioterapeuta s logopedem je prospěšná v podpoře hybnosti i komunikačních schopností postižených děti, aťjiž je to období preverbálních, nebo verbálních schopností. 1 když se jeví pokroky někdy téměř neznatelné, přesto každý se-
bemenší pokrok vc vývoji dítěte je důležitý a je předpokladem rozvoje v dalších vývojových stadiích a je také základem úspěšného zapojení dítěte do společnosti. Ditě s DMO, i když má zachovány mentálni schopnosti, neni schopno socializace bez možnosti komunikace. II. etapa výzkumu proběhla ve speciálních mateřských školách pro tělesně postižené děti. Šetření bylo prováděno u 27 tříletých až pětiletých dětí s DMO, s cílem zjistit stav jejich komunikačních schopnosti v období nástupu do školského zařízení. Úkolem bylo sledovat, jaká péče a kde jim byla poskytována před nástupem do školského zařízeni. Ve speciální mateřské škole pro tělesně postižené děn a děti s kombinovaným postižením tvoří nejpočetnějši skupinu děti s DMO, dále zde nalezneme děti s diagnózou lehká mozková dysfunkce, s různým onemocněním centrální nervové soustavy, děti po úrazech, po operacích mozku, se záchvatovými onemocněními atd. Výchovnou péči ve špeciálni mateřské škole zabezpečují učitelky se speciálně-pedagogickou kvalifikaci (somatoped, logopéd). Podle potřeb děti jsou zajištěny služby psychologické i zdravotní péče pediatrem, neurologem, ortopedem, foniatrem a dalšími specialisty, fýzioterapeuti využívají nejnovějši rehabilitační metody a postupy. Nedílnou součástí rehabilitační péče jsou nové terapie - hipoterapie, canisterapie, muzikoterapie, arteterapie apod. Ve zkoumaném soubor byla v některých případech u dítěte s DMO diagnostiková,192
na i mentální retardace a smyslové vady. Zjišťovalo se, jestli dítě s rodiči navštěvovalo jen pediatra, nebo dětské rehabilitační oddělení, rehabilitační centrum, zda bylo zařazeno do dětského denního rehabilitačního stacionáře, do dětské léčebny, navštěvovalo běžnou mateřskou školu nebo bylo v domácí péči. Dále probíhalo šetřeni, jak je rozvinuta komunikační schopnost dítěte. Zjištěné údaje ukazují, že ze zkoumaného vzorku bylo čtrnáct dětí (tj. 51,9 %) s přidruženým mentálním postižením (mentální retardací), sedm děti mělo vadu zraku (25,9 %), jedno dítě mělo vadu sluchu (3,7 %), u dvou dětí byla diagnostikována epilepsie (7,4 % dětí). U všech dětí byla narušena komunikační schopnost, i když postižení bylo na různé úrovni, tzn. od nejlehčích poruch, kdy byla narušena jen artikulace některých hlásek, až po úplnou neschopnost artikulovat, tj. vyskytovala se těžká dysartne až anartne. Ve zkoumaném vzorku bylo pouze pět dětí (18,5 %), kterým byla před nástupem do speciální mateřské školy poskytnuta v rámci rehabilitační péče i péče logopedická a rodiče byly poučeni, jak u dítěte podporovat vývoj řeči. Dvě děti pobývaly opakovaně v dětské léčebné, tři děti navštěvovaly dětský denní rehabilitační stacionář. Zbývající 22 děti (81,5 %) byly před nástupem do speciální mateřské školy v domácí péči bez podpory komunikačních schopnosti. 1 když ve II. etapě výzkumu bylo možno provést šetření jen ve dvou speciálních mateřských školách a vzhledem
k počtu sledovaných dětí nelze brát vzorek za reprezentativní, přesto výsledky šetření ukazuji, že většině dětí v raném věku i jejich rodičům neni před vstupem do speciální mateřské školy poskytována odpovídající péče, která by podporovala rozvoj komunikačních schopnosti. V období předškolní výchovy ve speciální mateřské škole je třeba věnovat dětem s DMO ucelenou rehabilitační péči, abychom dosáhli určité vyváženosti péče léčebné a pedagogické podpory. Ucelená péče musí odpovídat individuálním vývojovým, zdravotním i psychickým možnostem každého dítěte. Ph zařazováni do speciální mateřské školy pro tělesně postižené děti provádí speciální pedagogové a psychologové ze speciálně pedagogických center při speciálních školách speciálně-pedagogickou diagnostiku, na jejímž základě a na základě odborných vyšetření lékařských je pro každé dítě navržen plán jeho podpory. Při diagnostickém šetření, které musí být dlouhodobé a pokračuje v průběhu pobytu ve speciálním zařízeni, si odborní pracovníci u dítěte všímají stavu hrubé a jemné motoriky, grafomotonky, laterality, schopnosti sebeobsluhy, rozumových schopností, myšlení, vnímání, pozornosti, zrakové a sluchové percepce, komunikativních dovednosti, charakterových vlastností dítěte. Na základě výsledků speciálně-pedagogické diagnostiky i diagnostiky logopedické se volí metody a prostředky, které budou využívány v edukaci dítěte umístěného ve speciální mateřské škole, voli se plán rozvoje komunikačních
schopností. Při těžkém postižení motorických funkcí, je-li postižena schopnost artikulace či je artikulace nemožná, je nutné přistoupit k využití alternativních komunikačních způsobů. Pn práci s dětmi s DMO ve speciální mateřské škole se proto pedagogové věnují nejen rozvoji hybnosti, rozvoji hrubé a jemné motoriky, ale snaži se u dětí podporovat co možná nej větší samostatnost v sebeobsluze, rozvíjejí i jejich komunikační schopnosti, věnuji se rozvoji poznávacích procesů, aby již v předškolním období docházelo k jejich úspěšné socializaci. Ve III. etapě pokračoval výzkum ve speciálně-pedagogickém centru (dále SPC) při speciální materské škole pro tělesné postižené děti a děti s kombinovaným postižením, aby se zjistil rozsah poskytovaných služeb klientům a možnost včasné intervence vůči rodině postiženého dítěte. Cílem podpory rodičů je zdůrazněni nutnosti využití poradenských služeb a vytvoření v průběhu intervence partnerského vztahu rodič - poradce. Klienty SPC byly děti tělesně postižené, zdravotně oslabené a dlouhodobě nemocné, děti s narušenou komunikační schopností i děti s více vadami a jejich rodiče. Většina rodičů pociťuje při správně vedené péči lékařské absenci podpory pedagogické. Šetření mělo prokázat nutnost zahájení včasné pedagogické (speciálně-pedagogické) podpory i podpory komunikačních schopností ihned po zjištění postižení nebo podezření na vývojové postižení dítěte. V rámci včasné inter,193
vence u postižených dětí probíhá i diagnostikování všech jeho schopností, neboť určitý stav narušení hybnosti není stavem konečným, ale toto postiženi se stále a různě vyvíjí. V průběhu šetřeni se uskutečnila setkáni s postiženými dětmi i jejich rodiči. Došlo k zjištění, že do SPC přicházejí nejen rodiče s dětmi před nástupem do školských zařízeni ve věku od tří let do šesti let, ale že se na pracovníky SPC obracejí s žádosti o radu a pomoc i rodiče daleko mladších dětí. Ve školním roce 1995/1996 mělo SPC pro tělesně postižené evidovány 322 klienty, počet vykázaných poradenských služeb byl 346, odborní pracovníci uskutečnili 28 přednášek, exkurzí a stáží pro rodiče i učitelky mateřských škol, do kterých jsou integrovány postižené děti Ve školním roce 1996/1997 mělo SPC 414 klientů, provedlo 801 poradenskou službu a 23 přednášky, exkurze a stáže. Ve školním roce 1997/1998 již mělo SPC 550 klientů, provedlo 739 poradenských služeb a 35 přednášek, exkurzi a stáží. Ve školním roce 1998/1999 byl počet klientů 562, p r a c o v n i c i u s k u t e č n i l i 853 poradenské služby, 28 přednášek a exkurzi a ve školním roce 1999/2000 již mělo SPC 572 klientů, provedlo 903 poradenské služby a 26 exkurzi a přednášek. Poskytování poradenských služeb pro rodiče postižených děti je důležitou činností pracovníků SPC. I když je dítěti ihned, jak se postižení projeví, poskytnuta odpovídající medicínská péče, není dostatečná péče poskytnuta rodině dítěte. ,194
Rodina má dítěti vytvářet stimulující prostředí, kde jsou uspokojovány nejen fyziologické a materiální potřeby, ale mají být uspokojovány hlavně citové a duševní potřeby. Po narozeni postiženého dítěte nebo po projeveni postiženi se rodina ocitá ve specifické situaci. Rodiče nemohou zůstat osamoceni, k pochopeni postižení ditěte potřebuji pomoc, maji snahu pochopit situaci svého ditěte i jeho budoucnost. Neřeší-li se v raném obdobi postiženi dítěte pomoc rodině, dochází k narušení rodinných vztahů, k neurotickým reakcím rodičů, hlavně matky, k pocitům viny nebo naopak hledání nějakého jiného viníka, což může vést až k zanedbávání dítěte, ale i ke zvýšenému ochranářskému vztahu matky k dítěti, kdy není dítěti umožněn samostatný vývoj. Právě o poradenskou intervenci vůči rodině postiženého dítěte se snaží odbomí pracovníci SPC pro tělesně postižené. Poskytuji poradenské služby rodičům postižených děti nejen v prostorách SPC. ale přímo v rodinách (i když zatím nemohou tyto služby z kapacitních důvodů poskytovat všem zájemcům), a to často již od šestého až osmého měsíce života dítěte. Pracovníci se snaží rozpoznat, zda se jedná o rodinu funkční, snaží se určit fázi, ve které se v přijetí postižení dítéte rodina nachází. V průběhu rozhovorů s rodiči mají odborní pracovníci SPC možnost seznámit se s jejich postoji k postižení dítěte, setkávají se s neznalostí vývoje postižených dětí, s nepochopením symptomů postiženi, mnohdy rodiče nevědí, jak postupovat ve výchově svého postiženého dítěte.
V těchto rodinách vznikaly problémy v okruhu psychosociálním, ekonomickosociálním i výchovném. Pracovnici SPC si plně uvědomuji, že předpokladem poskytování skutečně ucelené péče postiženým dětem v raném věku je i poskytování poradenských služeb rodinám postižených. Zahájení pedagogické poradenské intervence ve věku tří let dítěte je však pozdě, pracovníci SPC poradenské služby ji rodičům poskytují v raném věku dítěte, neboť jejich zkušenosti potvrzuji, že tyto poradenské služby jsou tím efektivnější, čím dřivé jsou poradenské intervence vůči rodině postiženého dítěte zahájeny. V raném období, kdy se projevilo postiženi nebo ohrožení dítěte, může poradce rodinu motivovat a vnést do rodiny možnost vyrovnání se s vlastními pocity, potřebami. Vývoj dítěte může být těžce narušen, dojde-li k ambivalentnímu chování v rodině Poradce má pomoci rodičům, aby u nich došlo k rovnováze mezi jejich vlastními potřebami a jejich uspokojením a mezi potřebami dítěte a jejich uspokojením. Rodiče potřebují podporu v nalézání této rovnováhy, která je velmi důležitá, neboť zřeknuti se potřeb pro dobro dítěte může vést k narušení vztahů v rodině. Cilem výzkumu bylo prokázat potřebu rané speciálně-pedagogické intervence u v ý v o j o v ě p o s t i ž e n ý c h dětí, u děti s DMO, nutnost podpory rozvoje komunikačních schopností dětí v raném a předškolním věku v rámci rozvoje jejich motorických, kognitivních i sociálních funkci. Podařilo se prokázat, že u všech sle-
dovaných děti v raném věku s DMO je více či méně postižena komunikační schopnost. Hloubka postižení závisí od stupně a formy postiženi ditěte. Šetření prokázala nutnost propojení léčebné preventivní, rehabilitační péče s péčí speciálně-pedagogickou. Nelze se věnovat jen rozvoji hybnosti u tělesně postižených détí fyzioterapeutem, ale již od momentu diagnostikováni dětské mozkové obrny je třeba podporovat dítě v rozvoji a podpoře komunikačních kompetenci Předpokladem je dobrá spolupráce fyzioterapeutů s logopedy, protože při fyzioterapn dochází k rozvoji motoriky hrubé i jemné, což kladně ovlivňuje vývoj hybnosti orgánů v orofaciální oblasti. U mnoha dětí s DMO vedle častých nápadnosti v motonce, ve viděni i slyšení objevuji také deficity ve vnímáni ve zrakové. sluchové, taktilni a kinestetické oblasti Tím je ztíženo zpracováni informací, které jsou přijímány smysly, a je postiženo specifickým způsobem základní učení. Vnímání je řízeno zájmem, při poruše aktivní pozornosti následuje reakce na probíhající dominantní podnět, a tak se podmiňuje vnímání a interpretace náhodně vybraného podnětu, který není dostatečně podpořen zájmem dítěte.Včasná podpora vnímání sluchového i zrakového tak ovlivňuje vývoj pozornosti dítěte, ovlivňuje vývoj vnímání a také rozuměni řeči. To dokazuje nutnost zahájit co nejdříve nejen podporu rozvoje celkové hybnosti,ale věnovat se i rozvoji primárních funkcí, které ovlivňují rozvoj preverbálních i verbálních schopností dítěte. ,195
U dětí s DMO se podporou jejich komunikačních schopností musí zabývat logopedi a pod jejich vedením i rodiče dětí v raném období, ihned po projeveni a odhalení poruchy hybnosti. Neni-li podpora těchto schopností zahájena včas, v raném věku dítěte, dochází často ještě v předškolním věku k poruše rozumění a sdělování. Děti obtížně navazují kontakt se svým okolím, s pedagogy i vrstevníky v předškolním zařízení, obtížně se zapojují do kolektivu děti. Omezené verbální schopnosti děti mohou také vést k podceňováni jejich kognitivních schopnosti a mění očekáváni a požadavky pedagoga (i rodiče) i motivaci a účast ditěte. Předpokladem úspěšné edukace a socializace dětí s DMO je rozvoj jejich pohybových, kognitivních i komunikačních schopnosti a dovednosti co nejdříve, ihned po diagnostikování tohoto postižení. U zdravých dětí se rozviji tělesné schopnosti a vzrůstá jejich zájem o okoli, o dění a činnost v jejich blízkosti a postupně se „akční rádius" rozšiřuje. U dětí s DMO i přes potenciálni inteligenci poruchy motoriky negativně ovlivňuji jejich duševní vývoj. Jedná-li se o těžkou poruchu hybnosti dítěte a toto postižení není ovlivňováno od raného věku, tak po čase dochází k jeho zaostávání v oblasti kognitivních, komunikačních i sociálních funkcích. Úkolem rané intervence je podpořit vývoj dítěte ve všech jmenovaných oblastech a podpořit i rodiče dítěte.
,196
Literatura: KLEIN, F. Aspekty rané podpory postižených a ohrožených děti Přednáška na katedře speciální pedagogiky. Bmo : PdF MU, 1997. KLENKOVÁ, i. Možnosti stimulace preverbálnich a verbálních schopnosti vývojově postižených děti. Brno : Paido, 2000. ISBN 80-85931-91-5. KOCH, J. Výchova kojence v rodině Praha : Avicenum, 1977. LECHTÁ, V.; MATUŠKA, O. Rozvíjanie reči mentálne retadovaných deti raného a predškolského veku Bratislava : Invocentrum, 1995. Národní plán vyrovnáni příležitosti pro občany se zdravotním postižením. Schválený usnesením vlády č. 256, 14. dubna 1998, Praha. PILAŔOVÁ, M.; H R A D I L K O V Á , T. Raný vývoj ditěte a možnosti rané intervence Sborník 1998. Praha : Občanské sdružení Futurum, 1999. VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie. Praha : UK, 1999. ISBN 807184-803-4. VATERA.W.; BUDZIO, M. Od prvního hlasu k prvním slovům. Metodická příručka. Praha: TECH-MARKET, 1996. VÍTKOVÁ, M.; PIPEKOVÁ, J. Tělesně postižené dítě na mateřské škole a základni škole B m o : CDVU MU, 1994. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty Brno : Paido, 1999. ISBN 8085931-69-9.
