ročník 11 č. 2.2001
Odborná práce
ORTODONCIE
Komplexní ortodonticko-chirurqická terapie čelistních anomálií Complex orthodontic-surqical treatment ofjaw malformations
MUDr. Oliver Bulik Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, FN Brno Department of Mouth, Jaw and Face Surgery, Faculty Hospital, Brno MUDr. Jiří Petr Privátní ortodontická ambulance, Praha Private orthodontic practice, Prague Souhrn Práce se zabývá současnou léčbou čelistních anomálií. Poukazuje na koordinaci terapeutického postupu mezi ortodontistou a maxilofaciálním chirurgem při léčbě skeletálních vad, které vyžadují komplexní ortodonticko-chirurgickou terapii. (Ortodoncie 2001,11, č. 2, p. 14-25) Summary The article discusses the contemporary treatment of jaw malformations. It points out the necessity for the orthodontist and maxillofacial surgeon to co-ordinate theirprocedures in the treatment ofskeletal irregularities, requiring complex orthodontic and surgical treatment. (Ortodoncie 2001,11, No. 2, p. 14-25) Úvod Základem úspěchu léčby čelistních anomálií je spolupráce ortodontisty a maxilofaciálního chirurga. V našich podmínkách tato spolupráce není ještě běžná a všeobecně rozšířená. Je nutné rozpracovat standartní postupy jak ze strany ortodontisty, tak ze strany chirurga, stanovit určitá pravidla při léčbě čelistních anomáliívyžadujících kombinovanou ortodonticko - chirurgickou terapii. Ortodontista má mít přehled o chirurgických postupech, aby mohl rámcově posoudit možnosti chirurgické terapie. Naopak chirurg by měl zase znát možnosti ortodontické terapie, aby věděl co může a co má požadovat od ortodontisty v rámci ortodontického předléčení anomálie. Terapeutický postup Při léčbě čelistních anomálií je důležitá koordinace léčebných postupů a komunikace mezi ortodontistou a chirurgem. Prakticky jsou možné různé formy vzájemných konzultací. Nejčastěji je každý pacient odeslán individuálně s dokumentací a na chirurgické pracoviště. Ortodontista se rovněž může sejít s chirurgem a prokon14
Introduction The co-operation between the orthodontist and the maxillofacial surgeon is a prerequisite for the successful treatment of jaw malformations. Under our conditions, this co-operation has not yet become common and widespread. Standard procedures must be elaborated both by the orthodontist and by the surgeon, certain rules for the treatment of jaw malformations requiring complex orthodontic and surgical treatment must be set. The orthodontist must háve a knowledge of surgical methods in order to be able to appraise the feasibility of the surgical treatment. On the other hand, the surgeon should know the I imits of orthodontic treatment and what the orthodontist can manage during the orthodontic pre-treatment of a malocclusion. Therapeutic proceduře In the treatment of jaw malformations, the co-ordination of therapeutic procedures and the communication between the orthodontist and the surgeon are of utmost importance. All forms of mutual consultations are possible. Most often, every patient is individually referred to a surgeon with his čase records. Or, the orthodontist can meet the surgeon and consult individual cases on the basis of models, radiographs and photographs. Fi-
ORTODONCIE
Odborná práce
zultovat jednotlivé případy podle modelů, rentgenové a fotografické dokumentace. Poslední možností je návštěva chirurga na ortodontickém pracovišti a společná konzultace případů vyžadujících ortodonticko - chirurgickou terapii. Ortodonticko-chirurgická léčba čelistních anomáliíje rozdělená do následujících fází: 1. první kontakt a vstupní vyšetření nového pacienta 2. stanovení plánu ortodonticko-chirurgické terapie 3. ortodontické předléčení 4. operace a časné pooperační období 5. definitivní ortodontické doléčení 6. období retence 1. první kontakt a vstupnívyšetřenínového pacienta Neléčený pacient přicházína prvníodbomou konzultaci buď za chirurgem nebo za ortodontistou. Chirurg provede již při prvním kontaktu s pacientem orientační vyšetření celkového vzhledu a okluze. První dojem je velice důležitý, nejlépe odhalí rušivé momenty, na které se chirurg zaměří při dalším vyšetření a plánovaní korekčních operací. Je chybou posuzovat obličej jen podle kefalometrického vyšetření. Kefalometrická analýza je součástí celkového pohledu na obličej a její hodnoty nemusí a nemají být rozhodující pro plánování chirurgické korekce. Hlavnícíl terapie je dosaženíesteticky vybalancovaného harmonického obličeje, kde chrup je důležitou estetickou a funkční složkou tohoto celku [5]. Cílem léčby nenípřibližováníse k průměrným matematickým hodnotám různých analýz. Obličej má být určitým způsobem charakteristický, proto například mírná prognacie u ženy, výraznější rty a brada, jsou rysy, které pokud jsou v rovnováze s ostatními částmi obličeje, vytváří celkový esteticky příznivý dojem. Komplexní pohled na obličej má být součástí vyšetření i na ortodontických pracovištích. Je chybou soustředit se jenom na polohu čelistí a dosahování normookluse bez posouzenícelkového vzhledu obličeje. Vtom je rozdíl v pohledu plastického chirurga, zabývajícího se léčbou obličejových anomálií, který je zaměřený zejména na estetiku obličeje. Postavenízubů amezičelistnívztah pro něho nenítak podstatný a většinou jej nedovede posoudit [1,2,4]. Po vstupním orientačním vyšetření chirurg odesílá pacienta na ortodontické pracoviště k dalšímu vyhodnoceníanomálie a posouzeníterapeutických možností. Ortodontista rozhodne zda je anomálie léčitelná pouze ortodontickou terapií, nebo zda bude nutná i chirurgická korekce. Druhá, častější varianta pořadí jednotlivých návštěv, je první vyšetření pacienta ortodontistou. Pokud čelistní anomálie je takového charakteru, že není léčitelná pouze ortodonticky, pacient je odeslaný před zahájením ortodontické terapie s kompletní dokumentací (aktuální modely, rtg dokumentace, kefalometrická analýza) k chirurgovi ke konzultaci terapeutického postupu. Ortodontista již v této fázi navrhuje určitý terapeutický postup na základě provedené analýzy.
ročník 11 č. 2.2001
nally, the surgeon can visit the orthodontic practice and consult cases requiring combined orthodontic and surgical treatment. The course of the orthodontic - surgical treatment of jaw malformations can be divided into the following phases: 1. The first contact with a new patient and his entry examination 2. The establishing of a pian of orthodontic-surgical treatment 3. Orthodontic pre-treatment 4. The operation and the early post-operative period 5. Orthodontic after-treatment 6. The period of retention 1. The first contact with a new patient and his entry examination A non-treated patient usually comes to the first specialist consultation eitherto a surgeon orto an orthodontist. During his first contact with the patient, the surgeon examinesthepatienťsgenerál appearanceand his occlusion. The first impression is very important because it best reveals the disturbing factors the surgeon will pay attention to in the forthcoming examinations and planning of corrective operations. It would be a mistake if he judged the face on the basis of the cephalometric examination only. The cephalometric analysis only constitutes a part of the generál appraisal of the face, and its values need not be decisive for the planning of surgical corrections. The main goal of the treatment is the attainment of an aesthetically balanced, harmonie face with the denture forming an important part of this entirety [5]. The treatment should not just attempt to approach the average mathematical values of various analyses. The face should retain its certain characteristic features; in a woman, for example, a slight prognathism with distinctive lips and chin are features, which, if in equilibrium with other components of the face, create a generál aesthetic impression. Similarly, a complex view of the face should also be part of the examination at orthodontic practices. The sole concentration on the position of the jaws and on reaching normál occlusion only, without judging the generál appearance of the face, would constitute a serious misunderstanding. In this respect, the situation of a plastic surgeon is different: he is involved in the treatment of face irregularities primarily from the standpoint of the face aesthetics, while the teeth position and the occlusal relationships are less important to him and he usually even cannot judge them [1,2,4]. After the first preliminary admission examination, the surgeon refers the patient to the orthodontist for further evaluation of the malformation and for the assessment of therapeutic options. The orthodontist decides whether the malformation can be treated by orthodontic means only or whether a surgical correction will be necessary. The second more usual čase is that the patient is first examined by the orthodontist. If the nature of ajaw malformation does not allow orthodontic solution only, then, before starting the orthodontic treatment, the orthodontist refers the patient to a surgeon with complete records (recent models, radiographs, cephalometric analysis). On the basis of the analysis made, the orthodontist proposes definite therapeutic procedures as early as at this stage. Before making decisions on the surgical and orthodontic methods, the generál health condition of the patient, 15
ročník 11 č. 2.2001
Odborná práce
Při indikacích ortodonticko - chirurgického terapeutického postupu je nutné posoudit celkový stav pacienta, zejména závažné interní nemoci, které zvyšují neúměrně operační riziko a možné komplikace z toho vyplývající. Proto důležitou součástí vstupního vyšetřeníje i anamnéza zaměřená na celkový zdravotnístav. Dalšíkontraindikacíchirurgické korekce anomálie může být psychická porucha pacienta. Pokud pozorujeme neobvyklé projevy chovánív průběhu jednánís pacientem, je vhodné vyžádat si psychiatrické vyšetření, nebo operační řešení anomálie odmítnout [3]. Vzhledem ktomu, že nejnižší vhodný věk pro chirurgickou korekci je 16.-17. rok, je důležité skoordinovat předpokládané ukončení ortodontického předléčení k tomuto období. Mladý člověk, který podstupuje náročnou operaci, má být zralý ne jenom somaticky, ale i psychicky. Pokud se plánuje operace před 16.-17. rokem, je nutné individuálně posoudit zralost pacienta. 2. stanovení plánu ortodonticko-chirurgické terapie U pacientů vyžadujících ortodonticko - chirurgickou terapii není vhodné zahajovat léčbu bez chirurgické konzultace a odesílat pacienta až v průběhu léčby. Může se stát, že chirurg má jiný názor na terapeutický postup, ale tento se již nedá realizovat. Nejčastější chybou je postup u ll.třídy, kdy terapie je zaměřená na horní čelist, provedou se extrakce horních premolárů a retrudují se horní frontální zuby. Ortodontista v průběhu léčby zjistí, že se mu nepodaří vyléčit vadu pouze ortodonticky, navíc tímto postupem vzniká esteticky nepříznivý profil a takto rozléčeného pacienta se rozhodne odeslat ke konzultaci. Chirurg má v této fázi léčby již omezené možnosti, protože anteriomí posun mandibuly je značně omezený distalizací horních frontálních zubů, zejména při retrudování horní fronty pouhou změnou sklonu frontálních zubů. Do úvahy přichází většinou pouze přední maxilektomie v rozsahu extrahovaných premolárů, která může zhoršit profil a navíc mezera je často již natolik uzavřená, že ektomieje v tomto rozsahu nedostačující. Pro uspokojivé vyřešení anomálie je proto v těchto případech a v této fázi léčby nutná bimaxilámíoperace. Ještě většíchybou je odesílání pacientů k první chirurgické konzultaci až po ukončení ortodontického předléčení a sejmutí fixního aparátu bez předchozí konzultace s chirurgem. Chirurg musí mít možnost vyjádřit se ktomu, zda je ortodontické předléčení ukončené. Fixní aparátky umožňují ortodontické doléčenípo operaci a rovněž jsou ve srovnání s klasickými dentálními dlahami šetrnější k zubům při samotném chirurgickém výkonu. Chirurg při prvním kontaktu posuzuje vzhled obličeje pacienta v průběhu vstupního pohovoru s ohledem na jeho celkovou rovnováhu. Hodnotí vztah jednotlivých částí obličeje v klidové fázi a při artikulaci. Zaměřuje se na posouzenívztahu horních frontálních zubů k délce horního rtu, předozadního postavení horního rtu a maxily, posouzenívztahu horního a dolního rtu, bradového hrbolu v linii profilu a z předního pohledu zjištění možných asymetrií. Na střední obličejové etáži je důležité 16
ORTODONCIE
especially important internal diseases that would excessively increase the risk of the operation as well as the ensuing complications, must be considered. Therefore, a patienťs medical history, focused on the generál health, is an important part of the entry examination. One of contraindications prohibiting the surgical correction may also be patienťs mental disturbance. If we observe unusual manifestations of patienťs behaviour during the discussion with him, we should askfor a psychiatrie examination or refuse the operative correction of the malformation [3]. With respect to the fact that the lowest suitable age for surgical corrections is the age of 16-17, the envisaged completion of the orthodontic pre-treatment should be planned to that age. Ayoung man orwoman, undergoing a demanding operation, must be both somatically and mentally mature. If the operation is planned before the age of 16-17, the patienťs maturity must be assessed individually. 2. The establishing a pian of orthodontic-surgical treatment In patients requiring orthodontic-surgical treatment, it is not suitable to start the orthodontic treatment without consulting asurgeon and referring the patientto him only during the treatment. It may happen that the surgeon's opinion on treatment is different but can no longer be implemented. A frequent mistake oceurs in the Class II malformations. Orthodontic treatment has been focused on the maxilla, upper premolars háve been extracted and the upper frontal teeth háve been retruded. During the treatment, the orthodontist realises that the malocclusion cannot be corrected by orthodontic means only and that, owingtotheabove-deseribed proceduře, anaesthetically unsatisfactory profile has arisen. Thus he refers the incompletelytreated patientto asurgeon for consultations. In this phase of treatment, however, the surgeon's options are limited. The option of shifting the mandible in the anterior direction has become considerably restricted owing to the retrusion of upper frontal teeth, in particular if the upper tooth front has been retruded by only changing the frontal teeth inclination. Only frontal maxillectomy in the extent of the extracted premolars can be considered, which, however, may even worsen the profile; moreover, the gap has been dosed already to such an extent that the maxillary osteo-ectomy in this extent is insufficient. A bimaxillary operation is necessary in such cases and in this phase of treatment. An even worse mistake happens if the patient is referred to the first surgical consultation only after the orthodontic pre-treatment has been completed and the fixing appliances háve been removed without first consulting the surgeon. The surgeon must háve the opportunity to express his opinion on whether the orthodontic pre-treatment has been completed. Fixed appliances enable sequential orthodontic treatment after the operation and they are also more harmless to the teeth in comparison with classic dental splints during the surgical intervention proper. During the first meeting and entry interview, the surgeon judges the appearance of the patienťs face with respect to its overall balance. He valuesthe relationship between individual parts of the face both at rest and during articulation. He focuses his attention on the assessment of the relationships between the upper frontal teeth and the length of the upper lip, between the antero-posterior position of the upper lip and the maxilla, between the
ORTODONCIE
Odborná práce
posoudit oblast lícních kostí, nosu a vzájemný poměr obličejových třetin. Již při tomto vyhodnocení vzhledu obličeje je možné určit cíl korekce a předpokládaný typ korekčního výkonu. Dobrou pomůckou je fotografie obličeje z profilu a "en face" vživotnívelikosti, na které je možné udělat detailní rozbor jednotlivých poměrů a vzdáleností. Na základě vyhodnocení vzhledu obličeje, kefalometrické analýzy a posouzení modelů, stanovuje lékař cíl terapie a postup jak tento cíl dosáhnout [3,5]. Požadavky na ortodontické předléčení vyplývají z typu předpokládaného korekčního výkonu, který se provede na modelech čelistí. Při modelové operaci se zjistívzájemná relace zubních oblouků v novém mezičelistním vztahu, vzájemná artikulace jednotlivých zubů a z toho se určí příslušné požadavky na ortodontické předléčení. Je zásadní rozdíl v pohledu na předléčení před chirurgickým výkonem, při kterém se čelisti dělí na jednotlivé segmenty, ve srovnání se situací, kdy zubní oblouky zůstávají vcelku. V současné době je na všech významných pracovištích tendence ponechávat zubní oblouky vcelku a nejčastějším typem korekčního výkonu na horní čelisti je maxilotomie v linii Le Fort I (LF I), na dolní čelisti sagitálníosteotomie větví mandibuly. Tyto postupy vyžadují pečlivou ortodontickou přípravu, zajišťující ideální pooperační artikulaci, na které závisístabilita výsledku. Ortodontické předléčeníje jednodušší před těmi typy korekčních operací, u kterých se zubní oblouk dělí na jednotlivé segmenty. Segmenty je možné posouvat do vyhovující okluze dle postavení zubů v protilehlé čelisti. Nejčastější výkony, při kterých dochází k rozdělení zubních oblouků, jsou horní přední maxilotomie, laterální maxilotomie, přední mandibulotomie, mandibulektomie v laterálním úseku [3]. Při prvníchirurgické konzultaci je rovněž důležitý pohovor s pacientem a vysvětlení dalšího terapeutického postupu. Pacient se musí rozhodnout, zda chce podstoupit chirurgickou léčbu anomálie. Ke svému rozhodnutí musí mít dostatek informací od chirurga o průběhu chirurgické části léčby a na základě poskytnutých informací se rozhoduje. Je důležité upozornit pacienty nato, že jejich rozhodnutí v tomto okamžiku musí být jednoznačné, vzhledem k dalším nezvratným krokům v průběhu léčby (extrakční terapie, dekompenzace vady). Je potřebné zjistit, co pacient očekává od celé léčby. V některých případech se může nabízet několik možných chirurgických řešeníanomálie. Jsou operacejednoduššía náročnější (bimaxilámí) a je nutné také zvážit relaci náročnosti operace a očekávaného přínosu. V některých případech pacientovi můžeme dát možnost výběru typu operace (např. volba bimaxilámího výkonu) podle toho, zda očekává hlavně funkční zlepšení stavu, dosažení normookluze, nebo zda chce podstoupit náročnější postup s lepším estetickým výsledkem. Toto hledisko je důležité zejména u žen. Je zbytečné odesílat k chirurgickým konzultacím pacienty, kteří odmítají operaci. Pacienti jsou někdy spokojení se změnou a zlepšením postavení zubů po ortodontické léčbě a váhají, zda podstoupit chirurgickou
ročník 11 č. 2.2001
upperand lowerlips, heexaminesthechin prominence in tne profile line and, from en face view, he assesses possible asymmetries. At the middle part of the face, it is important to judge the region of cheek bones, the nose and the mutual ratios of the face thirds. As early as during this evaluation of the face appearance, the goal of the correction can be determined and type of orthognathic surgery envisaged. A useful aid is a life-sized photographs of the face from the side and en face, on which individual size ratios and distances can be analysed in sufficient detail. On the basis of the evaluation of the face appearance, of cephalometric analysis and the evaluation of models, the surgeon sets the goal of the treatment and the methods to be ušed in orderto attain this goal [3,5]. The requirements made on the orthodontic pre-treatment result from the planned orthognathic surgery, which is first carried out on models. During the model operation, mutual positions of dental arches are established in the new relationship, the mutual articulation of individual teeth and, on the basis of this all, the relevant requirements on the orthodontic pre-treatment are determined. There is a fundamental difference between the pre-treatment before a surgery during which the jaws are separated into individual segments and the situation in which dental arches are supposed to remain intact. These days, most important surgical units tend to preserve the dental arches intact; the most frequently applied type of corrective intervention made on the upper jaw is maxillotomy in the Le Fort I (LF I) line and, on the lower jaw, it is the sagittal osteotomy of the mandibular rami. These methods require a careful orthodontic preparation, ensuring faultless postoperative articulation on which the stability of the result depends. Orthodontic pre-treatment is simpler before those types of surgeries in which the dental arch is divided into individual segments. The segments can be shifted into satisfactory occlusion in line with the tooth position in the opposite jaw. The most frequent interventions in which dental arches are divided are upper frontal maxillotomy, lateral maxillotomy, frontal mandibular osteotomy, and mandibular osteo-ectomy in the lateral segment [3]. During the first surgical consultation, the discussion with the patient and the explanation of further therapeutic procedures are important. The patient must decide himself whether he or she wants to undergo the surgical correction of the malformation. For his or her decision, they must háve sufficient information from the surgeon on the progressof the surgical part of the treatment, andthey decide on the basis of the information provided. It is also important that the patients' attention be drawn to the fact that their decision in the given moment must be unequivocal, in viewof theirreversiblestepstaken during the treatment (tooth extractions, defect decompensation). The surgeon must find out what the patient expects from the treatment. In some cases, several possible surgical solutions to the malformation can be offered. Both simple and demanding (bimaxillary) operations exist; also, the ratio between the severity of the operation and the expected benefit must be considered carefully. In some cases, the patient may be given the choice between alternativě types of operation (for example, the choice of a bimaxillary intervention), depending on whether he or she mainly expects the functional improvement, i.e. the attainment of normál occlusion, or whether they want to undergo a more demanding proceduře with a better aesthetic effect. This viewpoint is particularly important in women. 17
ročník 11 č. 2.2001
Odborná práce
část. Není vhodné nutit pacienta do operace přímo či nepřímo dramatizováním důsledků odmítnutí operace. Pacient musí mít především sám zájem podstoupit celou léčbu i její méně příjemnou chirurgickou část. 3. ortodontické předléčení Výsledkem ortodontického předléčení jsou pravidelné zubníobloukysvyhovujícíSpeeovou křivkou, korespondující šířka horního a dolního oblouku v novém postavení, upravený sklon frontálních zubů. Oartikulaci maxily a mandibuly v novém postavení je možné se přesvědčit jednoduchým způsobem v průběhu léčby na aktuálních modelech. Při předpokládaném posunu jedné nebo obou čelistí bez dělení zubních oblouků stačí postavit modely čelistído nového normooklusního postavení a lékař zhodnotí vzájemnou artikulaci jednotlivých zubů. Při tomto průběžném vyhodnocenísituace není většinou nutné fixovat modely do artikulátoru. Ortodontista nebo chirurg posoudí artikulaci jednotlivých zubů v novém postavení, vyhodnotí, které skupiny zubů je nutné ještě upravit. Chirurg, operačním výkonem, při kterém se posouvají celé čelisti, již nemůže změnit vzájemné artikulační vztahy jednotlivých zubů, mění pouze mezičelistní vztah. Před operací se naplánují nepatrné zábrusy některých hrbolků a plošek zubů, které umožnívzájemné dosednutí čelistí v nové poloze. Po ukončení ortodontického předléčení se pacient dostaví k chirurgovi s kompletní dokumentací včetně aktuálních modelů čelistí, nejlépe ve dvojím provedení (jedny modely slouží k vyhotovení spi i ntů). Aktuální modely situace jsou bezpodmínečně nutné při každé konzultaci v průběhu ortodontického předléčení, bez nich není možné posoudit příslušný stav. Před plánovaným termínem operace ortodontista ještě obvykle nasazuje operační oblouky buď v dostatečném časovém předstihu nebo až těsně před operací. Tyto oblouky jsou zhotoveny ze čtyřhranného ocelového drátu větší tloušťky, měly by být naprosto pasivní a jsou na nich trny. Chirurg má určité požadavky na umístěnítmů. Mají umožnit pohodlné nasazenídrátů pro mezičelistnífixaci v průběhu operace a gumových tahů v pooperačním období, proto musí být rovněž dostatečně pevné. Trny mohou být na operační oblouky buď naletovány nebo zhotoveny ohýbáním oblouku jako úzké sevřené kličky, jsou cca 4-5 mm vysoké a cca 1 -2 mm nad gingivou. Vestibulámě odstávající trny traumatizují rty. Pokud leží těsně na sliznici, je obtížná manipulace při nasazování kliček mezičelistní fixace nebo gumových tahů. Základní počet je pět trnů na každé čelisti: jeden středový, dále v oblasti špičáků a v oblasti druhých premolárů, tak aby v novém mezičelistním vztahu byly umístěny v horní adolníčelisti proti sobě. Vdistálním úseku jeještějeden háček na kroužku prvního moláru. Je možné přidávat další trny dle plánovaného pooperačního a retenčního gumového tahu, např. v místě špičáků je možné umístit jeden trn meziálně a druhý distálně. Při nasazováníoperačního oblouku je vždy třeba znovu zkontrolovat jednotlivé zámky a kroužky zda jsou dostatečně fixované a zda vydrží určitý tah. Je třeba se přesvědčit o tom, 18
ORTODONCIE
There is no use referring patientsto surgical consultations if they refuse any surgery. The patients are sometimes satisfied with the change attained and the improved tooth occiusion after orthodontic treatment, and they hesitate about undergoing the surgery. The patients should not be urged into the operation directly or indirectly by dramatising the consequences of their refusing the operation. It must be the patienťs self-interest in undergoing the wholetreatment, including its less pleasant surgical parts. 3. Orthodontic pre-treatment The orthodontic pre-treatment results in regular dental arches with a satisfactory Spee's curve, the corresponding width of the upper and lower arches in the new position, corrected inclination of frontal teeth. One can convince oneself of the correct articulation of the arches in the new alignment in the course of treatment in a simple way using latest models. If only a shift of one or both jaws without dividing the dental arches is envisaged, it suffices to align the models into the new normál occiusion and the orthodontist can evaluate the mutual bite of individual teeth. Inthiscurrent evaluationof the situation, the models even need not be fixed in an articulator. The orthodontist orthe surgeon assesses the articulation of individual teeth in the new alignment and evaluates which tooth groups must still be adjusted. The surgeon, through his intervention in which the entire jaws are moved, can no longer change the mutual relation of individual teeth, he only changestheinter-jawrelationship. Before the surgery, minor grinding of some dental cusps and faces is planned, enabling good mutual fit of the arches in the new position. After the end of the orthodontic pre-treatment, the patient presents oneself to the surgeon with complete records including the current models, if possible in duplicate (one set of models is ušed for the making of the splints). The latest models of the situation are unconditionally necessary to be shown at every consultation during the orthodontic pre-treatment, the current situation cannot be assessed without them. Before the planned dáte of the operation, the orthodontist usually attaches the operative arches either in sufficient advance of time or immediately before the operation. These arches are made of rather heavy rectangular steel wire; they should be absolutely passive and with pins on. The surgeon makes certain demands on the pin positioning. They háve to enable easy mounting of wires for the inter-jaw fixation during the surgery and of elastics in the post-operative period; therefore they must be strong enough. The pins can be either soldered onto the arch or they can be made by bending the arch into narrow dosed loops, approximately 4-5 mm high, and about 1 -2mmabovethegingiva. If the pins stand out in the vestibular direction, they traumatise the lips. If they lie dosely on the mucosa, the mounting of inter-maxillary fixation or elastics is difficult. Five pins on each jaw are considered the standard number: one centrál pin, two in the canine regions and two at the second premolars; corresponding pins must be opposite to each other in the upper and lower jaws in the new inter-arch arrangement. In the distal segment, there is another hook on the ring of the first molar. Further pins can be added in accordance with the planned post-operative and retentive rubber elastics: for example, at the site of the canines, one pin can be placed mesially and the other one distally. When mounting the operative arch, individual brackets and bands must be checked whether they are fixed
ORTODONCIE
Odborná práce
že oblouk je skutečně pasivní. Aktivní oblouk může způsobit změnu postavení jednotlivých zubů a následně komplikace při operaci. Proto je důležité nasazovat oblouk v dostatečném předstihu před termínem operace (šest týdnů), abychom mohli tyto změny odhalit nebo s nimi počítat při vyhotovování splintů. Druhou možností je nasazení oblouků až těsně před operací (1-2 dny), v tomto případě se změny nestačí projevit. Pokud se předpokládá provedenísagitálníostetomie větví čelisti, jsou nutné extrakce dolních třetích molárů v dostatečném předstihu před operací (minimálně 2-3 měsíce). PředmaxilotomiíLFI, lije rovněž vhodnéextrahovat neprořezané třetí moláry. Ostatní zuby musí být náležitě ošetřené, bez periapikálních nálezů [3]. 4. operace a časné pooperační období Poslední fází před samotnou operací je detailní naplánování jednotlivých posunů při modelové operaci v artikulátoru. Toto může provést i ortodontista po vzájemné konzultaci s chirurgem, při které se urči definitivní typ korekčního výkonu. Pro nový mezičelistní vztah určený modelovou operací se vyhotovují okluzní akrylátové dlahy, tzv. splinty. Jsou nutné při bimaxilárních operacích. Při operacích na jedné čelisti, pokud je v novém mezičelistním postavení poloha dostatečně stabilní, nejsou bezpodmínečně nutné. Chirurgická korekce anomálie se provádí výkonem na jedné čelisti, nebo na obou čelistech bimaxilámím výkonem. Maxilu je možné posouvat anteriomě, kaudálně a kraniálně. Není možné posouvat horní čelist distálně, pouze je možné po příslušné ektomii zmenšit předozadní rozměr. Při této operaci se rozdělí čelist na několik segmentů. Nejčastěji se jedná o frontální segment v rozsahu premaxily a laterálnísegmenty. Posunem laterálních segmentů kraniálně nebo frontálního kaudálně je možné v určitých indikacích uzavřít otevřený skus. Při maxilotomiích v liniích LF I, LF II a III zůstává horní zubní oblouk vcelku. Největší rozsah posunu nám umožní maxilotomie v linii LF I. Mandibulu je možné posouvat anteriomě, distálně, rotovat a měnit horizontální rovinu, a to postupem, kdy zubní oblouk není rozdělený, neboje možné po příslušné osteotomii je možné posouvat jednotlivé segmenty, či měnit předozadní rozměr mandibuly. Nejčastějším typem operace na horníčelisti je maxilotomie LF I, na dolníje to sagitální osteotomie větví mandibuly (dle zahraniční literatury "split osteotomy") [3,5]. V současné době se pro zafixování nové polohy maxily i mandibuly používá rigidní intemífixace pomoci miniplatů a šroubů. Mezičelistní fixace se využívá pouze v průběhu chirurgického výkonu k určení nové polohy čelistí. V případě problémů s přesným určením polohy mandibuly, nebo při komplikacích s osteotomii a při fixací fragmentů, může mít pacient mezičelistní vazbu i na dobu hojení. V těchto případech se intermaxilámífixace ponechává 6-8 týdnů. Po tuto dobu pacient přijímá tekutou stravu, podobně jako při hojeníbez mezičelistní fixace. V časném pooperačním období se využívají jemné gumové tahy k vedení mandibuly do nové po-
ročník 11 č. 2.2001
enough to stand a certain pull. One must make sure that the arch is really passive. An active arch can change the position of individual teeth and cause subsequent complications during the operation. Therefore, it is important for the arch to be mounted in sufficient advance before the term of the operation (six weeks), so that possible changes could be detected or to be taken into account when making the splints. Another option is the mounting of the arch bars immediately before the operation (1 -2 days); in this čase, there is no time for the changes to develop. If sagittal split osteotomy of mandibular rami is envisaged, the lowerthird molars must be extracted in sufficient advance before the operation (at least 2 - 3 months). Before the LF I, II maxillotomy, it is also recommended that unerupted third molars be extracted. Other teeth must be sound or properly filled and without periapical pathological findings [3]. 4. The operation and the early post-operative period The last phase before the operation itself involves the detailed planning of individual bone shifts during a model operation in the articulator. This can also be doně by the orthodontist after a consultation with the surgeon, during which the finál type of the corrective intervention will be determined. Forthe new relative position of the jaws, established by the model operation, acrylate occlusion splints are made. These are indispensable for bimaxillary operations. Inan operation on onejaw, theyare not unconditionally required, if the position is sufficiently stable in the new inter-arch alignment. The malocclusions are surgically corrected by intervening in one jaw or on both jaws through a bimaxillary surgery. The maxilla can be shifted in the anterior, caudal or cranial directions. The upper jaw cannot be shifted distally, only can the antero-posterior dimension be reduced after appropriate maxillary osteo-ectomy. In this operation, the jaw is divided into several segments. Usually, these are the frontal segment, corresponding to the premaxilla, and the lateral segments. By shifting the lateral segments cranially or the frontal segment caudally, the open bite can be dosed in certain situations. In maxillotomies in the LF I, LF II and III lineš, the upper dental arch remains intact. Shifts largest in extent are enabled by maxillary osteotomy in the LF I line. The mandible can be shifted in the anterior or distal direction, it can be rotated, and its horizontál plane can be changed by methods in which the dental arch is undivided; or, after appropriate osteotomy, individual segments can be shifted orthe antero-posterior dimension of the mandible can be adjusted. The most common type of surgery made on the upper jaw is the LF I maxillotomy; on the lower jaw, it is the sagittal split osteotomy of the mandible rami [3,5]. Internal rigid mini-plates and screws are frequently been ušed for the f ixation of the maxilla and the mandible in their new positions. Inter-maxillary fixation is only applied during the operative intervention in order to determi ne the new position of the jaws. If problems with the accurate fixation of the position of the mandible are encountered, or in the čase of complications with the osteotomy and fragment fixation, the patient may háve the inter-maxillary fixation applied even during the healing period. In such cases, the inter-maxillary fixation is kept for 6 - 8 weeks. During this time, the patient only receives liquid food, similarly as during healing without inter-jaw fixation. In the early post-operative period, fine elastics are ušed 19
ročník 11 č. 2.2001
Odborná práce
lohy. Je důležité si uvědomit, že kostní fragmenty jsou drženy v nové poloze šrouby a miniplaty a v tomto prvním období probíhá kostní hojení. Proto použité tahy nesmí být silné, aby nezpůsobily dislokaci fragmentů a hojení nenarušovaly. Tyto tahy, které působivé směru operačního posunu, jsou důležité zejména v období retence. Nejčastější pooperační komplikací jsou parestesie dolního rtu různého stupně v důsledku pohmoždění mandibulámího nervu po sagitální osteotomii větve mandibuly. Jedná se o dočasnou záležitost. Masáže dolního rtu urychlují návrat k normální cítivosti, který může trvat někdy i několik měsíců. Větším problémem je nevyhovující okluse, nedostatečná vzájemná artikulace v nové poloze a z toho vyplývající nestabilní výsledek. Jemné artikulační překážky vyřeší zábrusy zubů. Pro stabilizaci okluze jsou nutné někdy splinty, které vedou čelist do správného postavení. Stabilita postavení čelistí je závislá na správně provedené ortodontické přípravě a následně na dosažení plánovaného postavení čelistí při operaci. Pro pacienta je důležitá informace o časových relacích v průběhu chirurgické léčby. V našich podmínkách je obyčejně pacient v nemocnici 10-14 dní. Dále pokračuje domácí léčba a pokud nemá mezičelistní vazbu, může po dvou týdnech od operace vykonávat běžnou činnost, musí ovšem dodržovat dietu ve formě tekuté stravy po dobu 6 - 8 týdnů.
ORTODONCIE
that guide the mandible into its new position. It is important to realise that the bone fragments are held with screws and mini-plates in the new position and that bone healing takés pláce in this first period. Therefore, the traction must not be too strong so as not to dislocate the fragments and not to disturb the healing process. These elastics, acting in the direction of the operative shift, are particularly important in the retention period. The most common post-operative complication isthe paraesthaesia of the lower lip of various degrees owing to mandibular nerve bruising afterthe sagittal osteotomy ofthe mandibular rami. This is a temporary problém. Massages of the lower lip accelerate the recovery of normál sensitivity, which may také several months. Unsatisfactory occlusion, insufficient mutual articulation and the resulting unstable result pose a more serious problém. Minuté hindrances to the correct bite are removed by grinding them away. For the stabilisation of occlusion, splints are sometimes necessary, guiding the jaw into the correct position. The stability of the jaw position depends on the correctly performed orthodontic pre-treatment and, subsequently, on the attainment ofthe planned jaw position during the operation. It is important for the patientto be given sufficient information on the time intervals required for the surgical treatment. Under our conditions, the patient usually spends 10 -14 days in the hospital. Then home care follows and, if he has no inter-maxillary fixation applied, he can start his current activities two weeks afterthe operation; hemust, however, observe the liquid-food diet for 6 - 8 weeks.
5. ortodontické doléčení Pro dobrou funkci chrupu po operaci a k zabezpečení co největší dlouhodobé stability výsledku je nezbytné dosáhnout co nejdokonalejší artikulace chrupu. Často i v případě velmi dobrého pooperačního výsledku je potřeba určité detaily artikulace jednotlivých antagonistů doladit. Po skončení bezprostředního pooperačního období (po 8 týdnech), pacienta převezme opět ortodontista a pokračuje v terapii s cílem dosáhnout maximálně uspokojivé interkuspidace.U některých anomálií, u kterých je vyšší riziko recidívy, chirurg záměrně překoriguje posun čelistí a předpokládá úpravu artikulace a mezičelistního postavení při ortodontickém doléčení, např. otevřenískusu v distálním úseku okluze při korekci frontálně otevřeného skusu.
5. Orthodontic after-treatment For the good functioning ofthe dentition afterthe operation, and in orderto secure the greatest possible stability ofthe result, the most possible perfect articulation of the dentition must be attained. Even if the post-operative result is very good, certain details of the articulation of individual antagonists must be tuned up. Afterthe end ofthe immediate post-operative period (after 8 weeks), the patient is referred to the orthodontist who continues the treatment with the objective of reaching maximum possible satisfactory intercuspidation. In some malformations, connected with a higher riskof relapse, the surgeon intentionally overcorrects the shift ofthe jaws and he assumes that the articulation and the inter-jaw arrangement will adjust during the orthodontic after-treatment: for example, he opens the bite in the distal segment in correction of open bite.
6. období retence Je to důležitá součást terapie, která se někdy podceňuje jak ze strany pacienta tak ze strany lékaře. Cílem retence je stabilizace nového mezičelistního vztahu, přizpůsobení celého nervově svalového aparátu nové poloze a tím zabránění recidivy. Riziko recidivy záleží na typu anomálie a typu provedené operace. Vysoké je u II. tříd, po anteriomích posunech mandibuly a u otevřených skusů. Snížení rizika vzniku recidivy dosáhneme v předoperačním období dokonalou ortodontickou přípravou, která umožní dostatečnou artikulaci chrupu v nové poloze čelistí. Důležitý je rovněž výběr typu operace, zejména u otevřeného skusu přináší korekce na maxile stabilnější výsledky. V první fázi retenčního ob-
6. The period of retention This is an important component ofthe treatment, which is, however, sometimes underestimated on the part of both the patient and the doctor. The purpose of the retention is the stabilisation of the new inter-arch relationship, the adaptation of the entire neuro-muscular systém to the new position and thus the prevention of relapses. The risk of a relapse depends on the type of the malformation involved and on the type of the surgery performed. The risk is high in Class II surgeries, after anterior shifts of the mandible, and in open bites. The risk of a relapse can be reduced in the pre-operative period by perfect orthodontic preparation, which enables sufficiently good articulation of the teeth in the new position of the jaws. The correct selection of the type of operation is also important, in particular in cases of open bite, when corrective
20
ORTODONCIE
Odborná práce
dobí využíváme gumové tahy pro vedení mandibuly do nové polohy již v období kostního hojení v průběhu prvních dvou měsíců a aktivní rehabilitaci. V tomto období dochází k adaptaci nervově svalového aparátu na novou situaci. Tah je volnější, aby nenarušoval hojení, později od třetího měsíce můžeme využívat i větší síly. Gumové tahy jsou uchycené k fixnímu aparátu, nebo k trnům Sauerových dlah. Později retenci zajišťují snímací retenční aparáty, obvykle typu desky nebo aktivátoru. Pacient musí být v dispenzární péči chirurga a ortodontisty minimálně po dobu dvou let, záleží opět na typu anomálie a typu korekčního výkonu [3,5].
ročník 11 č. 2.2001
treatments on the maxilla result in more stable results. In the first phase of the retention period, elastics are ušed in order to guide the mandible into its new position in the two-month period of bone healing; active rehabilitation is ušed with the samé objective. In this interval, the neuromuscularsystemadaptstothenewsituation.Thetraction applied is rather relaxed at the start so as not to interfere with the healing. Later on, from the third month onwards, stronger forces can be applied. The elastics are attached to a fixed appliance orto the pins of Sauer's splints. Later on, retention is ensured by removable appliances, which are usually retention plates or activators. The patient must remain in the surgeon's and orthodontisťs dispensary care for at least two years, depending on the type of the malformation involved and the corrective intervention applied [3,5].
Závěr Pro zkvalitnění ortodonticko - chirurgické terapie je důležité i vyhodnocování dlouhodobých výsledků a analýza příčin recidiv. Zde je opět vhodné, aby se chirurg a ortodontista u konkrétních případů sešli a pokračovali ve spolupráci a diskusi i po ukončení chirurgické části terapie. Jen tak je možné zlepšovat výsledky léčby. Důležitéje i dosaženíurčité rutiny a získánízkušeností a to je možné jenom na pracovištích která se chirurgické léčbě anomáliívěnují pravidelně. Pro získánírutiny a zkušeností je nutné odoperovat minimálně 15-20 anomálií do roka. Podobně jako ortodontista může být nespokojený s výsledkem chirurgické korekce, tak i chirurg má někdy podobné negativní zkušenosti s průběhem ortodontické části komplexníterapie. Může se stát, že přes veškerou snahu průběh a výsledek není takový, jak bychom si přáli, ale musí to být spíš výjimka. Ortodontista odesílá pacienta k chirurgovi, ke kterému má důvěru. V poněkud jiné pozici je chirurg. Ten rovněž může mít špatnou zkušenost s průběhem a výsledkem ortodontického předléčení a zajištěním retence pooperačního stavu ze strany ortodontisty. V těchto případech, kdy výsledek ortodontického předléčení není zcela ideální a zároveň je to maximum schopností ortodontisty, je nutné rozhodnout, zda dosažený stav ortodontického předléčení umožní alespoň vyhovující výsledek, vyhovující oklusi po korekčním výkonu. Pokud není možné splnit tento požadavek, jsme nuceni pacienta odmítnout. Je zde otázka, jak se zachovat k těmto pacientům, u kterých bez chirurgické korekce není možná terapie anomálie. Zdaje odmítnout bez vysvětlení pravé příčiny a zachovat se "kolegiálně", nebo jim doporučit jiného ortodontistu. Chirurg má rovněž možnost konzultovat nevyhovující výsledek ortodontické terapie u uznávaného ortodontisty. Ortodontista, podobně jako chirurg, by měl být schopný posoudit své schopnosti a v komplikovaných případech konzultovat terapeutický postup u zkušenějšího kolegy. Jak pro ortodontistu, tak pro chirurga je důležité spolupracovat s odborníkem, o němž ví, že může od něho očekávat dobré výsledky, protože pacient podstupuje finančně, časově náročnou léčbu a často závažné mnohahodinové operace.
Conclusions The evaluation of long-term results and the analysis of relapses are essential for continued improvement of the orthodontic - surgical treatment. It is important for both the surgeon and orthodontist to meet at particular cases in this period and to continue their co-operation and discussions even after the surgical part of the treatment has been completed. Also, the attainment of a certain skill and experience is important; this is only possible at departments regularly specialised in the surgery of jaw malformations. In order to achieve the necessary skill and experience, at least 15-20 malformation must be operated on in ayear. Similarly as the orthodontist may be unsatisfied with the result of the surgical correction, the surgeon also sometimes has negative experiences with the course of the orthodontic part of the complex treatment. It may happen that, despite all efforts, the result is not such as one might wish but this must rather be an exception. The orthodontist refers the patient to a surgeon he trusts. The surgeon's situation is a little different. He also may be unsatisfied at the course and results of the orthodontic pre-treatment, and with the ensuring of the retention of the post-operative statě on the part of the orthodontist. In cases in which the result of the orthodontic pre-treatment in not quite ideál and, at the samé time, it isthe maximum the given orthodontist can provide, the surgeon must decide whether the attained statě of the orthodontic pre-treatment enables an at least satisfactory result - i.e. satisfactory occlusion after the orthognathic surgery. If this requirement cannot be met, the surgeon must dismiss the patient. Here, the question arises of how to deal with these patients in whom the malformation cannot be corrected without surgical intervention. Whetherto dismissthemwithout explaining the true reason of the refusal and be loyal to hiscolleague, orwhetherto recommend another orthodontist. Also, the surgeon can consult the unsatisfactory result of orthodontic treatment with a renowned orthodontist. The orthodontist, similarly as the surgeon, should be able to appraise his capabilities and, in complicated cases, consult the therapeutic proceduře with a more experienced colleague. It is important both for the orthodontist and forthe surgeon to co-operate with a professional from whom good results can be expected, because the patient undergoes a demanding treatment as regards both the money, time and, often, major and many-hours lasting operations. 21
ročník 11 č. 2.2001
Odborná práce
ORTODONCIE
Obr. 1. Ortodonticko-chirurgická terapie progenie Fig. 1. Orthodontic-surgical treatment of mandibulary protrusion.
A) okluze před zahájením terapie A) Occlusion before the start of treatment.
D) profil na začátku terapie D) Profile at the start of treatment.
B) stav po ukončení ortodontickeho předléčení B) Condition after the end of orthodontic pre-treatment.
E) profil po ukončení léčby E) Profile after the end of treatment.
C) okluze po chirurgické korekci C) Occlusion after surgical correction. 22
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 11 č. 2.2001
Obr. 2. Ortodonticko-chirurgická terapie retrogenie kombinované s protruzí horních frontálních zubů Fig. 2. Orthodontic-surgical treatment of mandibulary retrusion combined with the protrusion of upper frontal teeth.
A) pohled na okluzi před ortodontickým předléčením A) A view of the occlusion before orthodontic pre-treatment.
D) aplikace gumových tahů k úpravě okiuze D) Application of elastics in order to correct the occlusion.
B) okiuze po anteriorním posunu mandibuiy po sagitální osteotomii E) definitivní okiuze po ukončené léčbě větví mandibuiy E) Finál occlusion after completed treatment. B) Occlusion after mandibular anterior shift after sagittal split osteotomy ofmandible rami.
C) pooperačnímezičelistní vztah po překorigování anteriorního posunu C) Post-operative occlusal relationship after overcorrecting the anterior shift. 23
ročník 11 č. 2.2001
24
Odborná práce
ORTODONCIE
F) profil na začátku léčby F) Profile at the beginning of treatment.
H) esteticky nepříznivé postavení horních frontálních zubů H) Aesthetically unsatisfactory position of upper frontal teeth.
G) změna profilu po terapii G) Changed profile aňer treatment.
I) normalizace vztahů po ortodonticko-chirurgické terapii I) Normalisation of relationships aňer orthodontic-surgical treatment.
ORTODONCIE
ročník 11 č. 2.2001
Odborná práce
Obr. 3. Gumové tahy, které slouží k úpravě okluze vpooperačním období a v období retence Fig. 3. Elastics ušed for the adjustment of the occiusion in the postoperative and in the retention periods.
Obr. 4. A) retenční aparát Fig. 4. A) A retention appliance.
Obr. 4. B) nasazený retenční aparát Fig. 4. B) Mounted retention appliance
Literatura / References:
4. Mooren, R.E., Freihofen, H.P., Borstlap, W.A.: Reproducibility of aimed at profiles. J.craniomaxillofacial Surg. 1998, 26, č. 1,s. 22-28.
1. Bons, R., Mulié, R.M.: Faciale harmonie. Smits, Den Haag, 1993. 2. Farkas, L.G., Kolár, J.C.: Anthropometrics and art in the aesthetic of women's faces. Clin. Plast. Surg. 1987, 14, č. 4, s. 599-616.
5. Salyer, K.E.: Techniques in aesthetic craniofacial surgery. Gower Lippincott, 1989.
3. Kufner, J., Urban, F.: Chirurgie čelistních a obličejových anomálií. Praha: Avicenum 1981.
MUDr. Oliver Bulik Pellicova 8b, 602 00 Brno
Členský poplatek pro rok 2001 činí 450,- Kč nebo 25,- DEM. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 200,- Kč za rok. Úhrada poplatku do 30.4.2001, č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. 25
