Komparace změn v systému zdravotnictví v ČR a na Slovensku

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta

Komparace změn v systému zdravotnictví v ČR a na Slovensku Bakalářská práce

Vedoucí práce: Ing. Martin Širůček

Petra Vítková

Brno 2011

Poděkování Ing. Martinu Širůčkovi, vedoucímu mé bakalářské práce, za odborné vedení a cenné rady, které mi pomohly ke zpracování práce, a hlavně za ochotu a čas, který mi poskytl.

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma „Komparace změn v systému zdravotnictví v ČR a na Slovensku“ vypracovala samostatně s pouţitím odborné literatury a zdrojů, které uvádím v seznamu. V Brně dne 25. května 2011

__________________

Abstract Vítková, P. Comparison of changes in the health care system in the Czech Republic and the Slovakia. Bachelor thesis. Brno: Mendel University in Brno, 2011. This thesis deals with changes in the health system in the Czech Republic and the Slovak Republic, which the legislature seeks to regulate spending on health and quality of healthcare in the country. First, it is characterized by the health system as a whole with its operation and funding. The practical part is focused on specific changes in the health of individual countries over the past ten years. The conclusion is to assess the information gathered and determine recommendations for the Health Systems and Slovakia. Keywords The health care system, health insurance, health insurance, health policy, regulatory fees, drug dispensing, health care costs.

Abstrakt Vítková, P. Komparace změn v systému zdravotnictví v ČR a na Slovensku. Bakalářská práce. Brno: Mendelova univerzita v Brně, 2011. Tato bakalářská práce se zabývá změnami v systému zdravotnictví v České republice a na Slovensku, kterými se zákonodárci snaţí regulovat výdaje na zdravotnictví a zvýšit kvalitu zdravotní péče v jednotlivých zemích. Nejprve je charakterizován systém zdravotnictví jako celek s jeho fungováním a financováním. Praktická část je zaměřena na konkrétní změny ve zdravotnictví, které jednotlivé země v průběhu posledních deseti let učinily. V závěru dochází k posouzení zjištěných informací a stanovení doporučení pro systémy zdravotnictví ČR a Slovenska. Klíčová slova Systém zdravotnictví, zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny, zdravotní politika, regulační poplatky, výdej léčiv, výdaje na zdravotnictví.

Obsah

5

Obsah 1

Úvod

11

2

Cíl a metodika práce

12

3

2.1

Cíl práce ................................................................................................... 12

2.2

Metodika práce ........................................................................................ 12

Literární rešerše

13

3.1

Charakteristika zdravotnictví .................................................................. 13

3.2

Ukazatelé zdravotního stavu obyvatelstva .............................................. 16

3.3

Trţní mechanismy ve zdravotnictví......................................................... 19

3.4

Cíle zdravotní politiky .............................................................................. 21

3.5

Zdravotní pojištění .................................................................................. 21

3.6

Principy veřejného zdravotního pojištění .............................................. 22

3.7

Zdravotní pojišťovny ............................................................................... 23

3.8

Financování zdravotnictví ...................................................................... 25

3.8.1

Praktičtí lékaři ................................................................................. 25

3.8.2

Stomatologická péče ....................................................................... 28

3.8.3

Financování nemocnic .................................................................... 28

3.8.4

Lékárny ........................................................................................... 29

3.9

Legislativní úprava systému zdravotnictví ............................................. 29

3.9.1

Legislativní úprava v České republice ............................................ 30

3.9.2

Legislativní úprava na Slovensku ................................................... 30

3.10 Historie zdravotnictví České republiky a Slovenska .............................. 30 4

Praktická část práce

33

4.1

Současný stav zdravotnictví v ČR a na Slovensku .................................. 33

4.2

Změny v systému zdravotnictví u nás a na Slovensku ........................... 33

4.2.1

Změny ve zdravotnictví v ČR .......................................................... 33

4.2.2

Změny ve zdravotnictví na Slovensku ............................................ 36

4.2.3

Reforma zdravotnictví v letech 2003-2006 na Slovensku ..............37

Obsah

6

4.3

Úspěšnost reformy zdravotnictví ........................................................... 40

4.4

Výdej léčiv před a po změnách v systému zdravotnictví ........................ 42

4.5

Zdravotní péče v ČR a na Slovensku ...................................................... 47

4.6

Pracovní neschopnost v ČR a na Slovensku ........................................... 49

4.7

Veřejné a soukromé výdaje na zdravotnictví .......................................... 51

4.8

Regulace poptávky po zdravotnických sluţbách .................................... 53

4.8.1

Omezování kouření ......................................................................... 53

4.8.2

Omezení spotřeby alkoholu ............................................................ 54

4.8.3

Regulační poplatky ......................................................................... 54

4.9

Regulace nabídky zdravotnických sluţeb ............................................... 54

4.9.1

Vytvoření konkurenčního prostředí ............................................... 55

4.9.2

Reorganizace kompetencí zdravotnického personálu .................... 55

4.9.3

Restrukturalizace poskytované péče .............................................. 56

4.9.4

Regulace trhu léčiv .......................................................................... 56

4.10 Marketingový průzkum spokojenosti občanů v systému zdravotnictví v ČR ................................................................................................................. 56 5

Diskuse

60

6

Závěr

62

7

Literatura

64

7.1

Kniţní zdroje ........................................................................................... 64

7.2

Internetové zdroje ................................................................................... 65

Obsah

7

Seznam obrázků

8

Seznam obrázků Obr. 1

Systém péče o zdraví

Obr. 2 Základní determinanty zdraví a jejich vliv na zdraví v procentech

14 16

Obr. 3 Složení obyvatelstva ČR podle pohlaví a věkových skupin v roce 2009 18 Obr. 4 Procentní zastoupení pojištěnců v jednotlivých zdravotních pojišťovnách v České republice 24 Obr. 5

Souhlas se zavedením poplatků ve zdravotnictví

57

Obr. 6

Názory občanů na poplatky ve zdravotnictví

58

Obr. 7

Názory občanů na některá opatření ve zdravotnictví

59

Seznam tabulek

9

Seznam tabulek Tab. 1 Celkové výdaje na zdravotnictví na osobu ve vybraných zemích v US$

15

Tab. 2

Náklady podle typu péče

16

Tab. 3

Střední délka života v ČR a SR

19

Tab. 4 Schéma rozdílu mezi standardními konkurenčními trhy a trhy zdravotní péče 20 Tab. 5 Počet pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát v ČR

22

Tab. 6 Celkové výdaje na zdravotnictví 2006 – 2009 v ČR (mil. Kč)

23

Tab. 7 Počet pojištěnců v jednotlivých zdravotních pojišťovnách na Slovensku 25 Tab. 8 Věkové skupiny a koeficienty kombinované kapitačně výkonové platby

27

Tab. 9 Vývoj měsíčního pojistného na zdravotní pojištění, jehož plátcem je stát v ČR 34 Tab. 10 Struktura a výše poplatků v českém systému zdravotnictví (od 1. 4. 2009) 35 Tab. 11 Celkový finanční dopad regulačních poplatků v roce 2008

36

Tab. 12 Struktura a výše poplatků ve slovenském systému zdravotnictví

38

Tab. 13

Spotřeba léků v mil. balení

42

Tab. 14

Spotřeba léků v penězích

43

Tab. 15

Průměrná cena za 1 balení léku

43

Tab. 16 Průměrná tržba na 1 doklad v Kč a počet dokladů na 1 obyvatele v lékárenské péči v letech 2006-2009 v ČR

44

Seznam tabulek

10

Tab. 17 Průměrná úhrada na 1 doklad v Sk a počet dokladů na 1 obyvatele v lékárenské péči v letech 2004-2008 na Slovensku 44 Tab. 18

Zdravotnická zařízení celkem (stav k 31. 12.)

45

Tab. 19

Počet zdravotnických zařízení na Slovensku

46

Tab. 20 Počty ošetřovacích dnů a ošetření v letech 2006 – 2009 v ČR

47

Tab. 21

48

Náklady zdravotních pojišťoven na jednu osobu v ČR

Tab. 22 Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce na Slovensku (v Kč)

49

Tab. 23 Ukazatelé pracovní neschopnosti v letech 2007 – 2010 v České republice

50

Tab. 24 Ukazatelé pracovní neschopnosti v letech 2004 - 2009 na Slovensku 51 Tab. 25

Celkové roční výdaje na zdravotnictví jako % podíl HDP 52

Tab. 26

Veřejné roční výdaje na zdravotnictví jako % podíl HDP 52

Tab. 27

Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR

53

Úvod

11

1 Úvod Systémy zdravotnictví a jejich financování jsou v dnešní době velmi diskutovaným tématem v mnoha zemích nejen v Evropě. Pro tuto práci však byly vybrány pouze dvě země, a to Česká republika a Slovensko z důvodů podobných rysů a společné historie daných zemí. V roce 2003 na Slovensku a v roce 2008 v České republice došlo k zavedení regulačních poplatků, které mají omezit spotřebu zdravotnických sluţeb, zvýšit přísun finančních prostředků do systému a zvýšit také spoluúčast pacientů, aby byla vyvrácena mylná domněnka obyvatel o tzv. bezplatném zdravotnictví jako volného statku. Na Slovensku byla v roce 2003 spuštěna tzv. Zajacova reforma zdravotnictví, která čítala šest reformních zákonů. Voliči svými hlasy v následujícím volebním období vyjádřili nesouhlas s touto reformou a nová vláda s novým ministrem zdravotnictví zrušila některá reformní opatření. V České republice jsou reformní změny v systému zdravotnictví plánovány na rok 2012. Je otázkou, zda obyvatelé přijmou tyto změny, nebo nikoliv. Obě země, byť reforma proběhla nebo se plánuje, mají za cíl sníţit celkové výdaje do systému zdravotnictví, jelikoţ tyto výdaje jsou významnou poloţkou státních rozpočtů. Na vývoj výdajů do zdravotnictví mají vliv legislativní akty, zdravotnická zařízení a personál v těchto zařízeních, ale také obyvatelé. Pravidelná preventivní péče a správná ţivotospráva občanů vede k jejich lepšímu zdravotnímu stavu, a tudíţ i k celkovým niţším výdajům do tohoto resortu. Tato práce neslouţí jako manuál ke správné cestě, jak efektivně změnit systém zdravotnictví, ale pouze pomocí zdravotnických údajů a dat sleduje a porovnává dva státy, které v minulých letech provedly změny ve svých systémech zdravotnictví. Jsou zde vysloveny vize, které by mohly pomoci zdravotnickým systémům v ČR a na Slovensku.

Cíl a metodika práce

12

2 Cíl a metodika práce 2.1 Cíl práce Hlavním cílem této práce je provést komparaci a zhodnocení průměrných ročních nákladů na pojištěnce a výdeje léčiv před a po změnách v systému zdravotnictví ve sledovaném období v ČR a na Slovensku. Pro lepší zhodnocení vývoje nákladů bude znázorněn vývoj i jiných ukazatelů, které jsou provázané s řešenou problematikou.

2.2 Metodika práce První část práce se zaměřuje na popsání systémů zdravotnictví, jejich principů, cílů a celkové charakteristiky dané části trhu. Tato ucelená kapitola je rešerší odborných knih a jiných zdrojů zabývajících se zdravotnictvím, které byly publikovány v České nebo Slovenské republice a vycházejí z domácí problematiky zdravotnictví. Další ucelená kapitola s názvem „Praktická část práce“ vychází z poznatků z předchozí části. Hlavní náplní této části práce je provedení analýzy a komparace vybraných ukazatelů systémů zdravotnictví v České republice a na Slovensku. Provedené analýzy jsou zaměřeny na výdej léčiv, celkové výdaje zdravotnictví, počet nemocných a průměrné roční náklady na pojištěnce v obou sledovaných zemích. Tato část práce se také zabývá provedenými nebo plánovanými reformními zásahy v daném státě. Sledovaným obdobím v této práci je přibliţně období od roku 2003, kdy byla na Slovensku zahájena tzv. Zajacova reforma zdravotnictví. V České republice je stěţejním rok 2008, jedná se o rok, kdy byly zavedeny regulační poplatky. Závěr práce bude věnován diskusi a zhodnocení celé práce. Budou zde vysloveny i teze, jakým směrem by se systémy zdravotnictví v České republice a na Slovensku mohly vydat.


13

3 Literární rešerše Následující část práce je literární rešerší, která slouţí k představení základních pojmů, principů, mechanismů a dalších aspektů, které v systému zdravotnictví existují.

3.1 Charakteristika zdravotnictví Tato kapitola je určena k vysvětlení stěţejních pojmů ve zdravotnictví, které pak budou dále zmiňovány v celé práci.  Zdraví –„Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady“ (Holčík, 2005) podle ústavy Světové zdravotnické organizace, která byla přijata jiţ v roce 1946.  Zdravotní stav – Momentální subjektivní a objektivní stav člověka. Určování zdravotního stavu obyvatel slouţí k porovnávání zdraví obyvatel s jinými zeměmi v daném čase nebo v časových řadách. Seskupováním dat o zdravotním stavu nám poskytuje data, jako jsou například střední délka ţivota, míra úmrtnosti, porodnost, nemocnost nebo délka pobytů ve zdravotnických zařízeních apod. (Hudečková, 2009)  Péče o zdraví – Péče o zdraví v sobě zahrnuje prvky zdravotnické, ekonomické, organizační, výchovné a jiné. Jedná se také o různá opatření a činnosti, která vedou k chránění, upevňování a navracení zdraví zpět potřebným. Péče o zdraví můţe být primárně vykonávána v zdravotnických zařízeních, ale také v rodinách, školách, v zaměstnání nebo jiných místech.  Právo na zdraví – Na toto právo má nárok kaţdý občan. Vychází z Listiny základních práv a svobod, které je implementováno do Ústavy ČR i SR. Právo na zdraví v sobě zahrnuje i předpoklad, ţe obyvatelé o své zdraví pečují také sami bez potřeb zdravotnických zařízení. (Petrášek, 2007)  Zdravotnictví – Zdravotnictví nebo zdravotní politika je součástí sociální politiky kaţdého státu. Zdravotnictví je seskupením mnoha orgánů, institucí, zařízení a také zákonů a nařízení, které bylo vytvořeno za účelem péče o zdraví.  Cíle péče o zdraví – Prioritním cílem péče o zdraví je poskytnutí všem občanům adekvátní zdravotní péči pro zvýšení jejich zdravotního potenciálu.  Nemoc – Jedná se o pocit nedostatku zdraví, který vede k vyhledání zdravotnického zařízení a následné poskytnutí zdravotní péče.  Nozologie – Je věda, která se zabývá definováním nemocí a jejich kategorizace. (Holčík, 2005)


Obr. 1

14

Systém péče o zdraví

Pramen: Zlámal, 2005, str. 16

Péče o zdraví je kaţdým rokem stále nákladnější a to jak v Evropě, tak i ve světě. Tuto skutečnost znázorňuje Tab. 1. Důvody jsou vyšší počet seniorů ve společnosti, vyšší náklady na provoz zdravotnických zařízení, nákladnější léčiva, stále vyšší počty osob s civilizačními chorobami, dále zde můţe být zahrnut princip solidarity, kdy vyspělejší země pomáhají těm chudším nebo rozvojovým, ekonomické a politické vlivy na zdravotnictví a v neposlední řadě i privatizace nemocnic. (Durdisová, 2001)


Tab. 1

15

Celkové výdaje na zdravotnictví na osobu ve vybraných zemích v US$

Celkové výdaje na zdravotnictví na osobu ve vybraných zemích v US$ za rok Rok 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

ČR Francie Německo Polsko Slovensko 982 2 553 2 669 583 604 1 081 2 726 2 797 642 665 1 195 2 931 2 934 733 730 1 338 2 992 3 083 748 791 1 387 3 121 3 161 807 1 057 1 475 3 306 3 353 857 1 139 1 520 3 425 3 471 912 1 318 1 621 3 593 3 619 1 049 1 569 1 781 3 696 3 737 1 213 1 770

USA 4 703 5 052 5 453 5 852 6 196 6 563 6 931 7 285 7 538

Velká Británie 1 837 2 004 2 192 2 324 2 548 2 701 2 884 2 990 3 129

Pramen: OECD, 2010a

Zdravotní péči můţeme členit podle místa poskytování na ambulantní a ústavní, nebo podle typu a specializace zařízení na primární, sekundární nebo terciární. Ambulantní péče je poskytována odbornými nebo praktickými lékaři. Ústavní péče je zajištěna v nemocnicích nebo odborných léčebných ústavech, je nákladnější neţ ambulantní z důvodu vyššího počtu zaměstnanců a lepšího a specializovanějšího vybavení. Ústavní péče v sobě můţe zahrnovat i ambulantní péči. Primární péče, tzv. základní, je poskytována ambulantně nebo moţnou domácí léčbou. Primární péče v ČR a SR obsahuje péči praktických lékařů pro dospělé, péči praktických lékařů pro děti a dorost, základní gynekologickou péči a základní stomatologickou péči. Sekundární péče obsahuje zdravotnické obory jako například ortopedie, chirurgie, neurologie aj. Jedná se tedy o péči specializovanou. Terciární zdravotní péče můţe být také nazývána jako superspecializovaná, jelikoţ se jedná o sluţby velmi náročné, které poskytují většinou pouze velké nemocnice s dobře vyškoleným personálem. (Durdisová, 2001)

Literární rešerše Tab. 2

16

Náklady podle typu péče

Typ péče

Služby používá % obyvatel (a)

Podíl nákladů v % z celku (b)

80 15 5 100

15 45 40 100

Primární péče Sekundární péče Terciární péče Celkem

Index relativních nákladů (b/a) 0,2 3,0 8,0 1,0

Pramen: Durdisová, 2001, str. 41

Zdraví člověka je ovlivňováno mnoha faktory. Jsou jimi ţivotní způsob jednotlivce nebo společnosti, ţivotní prostředí, genetický základ a zdravotnické sluţby. Provázanost těchto faktorů naznačuje Obr. 2. Z obrázku je patrné, ţe na lidské zdraví působí aţ 70 % ţivotní prostřední a ţivotní způsob a přístup obyvatel ke svému zdraví, byť se těmto oblastem nevěnuje taková pozornost. Tyto faktory na jednotlivce působí společně a nerozdílně, proto nelze ani jeden z nich opomíjet. (Holčík, 2005)

Obr. 2

Základní determinanty zdraví a jejich vliv na zdraví v procentech

Pramen: Holčík, 2005, str. 19

3.2 Ukazatelé zdravotního stavu obyvatelstva Pro účely srovnání zdravotního stavu obyvatelstva jednotlivých zemí byly sestaveny ukazatele, které slouţí k snazšímu porovnání. Tyto ukazatele byly vypracovány experty Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation zkratka WHO). Jsou to například:  narození podle vitality, legitimity a pohlaví,  zemřelí kojenci podle délky ţivota,


   

17

zemřelí podle příčin smrti, úmrtnost podle věku a pohlaví, naděje doţití (střední délka ţivota), specifická nemocnost na vybrané choroby aj. (Gladkij, 2002)

WHO získává údaje o demografickém a zdravotnickém vývoji obyvatel od statistických úřadů nebo jiných subjektů zpracovávajících tyto informace dané země. Hodnocení zdravotního stavu populace podle demografické statistiky probíhá pomocí popisu a analýzy demografických jevů a procesů. Demografická statistika se člení na demografickou statiku, jeţ je zaloţená na sčítání lidu (počet obyvatel, segmentace podle pohlaví, příjmů, náboţenství, vzdělání aj.) a demografickou dynamiku, která se zabývá pohybem a měnou obyvatelstva. Demografická dynamika se člení na přirozenou (počet porodů a úmrtí), mechanickou (stěhování a migrace) a sociálně-právní měnu obyvatelstva (počty sňatků a rozvodů). Segmentace obyvatelstva je v dnešní době na základě sčítání obyvatelstva, které se provádí zhruba jednou za 10 let a přináší s sebou cenné informace. Dříve se tyto údaje o obyvatelích pouze odhadovaly. K základním údajům, které slouţí pro zdravotnické účely, je věkové sloţení obyvatelstva, jelikoţ většina zdravotnických ukazatelů je dále interpretována podle věkových kategorií. Členění obyvatelstva podle věku je do tří základních kategorií: 1. generace jsou děti ve věku 0 – 14 let a 11 měsíců (populace dětská), 2. generace se nazývá reprodukční s věkovým sloţením 15 – 49 a 11 měsíců (populace rodičovská) a 3. generace poreprodukční s věkem 50 a více let (populace prarodičovská). (Gladkij, 2002)


Obr. 3

18

Sloţení obyvatelstva ČR podle pohlaví a věkových skupin v roce 2009

Pramen: Český statistický úřad, 2010c

Členění věkových kategorií při analýzách úmrtnosti nebo nemocnosti je podrobnější, a to 0, 1 – 4, 5 – 9, 10 – 14, 15 – 19 atd. aţ 95 a více. Kategorie si volí statistický úřad dle své potřeby, ale mohou být i jiné, např. pětileté nebo desetileté věkové skupiny, záleţí na uváţení, zda dané členění má vypovídající hodnotu. Další členění je podle přirozené měny obyvatelstva na ukazatele porodnosti, celkové úmrtnosti a přirozeného přírůstku obyvatel. Poslední ukazatel je rozdílem dvou předchozích, pokud je výsledná hodnota záporná, znamená to, ţe dochází k úbytku obyvatelstva. Ukazatel úmrtnosti obyvatelstva (mortalita) je snadno definovatelný, jelikoţ smrt je jednoznačný jev. Úmrtnost s sebou přináší nejen údaje o počtu mrtvých, ale z listiny o příčině smrti lze získat údaje o okolnostech úmrtí, jako mohou být nemoc, stáří, úraz, cizí zavinění aj. Hlavní ukazatele úmrtnosti jsou celková, specifická, kojenecká, mateřská a dětská úmrtnost. Specifická úmrtnost je podle pohlaví, věku nebo příčin smrti. Kojenecká úmrtnost je vyjádřením počtu mrtvých dětí do jednoho roku na 1 000 ţivě narozených dětí. Dále se můţe členit na novorozeneckou, kdy stáří dítěte je do 28. týdne po narození, a ponovorozenecká úmrtnost s věkem dítěte od 28. týdne po jeden rok. Mateřská úmrtnost se bere v období těhotenství, porodu a šestinedělí. Dětská úmrtnost zahrnuje děti od jednoho do čtrnácti let. (Gladkij, 2002) Střední délka ţivota, jinak také naděje doţití, je ukazatel, který udává průměrnou dobu doţití, jestliţe budou platit zákonitosti v období sestavování


19

úmrtnostních tabulek. Tato hodnota se stanovuje pro osoby právě narozené. Naděje doţití se neustále zvyšuje. Velmi nízké hodnoty naděje doţití jsou v České republice v roce 1920 pro muţe 47,05 a pro ţeny 49,60. (ČSÚ, 1998) Například v období 1981 – 1985, v dobách socialismu, činila tato hodnota pro muţe 68,1 a pro ţeny 74,6 a nyní v období 2001 – 2005 pro muţe 74,0 a ţeny 79,4 pro Brno-město. (ČSÚ, 2008). Z hodnot je patrné, ţe se zvyšuje střední délka ţivota z důvodů lepších ţivotních podmínek, vyspělejší a modernější zdravotní péči a menší dětské úmrtnosti. (Gladkij, 2002) Střední délka ţivota se stanovuje jako průměr, coţ s sebou přináší určité nevýhody, jelikoţ kojenecká úmrtnost je relativně vysoká, a tudíţ ovlivňuje výslednou hodnotu SDŢ. Pouţívá se charakteristika úmrtnosti podle mediánu, tzv. pravděpodobná délka ţivota, která vyjadřuje věk, kterého se doţívá právě polovina narozených. Stanovení úmrtnosti podle modusu vyjadřuje věk, ve kterém populace nejčastěji umírá, je to tzv. normální délka ţivota. (Durdisová, 2001) Tab. 3

Střední délka ţivota v ČR a SR

Střední délka života obyvatel Země 2005 2006 2007 2008 2009 Muţi Ţeny Muţi Ţeny Muţi Ţeny Muţi Ţeny Muţi Ţeny ČR 72,9 79,1 73,4 79,7 73,7 79,9 74,0 80,1 74,2 80,1 SR 70,1 77,9 70,4 78,2 70,5 78,1 70,9 78,7 71,3 78,7 Pramen: Český statistický úřad, 2010a a Štatistický úrad SR, 2010b

3.3 Tržní mechanismy ve zdravotnictví Obecná teorie trţního mechanismu v sobě skýtá dvě síly, nabídku a poptávku. Ve zdravotnictví tomu není jinak. Na jedné straně stojí poptávka po zdravotnických sluţbách a na straně druhé nabídka zdravotnických zařízení a jejich sluţeb potřebným. Trţní mechanismus ve zdravotnictví nepůsobí zcela bez zásahů, ale kaţdý stát má svou zdravotní politiku a svým působením ovlivňuje jak nabídku, tak poptávku po zdravotnických sluţbách. Poptávku po zdravotní péči můţeme chápat dvojím způsobem. Zaprvé se jedná o subjektivní potřebu, tedy vědomí nedostatku. Je to pocit, nebo vědomí chybějícího zdraví, ztráty zdraví nebo jiného nedostatku zdraví. Posléze následuje vyhledání daného zdravotnického zařízení, čímţ se realizuje poptávka po zdravotnických sluţbách. Zadruhé je poptávka objektivní, která vychází z preventivního navštěvování zdravotnických zařízení, z důvodu pravidelného sledování zdravotního stavu. (Zlámal, 2006) Nabídka je dána počtem zdravotnických zařízení v daném státě, kraji, regionu nebo lokalitě. Nabídku lze dále členit podle konkrétní skladby zdravotnických zařízení, počtu lékařů na počet obyvatel, moţností provádět lékařskou péči v závislosti na dané technice. Na vše zmíněné má vliv politika státu, zdravotních pojišťoven i samotných občanů. Nabídka ve zdravotnictví má některé společné


20

rysy jako nabídka pro veškeré sluţby na trhu, ale v mnohém se liší. Je to dáno skutečností, ţe zdravotnictví je velmi specializovaným odvětvím trhu a poskytují se zde sluţby, které ovlivňují radikálním způsobem bytí člověka. (Zlámal, 2006) Nabídku zdravotnických sluţeb lze rozdělit do tří základních skupin: 1.

péče preventivně léčebná – zahrnuje většinu zdravotnických sluţeb jako například ambulantní, ústavní, lázeňská a závodní preventivní péče nebo poskytování léčiv aj. Dále ji lze členit na: 1.1. řízená ambulantní péče – ordinace praktických nebo rodinných lékařů 1.2. polikliniky – jedná se o ambulantní zařízení nebo ordinace, které nejsou nikterak spjaty s nemocnicemi 1.3. nemocnice – nabízejí ambulantní nebo lůţkovou péči 1.4. zařízení závodní preventivní péče – poskytují péči svým zaměstnancům 1.5. odborné léčebné ústavy – určené osobám s dlouhodobějšími nemocemi a vyššími nároky na zvláštní nebo individuální péči 1.6. lékárny 1.7. zvláštní dětská zařízení – kojenecké ústavy, dětské domovy nebo jesle 1.8. zařízení hygienické sluţby

2. 3.

péče o prostředí – hygienické sluţby zdravotní výchova obyvatelstva – předávání informací obyvatelstvu o zdraví a nemoci. (Hudečková, 2009) V systému zdravotnictví dochází k selhávání v důsledku státních zásahů. Trţní selhání ve zdravotnictví je způsobeno monopolem na straně nabídky zdravotnických sluţeb, externalitami a nedokonalými informacemi občanům. Za externality v systému zdravotnictví lze povaţovat výskyt přenosných chorob a s nimi spojené preventivní opatření formou karantény nebo povinného očkování. Poptávka je ovlivňována nerovnoměrnostmi přispívání občany do veřejného zdravotního pojištění. Tento nedostatek je společností přijat a respektován, jelikoţ se jedná o solidaritu v systému. (Durdisová, 2001) Tab. 4

Schéma rozdílu mezi standardními konkurenčními trhy a trhy zdravotní péče

Standardní konkurenční trhy Velké mnoţství prodávajících Zisk maximalizují firmy Homogenní komodity Dobře informovaní nakupující Spotřebitelé platí Pramen: Durdisová, 2001 str. 27

Trhy zdravotní péče Jen omezené mnoţství nemocnic (mimo oblast velkých měst) Většina nemocnic neexistuje kvůli zisku Heterogenní komodity Špatně informovaní nakupující Přímo pacienti hradí jen část nákladů


21

3.4 Cíle zdravotní politiky Hlavním cílem zdravotní politiky je zdravé obyvatelstvo, neboli zlepšení zdraví obyvatelstva. Tento cíl je vykonáván Ministerstvem zdravotnictví jako vykonavatelem zdravotní politiky. Hlavní cíl je rozpracován do dalších dílčích cílů, jako jsou:  zlepšení prenatální péče jako důsledek eliminace vrozených vad nebo samovolných potratů,  celkové zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, pomocí prevence a důkladné léčby infekčních, oběhových a nádorových onemocnění, úrazů nebo chorob z povolání,  klást důraz na zlepšení ţivotních návyků ve stravování, ţivotosprávě, sexuálním ţivotě a hygieně,  zlepšení ţivotního prostředí, které má přímý vliv na obyvatele a na zdravou výţivu, (Petrášek, 2007)  zlepšení péče o starší obyvatele a tím poskytnutí kvalitnějšího ţivota,  lepší komunikace a vztahy mezi pacientem a lékařem pomocí výchovy lékařů. (Hudečková, 2009) Cíle zdravotní politiky mohou být vykonávány ex ante (prevence) nebo ex post (léčení neboli snaha o opětovné navrácení zdraví). (Hudečková, 2009)

3.5 Zdravotní pojištění Zdravotní pojištění osob v České republice je definováno zákonem č. 48/1997 Sb., v aktualizovaném znění, který upravuje veřejné zdravotní pojištění, podmínky a rozsah péče, která je na základě tohoto zákonu poskytována. Zákon č. 592/1992 Sb., v aktualizovaném zdění definuje pojistné na všeobecné zdravotní pojištění. (Zlámal, 2005) Na Slovensku se jedná o zákony č. 580 a 581/2004 Sb., které upravují veřejné zdravotní pojištění a činnost zdravotních pojišťoven a jejich dohled nad zdravotní péčí. Podle Pašky (2006) se jedná o odklon od původně správně a velmi progresivně nastaveného zákona č. 273/1994 Sb., který splňoval zásady a praxi uplatňovanou ve vyspělých zemích Evropské unie. Plátcem zdravotního pojištění je občan, který je zaměstnancem v pracovním poměru nebo osobou samostatně výdělečně činnou. Zaměstnavatel je plátcem za své zaměstnance z části. Výše pojistného v ČR je stanovena na 13,5 % z vyměřovacího základu daně pro rozhodné období. Zaměstnavatel odvádí 2/3, tedy 9 % z vyměřovacího základu zaměstnance. Zaměstnanec odvede zbylou část 1/3, tj. 4,5 % vyměřovacího základu daně. Povinností zaměstnavatele je odvést celých 13,5 % pojistného, ta část, která je hrazena zaměstnancem je zaměstnavatelem strţena ze mzdy i bez jeho souhlasu. Dalším moţným plátcem pojistného na zdravotního pojištění je stát, který jej hradí ze státního rozpočtu. Stát platí za občany, kteří z prokazatelných důvodů platit nemohou. Jedná se například o nezaopatřené děti (studenti do 26 let včetně), starobní a invalidní


22

důchodce, nezaměstnané, ţeny na mateřské a rodičovské dovolené a ţeny pobírající peněţitou pomoc v mateřství. (Zlámal, 2005) Tab. 5

Počet pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát v ČR

Skupiny obyvatel Nezaopatřené děti do ukončení pov. školní docházky Nezaopatřené děti po ukončení pov. školní docházky Poţivatelé důchodů Ţeny na mat. dovolené, příjemci rodičovského příspěvku Uchazeči o zaměstnání v evidenci úřadu práce Ostatní Celkem

Počet pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát v ČR 2006 2007 2008 2009 1 568 658

1 564 724

1 566 977

1 566 940

742 064

747 602

757 792

757 415

2 603 308

2 642 922

2 682 566

2 723 007

346 596

368 182

382 289

367 040

443 221

363 604

345 734

522 363

114 930 5 818 777

106 955 5 793 989

110 439 5 845 797

104 967 6 041 732

Pramen: VZP ČR, 2011b

Výše pojistného na zdravotní pojištění na Slovensku je v celkové výši 14 % vyměřovacího základu daně za rozhodné období. Stejně jako v ČR je část hrazena zaměstnancem a část zaměstnavatelem. Zaměstnanec odvádí 4 % vyměřovacího základu daně a zaměstnavatel 10 % vyměřovacího základu daně na zdravotní pojištění. I na Slovensku jsou skupiny obyvatel, za které zdravotní pojištění odvádí stát. (Paška, 2006) Tyto skupiny jsou stejné jako v České republice.

3.6 Principy veřejného zdravotního pojištění Základní principy veřejného zdravotního pojištění, které jsou platné v ČR a SR, platí také bezpochyby v celé Evropské unii. Jedná se o principy:      

solidarity, neziskovosti, subsidiarity, nezávislého řízení, nezávislého financování a finančního řízení, dopředu definovaného rozsahu hrazených zdravotnických sluţeb. (Paška, 2006)


23

Základní charakteristiky veřejného zdravotního pojištění jsou volný přístup do systému, neexistence vazby mezi zdravotním stavem a výší pojistného, čerpání zdravotní péče nikoli podle rozpočtového omezení, ale dle objektivní potřeby a zdravotního stavu, vazby příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven na národohospodářské veličiny jako jsou např. HDP a inflace (Krebs, 2007), jde o neţivotní pojištění, pojišťují se rizika s kombinovanými vyvolávajícími faktory a pojišťují se i nepojistitelná rizika. (Paška, 2006)

3.7 Zdravotní pojišťovny Financování zdravotní péče v ČR bylo od roku 1992 ve značné míře převedeno na zdravotní pojišťovny, jen malou část si ve své kompetenci ponechal stát. Zdravotními pojišťovnami prochází zhruba 90 % veřejných výdajů na zdravotní péči. (Zlámal, 2005) Tab. 6

Celkové výdaje na zdravotnictví 2006 – 2009 v ČR (mil. Kč)

Položky výdajů Veřejné výdaje z toho rozpočtové výdaje rezortů a územních orgánů zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje Výdaje celkem Podíl z HDP v %

2005 191 356

2006 197 027

2007 206 565

2008 218 719

2009 239 685

21 263

22 828

22 851

21 439

21 055

170 093 27 418 218 774 7,3

174 200 29 783 226 810 7,0

183 713 35 370 241 935 6,8

197 280 45 801 264 520 7,2

218 630 46 549 286 234 7,9

Pramen: ÚZIS ČR, 2010a

Zdravotní pojištění je ze zákona povinné jak v ČR, tak i na Slovensku. V době socializmu byla v kaţdém státě jedna centrální zdravotní pojišťovna a u ní byli pojištění všichni občané. Po pádu socializmu začaly vznikat nové zdravotní pojišťovny. Občané měli a dodnes mají právo zvolit si svobodně zdravotní pojišťovnu, kterou chtějí. Pokud se občan nevyjádřil k tomu, ţe pojišťovnu změnit chce, automaticky byl zaevidován v ČR u Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (VZP ČR) a na Slovensku u Všeobecné zdravotné poisťovně. Důsledkem tohoto přerozdělování občanů má VZP ČR dominantní postavení a má ve své správě přibliţně 60 % pojištěnců (k 31. prosinci 2010 6 271 186 pojištěnců). Vznikem nových pojišťoven a nabídkou nových sluţeb, které se specializují na různé skupiny, např.: děti, ţeny a jiné rizikové skupiny, dochází ke sniţování počtu občanů registrovaných u VZP ČR. Je to dáno konkurenčním tlakem, který vzniká na trhu zdravotního pojištění. To s sebou přináší mnoho výhod, jako jsou vyšší příspěvky na očkování, rovnátka, ozdravné pobyty a jiné. (Zlámal, 2005) VZP ČR pomáhá ţenám, kterým za rok 2010 přispěla 16,5 mil. Kč na očkování


24

proti rakovině děloţního čípku a jeden milion korun vynaloţila na očkování dětí proti rotavirům. (VZP ČR, 2011d) Investicí do očkování pojištěnců pojišťovna předchází moţným budoucím výdajům u daných pacientů, které by byly mnohonásobně vyšší neţ poskytnutý finanční příspěvek na očkování. V České republice bylo k 1. 1. 2011 registrováno 9 zdravotních pojišťoven. 28. března 2011 došlo ke sloučení Zdravotní pojišťovny Média a VZP ČR z důvodu nesplnění zákonné podmínky, minimálně 100 tisíc pojištěnců. Od tohoto data poskytuje v České republice zdravotní pojištění 8 zdravotních pojišťoven. (VZP ČR, 2011b) Přibliţně do poloviny roku 2009 na českém trhu zdravotních pojišťoven působily také: Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, Česká národní zdravotní pojišťovna a Zdravotní pojišťovna Agel. Dne 1. října 2009 došlo ke sloučení Hutnické zaměstnanecké pojišťovny a České národní zdravotní pojišťovny a vznikla nová zdravotní pojišťovna, která převzala pojištěnce dvou uvedených. (Česká Průmyslová zdravotní pojišťovna, 2009) Nově vzniklá zdravotní pojišťovna nese název Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, která existuje dodnes a čítá něco okolo 720 tisíc pojištěnců. Na účet zdravotních pojišťoven odvádějí platby pojistného zaměstnanci, zaměstnavatelé i osoby samostatně výdělečně činné (na Slovensku samostatně zárobkovo činné osoby). (Zlámal, 2005)

Obr. 4 publice

Procentní zastoupení pojištěnců v jednotlivých zdravotních pojišťovnách v České re-

Pramen: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2011


25

Na Slovensku jsou k 1. 1. 2011 zaregistrovány 3 zdravotní pojišťovny, a to Všeobecná zdravotná poisťovňa, ZP Dôvera a ZP Union. (Ministerstvo zdravotníctva, 2011) V Tab. 7 je zachycen vývoj počtů pacientů v jednotlivých zdravotních pojišťovnách na Slovensku. Na konci roku 2006 působilo na trhu zdravotního pojištění 6 pojišťoven, které se postupem času zredukovaly na současné tři zdravotní pojišťovny. Tab. 7

Počet pojištěnců v jednotlivých zdravotních pojišťovnách na Slovensku

Zdravotní pojišťovna VšZP SZP Apollo Dôvera Sideria EZP Union Celkem pojištěnců

Počty pojištěnců v jednotlivých zdravotních pojišťovnách na Slovensku k 31. 12. 2006 k 31. 12. 2007 k 31. 12. 2008 k 31. 12. 2009 3 400 632 2 954 641 2 920 629 2 896 224 680 957 597 409 715 882 641 526 472 690 445 345 446 161 498 856 351 119 777 432 856 681 865 156 398 514 0 0 0 7 70 552 0 0 197 453 624 336 959 370 629 5 304 116

5 299 003

5 276 312

5 272 391

Pramen: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, 2011

3.8 Financování zdravotnictví Financování zdravotní péče neboli úhrada výkonů za tuto péči, je pro kaţdý subjekt ve zdravotnictví jednou z nejdůleţitějších otázek. Peníze mají vliv na fungování systému. Jelikoţ je získávání peněz pro kaţdou oblast poskytování zdravotní péče odlišná, tato kapitola slouţí k obeznámení se s touto problematikou. Rozdělování zdravotnických subjektů bylo započato rokem 1990, kdy docházelo k masivní privatizaci zdravotnických zařízení a personálu. Nedocházelo pouze k zřizování privátních ordinací, ale došlo také k prodeji nemovitostí, pozemků, vybavení, dopravních prostředků aj. Privatizace postihla i celé polikliniky nebo menší nemocnice. Velké nemocnice, převáţně fakultní zůstaly ve správě státu. Některé velké nemocnice se přeměnily na akciové společnosti, ale převáţnou většinu akcií vlastní kraje nebo obce. V následujících podkapitolách je nastíněno, jak jsou některé oblasti zdravotnických zařízení a sluţeb financovány. (Zlámal, 2005) 3.8.1

Praktičtí lékaři

Odměny praktických lékařů jsou realizovány formou kombinované kapitačně výkonové platby, tzn. část finančních prostředků, získá lékař formou fixní platby


26

(kapitace) a další část je závislá od počtu provedených výkonů. Kapitační platbu získává lékař formou měsíční platby od pojišťovny, které je jeho pacient pojištěncem, bez ohledu, zda v daném měsíci pacient navštívil lékaře. Tato platba je závislá na věku pacienta. Kaţdá pojišťovna si vytvoří tabulku s rozdělením podle věku pacientů a přiřadí daným skupinám tzv. kapitační jednotku. Jak jiţ bylo zmíněno, kaţdý občan má svobodnou volbu výběru praktického lékaře, ale smí být zaregistrován pouze u jednoho. Pojišťovny si hlídají registrace pacientů, aby nedošlo k dvojímu vyplacení fixní platby za pacienta. Pokud pacient mění pojišťovnu v průběhu měsíce, fixní platba je vyplacena tomu lékaři, u kterého je pacient zaregistrován k poslednímu dni v měsíci. Lékaři jsou limitováni v počtu pacientů, jelikoţ jejich vysoký počet vede ke zkrácení doby potřebné k ošetření. Pokud má některý lékař vyšší počet pacientů (kapitačních jednotek) o více jak 30 % od průměrného počtu, část kapitační platby se lékaři krátí. Část platby, jeţ je závislá od počtu provedených výkonů, se také odvíjí od věku pacientů. Rozsah úkonů a sazeb za tyto úkony jsou předem vyhlašovány danou pojišťovnou na následující období podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví. Lékaři musejí ošetřovat i pacienty, kteří nejsou u nich zaregistrováni. Mohou to být lidé na dovolené, při práci mimo své bydliště aj. Pojišťovny lékařům odvádějí platby i za tyto neregistrované pacienty, ale je zde stanovena hranice počtu ošetřených pacientů. (Zlámal, 2005)

Literární rešerše Tab. 8

27

Věkové skupiny a koeficienty kombinované kapitačně výkonové platby

Věková kategorie 0-4 5-9 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 - 49 50 – 54 55 – 59 60 - 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 85 85 a více

Koeficient 3,91 1,70 1,35 1,00 0,90 0,95 1,00 1,05 1,05 1,10 1,35 1,45 1,50 1,70 2,00 2,40 2,90 3,40

Pramen: Vyhláška č. 396/2010 Sb.

Vzorová ukázka finančního ohodnocení práce lékaře:  01023: Cílené vyšetření praktickým lékařem, které trvalo 15 minut = 15 ∙ 2,78 bodu = 41,7  01024: Kontrolní vyšetření praktickým lékařem, které trvalo 10 minut = 10 ∙ 2,78 bodu = 27,8  01150: Návštěva praktického lékaře u pacienta (10 minut) = 10 ∙ 4,17 bodu = 41,7 Daný pacient má 62 let. Hodnota bodu je ve výši 0,95 Kč. Výpočet je: 41,7 + 27,8 + 41,7 = 111,2 ∙ 0,95 Kč ∙ 1,5 = 158,46 Kč Hodnota bodu je stanovena podle Vyhlášky 396 ze dne 17. prosince 2010. Nutné údaje k proplacení zdravotnické sluţby jsou název výkonu, popis provedení, počet pracovníků potřebných k provedení zdravotnického úkonu, jejich kvalifikace, čas strávený nad daným úkonem, seznam pouţitých přístrojů, materiálu a léků pouţitých na daný zdravotnický výkon. Kalkulační vzorec: Bodová hodnota = ∑ osobní náklady + ∑ náklady na přístroje + ∑ náklady na léky + ∑ náklady na materiál.


28

Osobní náklady se stanovují podle minutové mzdy zdravotnického personálu podílejícího se na zdravotnickém úkonu. Tato základní minutová mzda se dále násobí indexem podle kvalifikace daného personálu. Náklady na přístroje jsou vyčísleny z pořizovací ceny a nákladů na údrţbu. Je-li hodnota zařízení vyšší jak 10 milionů korun, jsou náklady stanoveny na 10 hodin činnosti přístroje denně, hodnota 1 aţ 10 milionů na 6 hodin denně a zařízení s pořizovací cenou niţší jak 1 milion jsou náklady vyčísleny na 4 hodiny provozu denně. Náklady na materiál se stanovují podle standardního materiálu nebo léku, které lze k výkonu pouţít. (Cabrnoch, 2006) 3.8.2

Stomatologická péče

Odměňování stomatologické péče je díky činnosti České stomatologické komory od roku 1997 velmi dobře propracované. Komora prosadila samostatný sazebník stomatologických výkonů, které nejsou v procentuálním vyjádření, ale v korunovém. Sazebník také určuje výkony a materiály, které jsou financovány za spoluúčasti pacienta, např. amalgámová plomba je zcela hrazena zdravotní pojišťovnou, ale bílá (kompozitní) plomba je hrazena pacientem. (Zlámal, 2005) Příklad výše plateb ze zdravotního pojištění: vstupní komplexní vyšetření 368 Kč, vyšetření a ošetření registrovaného pojištěnce v rámci preventivní péče 294 Kč a vyţádané vyšetření odborníkem nebo specialistou 200 Kč. (Vyhláška č. 396/2010 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011) 3.8.3

Financování nemocnic

Nemocnice jsou financovány dvěma způsoby. První způsob je formou paušální platby. Výše paušální platby se stanovuje podle údajů z minulého roku. Druhý způsob financování je tzv. výkonovým systémem, tedy platbou za provedené výkony. Paušální platby nejsou závislé na počtu pacientů nebo provedených výkonech. Výše paušální platby je pro kaţdou nemocnici jiná, odvíjí se totiţ od fixních nákladů jednotlivé nemocnice. Příkladem fixních nákladů jsou náklady na topení, mzdy, osvětlení, elektrickou energii aj. Platba za provedené výkony neboli financování systém DRG (Diagnosisrelated group – „skupiny vztaţené k diagnóze“), je zaloţena na předpokladu srovnatelných nákladů na léčbu pacienta s obdobnými léčebnými nároky na terapii. V systému DRG dochází k vytváření klasifikačních skupin podle léčebných a ekonomických parametrů. Cena klasifikační (diagnostické) skupiny je stanovena jako specifická sazba DRG vynásobena základní sazbou. Specifická sazba DRG je vyjádření náročnosti léčebného výkonu, kdy hodnota 1,00 vyjadřuje průměrného nemocného, hodnota vyšší jak 1,00 značí náročnější a draţší léčebnou metodu a hodnota niţší jak 1,00 znamená opak. Příkladem aktuální hodnoty je u transplantace srdce a/nebo plic bez následných komplikací 19,0045, otřes


29

mozku bez následných komplikací 0,2041, novorozenec, váha při porodu <= 1 000 g, bez základního výkonu bez následných komplikací 33,7628 aj. (Zlámal, 2005, Vyhláška č. 396/2010 Sb.) V roce 2010 byla maximální odměna nemocnic např.: za výměnu kyčelního kloubu ve výši 89 300 Kč, pokud byla totální endoprotéza necementovaná, v případě cementované 56 050 Kč a částečně cementovaná 75 050 Kč. Pokud nemocnice provedla výkon levněji, byla ji proplacena sdělená (niţší) částka, ale vyšší částka jak uvedený maximální strop zdravotní pojišťovna za výměnu kyčelního kloubu neproplatila. V uvedené ceně jsou jiţ zakomponovány náklady na materiál a za výkony zdravotní péče. (dle sdělení VZP ČR, 2011) 3.8.4

Lékárny

Lékárny fungují jako fyzické osoby, tedy jako osoby samostatně výdělečně činné. Nakupují léčiva, zdravotnické pomůcky a jiné zboţí od dodavatelů ze svých finančních prostředků nebo na úvěr. Lékárny v nemocnicích nakupují z prostředků dané nemocnice. Pokud zdravotní pojišťovna hradí celé nebo částečně některé léky, pak si tyto platby u ní lékárna nárokuje. V lékárně jsou k dostání tyto druhy léčiv:  léky zdarma – léky jsou pouze na lékařský předpis a pacient se finančně nepodílí na úhradě léku. Celou sumu za tyto léky si lékárna nechává proplácet od příslušné zdravotní pojišťovny, u které je pacient zaregistrován.  léky s doplatkem – jedná se o léky na lékařský předpis, které zdravotní pojišťovna celé neproplácí. Ta část, kterou hradí zdravotní pojišťovna je pro všechny lékárny stejná, ale část hrazená pacientem se můţe u kaţdé lékárny lišit. Je to dáno faktem, ţe lékárny jsou ekonomické subjekty, jejichţ cílem je zisk. Výše příspěvku zdravotní pojišťovny je v rámci jedné pojišťovny stejná, ale pojišťovna od pojišťovny jej má jiný. Tyto fakty vedou ke konkurenčnímu boji, který drţí výši doplatků v relativně nízké výši.  léky s přímou a plnou platbou v hotovosti – jsou to léky bez lékařského předpisu nebo s předpisem, ale zdravotní pojišťovna na tyto léky vůbec nepřispívá. V roce 1995 byl zaveden tzv. generický princip kategorizace a úhrad, který garantuje pacientům, ţe v dané skupině léků je aspoň jeden lék, který je plně hrazen zdravotní pojišťovnou. (Zlámal, 2005)

3.9 Legislativní úprava systému zdravotnictví Právní akty ve zdravotnictví podléhají hierarchickému uspořádání následovně: 1.

Právní akty s právní silou ústavního zákona

2.

1.1. Ústava a Listina základních práv a svobod 1.2. Mezinárodní smlouvy Právní akty s právní silou zákona


3.

30

2.1. „běţné zákony“ 2.2. zákony Senátu 2.3. nálezy a rozhodnutí Ústavního soudu Právní akty s právní silou podzákonnou 3.1. nařízení vlády, předpisy ministerstev a předpisy jiných správních orgánů 3.2. právní předpisy samosprávných územních orgánů (Dolanský, 2008b)

3.9.1

Legislativní úprava v České republice

Činnost zdravotních pojišťoven podléhá zákonu č. 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně a č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Povolení k zahájení činnosti na trhu zdravotních pojišťoven uděluje Ministerstvo zdravotnictví. Zdravotní pojišťovna se dále zavazuje získat během prvního roku na trhu alespoň 100 tisíc pojištěnců. Nejvyšším orgánem zdravotní pojišťovny, jako veřejnoprávní instituce, je správní rada. Dozorčí rada vykonává dohled nad dodrţováním pravidel ve všech oblastech činnosti pojišťoven. Zdravotní pojišťovny mají ve své struktuře implementován tzv. rozhodčí orgán, který rozhoduje o moţném nároku vrácení přeplatků na pojistném, o výši penále, o sníţení záloh pojistného na zdravotním pojištění aj. (Dolanský, 2008b) Stěţejní zákony zdravotního systému v ČR jsou zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech. (MZČR, 2011) Součástí Ústavy ČR je i Listina základních práv a svobod, jejíţ součástí je článek 31, který zní: „Kaţdý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ (Parlament České republiky, 1992) 3.9.2

Legislativní úprava na Slovensku

Právo na zdravotní péči mají občané Slovenské republiky garantované článkem 40 Ústavy SR, který doslovně zní: „Kaţdý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“ Zákony, které realizují zdravotní politiku, jsou zákon č. 273/1994 o zdravotním pojištění, financování zdravotního pojištění, zákon č. 277/1994 o zdravotní péči a zákon 98/1995 o léčebném pořádku. (Mátl, 2009)

3.10 Historie zdravotnictví České republiky a Slovenska Češi a Slováci byli od roku 1918 součástí samostatného uskupením českých zemí, Slovenska a Podkarpatské Rusi s názvem Československá republika. Finan-


31

cování zdravotnictví bylo zaloţeno na povinném zdravotním pojištění ve výši 4,3 % ze mzdy. Zaměstnanci a zaměstnavatelé platili pojistné rovným dílem. Pojistné platili pouze námezdně pracující a zdravotní pojištění se vztahovalo i na rodinné příslušníky. Na trhu existovalo zhruba 300 zdravotních pojišťoven. (Gladkij, 2002) V systému zdravotnictví ČSR byly plánovány reformní zásahy, tzv. Albertovo – Traplovým plánem. Tato reforma nikdy nevešla v platnost, jelikoţ její zánik zapříčinily politické události v Mnichově a následná okupace. (Mášová, 2005) V letech 1939 – 1945 byla ČSR okupována fašistickým Německem. Okupanti odváděli lékaře a zdravotnický personál do koncentračních táborů a zavírali vysoké školy. To mělo citelný dopad na počty zdravotnického personálu po 2. světové válce. V roce 1945 bylo znovu obnoveno ČSR, bez Karpatské Rusi. Na další vývoj zdravotnictví po roce 1945 mělo značný vliv politické zřízení SSSR, které osvobodilo převáţné území ČSR. Veškerý chod ČSR byl deformován vlivem komunistické strany, která zrušila pojišťovací systém, a zdravotnictví bylo plně v rukou státu. (Gladkij, 2002) Předválečný vývoj zdravotnického systému byl popírán a jako nový vzor bylo pro ČSR sovětské zdravotnictví. (Mášová, 2009) Poválečný vývoj systému zdravotnictví se řídil tzv. Nedvědovým plánem. Docent MUDr. Miloš Nedvěd byl členem KSČ, a jeho plán vycházel z marxistické ideologie. Nedvědovým hlavním cílem byla reforma zdravotnické správy a zestátnění zdravotnického zařízení a personálu. S platností 1. 1. 1949 byl schválen zákon č. 185/1948 o zestátnění nemocnic. (Mášová, 2009) Zdravotnictví pod vlivem totalitního zřízení mělo své výhody i nevýhody. Mezi nevýhody lze řadit nedostatečné finanční ohodnocení lékařů, studium na lékařských vysokých školách podléhalo politickým kritériím, vývoj a výzkum ve zdravotnictví byl minimalizován. Výhodou byla lepší dostupnost zdravotní péče, zvyšující se střední délka obyvatelstva, sniţující se kojenecká úmrtnost. Tyto znaky ve zdravotnictví lze sledovat pouze od šedesátých let 20. století. (Gladkij, 2002) Zhruba od sedmdesátých let docházelo k radikálnímu zhoršování zdravotního stavu obyvatelstva. Finanční prostředky v systému chyběly z důvodů plánování podle politické ideologie, ne podle potřebnosti. Hodnocení a odměňování pracovníků nejen ve zdravotnictví bylo spojeno s politickým smýšlením zaměstnanců. Některé zdravotníky to nemotivovalo k efektivní práci a docházelo k sniţování kvality lékařské péče. Vybavení zdravotnických zařízení bylo zastaralé a nedostatečné z důvodů špatného financování. Po pádu totalitního zřízení po listopadu 1989 se začali expertní skupiny zajímat o budoucí vývoj systému zdravotnictví. Oblasti, které potřebovaly změnu, byly: nespokojenost lékařů, špatný zdravotní stav obyvatelstva, špatně nastavený systém zdravotnictví, nedostatečná péče obyvatelstva o své zdraví aj. Došlo ke vzniku nových organizací, které se podílely na chodu zdravotnického systému. Jedná se například o zdravotní pojišťovny, z nichţ největší v ČR byla Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a na Slovensku Všeobecná zdravotná poisťovňa SK, lékařské komory, stomatologické komory, lékárnické komory aj. Nejen nemocnice prošly obdobím privatizace zdravotnického zařízení a získaly právní


32

subjektivitu. To jim umoţnilo nákup nových zdravotnických technologií a techniky. Na trh léčiv se dostává mnoho nových léků, které bylo zakázáno dováţet v dobách totality. Občané si mohli svobodně zvolit svého lékaře. Poskytování zdravotní péče je pod dohledem ministerstva zdravotnictví. (Gladkij, 2002)


33

4 Praktická část práce Následující část práce je rozdělena do podkapitol, které se věnují změnám v systémech zdravotnictví v České republice a na Slovensku přibliţně od roku 2003 aţ do současnosti.

4.1 Současný stav zdravotnictví v ČR a na Slovensku Mezi přednosti zdravotnického systému u nás a na Slovensku lze řadit vysokou dostupnost široké škály zdravotnických sluţeb pro všechny pojištěné občany, odpovídající síť zdravotnických sluţeb, zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, podpora primární péče a nízké náklady pro občany na péči. Za nedostatky lze povaţovat značné náklady na administrativní chod systému, určitou část finančních prostředků do zdravotního systému si ponechávají zdravotní pojišťovny pro svou vlastní potřebu, zdravotní pojišťovny se mohou ocitnout ve finančních potíţích z důvodu nedodrţování zákonů aj. (Dolanský, 2008a) Důvody rostoucích výdajů ve zdravotnictví jsou podle Dolanského (2008a) zapříčiněny těmito faktory:          

působení inflace, tlak na nákup nových moderních technologií a techniky, vysoké náklady na nákup léčiv a zdravotnického materiálu, demografická struktura obyvatelstva, tlak ze strany lékařů na jejich platové ohodnocení, neodpovídající management zdravotnických zařízení, korupce ve zdravotnickém systému, nedostatečná motivace účastníků systému, nejasně nastavený princip solidarity, zneuţívání zdravotnického systému aj.

Přerozdělování pojistného je zaloţeno na principu solidarity, tedy od zdravých k nemocným, pomocí tzv. nákladových indexů 18věkových skupin pojištěnců seřazených podle pohlaví a věku v intervalech po 5 letech s počátkem 5 let a končící 85 let věku. Na přerozdělovací mechanismus má vliv počet pojištěnců u dané zdravotní pojišťovny, za které pojistné platí stát z intervalu do 60 let a nad 60 let.

4.2 Změny v systému zdravotnictví u nás a na Slovensku 4.2.1

Změny ve zdravotnictví v ČR

Reforma zdravotnictví v České republice prozatím neproběhla. K některým změnám v systému zdravotnictví došlo v době Topolánkovy vlády, kdy byly za-


34

vedeny regulační poplatky a došlo ke sníţení odvodů za zdravotní pojištění za státní pojištěnce. Vývoj odvodů pojistného je zachycen v Tab. 9. Tab. 9

Vývoj měsíčního pojistného na zdravotní pojištění, jehoţ plátcem je stát v ČR

Vývoj pojistného na zdravotní pojištění, jehož plátcem je stát v ČR 1. 2. 2006 – 1. 4. 2006 – 1. 1. 2007 – 1. 1. 2008 – 1. 1. 2010 31. 3. 2006 31. 12. 2006 31. 12. 2007 31. 12. 2009 doposud 560 Kč 636 Kč 680 Kč 677 Kč 723 Kč Pramen: VZP ČR, 2011c

Podle současného ministra zdravotnictví České republiky MUDr. Leoše Hegera, CSc. má dojít ke sníţení počtu pojišťoven na českém zdravotnickém trhu z důvodů vysokých administrativních nákladů na chod jednotlivých pojišťoven. V roce 2012 je naplánované sloučení Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Vojenské zdravotní pojišťovny. Ministr chce dále pokračovat v restrukturalizaci lůţkového fondu českých nemocnic v průběhu tří následujících let. Má dojít ke sníţení lůţek a také k transformaci ambulantních lůţek na lůţka následné péče, kterých je v některých nemocnicích nedostatek. Stav lůţek v roce 2009 činil 62 992 ve 191 nemocnicích, z toho 53 716 lůţek akutní péče, 2 186 novorozeneckých a pouze 7 090 lůţek následné péče. (ÚZIS ČR, 2010f) Ředitel VZP ČR, MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, poukazuje na skutečnost, ţe někteří pacienti pobývají v nemocnicích ze sociálních nebo finančních důvodů. V nemocnici za den hospitalizace pacient zaplatí 60 Kč, ale z pobytu v domově důchodců nebo v podobném zařízení osobě zůstane ze starobního nebo invalidního důchodů pouze 15 %. Proto je pro některé výhodnější být v nemocnici, nebo je to způsobeno nedostatečnými kapacitami zařízeních pro seniory. V České republice vešla 1. ledna 2008 v platnost novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která v § 16a legislativně upravuje regulační poplatky ve zdravotnictví. Ministrem zdravotnictví, který inicioval tento zákon, byl MUDr. Tomáš Julínek, MBA. Struktura a výše regulačních poplatků je znázorněna v tabulce 10. Z důvodů uchránění některých skupin obyvatel od finanční zátěţe, kterou pro ně regulační poplatky mohou činit, zákon stanovuje ochranný limit a úkony, za které se platit nemusí. (VZP ČR, 2008) Poplatek 30 Kč za návštěvu lékaře nemusí platit:  pojištěnci umístění v dětských domovech,  při ochranném léčení nařízeném soudem,  při léčení infekčního onemocnění, kterému je pojištěnec povinen se podrobit,  pojištěnec, který se prokáţe rozhodnutím vydaným orgánem o pomoci v hmotné nouzi,  jde- li o preventivní prohlídku, hemodialýzu, děti do 18 let věku včetně aj. (MZČR, 2009)


35

Další moţné případy, kdy nedojde k úhradě regulačního poplatku, jsou popsány v následujícím textu. Regulační poplatek 60 Kč za ústavní péči není hrazen za péči o novorozené dítě, od porodu do doby propuštění ze zdravotnického zařízení. Poplatek ve výši 90 Kč za pohotovostní sluţbu není vybírán v pracovní dny v čase od 7:00 do 17:00. (VZP ČR, 2008) Tab. 10

Struktura a výše poplatků v českém systému zdravotnictví (od 1. 4. 2009)

Typ zdravotnické služby Poplatek Jednotka Návštěva, při které je provedeno klinické vyšetření 30 Kč návštěva Poloţka na receptu 30 Kč předpis Ústavní nebo komplexní lázeňská péče 60 Kč den Pohotovostní sluţbu 90 Kč návštěva Pramen: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2009

Dle zákona č. 48/1997 Sb., je vybraný regulační poplatek příjmem zdravotnického zařízení, které jej vybralo, a slouţí k úhradě nákladů daného zařízení. Mohou být pouţity tedy k provozu nebo modernizaci zdravotnického zařízení. Zákon stanovuje ochranné limity, které chrání pojištěnce od přílišné finanční zátěţe. Limity jsou specifikované zákonem č. 48/1997 Sb., v § 16b. Výše ochranného limitu je stanovena na 2 500 Kč a 5 000 Kč. Pokud pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce uhradí vyšší částku, neţ jsou zmíněné limity, je zdravotní pojišťovna povinna navrátit finanční prostředky převyšujících limit. Zdravotní pojišťovna má tedy zákonnou povinnost hlídat ochranné limity u svých pojištěnců. V případě překročení limitu má zdravotní pojišťovna 60 kalendářních dnů po čtvrtletí, ve kterém došlo k překročení limitu, povinnost vyplatit sumu regulačních poplatků zaplacených nad ochranný limit. Ne všechny regulační poplatky jsou započítávány do ochranného limitu, jsou jimi např.: poplatek za pohotovostní sluţbu ve výši 90 Kč, poplatek 60 Kč/den při poskytování ústavní, komplexní lázeňské péče aj. (VZP ČR, 2008) První rok fungování regulačních poplatků ze zdravotnictví přinesl úsporu 10 miliard korun. Pět miliard korun bylo vybráno od pojištěnců na regulačních poplatcích a zbylých pět miliard bylo ušetřeno uvnitř systému zdravotnictví. Ušetřené finanční prostředky zdravotní pojišťovny nejčastěji pouţily na financování nákladné zdravotní péče váţně nemocných osob a ke koupi nových technologii a technického vybavení ve zdravotnických zařízeních. Zavedení regulačních poplatků také přispělo ke sníţení návštěv lékařů o 15 %, vyuţívání pohotovostní sluţby o 36 % a počtu receptů na léky o 28 %. Následující tabulka č. 11 znázorňuje výši vybraných finančních prostředků během prvního roku platnosti regulačních poplatků. (Sršeň, 2009)

Praktická část práce Tab. 11

36

Celkový finanční dopad regulačních poplatků v roce 2008

Vybrané regulační poplatky Ambulantní sluţby

1 801 mil. Kč

Recepty v lékárnách

2 437 mil. Kč

Pohotovost

107 mil. Kč

Lůţkové sluţby

679 mil. Kč

Celkem

5 024 mil. Kč

Odhad úspory 1 250 mil. Kč (ušetřeno 4,15 milionů klinických vyšetření) 3 630 mil. Kč (zabráněno obvyklému 9% nárůstu nákladů) 0 mil. Kč (ušetřeno 400 tisíc návštěv na pohotovosti) 165 mil. Kč (205 tisíc ušetřených ošetřovacích dní) 5 045 mil. Kč

Pramen: Sršeň, 2009

Od roku 2012 má vejít v platnost novela, která zvýší regulační platbu za hospitalizaci z původních 60 Kč/den na 100 Kč/den. Připravovaná novela má zavést pojem standard, který by byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění, a nadstandard. Nadstandard by nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění a pacienti by si museli připlatit nebo se připojistit. Příkladem standardu můţe být výměna kyčelního kloubu, kdy bude pouţita endoprotéza cementovaná. V případě, ţe pacient chce lepší, tedy necementovanou endoprotézu, musel by doplatit rozdíl mezi standardem a nadstandardem, nebo tento rozdíl uhradit z připojištění.1 4.2.2

Změny ve zdravotnictví na Slovensku

Zákony specifikující a spravující systém zdravotnictví před rokem 2003 se potýkaly s řadou chyb. Problém podle Mátla (2009) byl v nedostatečné motivaci subjektů poskytujících zdravotnické sluţby. Dané zákony totiţ neumoţňovaly správně hospodařícím zdravotnickým zařízením vytvářet zisk a na druhou stranu zařízení, která špatně a neefektivně fungovala na trhu, nehrozila zánikem. Stát totiţ vzniklé dluhy případně od těchto špatně hospodařících zařízení přebíral. Značné potíţe zdravotnickému systému jsou v převyšující poptávce po zdravotnických sluţbách nad nabídkou z pohledu jejich financování. Za růst poptávky vidí Mátl (2009) hlavně ve stárnutí obyvatelstva. Stárnoucí populace očekává také adekvátní zdravotní péči a tím je vyvíjen tlak na kvalitní, ale často i velmi drahou moderní techniku a technologii. K nejčastějším chorobám star1

Zdroj: http://www.ct24.cz/domaci/120305-vyssi-poplatky-za-pobyt-v-nemocnici-prosly/


37

ších obyvatel patří chronická a nepřenositelná onemocnění, jakým mohou být kardiovaskulární choroby. Zdravotnické sluţby jsou pro pacienty takřka volným statkem. Jelikoţ po zaplacení pojistného nemuseli dále vynakládat ţádné finanční prostředky za léčbu, coţ je můţe motivovat k nadspotřebě zdravotnických sluţeb. Na tento problém reagovali zákonodárci poplatky za některé zdravotnické úkony, které budou blíţe popsány v další podkapitole. Zdravotní pojišťovny měly před reformními zásahy status veřejnoprávních institucí. Podle Mátla (2009) je to dostatečně nemotivovalo k hospodaření, které by přinášelo přebytky. Snahou zdravotnických zařízení bylo získat co nejvyšší objem finančních prostředků pro chod daného zařízení, bez návaznosti na personální strukturu nebo kapacitu zařízení. Další moţný problém je ve vedení nemocnic, které jsou zpravidla řízeny lékaři, kteří nemají dostatečné ekonomické vzdělání a zkušenosti ke správě finanční stránky zdravotnického zařízení. Reformní kroky na Slovensku byly započaty v letech 2003 – 2004. Ministerstvo zdravotnictví bylo tehdy pod vedením Rudolfa Zajaca. Hlavním cílem bylo stabilizovat finanční situaci ve zdravotnictví. Došlo ke schválení 6 nových reformních zákonů, které přinesly zavedení poplatků za provedené zdravotnické sluţby a transformace zdravotních pojišťoven na soukromoprávní instituce. Zajacova reforma byla veřejností odmítnuta. V roce 2006 byla sestavena nová vláda, která zrušila některé reformní zásahy a zahájila jiné kroky, jak zlepšit financování zdravotnického sektoru. 4.2.3

Reforma zdravotnictví v letech 2003-2006 na Slovensku

Reforma jakéhokoli systému vede ke značným institucionálním a strukturálním změnám. Tyto kroky jsou vedeny veřejnou mocí a politickými opatřeními. (Barták, 2010) Reformní kroky pro nápravu financování zdravotnictví byly hlavně v:     

regulační poplatky hrazené pacienty, moţnost dobrovolného zdravotního připojištění, přechod zdravotních pojišťoven ze státních institucí na akciové společnosti, přechod některých státních nemocnic na neziskové subjekty, oddluţení nemocnic.

Dluh zdravotního sektoru v letech 2004-2005 klesl z 19,3 na 6,4 miliardy slovenských korun. Toto opatření oddluţení některých zdravotnických zařízení nemělo dlouhodobý vliv, jelikoţ jiţ od roku 2006 dluh začal opět narůstat. Bylo to způsobeno sesazením Zajaca a nástupem nové vlády, které zrušila některá reformní opatření. (Mátl, 2009)


38

Struktura a výše poplatků ve slovenském systému zdravotnictví

Typ zdravotnické služby Ambulantní vyšetření v primární sféře Specializovaná ambulantní péče Návštěva pohotovosti Hospitalizace Převoz Preskripce Lázeňská léčba

Poplatky do září 2006

Poplatky od září 2006

20 SK/návštěva (0,66 €)

-

lékař

-

specialista

60 SK/návštěva (1,99 €)

nemocnice

-

nemocnice

20 SK/návštěva (0,66 €) 60 SK/návštěva (1,99 €) 50 SK/den (1,66 €) 2 SK/km (0,07 €) 20 SK/předpis (0,66 €) 1,66 aţ 7,30 €/den

2 SK/km (0,07 €) 5 SK/předpis (0,17 €) 1,66 aţ 7,30 €/den

Držitel poplatku

přeprava lékárna/pojišťovna lázně

Pramen: Mátl, 2009 a I-health.sk, 2009

Zajacovy reformní zásahy přinesly 6 reformních zákonů. První z nich byl zákon o zdravotním pojištění. Zdravotní pojištění slouţí k úhradě zdravotní péče. Pojištěný občan, který je zaregistrován pouze u jedné zdravotní pojišťovny, má nárok na zdravotní péči hrazenou z tohoto zákona. Občan, který není zaregistrován u zdravotní pojišťovny, má nárok pouze na jedno urgentní ošetření lékařem za rok. Další ošetření je hrazeno zdravotní pojišťovnou, která má nejvíce pojištěnců, a tato pojišťovna si pak plně nárokuje proplacení zdravotní péče u nepojištěného občana. Zaregistrovaní pojištěnci mají povinnost platit pojistné v celkové výši 14 % vyměřovacího základu daně, z toho 10 % z vyměřovacího základu je hrazeno zaměstnavatelem a zbylá část je hrazena zaměstnancem. Odvod pojistného má nastavenou horní hranici ve výši 36násobku průměrné měsíční mzdy. (Mátl, 2009) Za osoby, které nejsou zaměstnanci a OSVČ a jejich příjem je niţší neţ 12násobek průměrné měsíční mzdy, platí zdravotní pojištění stát ve výši 4 % z rozhodného základu. Před reformou byla výše pojistného za tyto osoby stanovena korunovým vyjádřením, které schválila vláda. Zavedeno je nově roční zúčtování zdravotního pojištění, jelikoţ docházelo k finančním únikům. Některé osoby si nechávali po 11 měsíců přiznávat minimální mzdu a poslední měsíc získali zbylé finanční ohodnocení. Celkové částky odvedené za zdravotní pojištění byly tedy velmi sníţeny. Slovensko na ně reagovalo zavedením měsíčních záloh a posléze dochází k ročnímu zúčtování.


39

V systému zdravotnictví je nastavena kompenzace rizika, která zabraňuje zdravotním pojišťovnám vyhledávat pojištěnce s nízkými náklady na zdravotní péči. Moţnost zdravotního připojištění poskytují komerční pojišťovny a kryjí tím finanční výdaje nad limit poskytovaného veřejného zdravotního pojištění, podle smluvních podmínek s pojištěným. Dohled nad poskytováním a plněním individuálního zdravotního připojištění má Úřad pro finanční trh. Druhým reformním zákonem je zákon o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí. Stát uţ není vlastníkem zdravotních pojišťoven a v systému zdravotnictví slouţí jako instituce, která nastavuje a kontroluje dodrţování legislativních pravidel. Zdravotní pojišťovny získaly status akciových společností s účinností od 30. 6. 2005. Pro získání právní subjektivity musely získat speciální povolení. Jako ostatní subjekty musí nyní vést účetnictví a kaţdoročně procházet auditem. Tento krok má přinést konkurenční chování mezi zdravotními pojišťovnami, které před reformou systém zdravotnictví postrádal. Reformní zákon s sebou přináší i zřízení Úřadu pro dohled nad zdravotní péči, jehoţ účelem je dohled a kontrola nad poskytováním zdravotní péče a veřejným zdravotním pojištěním. Další reformní zákon o zdravotní péči s sebou přináší mnoho změn. Jsou jimi například souhlas pacienta s léčbou, zákonné nastavení vedení a správa zdravotnické dokumentace, přímá souvislost mezi zdravotnickou léčbou a diagnózou a nový pojem „sluţba související se zdravotní péčí“. Výslovný souhlas pacienta s následnou zdravotní péčí je na Slovensku zaveden převáţně z důvodů minulých soudních stání, kdy romské ţeny ţalovaly nemocnice z důvodu nelegální a nevyţádané sterilizace. Souhlas pacienta je nutný při všech zdravotnických úkonech, vyloučeny jsou jen neodkladné úkony, kdy vyjádření pacienta není moţné. Situace, ve kterých se pacient nemůţe k chystanému výkonu vyjádřit, jsou také popsány v zákoně o zdravotní péči. Evidence zdravotnické dokumentace pacienta můţe být zpřístupněna třetím osobám, které si pacient sám zvolí. Při změně lékaře je dřívější lékař povinen odeslat celou dokumentaci týkající se přecházejícího pacienta novému lékaři. Zákon dřívějšímu lékaři umoţňuje ponechat si kopii zdravotnické dokumentace. Nový pojem, který přináší reformní zákon, zní „sluţby související se zdravotní péčí“. Za tyto sluţby lze brát hospitalizace, ubytování a stravování v nemocnici aj., které jsou vyloučeny z plně hrazeného zdravotního pojištění. Pacient se tedy spoluúčastní na financování těchto sluţeb. Dalším reformním právním aktem je zákon o poskytovatelích zdravotní péče. Zde je implementován přechod nemocnic ze státního sektoru do soukromého (na a. s.). Poskytovatelé zdravotní péče tímto zákonem získávají větší volnosti při rozhodování. Zákon jim ukládá získat licenci k poskytování zdravotní péče a na provoz zdravotnického zařízení. Licenci vydává příslušná místní samospráva, popřípadě ministerstvo zdravotnictví. Stát definuje pojmy veřejná síť poskytovatelů a veřejná minimální síť poskytovatelů. Veřejná síť poskytovatelů zahrnuje zdravotnická zařízení, se který-


40

mi má zdravotní pojišťovna uzavřenou smlouvu. Veřejná minimální síť poskytovatelů stanovuje optimální mnoţství zdravotnických zařízení na určitém území. Ruší se povinnost zdravotnického personálu být zaregistrován alespoň u jedné zdravotnické komory. Pátým právním předpisem je zákon o rozsahu. Významnou částí zákona je stanovení zdravotní péče, která je plně kryta veřejným zdravotním pojištěním a která je financována za spoluúčasti pacienta. Díky tomuto zákonu došlo k odbourání představ o bezplatném zdravotnictví. Poslední legislativní akt je zákon o záchranné zdravotnické sluţbě. Záchranná zdravotnická sluţby (ZZS) byla vyloučena ze zákona o poskytovatelích zdravotní péče a byl jí vytvořen tento nový specifický zákon. ZZS se stala součástí integrovaného záchranného systému spolu s policií a poţární sluţbou. Ze zákona jsou stanoveny časové vzdálenosti mezi jednotlivými ZZS. Opatření, která pojištěnci pozorovali jako nejcitelnější, byly na Slovensku regulační poplatky. Jejich výše a struktura je znázorněna v Tab. 12. Hlavním cílem zavedení poplatků bylo zvýšit zodpovědnost pacientů za čerpání zdravotnické péče. Výše poplatků měla podle zákonodárců spíše symbolický charakter. Některé skupiny obyvatel, které by byly těmito poplatky nepříznivě zasaţeny, byly z povinnosti platit vyloučeny. Jednalo se například o novorozence nebo o osoby chronicky nemocné. Podle Mátla (2009) došlo k 10% sníţení počtu návštěv u lékaře a 13% poklesu výjezdů záchranné zdravotnické sluţby. Po příchodu nové vlády v roce 2006 došlo ke zrušení některých reformních kroků, jakými jsou např.: zrušení poplatků za návštěvu lékaře, poplatky za hospitalizaci, a poplatky za preskripci byly razantně sníţeny. Nové opatření vlády stanovilo sazbu DPH na léčiva z 19% na 10%. (Mátl, 2009) Zhodnocení: Z postoje veřejnosti a názorů odborníků nebyla Zajacova reforma správně implementována do slovenského zdravotnického systému. Důkazem je sesazení Zajaca jako ministra zdravotnictví a sestavení nové vlády, která se vydala cestou opatrnějších reformních zásahů. (Mátl, 2009)

4.3 Úspěšnost reformy zdravotnictví Reformy zdravotnických systémů jsou prováděny politickými stranami pro dosaţení těchto cílů: dostupnost zdravotní péče pro všechny obyvatele, nastavení určité kvality zdravotní péče, vhodná alokace veřejných financí ve zdravotnictví a efektivnost při poskytování sluţeb ze zdravotnictví. Velkým problémem je financování zdravotnických systémů. V dřívějších dobách se tento deficit snaţili řešit makroekonomickými zásahy, které měly ale vedlejší účinky v podobě sniţování kvalitní zdravotní péče. Je ale velmi problematické přesně stanovit, jaká je optimální výše výdajů do zdravotnictví ze státního rozpočtu. Výdaje na zdravotnictví jsou pro poskytovatele zdravotní péče takřka neomezeným zdrojem, jelikoţ mají lepší informace o potřebné zdravotní péči neţ pacienti a zdravotní pojišťovny. Jedná se o asymetrii, která můţe vést k poskytování zdravotní péče, která je neefektivní,


41

nebo je na trhu jiná levnější alternativa. Rostoucí výdaje mohou přinášet uţitek nákupem nových technologií a techniky pro poskytování kvalitnější zdravotní péče. Nelze ani sestavit model ideální reformy zdravotnictví. Kaţdá země má jiné historické a společenské hodnoty, které mají na fungování kvalitní zdravotní péče značný vliv. Soukromé zdravotní pojištění není v mnoha zemích vůbec pouţíváno jako forma financování zdravotní péče, mezi tyto země lze řadit ČR, Slovensko, Island, Norsko, Švédsko, Japonsku, Mexiko aj. V některých zemích se soukromé zdravotní pojištění pouţívá jen jako doplňkové nebo podpůrné na krytí přímých plateb nebo spoluplateb, typickými zeměmi jsou Belgie, Kanada, Německo, Holandsko aj. Soukromé zdravotní pojištění můţe být i jako primární zdroj financování péče, např. v USA a ve Švýcarsku. Dostupnost zdravotní péče pro co nejvyšší počet obyvatel je zajištěna odděleným financováním od poskytování zdravotnických sluţeb. Většina států OECD má model univerzálního (nebo téměř univerzálního) zdravotního pojištění, nepatří zde země jako Mexiko, Turecko a USA. Za zmínku stojí Mexiko, které má aţ 50 % obyvatelstva bez zdravotního pojištění. Obyvatelstvo bez zdravotního pojištění je pro systém velmi rizikové. U těchto osob je vysoká pravděpodobnost neposkytnutí preventivní péče, coţ pak s sebou přináší vyšší náklady na léčbu. Z toho logicky také vyplývá, ţe zdravotní stav nepojištěných je horší neţ u zdravotně pojištěných osob. Kvalita zdravotní péče je provázána s bezpečností a spokojeností pacientů. Nedostatečná kvalita péče můţe být způsobena špatným technickým stavem zdravotnických pracovišť nebo špatně zvolenou a prováděnou zdravotní léčbou. Rozdílnost kvality zdravotní péče není pouze mezi státy, ale i v rámci jednoho státu. Bezpečnost pacientů je spojena s výkonem poskytování zdravotnických sluţeb lékaři a lékařským personálem. Informace o kvalitě zdravotní péče má vliv na poptávku po sluţbách daných zařízení. Negativní informace vedou ke sníţení poptávky a následně budou mít vliv na zlepšení zdravotní péče daného zdravotnického zařízení, opak by zajisté pro dané zařízení znamenal zánik. Řešení je stanovení standardu kvality, které musí zdravotnická zařízení splňovat, pokud tak neučiní, mohou jím být odebrány licence nebo moţnosti čerpat z podpůrných programů aj. Velikost výdajů na zdravotní péči je mezi zeměmi různorodá, to je způsobeno typem sociálního státu a rozhodováním zákonodárců. Nejvíce sledovaným ukazatelem je vývoj výdajů na zdravotnictví ve vztahu k HDP. Výdaje na zdravotnictví v budoucnu porostou v důsledku draţších technologií potřebných k poskytování kvalitní péče a současným trendem stárnutí obyvatelstva. Na velikost výdajů mají vliv vládní zásahy, které jsou zřetelné v regulaci cen zdravotnických sluţeb, rozpočtových omezeních nebo přesunu finanční zátěţe z veřejného sektoru do soukromého, formou spoluúčasti. Kontrola a regulace cen zdravotnických sluţeb a materiálů má vliv na celkové výdaje systému. (Docteur, 2004)


42

4.4 Výdej léčiv před a po změnách v systému zdravotnictví Na spotřebu léčiv mělo vliv zavedení regulačních poplatků týkajících se nejen léčiv. Na Slovensku byly zavedeny regulační poplatky v roce 2003 a v ČR v roce 2008. Z Tab. 13 je patrné, ţe regulační poplatky měly vliv na občany Slovenské republiky, kde došlo k meziročnímu sníţení o 5,6 % balení léků mezi lety 2003 a 2004. V České republice došlo mezi lety 2008 a 2009 k meziročnímu poklesu o 1,8 %. Měnící se výše spotřeby léků není spojena pouze s kroky zákonodárců pomocí regulačních poplatků a jiných zásahů do systému zdravotnictví, ale se zdravotním stavem a přístupem obyvatel ke svému zdraví. Zdravotní stav obyvatelstva je kaţdým rokem i měsícem jiný, jelikoţ na občany působí klimatické podmínky a sezonní virózy, které mají kaţdoročně jiný počet pacientů. Z tohoto důvodu mohlo v některých letech dojít k poklesu nebo nárůstu spotřeby léčiv, aniţ by zákonodárci měnili legislativu zdravotnictví. Tab. 13

Spotřeba léků v mil. balení

Země ČR SR

Spotřeba léků v mil. balení 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 346,03 338,77 368,96 320,01 343,12 317,66 311,93 153,1 144,5 150,1 149,5 159,8 158,7 159,0

Pramen: Státní ústav pro kontrolu léčiv, 2010 a Štatistický úrad SR, 2010d

V Tab. 14 je zachycen vývoj spotřeby léků v penězích. Přestoţe v tabulce 13 docházelo v některých letech k meziročním poklesům spotřeby balení léků, v peněţním vyjádření poklesy takřka nejsou. Tento nesoulad je spojen s růstem cen léčiv na 1 balení, který je znázorněn v Tab. 15. V České republice je meziroční růst léků mezi roky 2003-2009 o 69,4 %, na Slovensku o 38,4 %. Stoupající tendence je nejčastěji přiřazována výzkumu, který přináší draţší léčiva, která jsou na druhou stranu potřebná a mohou pomáhat rychlejší léčbě pacientů. Dalším odůvodněním lze pouţít slova stínového ministra zdravotnictví České republiky MUDr. Davida Ratha: „Farmaceutické firmy jsou po zbrojním průmyslu druhé nejmocnější, možná dneska už první nejmocnější, záleží, jak často se válčí… Je to obrovsky vlivný sektor všude na světě.“ Farmaceutické firmy mají mnohdy obrovské marţe z výroby léčiv. Lékárny jsou jak v ČR, tak na Slovensku ve větší míře soukromé, tedy podnikají za účelem zisku. Neţ se léčiva dostanou ke konečnému pacientovi, mohou být značně předraţená. Touto problematikou a ochranou pacientů se musí nebo by se o ni alespoň měli zajímat zákonodárci daných zemí. Například v České republice měly nejvyšší trţby lékárny v Praze za rok 2009 v průměrné výši zhruba 26,5 mil. Kč ročně. V tom samém roce měl nejniţší trţby Jihočeský kraj s průměrnou výší trţeb za léčiva a zdravotnické prostředky 17,9 mil. Kč/rok. (ÚZIS ČR, 2010b)


43

Spotřeba léků v penězích

Země

2003

2004

Spotřeba léků v penězích 2005 2006 2007 2008

2009

ČR 79,75 52,22 56,99 64,89 58,97 67,16 72,75 (mld. Kč) SR 761,3 668,7 743,8 828,7 964,5 1 053,0 1 094,3 (mil. €) Pramen: Státní ústav pro kontrolu léčiv, 2010 a Štatistický úrad SR, 2010d Tab. 15

Průměrná cena za 1 balení léku

Země ČR (Kč) SR (€)

2003

Průměrná cena za 1 balení 2004 2005 2006 2007 2008

2009

150,91 168,23 175,87 184,28 195,73 229,02 255,67 4,97

4,63

4,96

5,54

6,04

6,63

6,88

Pramen: Vlastní výpočet dle údajů ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv a Štatistický úrad SR, 2010d

Redukce spotřeby vlivem regulačních poplatků je viditelná v Tab. 16 v průměrném počtu receptů na 1 osobu/rok/ks mezi lety 2007 a 2008, přestoţe je průměrná úhrada stále vyšší, coţ je způsobeno průměrnou cenou 1 balení léčiv. V roce 2009 průměrná úhrada za recept činila v ČR v klasické lékárně 527 Kč, přitom v ten samý rok byla průměrná úhrada za recept v ústavní lékárně ve výši 1 217 Kč. Tento značný rozdíl v průměrné úhradě za recept v různých typech lékáren poukazuje na odlišný sortiment nabízených léčiv. V ústavních, neboli nemocničních lékárnách jsou k dispozici speciální, tudíţ velmi nákladná léčiva a zdravotnické pomůcky, neţ v klasické lékárně. (ÚZIS ČR, 2010b) Dochází také k stále rostoucím výdajům za volně prodejná léčiva nebo jiné zdravotnické prostředky, jelikoţ se občané některá méně závaţná onemocnění snaţí léčit nebo jim předcházet těmito kroky. Sniţování průměrného počtu obyvatel připadajících na jednu lékárnu je zapříčiněno rostoucím počtem lékáren v ČR, které je zachyceno v Tab. 17 a 18.


44

Tab. 16 Průměrná trţba na 1 doklad v Kč a počet dokladů na 1 obyvatele v lékárenské péči v letech 2006-2009 v ČR

Doklad 2006 průměrná úhrada pacienta na 1 recept v Kč 72 průměrný počet obyvatel na 1 lékárnu 4120 průměrná úhrada na recepty a poukazy na 1 628 obyv./rok/Kč volný prodej léčiv/zdrav. prostředků na 1 598 obyv./rok/Kč průměrný počet receptů na 1 obyv./rok/ks 8,71

2007 2008 2009 87 122 116 4119 4079 4054 772

816

817

643

709

740

8,72

6,60

6,95

Pramen: ÚZIS ČR, 2010b Tab. 17 Průměrná úhrada na 1 doklad v Sk a počet dokladů na 1 obyvatele v lékárenské péči v letech 2004-2008 na Slovensku

Doklad

2004 2005

2006

2007

2008

průměrná úhrada pacienta na 1 recept v Sk 247,94 263,27 282,89 278,61 287,78 průměrná úhrada na recepty a poukazy na 1 obyv./rok/Sk průměrný počet receptů na 1 obyv./rok/ks

286,18 302,31 324,66 320,34 329,36 -

16,20

17,69

18,21

18,91

Pramen: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2009

Tabulka 17 se zaměřuje na cenový vývoj léčiv a počet receptů na obyvatele na Slovensku mezi roky 2004 aţ 2008. Na Slovensku je stejně jako v České republice rostoucí tendence, coţ můţe nasvědčovat novějším a nákladnějším léčivům, které jsou distribuovány do zdravotnictví. Vývoj úhrad můţe být také způsoben rozdílnou strukturou vydávaných léčiv v soukromých a státních lékárnách.


45

Zdravotnická zařízení celkem (stav k 31. 12.)

Ukazatel lůţka (místa) lékaři celkem z toho např. v nemocnicích v samostatných ambulantních zařízeních lékárny a výdejny zdravotnických prostředků

Počet zdravotnických zařízení celkem k 31. 12. v ČR 2005 2006 2007 2008 2009 120 300 119 669 118 562 117 735 118 189 40 802,5 41 031,5 43 676,2 44 381,7 45 185,1 16 495,4

16 639,4

18 039,8

18 401,7

18 852,8

21 832,2

21 840,2

22 482,8

22 897,5

23 299,76

2 644

2 710

2 742

2 785

2 812

Pramen: ČSÚ, 2010f

Vývoj lůţek ať uţ nemocnicích, nebo v léčebnách v obou sledovaných zemích v Tab. 18 a 19 je dlouhodobě klesající. Uvnitř struktury lůţkového fondu v nemocnicích dochází k přeměně lůţek akutní péče na lůţka ošetřovatelské následné péče. Necelých 30 % lůţkového fondu bylo v roce 2009 státním zařízením. Rostoucí tendence je u lázeňského lůţkového fondu, kdy v roce 2009 došlo k navýšení kapacit o cca 1 015 oproti předešlému roku. Lázeňský lůţkový fond je v ČR téměř zcela zprivatizován. (ÚZIS ČR, 2010f) Počty lékařů vykazují v letech 2003 aţ 2009 v ČR rostoucí tendenci, která je znázorněna v Tab. 18. Zhruba 20 % všech lékařů v roce 2009 pracovalo ve státních zařízeních, jejichţ zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Dostupnost některých lékařských oborů je v některých krajích ČR nedostačující. Ve Středočeském kraji připadá na 1 praktického zubaře průměrně 2 386 osob a v Praze je kapacita minimální, jeden zubař má v evidenci cca 1 102 osob. Gynekologická péče má také značné rozdíly v zastoupení v průměrném počtu pacientů na jednoho lékaře. Pardubický kraj má nejvyšší vytíţení, kdy na jednoho gynekologa připadá 5 333 ţen v roce 2009. V Praze jsou kapacity opět zaplněny průměrně nejméně, a to v počtu 2 384 ţen na jednoho gynekologa. Primární péče o dospělé, děti a dorost se nepotýká s velkou odlišností dostupnosti mezi kraji ČR. Primární lékař pro dospělé, děti i dorost měl ve své evidenci průměrně 1 413 osob v roce 2009. Pokud se lékař specializoval pouze na pediatrii, tak na něj průměrně připadlo 925 osob, a lékař se specializací na dospělé měl 1 610 osob v roce 2009. (ÚZIS ČR, 2010f)


46

Počet zdravotnických zařízení na Slovensku

Ukazatel lůţka celkem z toho např. v nemocnicích v léčebnách lékaři a zubaři z toho např. v ambulancích v nemocnicích lékárny

Počet zdravotnických zařízení na Slovensku 2006 2007 2008 47 875 47 524 46 742 34 324 2 555 17 300,59

34 288 2 403 19 971,70

33 912 1 800 18 382,52

8 386,17 7 351 1 302

9 887,37 8 101,82 1 514

8 984,57 7 821,05 1 305

Pramen: Štatistický úrad SR, 2009

Opatření vedoucí k restrukturalizaci lůţkového fondu jsou také na Slovensku. Vývoj mezi roky 2006 aţ 2008 je zachycen v Tab. 19. Trend sniţování lůţkového fondu není pouze v ČR a na Slovensku, tento vývoj lze sledovat v celé Evropě. Na Slovensku dochází k vnitřní transformaci nemocničních lůţek z lůţek akutní na lůţka následné péče. Podle evropských statistik OECD připadá na 1 000 obyvatel Slovenska 6,6 nemocničních lůţek, v ČR 7,3 nemocničních lůţek v roce 2008, přičemţ tento rok byl evropský průměr 4,4 nemocničních lůţek na 1 000 obyvatel. Evropské minimum hustoty nemocničních lůţek na 1 000 má Španělsko s 3,3 a maximum lůţek na 1 000 je v Německu ve výši 8,2. Při rozdělení nemocničních lůţek připadá na 1 000 Slováků 4,9 a 1 000 Čechů 5,2 lůţek akutní péče v roce 2008. (OECD, 2011a) Vývoj ostatních ukazatelů na Slovensku z Tab. 19 vykazuje mezi lety 2006 a 2007 rostoucí tendenci a vývoj 2007 – 2008 vede ke klesajícím počtům lékařů, zubařů a lékáren. Tento vývoj lze přisuzovat přístupu nové vlády po bývalém ministru zdravotnictví Zajacovi, která zrušila některá reformní opatření v systému zdravotnictví. Počet praktických lékařů na 1 000 obyvatel v ČR je 3,6, na Slovensku 3,0 za rok 2007. Evropský průměr v roce 2007 činil 3,24 praktických lékařů na 1 000 obyvatel. V daném roce mělo nejvyšší hustotu lékařů na 1 000 obyvatel Rakousko a nejniţší Polsko. (OECD, 2011a)


47

Počty ošetřovacích dnů a ošetření v letech 2006 – 2009 v ČR

Počty ošetřovacích dnů a ošetření Počet ošetř. dnů v nemocnicích Počet ošetření na pohotovosti z toho: dospělí děti, dorost stomatologie Počet ambulantních ošetření (bez pohot., bez stomat.) Počet ambulantních ošetření stomat. (bez pohot.)

2007

2008

2009

16 822 290

16 078 941

16 096 784

786 217

463 092

509 799

389 482 187 598

291 950 118 728

321 655 146 124

128 832 755

106 968 058

116 773 047

20 355 980

19 596 189

19 156 777

Pramen: ÚZIS ČR, 2010c

Počet ošetřovacích dnů v ČR je klesající z Tab. 20. Vyšší počty ošetřovacích dnů mezi pohlavími mají ţeny, které lze odůvodnit faktorem reprodukce. Ţeny často navštěvují nemocnice v těhotenství, při porodu a v šestinedělí. Mnohdy jsou v nemocnicích jako doprovod nemocné osoby, např.: vlastního dítěte. Mezi nejčastější důvody hospitalizace jsou nemoci oběhové a trávicí soustavy. (Ţofka, 2009) Návštěvnost pohotovostí ať uţ lékařů pro dospělé, děti a dorost, nebo stomatologů se sniţuje. Například mezi roky 2007-2008 došlo k meziročnímu sníţení návštěv stomatologických ambulancí o 36 %. Největší podíl na sníţení počtu ošetření na pohotovosti měly zřejmě regulační poplatky, které činí za tuto zdravotnickou sluţbu 90 Kč. Z celkového počtu pojištěnců VZP ČR, které činily k 31. prosinci 2010 6 271 186, 6 027 187 pojištěnců, navštívilo alespoň jednou lékaře. V tomto roce vykázali praktičtí lékaři 3 017 023 pacientů, ambulantní specialisty navštívilo 4 291 901 a nemocnice 3 656 908 pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Celkově VZP ČR za své pojištěnce v roce 2010 vynaloţila 140 mld. Kč. (VZP ČR, 2011d)

4.5 Zdravotní péče v ČR a na Slovensku Finanční vyjádření, kolik stojí zdravotní péče pacientů, je pro mnohé důleţitým ukazatelem pro celkový finanční vývoj systému zdravotnictví. Při zkoumání vývoje je vhodné sledovat odděleně vývoj nákladů na zdravotní péči ţen a muţů, jelikoţ kaţdá skupina má jiné potřeby a přístup ke svému zdraví. Jiţ přístup k preventivní péči se vyznačuje značnými rozdíly mezi pohlavími. V České republice ţeny navštěvují praktického lékaře 1,5krát a specialistu 2,5krát častěji neţ muţi. Tato skutečnost má pak značný vliv na rozdíly ve střední délce ţivota obou pohlaví. Vývoj střední délky ţivota v ČR a na Slovensku je v Tab. 3. Zane-


48

dbávání preventivních prohlídek muţů vede k vyššímu počtu infarktů, mozkových mrtvic a rakoviny.2 Rozdílný přístup k ţivotnímu stylu obou pohlaví má na jejich zdraví také dopad. Ţen s nadváhou je 49 % a muţů 64 % z celkového počtu obyvatel České republiky.3 Obě procentní vyjádření jsou u obou pohlaví vysoká, ale u muţů jsou více alarmující. Na zdravotní stav obyvatel má vliv i spousta jiných faktorů, jako jsou např.: špatné stravovací návyky, ţivotospráva, stres, aj. Tab. 21

Náklady zdravotních pojišťoven na jednu osobu v ČR

Věkové kategorie 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ Průměr

Náklady zdravotních pojišťoven na jednu osobu v ČR za rok 2006 2007 2008 Muţi Ţeny Muţi Ţeny Muţi Ţeny 11 442 9 903 11 825 10 523 12 720 11 203 7 250 8 072 7 607 8 692 8 074 8 986 6 295 10 138 6 782 10 820 7 202 11 276 7 682 11 816 7 897 12 510 8 888 13 597 11 049 13 830 11 706 14 625 12 510 15 383 20 498 19 863 21 465 21 367 22 728 21 960 32 809 27 241 33 032 28 421 36 514 30 155 46 177 38 104 48 711 41 582 52 372 43 022 48 728 44 736 50 147 47 348 55 334 50 754 15 573 17 699 16 418 19 029 17 839 20 036

Pramen: ČSÚ, 2010b

Přestoţe se čeští zákonodárci snaţili sníţit čerpání zdravotní péče regulačními poplatky, náklady na tuto péči v ČR přesto rostou, jak nasvědčuje Tab. 21. Z tabulky jsou zřejmé jiţ zmiňované rozdíly mezi muţi a ţenami. Při narození a ve věku do 10let jsou muţi pro systém zdravotnictví nákladnější, postupem ţivota se situace mění, ale od věku zhruba 60 a více jsou muţi opět nákladnější pro zdravotní pojišťovny. Odůvodnění, proč muţi stojí více zdravotní pojišťovny, můţe být zanedbaná preventivní péče. V průměru celkových nákladů za všechny věkové kategorie vedou ţeny. Ţeny jsou pro pojišťovny nákladné z důvodů těhotenství, porodů a následné péče o dítě. Dalším faktem je i delší střední délka ţivota, která s sebou přináší v pozdějším věku vyšší výskyt jakýchkoli chorob a onemocnění. Zdravotní péče v obou sledovaných zemích je stále nákladnější, jelikoţ jsou k dispozici nová, ale drahá technická vybavení zdravotnických zařízení a velmi nákladná léčiva.

2 3

Zdroj: Pergl, 2010 Zdroj: Pergl, 2010


49

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce na Slovensku (v Kč)

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce na Slovensku (v Kč) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 10 760,88 12 014,84 13 747,07 15 518,12 17 345,46 17 588,96 Pramen: Vlastní výpočty dle údajů z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Vývoj nákladů slovenských zdravotních pojišťoven v Tab. 22 s sebou nese podobné rysy jako v ČR. Meziroční vývoj v období 2005-2010 je takřka dvojnásobný. Pohled na vývoj výdajů na zdravotní péči je v následující kapitole, kde dochází k porovnávání s hrubým domácím produktem daných zemí, coţ má lepší vypovídací hodnotu o růstu průměrných nákladů zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce.

4.6 Pracovní neschopnost v ČR a na Slovensku Vývoj zdravotnictví má vliv i na pracovní neschopnost obyvatelstva, jelikoţ jsou do systému dodávány novější a účinnější léky, léčba probíhá pomocí moderní technologie a techniky, coţ má kladný vliv na sniţování pracovní neschopnosti. V Tab. 23 došlo mezi roky 2007 – 2010 k 38% sníţení prostonaných dnů českého obyvatelstva. Z tabulky je také zřejmý růst průměrné doby trvání pracovní neschopnosti, kdy opět ve stejném sledovaném období, došlo k 34% nárůstu. Znamená to fakt, ţe ubývá lidí v pracovní neschopnosti, ale v případě onemocnění nebo úrazu, je průměrná doba léčení kaţdoročně delší. Můţe to poukazovat na skutečnost, ţe lidé s méně závaţnými onemocněními nečerpají pracovní neschopnosti, ale v případě čerpání se jedná uţ o závaţnější chorobu potřebnou léčit další čas.


Tab. 23

50

Ukazatelé pracovní neschopnosti v letech 2007 – 2010 v České republice

Pracovní neschopnosti v letech 2007 – 2010 v ČR

Ukazatel Počet ukončených případů PN Počet prostonaných dnů z toho pro: nemoc pracovní úrazy ostatní úrazy Průměrná doba trvání jednoho případu PN ve dnech

2007

2008

2009

2010

2 865 201

2 223 914

1 526 014

1 334 052

100 589 119

87 851 038

73 907 584

62 078 690

84 741 229 3 600581 5 932 198

77 647 268 3 548 355 5 560 942

57 234 677 2 767 757 4 949 110

-

35,11

39,50

48,43

47,00

Pramen: ÚZIS ČR, 2010d a Česká správa sociálního zabezpečení, 2011

Situace na Slovensku má jiné tendence v pracovní neschopnosti občanů, jeţ jsou znázorněny v Tab. 24. V České republice dochází k poklesu počtu prostonaných dnů, tato situace se neděje na Slovensku. Zde dochází ke kaţdoročním výkyvům. Zákonodárci nemají takový vliv, aby ovlivnili nemocnost jednotlivců, tato skutečnost je velmi nahodilá. Nemocnost je propojena s přístupem osob k jejich vlastnímu zdraví, ţivotními podmínkami, kde ţijí, s aktuálním stavem počasí, sexuálními návyky a mnoha jinými faktory, které jen szěţí třetí osoby přímo ovlivní.


Tab. 24

51

Ukazatelé pracovní neschopnosti v letech 2004 - 2009 na Slovensku

Ukazatel Počet prostonaných dnů, z toho pro: nemoc pracovní úrazy ostatní úrazy Průměrná doba trvání jednoho případu PN ve dnech

Pracovní neschopnosti v letech 2004 - 2009 na Slovensku 2006 2007 2008 2009 22 109 440

26 900 864

23 145 869

33 958 868

19 373 987 692 560 2 042 893

23 596 684 688 468 2 615 712

20 473 522 544 214 2 128 133

30 483 111 544 838 2 930 919

34,79

34,70

33,96

44,87

Pramen: Štatistický úrad SR, 2010c

4.7 Veřejné a soukromé výdaje na zdravotnictví Financování péče o zdraví lze dvěma způsoby, a to buď veřejnými, nebo soukromými zdroji. Je na kaţdé zemi, jaké procentní zastoupení daných moţností si zvolí. ČR i Slovensko má systém zdravotnictví takřka celý hrazen z veřejných zdrojů. Procentuální vyjádření výdajů na zdravotnictví podílem k hrubému domácímu produktu je v následujících Tab. 25 a 26. V porovnání s jinými evropskými zeměmi má ČR a Slovensko niţší celkové výdaje do systému zdravotnictví procentním podílem k HDP. Mezi roky 2002 aţ 2008 nedochází v Evropě k procentním růstům celkových výdajů na zdravotnictví. OECD nemá novější údaje od roku 2008 od příslušných statistických úřadů nebo jiných organizací zpracovávající údaje ze zdravotnictví daných zemí. Rok 2008 je datován jako počátek finanční krize, která měla dopad na většinu států světa a na jejich HDP. V roce 2008 v ČR došlo k zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví, které měly jistě vliv na procentuální rozdělení mezi financováním z veřejných a soukromých zdrojů.


52

Celkové roční výdaje na zdravotnictví jako % podíl HDP

Celkové výdaje na zdravotnictví jako % podíl HDP 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ČR 7,1 7,4 7,2 7,2 7,0 6,8 7,1 Německo 10,6 10,8 10,6 10,7 10,5 10,4 10,5 Maďarsko 7,5 8,3 8,0 8,3 8,1 7,4 7,3 Slovensko 5,6 5,8 7,2 7,0 7,3 7,7 8,0 Polsko 6,3 6,2 6,2 6,2 6,2 6,4 7,0 Rakousko 10,1 10,3 10,4 10,4 10,3 10,3 10,5 Velká Británie 7,6 7,8 8,0 8,3 8,5 8,4 8,7 USA 14,8 15,3 15,4 15,4 15,5 15,7 16,0 Země

Pramen: OECD, 2011b Tab. 26

Veřejné roční výdaje na zdravotnictví jako % podíl HDP

Veřejné výdaje na zdravotnictví jako % podíl HDP 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ČR 6,4 6,7 6,4 6,3 6,0 5,8 5,9 Německo 8,3 8,4 8,0 8,1 7,9 7,8 8,1 Maďarsko 5,3 6,1 5,8 6,0 5,9 5,2 5,2 Slovensko 5,0 5,1 5,3 5,2 5,0 5,2 5,4 Polsko 4,5 4,3 4,3 4,3 4,3 4,5 5,1 Rakousko 6,6 6,7 6,8 6,9 6,8 6,8 8,1 Velká Británie 6,0 6,1 6,5 6,7 6,8 6,8 7,2 USA 6,5 6,7 6,8 6,8 7,0 7,1 7,4 Země

Pramen: OECD, 2010

Výdaje na zdravotnictví v peněţním vyjádření jsou v Tab. 27. Od roku 2000 do 2009 došlo k 95% nárůstu celkových výdajů v korunách na zdravotnictví v ČR. Sledované období Tab. 26 je od roku 1995. V kaţdém meziročním porovnání dochází vţdy k růstu výdajů, přestoţe došlo v roce 2008 ke změnám v systému zdravotnictví formou spoluúčasti pacientů regulačními poplatky.


53

Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR

Ukazatel

Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR 1995 2000 2007 2008 2009

Veřejné výdaje 93 309 132 962 206 565 218 719 239 685 v mil. Kč na 1 obyvatele v Kč 9 032 12 943 20 011 20 971 22 845 podíl na HDP v % 6,36 6,07 5,84 5,93 6,61 Soukromé výdaje 9 355 13 873 35 370 45 801 46 549 v mil. Kč na 1 obyvatele v Kč 905 1 350 3 426 4 391 4 437 Celkové výdaje 102 664 146 835 241 935 264 520 286 234 v mil. Kč na 1 obyvatele v Kč 9 938 14 294 23 437 25 362 27 282 podíl na HDP v % 7,00 6,71 6,84 7,17 7,89 Pramen: ÚZIS ČR, 2010e

4.8 Regulace poptávky po zdravotnických službách Poptávky po zdravotnických sluţbách je provázána s celkovou výší výdajů na zdravotní péči. Celkový nárůst poptávky po zdravotnických sluţbách je znatelný ve všech státech Evropy a je způsoben rostoucí délkou ţivota. Obyvatelé přeţívají nemoci, které v dřívějších dobách byly smrtelné, jsou lépe informování o moţnostech léčby a mají přístup k širokému spektru léčiv, která nejsou závislá na rozhodnutí lékaře. Poptávka po zdravotnických sluţbách je definována osobními moţnostmi jednotlivce, cenou, kvalitou, dostupností zdravotní péče aj. Vliv na chování jednotlivce na trhu zdravotnických sluţeb je zcela odlišný, jelikoţ v mnoha případech je poptávka vyvolána nepravidelně a nepředpokládatelně. Poptávka po zdravotnických sluţbách bez regulace vede ke zneuţívání, proto je nezbytné ji regulovat. Moţnými kroky mohou být podpora prevence, zdravého ţivotního stylu, formou propagace zboţí a sluţeb zlepšujících nebo posilujících zdravotní stav nebo naopak ovlivňování spotřeby tabáku a alkoholu. Další moţný způsob, jak působit na poptávku, je zavedení vyšší spoluúčasti pacientů při financování zdravotní péče. Tímto opatřením bude více finančních prostředků v systému zdravotnictví a dojde k regulaci nadbytečné poptávky. 4.8.1

Omezování kouření

Omezování kouření je formou zvyšování daňové zátěţe, varovných nápisů na krabičkách tabákových výrobků, regulace nebo zákaz reklamy, určení míst, na kterých je kouření zakázáno aj. Například v Irsku bylo zakázáno kouřit na veřejných místech od roku 2004, díky čemuţ došlo ke sníţení 2 aţ 3 % kuřácké populace.


4.8.2

54

Omezení spotřeby alkoholu

Někteří lékaři tvrdí, ţe malé mnoţství alkoholu je pro lidské tělo prospěšné. Jiní ale tvrdí, ţe i nepatrné mnoţství alkoholu navozuje stav niţší koordinace a soustředění. Nadměrná konzumace alkoholu vede k závaţným zdravotním onemocněním. Regulace spotřeby je formou omezení reklamy, vyššího daňového zatíţení, stanovení místa a času prodeje alkoholických nápojů a regulace mnoţství alkoholu v krvi za volantem. 4.8.3

Regulační poplatky

Tento nástroj regulace poptávky po zdravotnických sluţbách vyuţívá většina evropských států. Nastavení regulačních poplatků příliš vysoko můţe mít negativní vliv na zdravotní stav obyvatelstva z důvodu omezení spotřeby zdravotnických sluţeb. Regulační poplatky mají vliv na návštěvnost preventivních lékařů, ale poptávka po nemocniční péči je takřka konstantní. Regulační poplatky ve Švédsku jsou nastaveny na poměrně vysoké výši. Poplatek za návštěvu lékaře činí 77 aţ 154 Kč, návštěva specialisty 62 aţ 231 Kč, návštěva pohotovosti 154 aţ 231 Kč. Stomatologickou péči si občané platí téměř sami bez finanční podpory veřejného zdravotního pojištění. Léčiva do 700 Kč si pacienti hradí zcela, v intervalu 701 – 1 323 Kč hradí 50 %, v intervalu 1 324 – 2 576 Kč hradí 25 %, interval 2 577 – 3 354 Kč 10 % a léčiva nad 3 355 Kč za rok jsou hrazeny pojišťovnou zcela. Vyňaty jsou těhotné ţeny a děti. Ve Francii je 91 % osob účastných soukromého zdravotního připojištění. Francouzi platí za den hospitalizace v nemocnici 123 Kč a 0 – 20 % nákladů za zdravotní péči, 30 – 40 % nákladů péče u ambulantního lékaře, 35 % nákladů při vyuţití zdravotní dopravy a pomůcky a 0 aţ 65 % nákladů na léčiva. Poplatků jsou ve Francii zproštěny ţeny 4 měsíce před porodem, děti 30 dnů po porodu, váleční veteráni, tělesně hendikepovaní do 20 let věku aj. (Mátl, 2009)

4.9 Regulace nabídky zdravotnických služeb Regulace nabídky zdravotnických sluţeb je způsobena snahou ovlivnit rostoucí náklady tohoto sektoru. Většina vlád usiluje o vyrovnaný rozpočet systému zdravotnictví, oproti součastnému stavu, kdy výdaje značně převyšují příjmy. Výdaje rostou tlakem pacientů na kvalitnější zdravotní péči, na modernější technické vybavení a technologie a věkovým sloţením obyvatelstva, které poptává zdravotnické sluţby. Některé země povaţují za nejdůleţitější regulaci nákladů před kvalitou a efektivností zdravotní péče. (Mátl, 2009) Pro dokonale konkurenční trh jsou typické tyto vlastnosti:  na straně nabídky existuje velké mnoţství výrobců, kteří nemají sílu ovlivňovat cenu,  výrobci nabízejí homogenní produkt,  neexistence bariér vstupu a výstupu na trh,  dokonalá informovanost o cenách a mnoţstvích na trhu,


55

 cílem všech firem je maximalizace zisku,  spotřebitelé maximalizují uţitek. (Soukupová, 2006) Mnoho z těchto vlastností dokonalého trhu systém zdravotnictví porušuje, proto je trhem s nedokonalou konkurencí. Například volný vstup na trh je vázán na získání odborné licence k provozu a výkonu zdravotnických sluţeb, na trhu dochází k asymetrickým informacím, jelikoţ lékaři a lékařský personál má odborné lékařské vzdělání oproti pacientům a pojišťovnám. Moţné způsoby, jak regulovat nabídku, jsou podle Mátla (2009) vytvoření konkurenčního prostředí, změna v úhradových mechanismech za poskytování zdravotnických sluţeb, regulace trhu léčiv, regulace kvality a dostupnosti zdravotní péče aj. V následujících podkapitolách budou některá regulační opatření blíţe popsána. 4.9.1

Vytvoření konkurenčního prostředí

Konkurence na trhu zdravotnických sluţeb mezi poskytovateli probíhá formou cenové soutěţe nebo soutěţe v kvalitě poskytované zdravotní péče. Tento konkurenční boj má za následek sniţování nákladů a zvyšování kvality péče. Změna nákladů na zdravotní péči je snadno vyčíslitelná, ale kvalita je hůře definovatelná, jelikoţ je spojena se subjektivním postojem a zkušenostmi se systémem zdravotnictví (například přístup lékařů k pacientům je velmi závislý na momentálním fyzickém i psychickém stavu obou zmiňovaných stran). Slovensko zavedlo pro posílení konkurence na trhu pojmy „veřejná síť poskytovatelů“ a „veřejná minimální síť poskytovatelů“, které jsou popsány v kapitole 4.2.3. Tímto krokem stát definoval minimální mnoţství poskytovatelů zdravotní péči na daném území. Pro zvýšení kvality a lepší dohled nad zdravotnickými sluţbami byl zřízen na Slovensku Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Hlavními činnostmi úřadu jsou dohled nad splňováním standardů veřejného zdravotního pojištění a dohled na kvalitu poskytované zdravotnické péče a její rozsah. (Mátl, 2009) 4.9.2

Reorganizace kompetencí zdravotnického personálu

Jednou z moţností reorganizace kompetencí je posílení kompetencí zdravotních sester. V některých zemích světa mají zdravotní sestry podobné postavení jako lékaři. Například v Kanadě registrované zdravotní sestry určují diagnózu, předepisují léky a mohou mít i svou vlastní praxi bez doktora. Podle některých průzkumů jsou pacienti léčení zdravotními sestrami zdravější neţ po léčení doktorem. Pacienti chodí ke zdravotním sestrám s méně závaţnými onemocněními, a tudíţ zůstává lékařům více času na závaţnější onemocnění. Reorganizace kompetencí je i ve vztahu mezi lékařem a lékárníkem. V Německu a Rakousku došlo k reformním zásahům, kdy lékař předepisuje pouze stěţejní sloţení léku na recept a lékárník po konzultaci s pacientem vybere potřebný lék ve zvolené cenové kategorii. (Mátl, 2009)


4.9.3

56

Restrukturalizace poskytované péče

Zdravotnické systémy se snaţí poskytovat tzv. jednodenní péči. Zdravotnické zařízení se snaţí propustit pacienta po provedeném zákroku do 24 hodin, pokud to umoţňuje jeho stav a není nutná ústavní péče. Často aplikovaná v USA a Kanadě je tzv. jednodenní chirurgie, která představuje aţ 90 % celkového počtu chirurgických zákroků. Některé zdravotnické systémy se zdrţují pouţívání jednodenní chirurgie z důvodů zvyklostí a osobních postojů lékařů a anesteziologů. Jednodenní chirurgie s sebou přináší značnou spokojenost pacientů a sníţení nákladů na hospitalizaci, ale rozhodující sníţení celkových nákladů systému tato metoda nemá. Restrukturalizace lůţkového fondu můţe přinést úspory v systému zdravotnictví. Zrušením části lůţkového fondu dojde k hospitalizaci pouze váţných onemocnění, které mají vyšší nároky na zdravotní péči, a tedy nemusí dojít ke sníţení zdravotnického personálu. Nemocniční zařízení má tedy méně lůţek, ale stejný počet lékařského personálu jako před restrukturalizací. (Mátl, 2009) 4.9.4

Regulace trhu léčiv

Značný podíl na celkových nákladech zdravotnictví mají náklady na léčiva a lékařský materiál. Moţnosti, jak regulovat trh léčiv, je podle Mátla (2009) v zavedení referenčního způsobu úhrad, vyuţívání farmako-ekonomických studií k určování cen léčiv nebo regulace marţí lékáren a distributorů. Například ve Švédsku mají jedny z nejvyšších nákladů na výrobu léčiv, ale konečná cena pacientovi je jedna z nejniţších v Evropě. Je to dáno osvobozením léčiv od daně z přidané hodnoty a lékárny jsou státním monopolem. Státní monopol se ale potýká s problémem nízkého počtu poboček lékáren.

4.10 Marketingový průzkum spokojenosti občanů v systému zdravotnictví v ČR Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologického ústavu AV ČR provedlo na konci roku 2010 dotazování široké veřejnosti, jaký je jejich názor na zdravotní systém v České republice. Celkový počet dotázaných činil 1 037 respondentů a jednalo se o osobní rozhovor tazatele s respondentem formou standardizovaného dotazníku. Zavedení poplatků ve zdravotnictví se potýká s různorodostí názorů podle vzdělání, věku, ţivotní úrovně nebo zdravotního stavu respondentů. Respondenti starší 60 let ve větší míře neţ mladší věkové kategorie nesouhlasí s poplatky ve zdravotnictví. Lidé s vyšším vzděláním odpovídali kladně na poplatky, kdeţto osoby s niţším vzděláním, nejčastěji základním, vyslovili rozhodný nesouhlas. Ţivotní úroveň respondentů taktéţ hrála svou roli při výběru odpovědí. Ti, jiţ povaţují svou ţivotní úroveň za dobrou, častěji odpovídali souhlasně, a naopak. Respondenti, kteří se přiklání k levicovým politickým postojům, spíše nesouhlasí s poplatky ve zdravotnictví, a potencionální voliči ODS a TOP 09 častěji sou-


57

hlasí. Z celkového počtu respondentů zhruba tři pětiny (62 %) nesouhlasí s poplatky ve zdravotnictví v ČR a zbylí respondenti souhlasí. V následujícím obrázku č. 5 jsou znázorněny moţné odpovědi a procentní vyjádření respondentů v různých letech. Přičemţ otázka zněla: „Souhlasíte nebo nesouhlasíte se zavedením poplatků ve zdravotnictví?“ (CVVM, 2011)

Obr. 5

Souhlas se zavedením poplatků ve zdravotnictví

Pramen: Tabery, 2011

Šetření se netýká pouze vyslovení souhlasu nebo nesouhlasu s regulačními poplatky ve zdravotnictví v České republice, ale i podrobnějšími názory respondentů na poplatky a jejich dopadem na celý systém a na ně samotné. 72 % dotázaných si myslí, ţe regulační poplatky jsou neadekvátní zátěţí pro sociálně slabší obyvatele. S regulační funkcí poplatků souhlasí asi polovina dotázaných, druhá polovina si nemyslí, ţe by poplatky vedly k zamezení nadbytečného čerpání zdravotní péče. Jedna třetina obyvatel se domnívá, ţe po zavedení poplatků mají lékaři více času na poskytování zdravotní péče. Zbylé dvě třetiny jsou opačného názoru.


Obr. 6

58

Názory občanů na poplatky ve zdravotnictví


Další sekce otázek se zaměřovala na další problematiku v systému zdravotnictví, která má vliv na spokojenost či nespokojenost pacientů. Respondenti se rozdělili zhruba na dvě stejně početné skupiny souhlasících a nesouhlasících v otázkách, zda si připlácet za stravu a lůţko při pobytu v nemocnici, nebo zda se mají zvýšit odvody na zdravotním pojištění rizikovým skupinám obyvatel, jako jsou např. kuřáci, alkoholici a obézní lidé. Stejné rozdělení respondentů je také u názoru zřízení jedné veřejné zdravotní pojišťovny, v kategorii nesouhlasících respondentů je zahrnuto i 15 % dotázaných, kteří na otázku neznají odpověď. Nadpoloviční většina dotázaných nesouhlasí s placením poplatků u lékaře a u specialisty, které nebylo na ţádost praktického lékaře. Stoupající tendence negativních odpovědí je u otázek, zda si připlácet za léky souvztaţně na jejich ceně, u úspor způsobených sníţením počtu specializovaných zdravotnických zařízení a u poplatku za poloţku na receptu v lékárně. Z regulačních poplatků je nejlépe hodnocen a přijat respondenty poplatek za pobyt v nemocnici. Další poplatky mají menší podporu obyvatel, přičemţ nejvíce odmítán je poplatek za poloţku na receptu.


Obr. 7

Názory občanů na některá opatření ve zdravotnictví


59

Diskuse

60

5 Diskuse Komparace změn v systémech zdravotnictví v České republice a na Slovensku nastínila skutečnost, ţe slovenské zdravotnictví dokázalo rychleji započít změny, které mají vést k efektivnějšímu zdravotnictví v moderní Evropě. V České republice se o reformě zdravotnictví spekuluje jiţ mnoho let, je tedy otázkou, zda čeští zákonodárci uskuteční své sliby a rok 2012 bude pro systém zdravotnictví tím reformním. Jedním z hlavních důvodů, proč obě sledované země o reformy usilují, je regulace stále se zvyšujících celkových výdajů do jejich systému zdravotnictví. Jednou z mnoha oblastí zdravotnictví, která stojí zdravotní pojišťovny nemalé peníze, jsou léčiva a zdravotnické doplňky pro pacienty. Z práce vyplývá, ţe pacienti v průběhu let vykazují tendence sniţování spotřeby léčiv v baleních vydávaných na předpis. Tato redukce spotřeby vyvolána v obou zemích zřejmě regulačními poplatky by měla vést ke sníţení spotřeby léčiv i v penězích. S takovýmto vývojem se nepotýká ani jedno ze dvou sledovaných systémů zdravotnictví. Tento fakt je přiřazován skutečnosti, ţe vývoj a výzkum nových léků je za pouţití moderního technického vybavení velmi nákladný. Dalším moţným vysvětlením je příliš nízká regulace tvorby cen léčiv. Farmaceutické firmy a zprostředkovatelé, přes něţ plynou léky konečným spotřebitelům, si mohou stanovovat velké obchodní přiráţky a pacienti posléze kupují předraţené léky. Zdraví a péče o něj je pro kaţdého z nás velmi důleţité, a proto, se mnohdy při kupování léčiv nemůţeme ohlíţet na ceny léčiv, jelikoţ nám to zdraví či nemoc neumoţňuje, a tohoto faktu farmaceutické firmy zneuţívají. Z práce vyplývá, ţe obě země podnikly určité kroky, které měly vést také ke sníţení celkových výdajů do systému zdravotnictví. Ani jedné ze sledovaných zemí se doposud nepodařilo tendenci rostoucích výdajů do zdravotnictví zastavit, nebo alespoň zpomalit. Moţným řešením stabilizace systémů zdravotnictví můţe být posílení příjmové strany. Ministr zdravotnictví ČR Heger poukazuje na vyšší zatíţení pacientů formou regulačních poplatků. Je zastánce názoru, ţe více by do systému měli platit bohatší lidé, aby se upevnil jeden z principů systému zdravotnictví, kterým je solidarita. Otázka regulačních poplatků je v obou sledovaných zemích velmi citlivá, jelikoţ některé politické strany poukazují na moţnost, ţe mohou být antisociální, byť jsou nastaveny ochranné limity a skupiny obyvatel, jeţ jsou z placení regulačních poplatků vyjmuty. Spoluúčast pacientů formou regulačních poplatků je i v mnoha jiných vyspělých zemích Evropy, jsou jimi např.: Německo, Francie, Polsko, Velká Británie aj. Dalším moţným zvýšením příjmů do systému zdravotnictví je zvýšení odvodů pojistného na zdravotní pojištění od osob samostatně výdělečně činných. Například v České republice bylo v roce 2008 vybráno na pojistném od zaměstnanců 145 mld. Kč, ale od osob samostatně výdělečně činných pouze 13,9 mld. Kč. 4 Ministr zdravotnictví Heger navrhuje také zatíţit dohodu o provedení práce v České republice povin4

Zdroj: Lékařský odborový klub - svaz českých lékařů, 2010

Diskuse

61

ností odvádět pojistné na zdravotní pojištění, které by podle odhadu VZP mohlo do systému zdravotnictví přinést ročně aţ 2,25 mld. Kč. 5 Jednou z očekávaných oblastí značného přísunu finančních prostředků do systému zdravotnictví je plánovaný pojem „nadstandard“. V České republice je přesné vydefinování, co bude zahrnuto do sluţeb a zdravotnického materiálu plně hrazeného zdravotní pojišťovnou, plánované na rok 2012. V České republice je také viditelný pokles v prostonaných dnech českého obyvatelstva. Tento vývoj lze přisuzovat regulačním poplatkům, kdy občané chodí k lékaři a vyuţívají nemocenské dovolené pouze v případě nemoci, nebo také nastavení sociální politiky státu. V minulých letech došlo k úpravám financování nemocenské dovolené občanů, kdy první tři dny nenáleţí ţádná finanční odměna (neplatí pro karanténu) a náhrada mzdy připadá zaměstnanci tedy aţ od 4. pracovního dne nemoci.6 Tyto dvě skutečnosti měly zajisté značný vliv na vývoj prostonaných dnů obyvatel. V mnoha případech však nelze legislativními kroky měnit vývoj toho ukazatele, jelikoţ fakt, zda bude občan zdráv či nemocen, je odvozen od zcela jiných skutečností. Další nesrovnalostí ve vývoji českého zdravotnictví je neshoda klesajících ošetřovacích dnů, které vedou k rostoucím nákladům zdravotních pojišťoven. Na druhou stranu tento vývoj můţe poukazovat, ţe pacienti navštěvující lékaře a hospitalizovaní v nemocnicích jsou lidé opravdu a váţně nemocní, kteří pouze nezneuţívají systém zdravotnictví, jelikoţ v minulých letech, kdy nebyly regulační poplatky, docházelo k časté, ale mylné představě bezplatného zdravotnictví. V současné době jsou k dispozici drahá moderní technická a technologická vybavení, která mají také za následek zvyšování průměrných nákladů zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce. Na vývoj a strukturu nákladů má vliv i věkové sloţení obyvatelstva podle pohlaví. V ČR i na Slovensku z uvedených tabulek vyplývá kaţdoroční stárnutí populace, jeţ má vyšší potřebu vyuţívání zdravotnického systému.

5 6

Zdroj: Vlková, J., 2010 Zdroj: ÚZIS ČR, 2010d

Závěr

62

6 Závěr Cílem této práce bylo srovnat a zhodnotit průměrné roční náklady na jednoho pojištěnce v České republice a na Slovensku. Sledovaným obdobím byly roky 2006 aţ 2010. V těchto letech i dříve obě země podnikly určité změny v svých systémech zdravotnictví, které měly dopad na průměrné roční náklady na jednoho pojištěnce, ale také na výdej léčiv, který je v práci zahrnut jako dílčí cíl. Obě sledované země učinily změny v systému zdravotnictví podle vlastního uváţení, tedy změny nejsou identické jak pro Českou, tak Slovenskou republiku. Hlavní motiv, proč změny provádět, je pro obě země stejný, a to rostoucí výdaje do systému zdravotnictví. V roce 2003 bylo na Slovensku legislativně přijato 6 reformních zákonů, které upravovaly problematické oblasti systému zdravotnictví. Stěţejním bodem pro občany byly zřejmě regulační poplatky, které byly a některé jsou dodnes vybírány zdravotnickými zařízeními. Dalšími změnami v systému byly převod zdravotních pojišťoven na akciové společnosti, odstátnění některých nemocnic, moţnost dobrovolného zdravotního pojištění a oddluţení některých nemocnic. Některé reformní zákony neměly poţadovaný efekt na systém zdravotnictví. Například oddluţení nemocnic bylo pouze krátkodobé, jelikoţ špatné hospodaření a správa nemocnic se opět zadluţovala. Regulační poplatky zamezily nadbytečnému čerpání zdravotní péče a přinesly do systému finanční prostředky, které mohou být pouţity pro pacienty s váţnými chorobami. Ministrem zdravotnictví, které přineslo tyto reformní zákony, byl Rudolf Zajac. Voliči v následujících volbách zvolili novou vládu, která pozměnila a zrušila některá reformní opatření bývalým ministrem. V České republice prozatím ţádná reforma zdravotnictví v posledních deseti letech neproběhla. Plánovaná je ministrem zdravotnictví, panem Leošem Hegerem, na rok 2011. Změnu, kterou pacienti pocítili, byla v roce 2008, kdy byly v ČR taktéţ zavedeny regulační poplatky ve zdravotnictví. Cílem těchto poplatků byla také regulace nadbytečné spotřeby zdravotní péče, omezení výdeje léčiv a přísun finančních prostředků do systému. V ČR prozatím nedošlo k ţádnému zrušení jednotlivých poplatků, pouze se mění parametry. Například od roku 2012 se má zvýšit poplatek za hospitalizaci z 60 na 100 Kč. Kaţdý z kroků, které jednotlivé vlády učinily, vedly k regulaci celkových výdajů do systému zdravotnictví. Tyto tendence nejsou pouze v ČR a na Slovensku, ale v celé Evropě i mimo ni. Například zemí, která má značné problémy s vývojem svého systému zdravotnictví, je USA. V USA rostou výdaje do zdravotnictví rychleji neţ hrubý národní důchod, přičemţ jejich roční výdaje činí 1,9 bilionů USD. Senát USA předpokládá, ţe v roce 2017 budou výdaje do zdravotnictví činit 19,5 % HDP, v roce 2035 31 % HDP, v roce 2060 41 % HDP a v roce 2082 dokonce 49 % HDP.7

7

Zdroj: Barták, 2010

Závěr

63

Přestoţe se obě sledované země snaţí omezit celkové výdaje do zdravotnictví, z přiloţených tabulek se jim to příliš nedaří. Obyvatelstvo obou zemí má kaţdoročně vyšší střední délku ţivota, coţ s sebou přináší vyšší výdaje na péči starších obyvatel. Systém zdravotnictví je systémem příliš sloţitým a málo ovlivnitelným, jelikoţ lidské zdraví je těţko předvídatelné a opravitelné jako například infrastruktura, kterou má na starost ministerstvo dopravy. Ministerstvo zdravotnictví nedokáţe přímo ovlivnit stav všech obyvatel dané země na vynikající, jelikoţ kaţdý občan má jiné potřeby a hlavně přístup ke svému zdraví. Pro lepší a rychlejší léčení pacientů jsou dodávána stále novější technologická a technická zařízení do systému, která jsou ale velmi nákladná. S léčbou pacientů jsou spojena i léčiva a jiné zdravotnické pomůcky, které s rozvojem výzkumu přinášejí lepší výsledky v léčbě onemocnění, ale jsou také nákladnější a nákladnější. V ČR i na Slovensku byly zavedeny regulační poplatky, které mají chránit systém od nadbytečného čerpání zdravotní péče. Některé politické strany, většinou se jedná o levicově smýšlející, prohlašují, ţe regulační poplatky jsou antisociální. Moţným řešením, jak vhodně nastavit regulační poplatky, aby došlo k zamezení nadměrného čerpání péče, přísunu dostatečných finančních prostředků a uchránění sociálně slabých osob, můţe být model vybírání poplatků procentem z průměrné roční mzdy. Podle přání ministra zdravotnictví ČR Hegera by došlo k přísunu finančních prostředků od bohatších a nastavením spodních limitů byli uchráněni sociálně slabí občané. Poplatky by tedy nebyly fixní částkou, která se nelíbí mnoha občanům obou zemí. Průměrné roční náklady na pojištěnce v kaţdé zemí budou zřejmě nadále růst. Sniţování výdajů můţe být provedeno i v jiných parametrech systému, a to například lepší regulací zdravotních pojišťoven, zvýšením odvodů pojistného na zdravotní pojištění osobám samostatně výdělečně činným.

Literatura

64

7 Literatura 7.1

Knižní zdroje

BARTÁK, M. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010. 223 s. ISBN 978-80-7357-5038. CABRNOCH, M., ET AL. České zdravotnictví v evropských souvislostech. 1. vydání. Praha: CEVRO - Liberálně-konzervativní akademie, 2006. 64 s. ISBN 8086816-18-4. DOCTEUR, E.; OXLEY, H. Reformy zdravotnických systémů - poučení ze zkušeností. Kostelec nad Černými lesy: IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 58 s. ISBN 80-86625-19-2. DOLANSKÝ, H. Ekonomika zdravotnických a sociálních služeb. 1. vydání. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2008a. 133 s. ISBN 978-80-7248-482-9. DOLANSKÝ, H. Veřejné zdravotnictví. 1. vydání. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2008b. 223 s. ISBN 978-80-7248-494-2. DRBAL, C. Česká zdravotní politika a její východiska. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. 96 s. ISBN 80-7262-340-0. DURDISOVÁ, J.; LANGHAMEROVÁ, J. Úvod do teorie zdravotní politiky. 1. vydání. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, 2001. 126 s. ISBN 80-245-02178. GLADKIJ, I.; STRNAD, L. Zdravotní politika, zdraví, zdravotnictví. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. 111 s. ISBN 80-244-0500-8. HOLČÍK, J.; KAŇOVÁ, P.; PRUDIL, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví: východiska, základní pojmy a perspektivy. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2005. 186 s. ISBN 80-7013-417-8. HROBOŇ, P.; MACHÁČEK, T.; JULÍNEK, T.. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vydání. Praha: Reforma zdravotnictví - forum.cz, 2005. 93 s. cnb001660550. HUDEČKOVÁ, H.; KUČEROVÁ, E. Úvod do sociální politiky. 1. vydání. Praha: Česká zemědělská univerzita v Praze, 2009. 126 s. ISBN 978-80-213-1086-5. MÁŠOVÁ, H.; KŘÍŢOVÁ, E.; SVOBODNÝ, P. České zdravotnictví: vize a skutečnost: složité peripetie od plánů k realizaci. Praha: Karolinum, 2005. 250 s. ISBN 80-246-0944-4. MÁTL, O., ET AL. Zdravotnictví za hranicemi: Přehled vybraných reformních opatření v evropských zemích. Praha: Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, 2009. 81 s. ISBN 978-80-254-3776-6. PAŠKA, P, ET AL. Návrh koncepcie racionálneho rozvoja systému zdravotníctva. Bratislava: ASA, 2006. 198 s. ISBN 80-969491-9-5.

Literatura

65

PETRÁŠEK, J. Sociální politika. 1. vydání. Praha: Univerzita Jana Amose Komenského Praha, 2007. 120 s. ISBN 978-80-86723-41-9. SOUKUPOVÁ, J., ET AL. Mikroekonomie. 4. rozšířené vydání. Praha: Management Press, 2006. 576 s. ISBN 978-80-7261-150-8. VLKOVÁ, J. Ministerstvo chce pojistné z dohody o provedení práce. Mladá fronta DNES. 2010-11-06, s. 8. ZLÁMAL, J. Marketing ve zdravotnictví. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. 150 s. ISBN 80-7013-441-0. ZLÁMAL, J.; BELLOVÁ, J. Ekonomika zdravotnictví. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2005. 206 s. ISBN 80-7013-429-1.

7.2 Internetové zdroje Česká průmyslová zdravotní pojišťovna [online]. 2009 [cit. 2011-04-17]. Základní údaje o ČPZP. Dostupné z WWW: . Česká správa sociálního zabezpečení [online]. Praha: 2011 [cit. 2011-04-25]. Ukazatelé pracovní neschopnosti v letech 1993 - 2010. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2010a [cit. 2011-03-16]. Naděje doţití. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2010b [cit. 2011-03-16]. Náklady zdravotních pojišťoven na jednu nemocensky pojištěnou osobu. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2008 [cit. 2011-03-15]. Úmrtnostní tabulky Naděje doţití v okresech ČR v období 1981-1985 aţ 2001-2005. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2010c [cit. 2011-03-15]. Sloţení obyvatelstva podle pohlaví a věkových skupin v roce 2009. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2010d [cit. 2011-03-15]. Úmrtnost podle věku a pohlaví. Dostupné z WWW:

Literatura

66

. Český statistický úřad [online]. 2010e [cit. 2011-03-24]. Zdravotnická zařízení celkem. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 1998 [cit. 2011-03-15]. Úmrtnostní tabulky Úmrtnostní tabulky za ČR od roku 1920. Dostupné z WWW: . Česká republika. Vyhláška č. 396 ze dne 17. prosince 2010 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011. In Sbírka zákonů, Česká republika. 2010, 142, s. 5266-5330. Dostupný také z WWW: . Česká republika. Vyhláška č. 397/2010 Sb. kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. In Sbírka zákonů, Česká republika. 2010, částka 142, s. 2. Dostupný také z WWW: . ČT24 [online]. 2011-04-06 [cit. 2011-04-07]. Vyšší poplatky za pobyt v nemocnici prošly. Dostupné z WWW: . I-health.sk [online]. 2009 [cit. 2011-04-10]. Odporúčania na reformu financovania zdravotníctva v SR. Dostupné z WWW: . Lékařský odborový klub - svaz českých lékařů [online]. Praha: 2010-08-31 [cit. 2011-04-25]. Analýza českého zdravotnictví. Dostupné z WWW: . Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2009 [cit. 2011-03-31]. Jak od 1. dubna 2009 na regulační poplatky. Dostupné z WWW: . Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2011 [cit. 2011-04-06]. Platné právní předpisy. Dostupné z WWW:

Literatura

67

. Ministerstvo zdravotníctva SR [online]. 2011 [cit. 2011-04-03]. Zdravotné poisťovne. Dostupné z WWW: . Národné centrum zdravotníckych informácií [online]. 2009 [cit. 2011-03-31]. Edícia ročeniek. Dostupné z WWW: . Organisation for Economic Co-operation and Development [online]. 2011a [cit. 2011-04-05]. OECD Health Data 2010 - Selected Data. Dostupné z WWW: . Organisation for Economic Co-operation and Development [online]. 2010 [cit. 2011-04-03]. Public health spending. Dostupné z WWW: . Organisation for Economic Co-operation and Development [online]. 2011b [cit. 2011-04-03]. Total expenditure on health. Dostupné z WWW: . Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna [online]. 1992 [cit. 2011-0406]. Listina základních práv a svobod. Dostupné z WWW: . PERGL, V. Novinky.cz [online]. 2010-01-22 [cit. 2011-04-23]. Ţeny chodí k lékaři častěji, muţi jsou líní. Dostupné z WWW: . Produktové listy.cz [online]. 2011-02-19 [cit. 2011-03-23]. Počty pojištěnců ZP 2011. Dostupné z WWW: . Slovensko. Ústava Slovenskej republiky. In Sbírka zákonů, Slovenská republika. 1992, 92, s. 8. Dostupný také z WWW: . SRŠEŇ, V. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2009-03-11 [cit. 2011-04-20]. Regulační poplatky přinesly celkovou úsporu 10 miliard korun, která se investovala do dříve omezeně dostupné a nákladné léčby váţně nemocných. Dostupné z WWW: . Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. 2010 [cit. 2011-03-16]. 4. čtvrtletí a za celý rok 2009. Dostupné z WWW: .

Literatura

68

Štatistický úrad Slovenskej republiky [online]. 2010a [cit. 2011-04-25]. Kalendárne dni pracovnej neschopnosti (2003-2009). Dostupné z WWW: . Štatistický úrad Slovenskej republiky [online]. 2010b [cit. 2011-03-16]. Obyvateľstvo, rodiny a domácnosti - Stredná dlţka ţivota. Dostupné z WWW: . Štatistický úrad Slovenskej republiky [online]. 2009 [cit. 2011-03-29]. Pracovné miesta, postele v zdravotníckych zariadeniach, lekárne k 31. 12. (roky 2006-2008). Dostupné z WWW: . Štatistický úrad Slovenskej republiky [online]. 2010c [cit. 2011-04-25]. Priemerná doba pracovnej neschopnosti v dňoch (2003-2009). Dostupné z WWW: . Štatistický úrad Slovenskej republiky [online]. 2010d [cit. 2011-03-16]. Spotreba liekov (2005-2009). Dostupné z WWW: . TABERY, P. Centrum pro výzkum veřejného mínění; Sociologický ústav AV ČR, v.v.i. [online]. 2011-02-01 [cit. 2011-04-11]. Názory obyvatel na poplatky ve zdravotnictví a jiná vybraná opatření. Dostupné z WWW: . Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou [online]. 2011 [cit. 2011-0323]. Vestník úradu. Dostupné z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010a [cit. 2011-0410]. Celkové výdaje na zdravotnictví 2005-2009. Dostupné z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010b [cit. 2011-0410]. Lékárny v roce 2009. Dostupné z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010c [cit. 2011-0410]. Spotřeba zdravotnických sluţeb v letech 2006-2009. Dostupné z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010d [cit. 2011-0425]. Ukončené případy pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz 2009. Dostupné z WWW: . ISBN 978-80-7280-878-6. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010e [cit. 2011-0407]. Zdravotnická ročenka České republiky 2009. Dostupné z WWW: . ISBN 978-80-7280845-8.

Literatura

69

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010f [cit. 2011-0331]. Zdravotnická zařízení v ČR v roce 2009. Dostupné z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010g [cit. 2011-0407]. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2009. Dostupné z WWW: . ISBN 978-80-7280-884-7. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011a [cit. 2011-0403]. Informace pro pojištěnce zdravotní pojišťovny Média. Dostupné z WWW: . Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011b [cit. 2011-0406]. Ročenky. Dostupné z WWW: . Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011c [cit. 2011-0407]. Vyměřovací základ. Dostupné z WWW: . Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2008 [cit. 2011-0420]. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Dostupné z WWW: . Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. Praha: 2011d [cit. 2011-05-10]. Zdraví plus. Dostupné z WWW: . ŢOFKA, J. Demografie [online]. 2009-04-18 [cit. 2011-04-23]. Struktura hospitalizovanosti v ČR podle pohlaví, věku a příčin. Dostupné z WWW: .

Komparace změn v systému zdravotnictví v ČR a na Slovensku

Recommend Documents