KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA
PENGUMUMAN
Nomor : 129/KPU-Prov.026/VII/2016 TENTANG Rekruitmen Peserta Program Pengembangan Komunitas Peduli Pemilu dan Demokrasi Melalui Kursus Kepemiluan pada Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2016 Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara mengajak kepada masyarakat di seluruh Provinsi Sulawesi Tenggara yang memiliki minat dalam bidang kepemiluan dengan mendaftarkan diri sebagai peserta pada kegiatan Program Pengembangan Komunitas Peduli Pemilu dan Demokrasi Melalui “Kursus Kepemiluan” yang dilaksanakan oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara. Bagi yang berminat dapat melakukan pendaftaran di Ruang PPID Aula Kantor KPU Provinsi Sulawesi Tenggara Jl. Chairil Anwar Nomor 9 Puuwatu-Kota Kendari, mulai tanggal 19 s/d 30 Juli 2016, dengan ketentuan sebagai berikut : Syarat peserta : 1. Warga Negara Indonesia. 2. Berusia minimal 17 tahun dan maksimal 50 tahun. 3. Pendidikan minimal SLTA atau sederajat. 4. Berdomisili di wilayah setempat. 5. Non-partisan. 6. Memiliki komitmen untuk membentuk komunitas peduli pemilu. 7. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik. 8. Bertanggung jawab dan berakhlak baik. 9. Memiliki pengalaman terkait kegiatan penyuluhan atau aktif dalam organisasi kemasyarakatan/kemahasiswaan.
Persyaratan tersebut dibuktikan dengan : 1. Fotokopi KTP yang masih berlaku. 2. Fotokopi ijazah SLTA atau sederajat. 3. Pas photo 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. 4. Surat pernyataan tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir. 5. Surat pernyataan kesediaan membentuk komunitas peduli pemilu. 6. Surat pernyataan belum pernah terlibat tindak pidana. 7. Curriculum Vitae (daftar riwayat hidup). Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi sebanyak 30 (tiga puluh) orang akan diumumkan melalui website KPU Provinsi Sulawesi Tenggara ( www.kpud-sultraprov.go.id ), laman Facebook KPU Provinsi Sulawesi Tenggara ( teknishukumkpusultra ). Peserta yang dinyatakan lulus akan mengikuti kegiatan Kursus Kepemiluan selama 2 (dua) hari sejak tanggal 9 s/d 10 Agustus 2016 dengan mendapatkan fasilitas ( Uang Transport selama 2 (dua) hari, Sertifikat, Seminar KIT, dan Konsumsi selama kegiatan ). Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat KPU Provinsi Sulawesi Tenggara melalui Contact Person : (Sdr. Sahrin Muslimin, 085241607018 dan Sdri. Yuyun Indrayani, 085241636379). Untuk memudahkan peserta melengkapi dokumen pendaftaran, berikut dilampirkan contoh format surat-surat pernyataan dan curiculum vitae (CV). Demikian disampaikan pengumuman ini atas perhatian dan keikutsertaannya diucapkan terima kasih. *Catatan : - Semua Dokumen dimasukan kedalam map pada saat pendaftaran;
- Peserta mendapatkan Sertifikat, Jika mengikuti Kegiatan selama 2 (dua) Hari; - Pendaftaran dilakukan pada hari dan jam kerja.
Kendari, 15 Juli 2016 KETUA
HIDAYATULLAH
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………
Jenis kelamin
: ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………./……Tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
No. Tlp/ Handphone
: …………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat tindak pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi peserta kegiatan program komunitas peduli pemilu dan demokrasi yang diselenggarakan oleh KPU Provinsi Sulawesi Tenggara.
……………,………………………. Yang membuat pernyataan Materai 6.000
(……………………………..)
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA
SURAT PERNYATAAN KESEDIAN MEMBENTUK KOMUNITAS PEDULI PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………
Jenis kelamin
: ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………./……Tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
No. Tlp/ Handphone
: …………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia membentuk dan/atau masuk dalam komunitas peduli pemilu dan demokrasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi peserta kegiatan program komunitas peduli pemilu dan demokrasi yang diselenggarakan oleh KPU Provinsi Sulawesi Tenggara.
……………,………………………. Yang membuat pernyataan
(……………………………..)
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………
Jenis kelamin
: ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………./……Tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
No. Tlp/ Handphone
: …………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota anggota partai politik sekurangkurangnya dalam 5 tahun terakhir dan jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi peserta kegiatan program komunitas peduli pemilu dan demokrasi yang diselenggarakan oleh KPU Provinsi Sulawesi Tenggara.
……………,………………………. Yang membuat pernyataan Materai 6.000
(……………………………..)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat No. Tlp/Handphone Status Perkawinan
8.
Pekerjaan
9.
Riwayat Pendidikan
10. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus kepemiluan
: ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : belum/sudah/pernah kawin*) a. Nama Istri/Suami *): ……………………………………… b. Jumlah anak : …………..ORANG : ……………………………………………………………….. : a. ……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… d. ……………………………………………………………… e. ………………………………………………………………
: a. ……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… d. ………………………………………………………………
b. Non kepemiluan a. ……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… d. ……………………………………………………………… 11.
Karya Tulis/Publikasi a. khusus kepemiluan / demokrasi
a. ……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… d. ………………………………………………………………
b. Non kepemiluan a. ……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… d. ………………………………………………………………
12.
Lain-lain
: ………………………………………………………………
Daftar riwayat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi peserta kegiatan program komunitas peduli pemilu dan demokrasi yang diselenggarakan oleh KPU Provinsi Sulawesi Tenggara.
……………,………………………. Yang membuat pernyataan
(……………………………..)
