MODEL BA.HP-KWK
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI BANTEN
B E R I T A ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N DAN P E R S Y A R A T A N C A L O N DALAM P E M I L I H A N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N TAHUN 2 0 1 7
Pada hari ini K a m i s
dua puluh sembilan bulan
tanggal
September
Tahun d u a ribu e n a m belas bertempat d ikantor Komisi Pemilihan
U m u m
Provinsi Banten Jl. Syech
Agung,
Kec.
Cipocok
penelitian
Nawawi A lBantani Nomor
Jaya Kota Serang,
persyaratan
KPU
7 A Kel. B a n j a r
Provinsi Banten telah
administrasi terhadap
kelengkapan
melaksanakan
d a n keabsahan
d o k u m e n persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atas n a m a : 1.
Calon Gubernur: H. Rano K a r n o , S . I P
2.
Calon Wakil Gubernur: H. E m b a y M u l y a Syarief. Hasil
penelitian persyaratan
administrasi terhadap
kelengkapan d a n
keabsahan d o k u m e n persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dituangkan dalam tabel sebagaimana
tersebut
terlampir.
D e m i k i a n B e r i t a A c a r a d i b u a t 2 (dua) r a n g k a p , m a s i n g - m a s i n g
rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi Banten. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) r a n g k a p d i s a m p a i k a n k e p a d a p a s a n g a n
calon;
2. 1 (satu) r a n g k a p u n t u k arsip; KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI BANTEN
NO. 1.
NAMA
AGUS
SUPRIYATNA
JABATAN
Ketua
SYAEFUL BAHRI
Anggota
AGUS
Anggota
SUPADMO
4.
DIDIH M. SUDI
Anggota
5.
ENAN
Anggota
NADIA
TANDA TANG AN
((
\ LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN B E R I T A A C A R A P E N E L I T I A N P E R S Y A R A T A N A D M I N I S T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N DAN P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M P E M I L I H A N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R / B U P A T I DAN W A K I L B U P A T I / W A L I K O T A DAN W A K I L W A L I K O T A *)
Hasil penelitian persyaratan administrasi d o k u m e n persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Gubernur Banten atas : Nama Bakal Calon Gubernur : H. RANO K A R N O , S.IP. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : H. E M B A Y M U L Y A S Y A R I E F sebagai b e r i k u t : A. SYARAT PENCALONAN
NO
1 2
JENIS DOKUMEN
Model B.4 KWK-Parpol Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN Model B.3 KWK-Perseorangan 1
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BELUM TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
V
KET
Wakil
2 B. S Y A R A T
CALON
1. C A L O N G U B E R N U R :
NO
1. 2. o.
4.
5.
6.
7.
8.
H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N DAN K E A B S A H A N DOKUMEN BELUM MFMFN MEMENUHI UHI ADA T I D A K ADA SYARAT SYARA T
JENIS DOKUMEN
Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K ourai Keterangan Keinainpuaii penyalahgunaan narkotika
j a s i i i a m uciii l u n a m oei i a
ucuao
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal calon yang pernah dipidana p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n ringan (culpa levis) a t a u a l a s a n p o l i t i k Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k menjalani pidana dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwal pendaftaran dan bukan m a n t a n terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
V J V
KET
J IWflQil I d oil
P r cp umi p cn i l1 z rv Q o cQt cal n l 1
Kesehatan 2016
V
-
T 1 i1 1m 11
tgl 2 8Sep
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
3
10.
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. surat keterangan telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a a.
11.
12. 13.
14.
tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak p e r n a h m e l a k u k a n p e r b u a t a n tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a calon b. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k
V
Agar diperbaiki terima baru
V
D a l a m proses
V
Dalam
proses
tanda
4 15.
Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a bagi calon y a n g berstatus o*^ V»a era o CU clB c l li
16. 1
7
X I .
18.
19.
-
-
-
-
rLil^CcI i1 1i d a UVia I IuVci ^i f n ' a Via 1 T"if*nia Via l - ^ ct l L R a Lt C\ u u n iu I i T* , n i rp n iJ u iul jnfl j a t\ u a a tta a1 u pviIJa.L > o rt"L
Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik T7ntriW»r>i W m a Y i / " ^ l i r a t
Tanda Tamat Relaiar fSTTBl
dilegalisasi oleh i n s t a n s i y a n g
Pf^rhaiWi H P T ~ I era n
v a n ? telah
legalisir c a p b a s a h fspmua T i a ? ^ a b l
berwenang
V
N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
V
Agar diperbaiki, s a m p a i t k .K e c
20. a. P a sF o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c b. P a sF o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 d. Softcopy Foto s e b a g a i m a n a h u r u f Keterangan : *) Pilih salah satu.
msebanyak 4 l e m b a r c msebanyak 4 lembar c m(4R) s e b a n y a k 2 l e m b a r a, h u r u f b, dan h u r u f c
V
2. CALON W A K I L G U B E R N U R : JENIS DOKUMEN
NO
1.
Model BB. 1 K W K
2. 3.
Model BB.2 K W K Surat keterangan k e m a m p u a n j a s m a n i dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Pan was Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon
4.
5.
H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N DAN K E A B S A H A N DOKUMEN BELUM MEMENUHI MEMEN ADA TIDAK ADA SYARAT UHI SYARAT
V
V
KET
Perbaiki (bersedia m u n d u r dari BUMN)
5 S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa lems) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n p o l i t i k Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i pidana dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m hal bakal Calon a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar liair^KjucL
KICLII
ivcjaiiaLaii
OG.rvoua.1
Lt^i i i d G i d p
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
anarv.
a.
10.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. s u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a lembaga permasyarakatan d. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi a.
11.
tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
V V
6 12.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
13.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n b. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon m e n j a d i wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a bagi calon y a n g berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat Bupati a t a u penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
14.
15. 16. 17.
18. 19.
penyelenggara
N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) D a e r a h y a n g ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
V
Tanda LHKPN Cawagub
V
V
Perbaikan
Perbaikan
V
V
V
V
V V
V
20. a. Pas F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. Softcopy F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu.
terima sebagai
Perhaiki Henpan legalisir cap b a s a h l l i a z a h S D 8s S M P 1
7
Serang, ^
September 2016
K P U Provinsi Banten NAMA
NO
SUPRIYATNA
JABATAN
1.
AGUS
2.
SYAEFUL
3.
AGUS
4.
DIDIH M. SUDI
Anggota
5.
ENAN
Anggota
Ketua
BAHRI
Anggota
SUPADMO
Anggota
NADIA
TANDA TANGAN
ASA
