KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGASEM Jln. Bayangkara No.6, Telp. & Fax. (0363) 23504
AMLAPURA – 80811 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGASEM TAHUN 2015. Nomor : 88/KPU-Kab/IV/2015 Dalam rangka melaksanakan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas UndangUndang No. 1 tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang, KPU Kabupaten Karangasem membuka pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karangasem tahun 2015, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan Calon Anggota PPK sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; e. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK; g. mampu secara jasmani dan rohani; h. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i.
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j.
tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP.
k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 2. Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan : a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK; b. Fotocopi KTP yang masih berlaku; c. Fotocopi ijasah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang; d. Surat pernyataan calon anggota PPK yang ditandatangani diatas materai Rp.6000,(Formulir dapat di ambil di KPU Kabupaten Karangasem); e. Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat; f. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan (Formulir dapat di ambil di KPU Kabupaten Karangasem); g. Pas Foto 4 x 6 ( 2 lembar);
3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 2 (dua) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotocopi, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di tulis : Nama
:……………………………………………….
Alamat
:……………………………………………….
No telp
:……………………………………………….
Calon PPK
: Kecamatan ………………………………....
4. Berkas pencalonan agar diserahkan ke KPU Kabupaten Karangasem paling lambat tanggal 29 April 2015. 5. Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7
PANITIA ADHOC Pengumuman Pendaftaran calon anggota PPK Pengambilan Formulir dan Penerimaan pendaftaran di KPU Kabupaten Karangasem Penelitian administrasi calon anggota PPK Pengumuman Hasil seleksi Administrasi oleh KPU Kabupaten Karangasem Seleksi Tulis dan Wawancara oleh KPU Kabupaten Karangasem di KPU Kabupaten Karangasem Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten Karangasem Pengangkatan dan Pelantikan
MULAI
BERAKHIR
19 April 2015
22 April 2015
20 April 2015
29 April 2015
30 April 2015
30 April 2015
1 Mei 2015
3 Mei 2015
4 Mei 2015
9 Mei 2015
10 Mei 2015
17 Mei 2015
18 Mei 2015
6. Pengambilan dan pengembalian formulir berkas calon dilaksanakan di KPU Kabupaten Karangasem setiap hari kerja, Senin-Jumat ( 09.00 – 15.00 Wita). 7. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi kantor KPU Kabupaten Karangasem.
Lampiran: SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN KARANGASEM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a.
Nama
: …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin
: ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal
: ………………………………………………………
Lahir/Umur
: …………………………/…………Tahun................
d. Pekerjaan
: ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal
: ...…………………………………………………….
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Karangasem Nomor : 88/KPU-Kab/IV/2015
tanggal 19
April 2015. Bersama
ini
dilampirkan
dokumen
persyaratan
administrasi
untuk
memenuhi
Pasal 53 Undang – undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di ……………pada tanggal ....... April 2015 Pendaftar Materai Rp. 6000
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
ketentuan
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGASEM TAHUN 2015.
Yang bertanda tangan dibawah ini : a.
Nama
: …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin
: ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal
: ………………………………………………………
Lahir/Umur
: …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan
: ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal
: ...…………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Karangasem, Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Undang – undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Karangasem atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK pada Pemilu atau Pemilihan Kepala Daerah. 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat
pengajuan
calon
Panitia
Pemilihan
Kecamatan
(PPK)
Kecamatan
………….................dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karangasem Tahun 2015. Dibuat di ………....pada tanggal .......April 2015 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 600,-
( ………………………………. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Pass foto 4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama
: ………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………………………..
5. Agama
: ………………………………………………………………..
6. Alamat
: ………………………………………………………………..
7. Nomor Telpon
: ………………………………………………………………..
8. Status Perkawinan
:
9. Pengalaman Pekerjaan
:
10. Pengalaman Organisasi
:
: ………………………………………………………………..
a. b. c. a. b. c. d.
Belum / sudah / pernah kawin *) Nama istri / suami *)……………………….. Jumlah anak ………………. Orang ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
a. ……………………………………………………….. b. ……………………………………………………….. c. ………………………………………………………..
: ……………………………………………………………….. 11. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) 12. Lain-lain
: ………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK).
................, ....... April 2015 Yang membuat pernyataan
…………………………………………. Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
