KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PATI PENGUMUMAN NOMOR : 349/Kab-Kab Pati.012.329311/VI/2016 TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), DAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PATI TAHUN 2017 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pati Tahun 2017, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pati dengan ini membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Pati yang telah memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 Pasal 13 huruf e dan Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015, untuk mendaftar sebagai anggota PPK dan PPS dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili di wilayah kerja PPK dan PPS; g. Mampu secara jasmani dan rohani; h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah diberi sangsi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS; l. Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam huruf k adalah PPK dan PPS yang sudah menjabat dua kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : -
Periode pertama dimulai tahun 2005 hingga tahun 2009
-
Periode kedua dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014
2. Kelengkapan Persyaratan a. Surat pendaftaran bermaterai cukup sebagai calon anggota PPK/PPS di Kabupaten Pati dan ditanda tangani oleh calon yang bersangkutan; b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; c. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. Surat Pernyataan bermaterai cukup dan ditanda tangani oleh calon bersangkutan; e. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; f. Menyampaikan Daftar Riwayat Hidup sebagaimana contoh terlampir; g. Pas photo berwarna ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. Surat ijin dari atasan langsung bagi calon anggota PPK dan PPS yang berstatus PNS. i. Pelamar
dapat
melampirkan
keterangan
atau
bukti
lain
yang
mendukung kompetensi calon; j. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud diatas dengan ketentuan : -
Sebanyak 2 (dua) rangkap bagi calon anggota PPK, 1 rangkap dokumen asli dan 1 rangkap dokumen fotocopy dimasukkan dalam stofmap;
-
Sebanyak 3 (tiga) rangkap bagi calon anggota PPS, 1 rangkap dokumen asli dan 2 rangkap dokumen fotocopy dimasukkan dalam stofmap;
3. Tahapan Seleksi Sebagai Berikut : a. Tahapan Seleksi PPK NO
KEGIATAN
1
JADWAL AWAL
AKHIR
Pengumuman Pendaftaran calon anggota PPK
21 Juni 2016
23 Juni 2016
2
Pendaftaran calon anggota PPK
21 Juni 2016
25 Juni 2016
3
Penelitian Administrasi calon anggota PPK
26 Juni 2016
27 Juni 2016
4
Pengumuman Hasil penelitian administrasi calon anggota PPK
28 Juni 2016
28 Juni 2016
5
Tanggapan/Masukan Masyarakat
29 Juni 2016
10 Juli 2016
6
Seleksi tertulis calon anggota PPK
30 Juni 2016
30 Juni 2016
7
Penelitian seleksi tertulis
30 Juni 2016
01 Juli 2016
8
Pengumuman hasil seleksi tertulis calon anggota PPK
02 Juli 2016
02 Juli 2016
9
Seleksi wawancara calon anggota PPK
11 Juli 2016
13 Juli 2016
10
Pengumuman hasil seleksi calon anggota PPK
15 Juli 2016
15 Juli 2016
11
Pelantikan anggota PPK terpilih
16 Juli 2016
16 Juli 2016
b. Tahapan Pembentukan PPS NO
KEGIATAN
1
JADWAL AWAL
AKHIR
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPS
21 Juni 2016
23 Juni 2016
2
Pendaftaran dan Penyerahan Dokumen Persyaratan Calon Anggota PPS di Kantor Desa / Kelurahan
22 Juni 2016
26 Juni 2016
3
Pengusulan dan penyerahan Dokumen Persyaratan calon anggota PPS oleh Kepala Desa/Kelurahan dan BPD atau sebutan lainnya, paling kurang 6 (enam) orang Calon Anggota PPS ke Kantor Kecamatan
27 Juni 2016
28 Juni 2016
4
Pengambilan dokumen persyaratan calon anggota PPS dari Kecamatan oleh KPU Kabupaten Pati
28 Juni 2016
29 Juni 2016
5
Penelitian Administrasi calon anggota PPS
29 Juni 2016
11 Juli 2016
6
Pengumuman Hasil seleksi Administrasi
12 Juli 2016
12 Juli 2016
7
Tanggapan/Masukan Masyarakat
13 Juli 2016
16 Juli 2016
8
Seleksi Wawancara
17 Juli 2016
18 Juli 2016
9
Pengumuman hasil
18 Juli 2016
18 Juli 2016
Pelantikan dan Bimtek
19 Juli 2016
20 Juli 2016
10
4. Ketentuan Lain a. Formulir dapat diperoleh di KPU Kabupaten Pati atau di masing-masing Kantor Kecamatan/Kantor Desa/Kelurahan atau dapat diunduh melalui website KPU Pati http://www.kpu-patikab.go.id b. Pendaftaran dan penyerahan dokumen persyaratan administrasi calon anggota
PPK
dapat
dilakukan
secara
langsung
di
Kantor
KPU
Kabupaten Pati Jl. Kolonel Sunandar No. 54 Pati, Telp/Fax : 0295381442 mulai tanggal 21 – 25 Juni 2016 pada : -
Selasa - Kamis, pukul 08.00 – 15.00 WIB
-
Jum’at, pukul 08.00 – 15.30 WIB
-
Sabtu, pukul 08.00 – 15.00 WIB
atau melalui pos dengan ketentuan sudah harus diterima oleh KPU Kabupaten Pati selambat-lambatnya tanggal 25 Juni 2016; c. Pendaftaran dan Penyerahan Dokumen Persyaratan Calon Anggota PPS di Kantor Desa / Kelurahan tanggal 22 -26 Juni 2016; d. Pengumuman pendaftaran ini juga dapat dilihat di http://www.kpupatikab.go.id e. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh masyarakat Kabupaten Pati. Pati, 21 Juni 2016 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PATI Ketua,
MUCH NASICH
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) KABUPATEN PATI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: …………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: …..…………………………………………./…..tahun
Pekerjaan/Jabatan
: …………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….
dengan
ini
mendaftarkan
berdasarkan Pengumuman
diri
Seleksi
sebagai Calon
calon Anggota
anggota
PPK/PPS/KPPS*)
PPK/PPS/KPPS
Kabupaten
Pati Nomor : ......................................... tanggal ....................................... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Pati,………… Juni 2016 PENDAFTAR, Materai Rp. 6.000,-
(………………………..)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .............................................................................
Jenis Kelamin
: .............................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia
: ...................................................../........... Tahun
Pekerjaan/jabatan
: .............................................................................
Alamat
: ............................................................................. .............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : a. Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Pati setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum; c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum; d. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Pati atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; e. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK, PPS dan KPPS*) Kabupaten Pati.
Pati,……… Juni 2016 PENDAFTAR, Materai Rp. 6.000,-
(………………………..)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .............................................................................
Jenis Kelamin
: .............................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia
: ...................................................../........... Tahun
Pekerjaan/Jabatan
: .............................................................................
Alamat
: ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : “ belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS”
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Pati.
Pati,……… Juni 2016 PENDAFTAR, Materai Rp. 6.000,-
(………………………..)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir, Usia Alamat Status Perkawinan
: : : : :
6. 7.
Pekerjaan Riwayat Pendidikan
: :
8.
Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan
:
a. b. c. d.
……………….……………………………… ……………….……………………………… ……………….……………………………… ……………….………………………………
b. Non Kepemiluan
:
a. b. c. d.
……………….……………………………… ……………….……………………………… ……………….……………………………… ……………….………………………………
Karya Tulis/Publikasi a. Khusus Kepemiluan
:
a. b. c.
……………….……………………………… ……………….……………………………… ……………….………………………………
b. Non Kepemiluan
:
a. b. c.
……………….……………………………… ……………….……………………………… ……………….………………………………
Lain-Lain
:
………………………………………………….… ………………………………………………….… ………………………………………………….…
9.
10.
………………………………………………….… ………………………………………………….… ……………………………………/……Tahun ………………………………………………….… a. Belum/Sudah/Pernah Kawin *) b. Nama Istri/Suami *) …………………… c. Jumlah anak …………. Orang ………………………………………………….… a. ……………….……………………………… b. ……………….……………………………… c. ……………….……………………………… d. ……………….……………………………… e. ……………….………………………………
Demikian Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan calon anggota PPK/PPS di Kabupaten Pati Pati, ………………………… Hormat kami, Pas Photo Ukuran 4 x 6
(…………………………………………..)
*) Coret yang tidak diperlukan
