A
A Lembar untuk Penyelenggara Negara
Lembar untuk KPK
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. Ir. H. Juanda No. 36, Jakarta Pusat 10110
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. Ir. H. Juanda No. 36, Jakarta Pusat 10110
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
Atas Nama
: …………………………………………………………………………………
Atas Nama
: …………………………………………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………………………………………
Bidang
: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D
Bidang
: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D
Lembaga
: …………………………………………………………………………………
Lembaga
: …………………………………………………………………………………
Tingkat
:
Tingkat
:
Unit Kerja
: …………………………………………………………………………………
Unit Kerja
: …………………………………………………………………………………
Nomor Formulir Yang diserahkan
: …………………………………………………………………………………
Nomor Formulir Yang diserahkan
: …………………………………………………………………………………
Pusat
Daerah
Pusat
Daerah
…………………, …………………… Yang menerima
Yang menerima
(………………………………….)
(………………………………….) (………………………………….
: …………………………………..
Jabatan : ……………………………….
…………………………………..
……………………………….
Alamat Kantor
: …………………………………..
……………………………….
No. Telepon
Yang menyerahkan,
(………………………………….)
(………………………………….)
Jabatan
Jabatan
: …………………………………..
Alamat Kantor
: …………………………………..
…………………………………..
…………………………………
…………………………………
…………………………………..
…………………………………..
: ………………………………… *)
Coret yang tidak perlu
Gunting di sini
Jabatan : ……………………………….
…………………, ……………………
Yang menyerahkan,
No. Telepon
: ………………………………… *)
Coret yang tidak perlu
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl.
*)
Bln.
Thn.
Nama
:
………………………………………………………………………………………………
Nopeg/NIP/NRP/NRK *)
:
………………………………………………………………………………………………
Jabatan
:
………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja
:
………………………………………………………………………………………………
Lembaga
:
………………………………………………………………………………………………
Nomor Harta Kekayaan (NHK)
:
………………………………………………………………………………………………
Laporan Yang Ke
:
………………………………………………………………………………………………
Coret yang tidak perlu
Halaman i
DAFTAR ISI Halaman DAFTARA ISI I
II.
III
Jumlah
i
DATA PRIBADI
1
|____|
I.1.
DATA PRIBADI
1
|____|
I.2.
RIWAYAT JABATAN
2
|____|
DATA KELUARGA
3
|____|
II.1.
DATA ISTERI/SUAMI
3
|____|
II.2.
DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
4
|____|
II.3.
DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN
5
|____|
HARTA KEKAYAAN
6
|____|
III.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
6
|____|
III.2.
HARTA BERGERAK
7
|____|
III.2.1.
ALAT TRANSPORTASI, MESIN DAN PERALATAN LAINNYA
7
|____|
III.2.2.
PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, DAN PERTAMBANGAN
8
|____|
III.2.3.
HARTA BERGERAK LAINNYA
9
|____|
III.3.
SURAT BERHARGA
10
|____|
III.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO,GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
11
|____|
III.5.
PIUTANG
12
|____|
III.6.
HUTANG
13
|____|
IV.
RINGKASAN HARTA KEKYAAN PENYELENGGARA NEGARA
14
|____|
V.
PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA
15
|____|
V.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)
15
|____|
V.2.
PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIK (PER TAHUN)
15
|____|
V.3.
PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
15
|____|
PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA
16
|____|
VI.1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN)
16
|____|
VI.2. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
16
|____|
PENGELUARAN
17
|____|
VIII.
SURAT PERNYATAAN
18
|____|
IX.
SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN
19
|____|
X.
SURAT KUASA
20
|____|
XI.
SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH
21
|____|
VI
VII.
i
Halaman ke 1 dari 21
I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nomor KTP
:
…………………………………………………………
3. Jenis Kelamin
:
|__|
4. Tempat/Tgl. Lahir
:
………………………………………………………
5. Pendidikan Tertinggi
:
|__|
1. SD
6. Agama
:
|__|
1. Islam
7. Status Perkawinan
:
|__|
1. Kawin
8. NPWP
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jalan
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota *)
:
…………………………………………………………
Propinsi
:
…………………………………………………………………..
No. Telepon
:
…………………………………………………………
Negara
:
.............................................. Kode Pos |__|__|__|__|__|
No. Fax
:
…………………………………………………………
Email
:
…………………………………………………..………………
Jalan
:
…………………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan *)
:
…………………………………………………………
Kecamatan
:
………………………………………………………….………
Kabupaten/Kota *)
:
…………………………………………………………
Propinsi
:
……………………………………………………….…………
No. Telepon
:
…………………………………………………………
Negara
:
………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__|
No. Fax
:
…………………………………………………………
Email
:
………………………………….…….…………………………
1. Laki-laki
2. Perempuan
2. SLTP
/
3. SLTA
4. SM/D3
2. Kristen Protestan 2. Tidak Kawin
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Tgl Bln Thn
3. Katolik
5. S1/D4 4. Hindu
6. S2/SP1 5. Budha
7. S3/SP2 6. Lainnya : …………..
3. Janda/Duda
9. Alamat Pekerjaan
10. Alamat Rumah
Keterangan : Agar dilampirkan salinan atau foto copy KTP.
*)
RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__|
Coret yang tidak perlu
V 04.02.2005
Halaman ke 2 dari 21
I.2. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan
*)
No.
Jabatan
Nama Instansi
Nomor Surat Keputusan
1
2
3
4
Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn )
Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn )
5
6
1.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
2.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
3.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
4.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
5.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
6.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
7.
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
V 04.02.2005
Halaman ke 3 dari 21 *)
II. DATA KELUARGA II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Istri :......... orang ***)
No.
Nama Istri / Suami Dan Foto
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn)
Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn)
Pekerjaan
Alamat Rumah
1
2
3
4
5
6
......................................
.................................... Jl. ......................................................................
...........................................
...........................................
Foto 2x3
.................................... RT. |__|__|__| RW. |__|__|__| .................................... Kelurahan / Desa **)......................................... .................................... Kecamatan ....................................................... .................................... .................................... Kab./ Kota **).....................................................
.................................... Provinsi ............................................................. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| .................................... Negara .............................................................. ......... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Telepon ..................................................
.........................................
.................................... Jl. ......................................................................
...........................................
Foto 2x3
...........................................
.................................... RT. |__|__|__| RW. |__|__|__| .................................... Kelurahan / Desa **)......................................... .................................... Kecamatan ....................................................... .................................... .................................... Kab./ Kota **)......................................................
.................................... Provinsi ............................................................. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| .................................... Negara .............................................................. ......... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Telepon ..................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan
V 04.02.2005
Halaman ke 4 dari 21
II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :......... orang
*)
**)
No
Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn )
Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi
Alamat Rumah
1
2
3
4
5 Jl. .......................................................................
..............................................
Foto
......................................................................... RT. |__|__|__| RW. |__|__|__| ..................................................
2x3 |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
......................................................................... Kelurahan / Desa ***).......................................... ......................................................................... Kecamatan ......................................................... ......................................................................... Kab./ Kota ***)..................................................... ......................................................................... ......................................................................... Provinsi .............................................................. ......................................................................... Negara ...............................................................
Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***)
......................................................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Telepon .......................................................
Jl. ........................................................................ ..............................................
Foto
......................................................................... RT. |__|__|__| RW. |__|__|__| ..................................................
2x3 |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***)
......................................................................... Kelurahan / Desa ***)........................................... ......................................................................... Kecamatan .......................................................... ......................................................................... Kab./ Kota ***)..................................................... ......................................................................... ......................................................................... Provinsi ............................................................... ......................................................................... Negara ................................................................ ......................................................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Telepon ........................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan.
***) Coret yang tidak perlu.
V 04.02.2005
Halaman ke 5 dari 21
II.3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :......... orang
*)
**)
No
Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn )
Pekerjaan dan Alamat Kantor
Alamat Rumah
1
2
3
4
5 Jl. .........................................................................
..............................................
Foto
......................................................................... RT. |__|__|__| RW. |__|__|__| ..................................................
2x3 |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
......................................................................... Kelurahan / Desa ***)............................................ ......................................................................... Kecamatan .......................................................... ......................................................................... Kab./ Kota ***)...................................................... ......................................................................... ......................................................................... Provinsi ............................................................... ......................................................................... Negara ................................................................
Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***)
......................................................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Telepon ........................................................
Jl. ........................................................................ ..............................................
Foto
......................................................................... RT. |__|__|__| RW. |__|__|__| ..................................................
2x3 |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***)
......................................................................... Kelurahan / Desa ***).......................................... ......................................................................... Kecamatan ......................................................... ......................................................................... Kab./ Kota ***)..................................................... ......................................................................... ......................................................................... Provinsi .............................................................. ......................................................................... Negara ............................................................... ......................................................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Telepon ........................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan.
***) Coret yang tidak perlu.
V 04.02.2005
Halaman ke 6 dari 21
III. HARTA KEKAYAAN *) III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No.
Lokasi / Alamat
Luas Tanah / Luas Bangunan
Atas Nama / Hubungan Keluarga 1)
Asal Usul Kekayaan 2)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
1
2
3
4
5
6
7
Jalan …………………………………. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel./ Desa ………………………….. Kec. ………………………………… Kab./Kota …………………………. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. Kode Pos |__|__|__|__|__| Jalan …………………………………. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel./ Desa ………………………….. Kec. ………………………………… Kab./Kota …………………………. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. Kode Pos |__|__|__|__|__|
2
……….. (M )
Bangunan 2
……….. (M )
Dari
|__|
……………………
|__|
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Sub Total / Total **)
Rp. …………………
|__|__|__|__| s.d |__|__|__|__|
|__|
……………………
Tanah 2
……….. (M )
Bangunan 2 ……….. (M )
1)
8
……………………
Tanah
Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
N J O P Saat Pelaporan (NJOP x Luas Tanah/Bangunan)
Dari
|__|
……………………
|__|
s.d |__|__|__|__|
|__|
Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara:
1. 2. 3. 4.
|__|__|__|__|
Yang bersangkutan. Isteri / Suami. Anak. Lainnya.
2)
Asal usul Kekayaan:
1. Hasil Sendiri. 2. Warisan. 3. Hibah.
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan. Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
V 04.02.2005
Halaman ke 7 dari 21
III.2. HARTA BERGERAK *) III.2.1. ALAT TRANSPORTASI, DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis
1)
:
1. Kapal Laut
2. Pesawat Udara
3. Mobil
4. Sepeda Motor
5. Alat Transport Lainnya
6. Mesin Lainnya
No.
Kode 1) Jenis
Atas Nama / Hubungan Keluarga 2)
Asal Usul Kekayaan 3)
Merek / Model / Tahun Pembuatan
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat Pelaporan
1
2
3
4
5
6
7
8
…………………………………..
………………………………… |___|
|___|
…………………………………
|___|
|___|___|___|___|
…………………………………..
………………………………… |___|
|___|
…………………………………
|___|
|___|___|___|___|
…………………………………..
…………………………………
|___|
|___|
…………………………………
|___|
|___|___|___|___|
…………………………………..
…………………………………
|___|
|___| |___|
…………………………………
|___|___|___|___|
Rp. ….…………..
Rp. ….…………..
|___|___|___|___|
Rp. ….…………..
Rp. ….…………..
|___|___|___|___|
Rp. ….…………..
Rp. ….…………..
|___|___|___|___|
Rp. ….…………..
Rp. ….…………..
|___|___|___|___| Sub Total / Total **)
Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
2)
Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara:
3)
1. 2. 3. 4.
1. Hasil Sendiri. 2. Warisan. 3. Hibah.
Yang bersangkutan. Isteri / Suami. Anak. Lainnya.
Rp. ….…………..
Asal usul Kekayaan:
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan. Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
V 04.02.2005
Halaman ke 8 dari 21
III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) 1)
Kode jenis :
1. Peternakan (ekor)
2. Perikanan (ton/kg)
3
3. Perkebunan (ton/m )
3
4. Pertanian (ton/m )
3
5. Kehutanan (ton/m )
No.
Kode Jenis 1)
Nama Jenis
Lokasi / Negara
Atas Nama / Hubungan Keluarga 2)
Asal Usul Kekayaan 3)
Jumlah / Satuan
1
2
3
4
5
6
7
6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
Tahun Perolehan/ Tahun Produksi
Nilai Produksi Saat Pelaporan
8
9
dari |___|
………………………
……………………
………………… ……
……… /
|___|___|___|___|
|___| …………
|___|
Rp. ………………
s.d |___|___|___|___| dari
|___|
………………………
……………………
………………… ……
|___|___|___|___|
……… / |___| …………
|___|
Rp. ………………
s.d |___|___|___|___| dari
|___|
………………………
……………………
………………… ……
……… /
|___|___|___|___|
|___| …………
|___|
Rp. ………………
s.d |___|___|___|___| dari
|___|
………………………
……………………
………………… ……
……… /
|___|___|___|___|
|___|
|___|
…………
Rp. ………………
s.d |___|___|___|___|
Sub Total / Total **) Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
2)
Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Yang bersangkutan. 2. Isteri / Suami. 3. Anak. 4. Lainnya.
3)
Rp. ………………
Asal usul Kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 2. Warisan. 3. Hibah.
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan. Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
V 04.02.2005
Halaman ke 9 dari 21
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA *) 1)
Kode Jenis :
1. Logam Mulia 1.1. Emas Batangan 1.2. Emas Perhiasan 1.3. Platina Batangan 1.4. Platina Perhiasan 1.5. Logam Mulia lainnya
2. Batu Mulia 2.1. Intan 2.2. Berlian 2.3. Batu Mulia lainnya
3. Barang-barang Seni dan Antik 3.1. Barang-barang seni 3.2. Barang-barang Antik
4. Benda Bergerak lainnya 4.1. Perabotan Rumah Tangga 4.2. Barang Elektronik 4.3. Alat Musik / Olah Raga 4.4. Benda Bergerak Lainnya
No.
Kode Jenis 1)
Nama Harta Kekayaan
Atas Nama / Hubungan Keluarga 2)
Asal Usul Kekayaan 3)
Jumlah / Satuan
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat Pelaporan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dari ……………………… |___|___|
………… /
|___|___|___|___|
|___|
……………………… |___|
s.d …………….
Rp. …………………….
Rp. …………………….
Rp. …………………….
Rp. …………………….
Rp. …………………….
Rp. …………………….
Sub Total / Total **)
Rp. …………………….
|___|___|___|___|
Dari ……………………… |___|___|
………… /
|___|___|___|___|
|___|
……………………… |___|
s.d …………….
|___|___|___|___|
Dari ……………………… |___|___|
………… /
………………………
|___|___|___|___| s.d
|___| |___|
Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
…………….
2).
|___|___|___|___|
Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. 2. 3. 4.
Yang bersangkutan. Isteri / Suami. Anak. Lainnya.
3)
Asal usul Kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 2. Warisan. 3. Hibah.
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan. Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
V 04.02.2005
Halaman ke 10 dari 21
III.3. SURAT BERHARGA *) Kode Jenis
No. 1
Kode Jenis 1)
Lokasi Penyimpanan Negara
Tempat 2)
2
3
4
|___|
...........................
|___|
1)
: 1. Obligasi
Atas Nama / Hubungan Keluarga
3)
Asal Usul Kekayaan 4)
5 ………………………
2. Saham
6 |___|
|___|
|___|
...........................
|___|
………………………
|___|
|___|
|___|
...........................
|___|
………………………
|___|
|___|
|___|
...........................
|___|
………………………
|___|
|___|
|___|
...........................
|___|
………………………
|___|
|___|
3. Surat Berharga Lainnya
Tahun Investasi 7 Dari |___|___|___|___| s.d |___|___|___|___|
Jumlah (lembar)
Nama Perusahaan
Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)
8
9
10
.............
................................
Rp. ................................. US $ ...............................
Dari |___|___|___|___| s.d |___|___|___|___|
.............
Dari |___|___|___|___| s.d |___|___|___|___|
.............
Dari |___|___|___|___| s.d |___|___|___|___|
.............
Dari |___|___|___|___| s.d |___|___|___|___|
.............
Rp. ................................. ................................ US $ ............................... Rp. ................................. ................................ US $ ............................... Rp. ................................. ................................ US $ ............................... Rp. ................................. ................................ US $ ............................... Sub Total / Total **) Rp. ................................. US $ ...............................
Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
2)
3)
Tempat Penyimpanan: 1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya
4)
Asal usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah
5)
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
Isilah salah satu ( Rp. / US $ )
V 04.02.2005
Halaman ke 11 dari 21
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO,GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis
No. 1
Kode Jenis 1)
1)
:
1. Uang Tunai
Lokasi Penyimpanan Negara
Tempat
2
3
4
|___|
………………………….
|___|
2)
2. Deposito
3. Giro
4. Tabungan
5. Setara Kas Lainnya
Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul Kekayaan 4)
Nama Bank
Nomor Rekening
Nilai Nominal 5) Pada Saat Pelaporan
5
6
7
8
9
………………………….
Rp. …………………………. |___|
……………………..
…………………………
|___|
US $ …………………………
…………………………. |___|
………………………….
Rp. …………………………. |___|
|___|
……………………..
…………………………
|___|
US $ …………………………
…………………………. |___|
………………………….
Rp. …………………………. |___|
|___|
……………………..
…………………………
|___|
US $ …………………………
…………………………. |___|
………………………….
Rp. …………………………. |___|
|___|
……………………..
…………………………
|___|
US $ …………………………
…………………………. |___|
………………………….
Rp. …………………………. |___|
|___|
……………………..
…………………………
|___|
US $ ………………………… Rp. ………………………….
Sub Total / Total **)
US $ ………………………… Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
2)
3)
Tempat Penyimpanan: 1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya
4)
Asal usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah
5)
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
Isilah salah satu ( Rp. / US $ )
V 04.02.2005
Halaman ke 12 dari 21
III.5. PIUTANG *) No.
Nama Debitur
Bentuk Piutang 1)
Tanggal Transakasi (Tgl – Bln – Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn)
Bentuk Agunan yang dijaminkan
Nilai Piutang pada saat Pelaporan2)
1
2
3
4
5
6
7
……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Rp. …………………………. ……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Sub Total / Total **)
Rp. …………………………. US $ …………………………
Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
1)
Bentuk Piutang: 1. Uang. 2. Barang.
2)
Isilah salah satu ( Rp. / US $ )
V 04.02.2005
Halaman ke 13 dari 21
III.6. HUTANG *) No.
Nama Kreditur
Bentuk Hutang 1)
Tanggal Transakasi (Tgl – Bln – Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn)
Bentuk Agunan yang dijaminkan
Nilai Hutang pada saat Pelaporan2)
1
2
3
4
5
6
7
……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Rp. …………………………. ……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Rp. …………………………. ……………………………
|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
……………………… US $ …………………………
Sub Total / Total **)
Rp. …………………………. US $ …………………………
Keterangan : Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampiran. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu.
1)
Bentuk Hutang: 1. Uang. 2. Barang.
2)
Isilah salah satu ( Rp. / US $ )
V 04.02.2005
Halaman ke 14 dari 21
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Per Tanggal: … … …… … … … … … … … … … … … … … …
NOMOR
NAMA HARTA KEKAYAAN
TOTAL HARTA ( Rp. / US $ )
1
2
3 Rp. ………………………………………………….
III.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. Rp. …………………………………………………
III.2.
HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp. …………………………………………………
III.3.
SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp. …………………………………………………
III.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp. …………………………………………………
III.5.
PIUTANG US $ ………………………………………………. Rp. …………………………………………………. SUB TOTAL HARTA US $ ………………………………………………. Rp. ………………………………………………….
III.6.
HUTANG
(-) US $ ………………………………………………. Rp. ………………………………………………….. TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ………………………………………………...
V 04.02.2005
Halaman ke 15 dari 21
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No.
Nama Lembaga / Perusahaan
Gaji
Tunjangan Jabatan
Honorarium / Tunjangan Lain
Potongan-potongan
Penghasilan Bersih
1
2
3
4
5
6
7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)
…………………………………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. ……………………
…………………………………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. ……………………
…………………………………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. ……………………
Total
Rp. ……………………
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) :
1. Sewa
2. Bunga Bank
3. Bunga Obligasi
4. Deviden
5. Jasa Giro
6. Surat Berharga Lainnya
7. Penghasilan lainnya
No.
Jenis Penghasilan 1)
Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III.1. s/d III.5.)
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
Total Penghasilan Bersih Per Tahun
1
2
3
4
5
|___|
1. ……………………………………………………… 2. ………………………………………………………
1. …………………………………………………… 2. ……………………………………………………
Rp. ……………………………………
|___|
1. ……………………………………………………… 2. ………………………………………………………
1. …………………………………………………… 2. ……………………………………………………
Rp. ……………………………………
|___|
1. ……………………………………………………… 2. ………………………………………………………
1. …………………………………………………… 2. ……………………………………………………
Rp. ……………………………………
Total
Rp. ……………………………………
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No.
Jenis Penghasilan
1
1)
1. Jasa Profesi
2. Keahlian lainnya
3. Pensiunan dari Jabatan Lain
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
Total Penghasilan Bersih Per Tahun
3
4
2 |___|
1. ………………………………………………..……………………………………………………………………
Rp. ……………………………………
|___|
2. ………………………………………………..……………………………………………………………………
Rp. ……………………………………
|___|
3 . ………………………………………………..……………………………………………………………………
Rp. ……………………………………
Total Keterangan :
*)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**)
Rp. ……………………………………
Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp.)
V 04.02.2005
Halaman ke 16 dari 21
VI. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI.1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No.
Nama Lembaga / Perusahaan
Gaji
Tunjangan Jabatan
Honorarium / Tunjangan Lain
Potongan-potongan
Penghasilan Bersih
1
2
3
4
5
6
7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)
…………………………………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. ……………………
…………………………………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. ……………………
…………………………………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. …………………
Rp. ……………………
Total
Rp. ……………………
VI.2. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan
1)
:
1. Jasa Profesi
2. Keahlian lainnya
3. Pensiunan dari Jabatan Lain
No.
Jenis Penghasilan 1)
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
Total Penghasilan Bersih Per Tahun
1
2
3
4
|___|
1. ………………………………………………..……………………………………………………………………
Rp. ……………………………………
|___|
2. ………………………………………………..……………………………………………………………………
Rp. ……………………………………
|___|
3. ………………………………………………..……………………………………………………………………
Rp. ……………………………………
Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu. **) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp.)
V 04.02.2005
Halaman ke 17 dari 21
VII. PENGELUARAN *) No.
Nama Pengeluaran
Jenis Pengeluaran
Pengeluaran Per Tahun
1
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Konsumsi Rumah Tangga
Transportasi
Pendidikan
Kesehatan
Rekreasi
PPh Pribadi
Pajak Lainnya
Pengeluaran Lainnya
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….…………………..
1. …………………….…………………..
4. …………………….…………………..
2. …………………….…………………..
5. …………………….…………………..
3. …………………….…………………..
6. …………………….………………….. TOTAL PENGELUARAN
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
Rp. …..…………………….
*) Pengeluaran dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp.)
V 04.02.2005
Halaman ke 18 dari 21
VIII. S U R A T P E R N Y A T A A N Dengan ini saya Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Lembaga
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Kantor
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah
: …………….………………………………………………………………………….…………………………………..
Menyatakan bahwa : 1. Laporan kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut diatas, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran *) saya sebagai Calon Penyelenggara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara , sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang RI No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-undang RI Nomor 30 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi. 2. Apabila dikemudian hari ternyata ada kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya dengan sengaja tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai *) Calon Penyelenggara / Penyelenggara Negarara / Mantan Penyelenggara Negara , dengan ini saya menyatakan : • Rela dan ikhlas untuk diberhentikan sebagai Penyelenggara Negara. • Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………..…..…………, …………………………………… Yang menyatakan,
Meterai Secukupnya
Nama jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *)
: *)
:
Coret yang tidak perlu
V 04.02.2005
Halaman ke 19 dari 21
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama
: 1. TAUFIEQURACHMAN RUKI (Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) 2. TUMPAK HATORANGAN PANGGABEAN (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) 3. SJAHRUDDIN RASUL (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) 4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) 5. AMIEN SUNARYADI (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
Alamat
: JL. IR. H JUANDA NO. 36 JAKARTA PUSAT 10120
Dengan hak subtitusi, bertindak dan atas nama pemberi kuasa sendiri atau bersama-sama untuk mengumumkan seluruh harta kekayaan saya yang saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK. …………………………, ……………………………………………….. Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,
Meterai Secukupnya 1. TAUFIEQURACHMAN RUKI Ketua Nama jelas
*)
2. TUMPAK HATORANGAN PANGGABEAN Wakil Ketua
3. SJAHRUDDIN RASUL Wakil Ketua
4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS Wakil Ketua
5. AMIEN SUNARYADI Wakil Ketua
:
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
Coret yang tidak perlu
V 04.02.2005
Halaman ke 20 dari 21
X. SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perbankan, dengan ini memberi kuasa kepada : Nama
: 1. 2. 3. 4. 5.
TAUFIEQURACHMAN RUKI (Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) TUMPAK HATORANGAN PANGGABEAN (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) SJAHRUDDIN RASUL (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia) AMIEN SUNARYADI (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
Alamat
: JL. IR. H JUANDA NO. 36 JAKARTA PUSAT 10120
Dengan hak subtitusi, bertindak secara sendiri atau bersama-sama atas nama pemberi kuasa, untuk : 1.
2.
Mengetahui, mengecek, dan mengklarifikasikan keberadaan dan kebenaran data keuangan saya yang berada pada Bank ………………., berupa: Rekening Giro Nomor ………………………………………….……..………………………………………………….. Tabungan …………………………………………….. Nomor …………………………………………………………. Deposito dengan Nomor Bilyet ………………………………………………………………….………………………. Mengetahui laporan setiap akhir tahun data keuangan saya yang berasal dari Rekening Giro, Tabungan, dan Depositi pada bank …………
Surat kuasa ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan saya cabut kembali setelah mendapat persetujuan tertulis dari penerima kuasa. …………………………, ……………………………………………….. Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,
1. TAUFIEQURACHMAN RUKI Ketua
*) **)
2. TUMPAK HATORANGAN PANGGABEAN Wakil Ketua
3. SJAHRUDDIN RASUL Wakil Ketua
4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS Wakil Ketua
5. AMIEN SUNARYADI Wakil Ketua
Meterai Secukupnya
Nama jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK
: **)
:
Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Coret yang tidak perlu
V 04.02.2005
Halaman ke 21 dari 21
XI. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama
:
………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Lembaga
:
………………………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah
**)
adalah sebagai berikut :
Pemberi/Penerima – Hibah/Warisan/Hadiah **) No.
Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan
Nilai Perolehan (Rp.)
Nama
Alamat Pada Waktu Itu
Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1)
Tgl – Bln – Thn
Keterangan / Penjelasan
1
2
3
4
5
6
7
8
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
…
…………………………
…………………….
………………………..
……………………
|___|
……………………
……….…………………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang tua / mertua 2. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3. Anak kandung / tiri 4. Orang lain
………..…..…………, …………………………………… Yang menyatakan,
Meterai Secukupnya
Keterangan : Lampirkan dokumen pendukung. *)
**)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Coret yang tidak perlu
Nama jelas
:
Nopeg/NIP/NRP/NRK **) :
V 04.02.2005
