KOMBINASI BIOFEEDBACK DAN KEGEL EXERCISE LEBIH MENINGKATKAN KEKUATAN OTOT DASAR PANGGUL PADA INKONTINENSIA URINAE TIPE STRES PASCA PARTUS NORMAL Oleh : Nur Achirda*, Made Jawi**, Sugijanto*** Program Studi Magister Fisiologi Olahraga Universitas Udayana** Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul*** ABSTRAK Kehamilan dan persalinan terkadang menyebabkan perubahan mekanik pada otot dasar panggul yang menimbulkan keluhan inkontinensia urinae tipe stres. Penanganan yang dapat dilakukan pada pasien yang mengalami inkontinensia urinae adalah latihan otot dasar panggul yang dikenal sebagai Kegel exercise. Kegel exercise dapat dikombinasi dengan biofeedback, bertujuan untuk memperoleh hasil lebih baik. Biofeedback dapat mempermudah pasien melakukan kontraksi otot dasar panggul secara selektif dan optimal sehingga diharapkan ada umpan balik dalam peningkatan pada otot yang dituju. Penelitian ini menggunakan metode eksperimental randomized pre test and post test control group design. Dilaksanakan di Posyandu Lembayung, Desa Babussalam, Kabupaten Rokan Hulu, Riau. Sampel penelitian berjumlah 20 orang yang memenuhi kriteria inklusi, dibagi secara random menjadi 2 kelompok perlakuan. Kelompok perlakuan I diberi Kegel Exercise dan kelompok perlakuan II diberi kombinasi Biofeedback dan Kegel Exercise. Pelatihan dilakukan 3 kali perminggu selama 8 minggu. Alat ukur dan Biofeedback yang digunakan adalah Perineometer, digunakan untuk mengukur kekuatan otot dasar panggul baik sebelum, selama dan sesudah perlakuan. Hasil dari penelitian menunjukkan bahwa dengan perlakuan kombinasi Biofeedback dan Kegel Exercise diperoleh peningkatan kekuatan otot dasar panggul dengan nilai p=0,004 (p<0,05). Ini membuktikan bahwa kombinasi Biofeedback dan Kegel Exercise lebih baik daripada Kegel Exercise tunggal dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal. Kata kunci : Inkontinensia Urinae Tipe Stres, Kekuatan Otot Dasar Panggul, Kegel Exercise, Biofeedback.
COMBINATION OF BIOFEEDBACK AND KEGEL EXERCISE MORE INCREASE MUSCLE STRENGTH PELVIC FLOOR MUSCLE OF STRESS URINARY INCONTINENCE POST NORMAL PARTURITION By : Nur Achirda*, Made Jawi**, Sugijanto*** Magister Program of Sport Physiology Udayana University** Faculty of Physiotheraphy Esa Unggul University*** ABSTRACT Pregnancy and childbirth sometimes cause mechanical changes to the pelvic floor muscles that cause urinary incontinence complaints. Handling can be performed on patients who are urinary incontinent is pelvic floor muscle exercises progressively working under the control of which is known as Kegel exercise. Kegel exercise can be combined with biofeedback, aiming to obtain better results. Biofeedback can facilitate the patient to contract the pelvic floor muscles selectively and optimally so expect feedback to increase in the targeted muscle. This study uses a randomized experimental pretest and posttest control group design. Research implemented in Posyandu, village Babussalam, Rokan Hulu, Riau. These samples included 20 people who met the inclusion criteria that multiparity women who undergo pelvic floor muscle weakness and stress urinary incontinence, were randomly divided into 2 treatment groups. Treatment group I was given Kegel Exercise and treatment group II were given a combination of Biofeedback in Kegel Exercise. Training is done three times a week for 8 weeks. Measuring instruments and Biofeedback used is Perineometer, used to measure the strength of the pelvic floor muscles both before and after treatment. Results of the study showed that treatment with combination of Biofeedback treatment and Kegel Exercise obtained increased strength of the pelvic floor muscles, with p=0.004 (p<0.05). This proves that the combination of Biofeedback and Kegel Exercise is better than just Kegel Exercise to improve pelvic floor muscle strength of stress urinary incontinence post normal parturition. Keywords: Stress Urinary Incontinence, Pelvic Floor Muscle Strength, Kegel Exercise, Biofeedback.
PENDAHULUAN Selama kehamilan produksi hormon progesteron dan hormon relaksin meningkat sehingga menimbulkan efek negatif terhadap integritas struktur jaringan lunak yang menyebabkan jaringan kolagen pada fasia, ligamen sekitar pelvis dan otot dasar panggul melemah karena menahan isi perut dan bertambah besarnya janin selama kehamilan1. Akibat melemahnya otot dasar panggul dan insufisiensi sfingter setelah kehamilan dan persalinan, leher kandung kemih terulur, saluran kandung kemih menjadi inkompeten sehingga mengakibatkan inkontinensia urinae tipe stres2. Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada seluruh wanita yang menjalani persalinan di RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo periode Januari sampai Juni 2004, angka kejadian inkontinensia urinae tipe stres dimulai dari masa kehamilan sampai setelah 3 bulan partus. Faktor multiparitas lebih tinggi dibandingkan dengan primiparitas. Proporsi setelah 6 minggu partus normal lebih tinggi dibandingkan dengan partus perabdominam, pasca partus pervaginam dengan alat lebih tinggi dibandingkan pasca partus normal3. Satu dari tiga wanita akan mengalami inkontinensia urinae selama hidupnya dan lebih 65% wanita ini menyatakan bahwa hal tersebut dimulai saat kehamilan maupun sesudah melahirkan. Patologi inkontinensia urinae tipe stres dimulai dari terjadinya tekanan intra abdominal selama kehamilan, kemudian merusak dasar panggul sebagai konsekuensi dari regangan dan lemahnya otot dan jaringan ikat selama proses melahirkan4. Regangan selama partus normal dapat merusak saraf pudendus, otot dan jaringan ikat menyebabkan kontraksi penutupan uretra tidak adekuat, karena tekanan intravesika cenderung melebihi tekanan uretra yang berhubungan dengan aktivitas tubuh seperti tertawa, bersin atau batuk secara tidak sadar urinae keluar, selanjutnya pada saat melakukan hubungan seksual klien merasa tidak nyaman karena harus memakai pembalut akibat urinae yang keluar tanpa bisa
ditahan, sedangkan kandung kemih tidak berkontraksi5. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Pantai Pasifik memperkirakan bahwa kebutuhan akan pelayanan bagi perempuan yang mengalami disfungsi otot dasar panggul akan meningkat sampai 45% hingga 30 tahun kedepan6.Penanganan yang dapat dilakukan pada klien yang mengalami inkontinensia urinae meliputi kegel exercise, manuver crede, bladder training, toiletting secara terjadwal, kateterisasi, pengobatan dan pembedahan7. Terapi populer untuk mengatasi inkontinensia urinae adalah kegel exercise yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot dasar panggul8. Kegel exercise sangat bermanfaat untuk menguatkan otototot disekitar organ reproduksi dan meningkatkan tonus otot lurik uretra dan periuretra sehingga dapat kembali ke fungsi normal2. Ternyata cukup sulit untuk melakukan kegel exercise karena kebanyakan wanita sangat sulit melakukan kontraksi otot dasar panggul secara selektif dan tanpa menyadari telah melakukan kontraksi bersamaan dengan kontraksi hip, gluteus, dan abdominal sehingga kontraksi tidak optimal. Diperlukan usaha meningkatkan efektivitas kegel exercise dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul dilakukan kombinasi dengan biofeedback sehingga diharapkan ada umpan balik dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul yang diukur sebelum dan sesudah perlakuan menggunakan alat perineometer Rumusan masalah dalam penelitian ini: 1) Apakah kegel exercise dapat meningkatkan kekuatan otot dasar panggul pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal? 2) Apakah kombinasi biofeedback dan kegel exercise dapat meningkatkan otot dasar panggul pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal? 3) Apakah kombinasi biofeedback dan kegel exercise lebih baik dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul pada inkontinensia urinae tipe stres dibandingkan dengan kegel exercise tunggal pasca partus normal?
Tujuan dalam penelitian ini adalah: 1) Membuktikan kegel exercise dapat meningkatkan kekuatan otot dasar panggul pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal. 2) Membuktikan kombinasi biofeedback dan kegel exercise dapat meningkatkan otot dasar panggul pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal. 3) Membuktikan kombinasi biofeedback dan kegel exercise lebih baik dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul dibandingkan dengan kegel exercise tunggal pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal. . METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan rancangan randomized pre test and post test control group design. Terdiri dari dua kelompok, masing-masing kelompok 10 orang. Kemudian dilakukan pemeriksaan awal dengan tes kekuatan otot dasar panggul. Pada kelompok perlakuan I diberikan kegel exercise dan kelompok perlakuan II diberikan kombinasi biofeedback dan kegel exercise. B.
Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Posyandu Lembayung, Desa Babussalam, Kecamatan Rambah, Kabupaten Rokan Hulu, Riau. Waktu penelitian dilaksanakan mulai 2 Maret 2015 sampai 2 Mei 2015 dengan frekuensi 3 kali seminggu selam 8 minggu. C.
Populasi dan Sampel Populasi penelitian ini adalah populasi terjangkau wanita multiparitas 3 bulan pasca partus normal di Posyandu Lembayung dengan kriteria sebagai berikut: 1) Usia 25-35 tahun. 2) Mengalami kelemahan otot dasar panggul. 3) Mengalami inkontinensia urinae tipe stres. Deskripsi karakteristik subjek penelitian menunjukkan bahwa umur sampel pada kedua kelompok perlakuan termasuk kategori dewasa muda. Berdasarkan nilai indeks massa tubuh sampel pada kelompok perlakuan I termasuk kategori normal, dan pada kelompok perlakuan II termasuk kategori pre obesitas.
D.
Teknik Pengambilan Sampel Dari populasi pasien inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal didapatkan sampel dengan teknik random sebanyak 20 orang yang dibagi menjadi dua kelompok secara random alokasi masingmasing 10 sampel pada setiap kelompok. E.
Prosedur Penelitian Langkah-langkah yang diambil dalam prosedur penelitian ini dibagi menjadi tiga bagian yaitu : prosedur administrasi, prosedur pemilihan sampel dan tahap pelaksanaan penelitian. 1)
Prosedur administrasi Prosedur administrasi menyangkut : 1) Mempersiapkan surat ijin penelitian di Posyandu Lembayung, Desa Babussalam. 2) Menyiapkan formulir dan alat-alat tulis untuk keperluan penelitian. 3) Membagikan informed consent penelitian untuk diisi dan dikumpulkan kembali. . 2) Prosedur Pemilihan Sampel Prosedur pemilihan pasien inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal di Posyandu Lembayung dengan teknik random dari jumlah populasi yang memenuhi ktiteria inklusi dan eksklusi untuk mendapatkan 20 sampel. Kemudian diacak dengan cara undian untuk dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok yang akan mendapatkan kegel exercise dan kelompok yang akan mendapatkan kombinasi biofeedback dan kegel exercise. 3)
Tahap Pelaksanaan Penelitian
1) Menyiapkan alat ukur. 2) Membuat jadwal pengambilan data dan jadwal latihan. 3) Tes awal mengukur kekuatan otot dasar panggul menggunakan perineometer. 4) Proses pelaksanaan penelitian selama 8 minggu dengan frekuensi latihan 3 kali dalam seminggu. 4) Tes akhir setelah latihan.
4)
Pengolahan dan Analisis Data Dari hasil pengukuran data diolah menggunakan perangkat lunak sebagai berikut: 1. Dalam penggunaan statistik untuk pengujian hipotesis, maka dilakukan pengujian distribusi normal menggunakan Shapiro-Wilk Test menunjukkan bahwa sebelum dan sesudah latihan pada kedua kelompok perlakuan diperoleh nilai p>0,05 yang berarti data kedua kelompok berdistribusi normal. Pada pengujian homogenitas varian menggunakan Levene’s Test diperoleh nilai p>0,05 ini berarti data kedua kelompok perlakuan bersifat homogen. 2. Uji parametrik yang digunakan Paired tTest untuk menguji beda sebelum dan sesudah latihan pada kedua kelompok. Dilanjutkan uji beda data terhadap nilai sesudah latihan kedua kelompok perlakuan menggunakan Independent Sample t-Test. HASIL PENELITIAN Uji Peningkatan Kekuatan Otot Dasar Panggul Sebelum dan Sesudah Latihan pada Kelompok Perlakuan I dan Kelompok Perlakuan II Uji beda ini bertujuan untuk mengetahui peningkatan kekuatan otot dasar panggul sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II. Tabel 1 Uji Kekuatan Otot Dasar Panggul Sebelum dan Sesudah Kelompok Perlakuan I dan Kelompok Perlakuan II Sebelum Sesudah Variabel Rerata ± SB Rerata ± SB p* (mmHg) (mmHg) KP I 4,80 ± 1,75 6,70 ± 1,82 0,000 KP II 4,90 ± 1,66 9,50 ± 1,90 0,000 p** 0,767 0,004 Keterangan: p* = Paired t-Test. p** = Independent t-Test KP I = Kelompok perlakuan I KP II= Kelompok perlakuan II
Pada Tabel 1 menunjukkan beda peningkatan kekuatan otot dasar panggul sebelum dan sesudah latihan kelompok perlakuan I dengan menggunakan Paired tTest memiliki nilai p=000 (p<0,05). Hal ini berarti pada kelompok perlakuan I terjadi peningkatan otot dasar panggul sesudah diberikan kegel exercise secara bermakna. Kegel exercise terbukti secara signifikan meningkatkan kekuatan otot dasar panggul. Pada Tabel 5.3 menunjukkan beda peningkatan kekuatan otot dasar panggul sebelum dan sesudah latihan kelompok perlakuan II dengan menggunakan Paired tTest memiliki nilai p=0,000 (p< 0,05). Hal ini berarti pada kelompok perlakuan II terjadi peningkatan kekuatan otot dasar panggul sesudah diberikan kombinasi biofeedback dan kegel exercise secara bermakna. Kombinasi biofeedback dan kegel exercise terbukti secara signifikan meningkatkan kekuatan otot dasar panggul. Berdasarkan hasil analisis dengan menggunakan Independent t-Test seperti pada Tabel 1 menunjukkan bahwa beda peningkatan kekuatan otot dasar panggul sesudah latihan antara kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II memiliki nilai p=0,004 (p<0,05). Hal ini berarti ada perbedaan peningkatan kekuatan otot dasar panggul yang bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa kombinasi biofeedback dan kegel exercise lebih baik dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul dibandingkan kegel exercise tunggal pada inkontinensia urinae tipe stres pasca partus normal. PEMBAHASAN Kombinasi Biofeedback dan Kegel Exercise Lebih Baik Dalam Meningkatkan Kekuatan Otot Dasar Panggul Dibandingkan dengan Kegel Exercise Tunggal pada Inkontinensia Urinae Tipe Stres Pasca Partus Normal Berdasarkan hasil analisis dengan menggunakan Independent t-Test, menunjukkan bahwa beda rerata kekuatan otot dasar panggul sesudah latihan antara
kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II memiliki nilai p=0,004 ini berarti ada perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok. Nilai rerata peningkatan kekuatan otot dasar panggul pada kelompok perlakuan I dengan kelompok perlakuan II sangat berbeda, pada kelompok perlakuan I nilai rerata 6,70 mmHg, dari 10 sampel yang mengalami kelemahan otot dasar panggul hanya 3 sampel yang mencapai nilai normal atau ≥8 mmHg (30%), sedangkan pada kelompok perlakuan II nilai rerata 9,50 mmHg, dari 10 sampel yang mengalami kelemahan otot dasar panggul ada 8 sampel yang mencapai nilai normal ≥8 mmHg (80%). Terbukti bahwa kombinasi biofeedback dan kegel exercise lebih baik dalam meningkatkan kekuatan otot dasar panggul dibandingkan kegel exercise tunggal. Sehingga juga dapat diterapkan pada ibu yang tidak mengalami inkontinensia urinae tipe stres sebagai upaya pencegahan, baik sebelum ataupun sesudah partus. Otot dasar panggul tidak dapat dilihat dari luar, sehingga sulit untuk menilai kontraksinya secara langsung. 40% wanita tidak dapat melakukan latihan kegel exercise secara tepat. Perineometer PFX2 sangat membantu memberi umpan balik untuk menemukan cara melakukankan latihan otot dasar panggul, menilai kekuatan otot dasar panggul dan mengajarkan latihan otot dasar panggul yang baik dan benar9. Oleh karena itu, kombinasi biofeedback dan kegel exercise dapat diterapkan di klinik dan di rumah, agar otot yang ingin dilatih adalah otot yang tepat dan benar. Sedangkan tingkat keberhasilan yang dilaporkan dari beberapa penelitian adalah antara 40% - 90%10. Ini menunjukkan tingkat keberhasilan dari penelitian ini sesuai dengan beberapa penelitian terdahulu. Mekanisme terjadinya peningkatan kekuatan otot dasar panggul dimulai dari meningkatnya resistensi uretra melalui kontraksi aktif otot pubokoksigeus, kemudian kontraksi ini akan menambah kekuatan penutupan pada uretra dan meningkatkan sokongan pada struktur panggul dan periuretra, sehingga otot-otot dasar panggul yang tidak tampak dari luar dapat diaktifkan
secara langsung dan benar. Nilai peningkatan yang diinginkan dapat dicapai dengan menggunakan biofeedback melalui angka yang ditampilkan pada perineometer, sedangkan pada kegel exercise tanpa biofeedback belum tentu mekanisme ini tercapai karena kontraksi yang tidak tepat dan benar. Sesuai data dari The Australian Continence Foundation mengatakan bahwa latihan tanpa umpan balik adalah seperti mencoba mengendalikan berat badan seseorang tanpa ada timbangan berat badan. Begitu juga dengan kegel exercise, jika tidak dikombinasi dengan biofeedback, maka tidak ada umpan balik yang ingin dicapai, seperti latihan yang tidak akan tahu kebenaran dan keberhasilannya11. Biofeedback dapat meningkatkan efektivitas kegel exercise dan membantu memulihkan kandung kemih yang tepat fungsi. Biofeedback sendiri bukanlah pengobatan untuk inkontinensia urinae, tetapi dapat digunakan sebagai tambahan pada kegel exercise12. Kombinasi biofeedback dan kegel exercise bisa memberikan bantuan yang signifikan dalam memperbaiki fungsi otot dasar panggul, membantu pasien lebih yakin, percaya dan meningkatkan proses psikologi dalam pengontrolan secara sadar terhadap otot-otot dasar panggul. Jika kombinasi ini tanpa disertai dengan persiapan kognitif, instruksi dan pemandu terapi tidak akan memberikan hasil sesuai harapan, sehingga sering dimanfaatkan untuk membantu pasien mengenali ketepatan otot dasar panggul yang akan dilatih13. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Price, et.al14., dan penelitian Ratanasiripong, et.al.15, yang mengatakan bahwa biofeedback dapat membangun fungsi fisiologis tubuh dengan menggunakan perangkat dan sensor, sehingga seseorang dapat menerima umpan balik pada aktivitas gelombang otak melalui sentuhan pada kulit dan aktivitas otot. Latihan dengan biofeedback membantu seseorang belajar memodifikasi aktivitas fisiologis tubuh untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam
belajar dan latihan lebih efektif meningkatkan kekuatan otot dasar panggul. Hasil ini sejalan dengan hasil penelitian Widiastuti16 dan Melania17, didapatkan hasil yang signifikan mengenai kombinasi biofeedback dan kegel exercise. Hasil penelitian tersebut didapatkan keberhasilan penatalaksanaan inkontinensia urinae sebesar 91% dibandingkan kelompok kontrol tanpa biofeedback yaitu sebesar 55%.
6. 7.
8. 9.
SIMPULAN Berdasarakan hasil analisis data dan pembahasan maka dapat disimpulkan penelitian bahwa kombinasi biofeedback dan kegel exercise lebih baik meningkatkan kekuatan otot dasar panggul pasca partus normal.
10.
SARAN Kombinasi biofeedback dan kegel exercise terbukti dapat meningkatkan kekuatan otot dasar panggul sehingga juga dapat diterapkan pada ibu yang tidak mengalami inkontinensia urinae tipe stres sebagai upaya pencegahan.
11.
DAFTAR PUSTAKA 1.
2.
3.
4.
5.
Baessler, K., Schussler, B., Burgio, K.L., Moore, K.H, Norton, P.A., Stanton, S.L editors. 2010. Pelvic Floor Re-education Principle and Practice. Second edition. London: Springer-Verlag. Bobak, I.M. 2004. The Muscle of The Pelvic Floor. Clin Obstet Gynecol; 36: 910-24. Bajuadji, H.S. 2004. Stres Inkontinensia Urin Pasca Persalinan. [cited 2015 Maret3].Availablefrom:http://www.digili b.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id =107391. Wyman, J.F. 2003. Treatment of Urinary Incontinence in Men and older Women. A.J.N; 103 suppl 3: 26-35. Daneshgari, F., Moore, C. 2007. Pathophysiology of Stress Urinary lncontinence in Women. ln Multidisciplinary Management of Female Pelvic Floor Disorder. p. 45-50.
12.
13.
14.
Nygaard, I.E. 2004. Stress Urinary Incontinence.Obstet Gynecol.104:607-20. Soetojo. 2009. Inkontinensia Urin Perlu Penanganan Multi Disiplin. [cited 2015February1].Availablefrom:URL:http ://soetojo.blog.jurnal.unair.ac.id/2009/03/ 13/inkontinensia-urine-perlupenangananmulti-disiplin/. Purnomo, B. 2003. Dasar-dasar Urology. Malang: Fakultas Kedokteran Brawijaya. Isherwood, P.J., Rane, A. 2000. Comparative assessment of pelvic floor strength using a perineometer and digital examination. [Cited 2014 April 12]. Available from Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy-An International Journal. 107(8):1007-11. Yun, J.M., Kim, S.J., Lee, K.S. (2000). The effect of pelvic floor muscle training with biofeedback and functional electrical stimulation for genuine stress urinary incontinence. Korean J Urol; 41, 627-632. Park, J.O., Lee, Y.S. 2000. Effects and compliance of pelvic floor muscle exercise using biofeedback in women with stress urinary incontinence. Women Health, J Korean Continence Soc.2000 Dec 4(2), 73-84. Morkved, S., Bo, K., Fjortoft, T. 2002. Effect of Adding Biofeedback to Pelvic Floor Muscle Training to Treat Urodynamic Stress Incontinence.The American College of Obstetrician and Gynecologists,Obstet Gynecol.100:730-9. Rahmani, N. 2011. Application of perineometer in the assessment of pelvic floor muscle strength and endurance: a reliability study. Journal of bodywork and movement therapie,s 04/2011; 15(2):209-14. Physiotherapy Department, The University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences, Evin, Tehran, Iran. Price, N., Dawood, R., Jackson, S.R. 2010. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: A systematic literature review. [Cited 2015 january 15]. Department of Obstetrics and Gynaecology. John Radcliffe Hospital:
OxfordOX39DU.UK.availablefrom:http:/ /www.oxfordgynaecology.com/Publicatio ns/Pelvic%20floorexerciseforurinaryinco ntinenceAsystematicliteraturereview.pdf. 15. Ratanasiripong, P., Ratanasiripong, N., Kathalae, D. 2012. Research Article; Biofeedback Intervention for Stress and Anxiety among Nursing Students: A Randomized Controlled Trial. International Scholarly Research NetworkISRN Nursing Volume 2012, Article ID 827972, 5 pages. 16. Widiastuti, P.N. 2011. “Latihan Kegel Dengan Penurunan Gejala Inkontinensia Urin Pada Lansia” (Skripsi). Medan: Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. 17. Melania, E. 2013. Efektivitas Kegel Exercise Terhadap Pencegahan Inkontinensia Urin Pada Ibu Postpartum Pervaginam di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Kalbar.[Cited 2014 September4].Availablefrom:URL:http//w ww.ejurnal.com/2014/10./efektifitaskegel exerciseterhadap.html?m=1.
