Kolonoskopie ve vodní imerzi s capem prospektivní, randomizovaná studie

Digestivní endoskopie: původní práce

Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ – prospektivní, randomizovaná studie Cap-assisted water immersion colonoscopy – a prospective, randomized trial P. Falt1, V. Šmajstrla1, P. Fojtík1, M. Liberda1, M. Kliment1, J. Tvrdík2, O. Urban1,3 Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě 3 Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

1

2

Souhrn: Úvod: Vodní imerze při zavádění kolonoskopu je schopna redukovat dyskomfort a potřebu analgosedace během kolonoskopie. Průhledný nástavec („cap“) nasazený na konec endoskopu může zlepšit intubaci céka při insuflaci vzduchu. Výsledky některých studií naznačují, že obě techniky použité samostatně mohou zvýšit záchyt neoplastických lézí. Naše studie byla navržena k posouzení efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi u minimálně sedovaných pacientů. Metodika: Celkově 208 pacientů splňujících zařazovací kritéria bylo náhodně přiřazeno buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ (Cap Voda), nebo do větve kolonoskopie ve vodní imerzi bez použití „capu“ (Voda). Primárním cílem byl čas do intubace céka. Výsledky: Čas do intubace céka byl 6,9 ± 2,9 min ve skupině Cap Voda a 7,4 ± 4,2 min ve skupině Voda (p = 0,73). Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla stejná v obou větvích (92,9 %; p = 1,00). Pozorovali jsme statisticky hraničně nesignifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu (p = 0,06), nižší potřebě ke kompresi břicha (p = 0,06) a menší obtížnosti kolonoskopie z pohledu endoskopisty (p = 0,05) během Cap Voda kolonoskopie. Detekce adenomů byla obdobná v obou větvích (44 % ve větvi Cap Voda vs 45 % ve větvi Voda; p = 0,88). Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace. Závěr: Ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi nebyla kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ schopna významně zkrátit čas do intubace céka. Tato metoda však vykazuje určité předpoklady ke snížení dyskomfortu pacienta a technické obtížnosti kolonoskopie. Možný vliv na zlepšení detekce neoplastických lézí je nutno ověřit dalšími studiemi. Klíčová slova: cap – kolonoskopie – kolorektální karcinom – vodní imerze Summary: Objectives: Water immersion insertion can reduce discomfort and need for sedation during colonoscopy. A cap attached to the colonoscope tip may improve insertion during air insufflation colonoscopy. According to several reports, both techniques used independently may result in higher detection of neoplastic lesions. Our study was designed to evaluate the efficacy of cap-assisted water immersion compared to water immersion colonoscopy in minimally sedated patients. Methods: A total of 208 patients meeting the inclusion criteria were randomized to either the cap-assisted water immersion (Cap Water) or the water immersion colonoscopy (Water). The primary endpoint was cecal intubation time. Results: The cecal intubation time was 6.9 ± 2.9 minutes in Cap Water and 7.4 ± 4.2 minutes in Water arm (p = 0.73). The success rate of minimal sedation colonoscopy was equal in both groups (92.9%; p = 1.00). There were non-significant trends toward lower discomfort (p = 0.06), less need for abdominal compression (p = 0.06) and lower difficulty score from the endoscopist's point of view (p = 0.05) during the Cap Water colonoscopy. The adenoma detection rate was similar in both arms (44% in Cap Water vs 45% in Water group; p = 0.88). There were no complications recorded in the study. Conclusions: In comparison with water immersion without cap, the cap-assisted water immersion colonoscopy was not able to shorten the cecal intubation time. However, it has some potential to reduce patient discomfort and difficulty of colonoscope insertion. Potential impact on improved detection of neoplastic lesions has to be evaluated by further studies. Key words: cap – colonoscopy – colorectal cancer – water immersion

118

Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 118–123

Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ – prospektivní, randomizovaná studie

Kolonoskopie je ve stoupající tendenci užívána k depistáži kolorektálního karcinomu, léčbě časných kolorektálních neoplazií, dispenzarizaci po endoskopických a  chirurgických intervencích a diagnostice dalších chorob dolní části gastrointestinálního traktu. Klíčovým problémem zůstává dyskomfort pacientů během koloskopie a po ní a stále nedostatečná detekce neoplastických lézí, zejména v pravé části tračníku. V poslední době jsou intenzivně studovány nové endoskopické techniky schopné pozitivně ovlivnit obě modality. Infuze vody místo standardní insuflace vzduchu během zavádění přístroje je podle řady randomizovaných studií schopna snížit dyskomfort a potřebu analgosedace během kolono­ skopie bez sedace nebo s  minimální sedací [1–6]. Hlavním důvodem je zřejmě menší angulace a  protažení tračníku, které nevede k  takovému kličkování přístroje, zejména v  oblasti sigmo­idea [7,8]. Čas do intubace céka byl v některých studiích kratší [3], stejný  [1,4] nebo delší [2,5,6] než při použití insuflace plynu během zavádění kolonoskopu. Leung et al [9] poukázali na možnou zvýšenou detekci neoplastických lézí v proximální části tračníku při použití vodní techniky. Některé studie ale rozdílný záchyt neoplazií neprokázaly [3–6] a v jedné studii vedla vodní technika dokonce k  významně nižší detekci adenomů [2]. Rozdílné výsledky mohou souviset s  rozdílnou modifikací vodní techniky v  jednotlivých studiích. Metoda tzv. vodní výměny s dominantním odsáváním tekutiny během vytahování kolonoskopu se zdá být asociována s vyšším záchytem adenomů [10]. Průhledný nástavec („cap“) nasazený na konec endoskopu může zlepšit zavádění kolonoskopu udržováním určitého odstupu mezi koncem endoskopu a stěnou střeva, a zlepšit tak přehlednost střevního lumen [11]. V randomizovaných studiích vedla kolonoskopie s  „capem“ ke kratšímu [12–14] nebo

obdobnému času do intubace céka [15,17–21]. V několika studiích byla kolonoskopie s „capem“ asociována s nižším dyskomfortem pacientů během kolono­skopie [12,14,15]. Lee et al popisují možné použití „capu“ při selhání intubace céka při běžné kolonoskopii [16]. Kolono­skopie s „capem“ vedla v některých studiích ke zvýšené detekci polypů a adenomů [17,19,20] pravdě­podobně díky lepší detekci lézí skrytých za haustrálními řasami. Některé studie ne­ vykazují žádný rozdíl [12,15,18] a jedna práce dokonce nižší záchyt adenomů při použití „capu“ [13]. Podle recentních metaanalýz zvyšuje prokazatelně kolono­skopie s „capem“ záchyt polypů a adenomů [21,22]. Kombinace obou technik zatím nebyla studována. Naše prospektivní randomizovaná studie byla navržena k  posouzení efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ vůči kolono­ skopii ve vodní imerzi bez „capu“ u mini­málně sedovaných pacientů.

Metodika Místo provedení studie Studie byla provedena v Centru péče o  zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě. Protokol byl zrevidován a  schválen lokální etickou komisí a zaregistrován v mezinárodním registru klinických studií ClinicalTrials.gov (NCT01547247). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie se účastnili čtyři zkušení kolonoskopisté znalí techniky vodní imerze a kolonoskopie s použitím „capu“. Pacienti Pacienti starší 18 let odeslaní k  diagnostické kolonoskopii byli zařazeni v  období od března do května 2012. Zařazeni nebyli pacienti s anamnézou kolo­rektální resekce, známou diagnózou idiopatického střevního zánětu nebo chronickým užíváním benzodiazepinů. Dále byli ze studie vyloučeni pacienti, kteří byli v době kolonoskopie hospitalizováni, nesouhlasili s  podá-

ním sedace nebo nebyli z důvodu celkového stavu schopni spolupracovat v rámci studijního protokolu.

Protokol Příprava ke kolonoskopii Všichni pacienti podstoupili přípravu makrogolem v  rozdělené dávce (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie), která sestávala z lehké snídaně a 3 l roztoku odpoledne a večer před vyšetřením a 1 l roztoku ráno před vyšetřením. Všem pacientům byla doporučena strava bez nestravitelných zbytků po dobu pěti dnů před kolonoskopií. Randomizace Před vyšetřením byl pacient zařazen na základě zařazovacích a  vyřazovacích kritérií a randomizován buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím „capu“ (Cap Voda), nebo do větve kolonoskopie ve vodní imerzi (Voda). Použili jsem metodu stratifikované blokové randomizace s  vytvořením permutovaných bloků pro muže < 60, muže ≥ 60, ženy < 60 a ženy ≥ 60 let. Endoskopisté a  asistující sestry nebyli zaslepeni. Pacienti nebyli seznámeni s  přiřazenou kolonoskopickou technikou. Vyšetření Pacientovi byly intravenózně aplikovány 2 mg midazolamu a byl uložen na levý bok. Po digitální indagaci a  aplikaci mesokainového gelu byl zaveden standardní kolonoskop (CF-H180AL, Olympus, Hamburg, Německo). Vodní pumpa ovládaná nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump, Olympus, Hamburg, Německo) byla používána během zavádění přístroje a standardní vzduchový insuflační systém během vytahování endoskopu. Při dosažení lie­nální flexury nebo transverza byl pacient uložen do polohy na zádech. Ve větvi kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím „capu“ (Cap Voda) byl na konec kolonoskopu nasazen měkký „cap“ (D-201-14304, Olympus, Hamburg, Německo) s  postranním otvo-

Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 118–123

119

Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ – prospektivní, randomizovaná studie

Obr. 1. „Cap“ Olympus D-201-14304 nasazený na konec kolonoskopu. Fig. 1. Cap Olympus D-201-14304 attached to the tip of the colonoscope. rem oproti pracovnímu kanálu endo­ skopu (obr. 1). Ve větvi kolonoskopie ve vodní imerzi (Voda) nebyl „cap“ na kolonoskop nasazen. V  obou větvích byla vzduchová insuflace vypnuta, byl odsát plyn z rekta a voda pokojové teploty (20–24 °C) byla infundována tak, aby bylo možné postupné zavedení kolonoskopu. Pokud to bylo nutné, voda se zbytky stolice byla odsáta a nahrazena čistou vodou. Jakmile bylo dosaženo céka, byla zapnuta vzduchová pumpa a tračník byl plně distendován k vytažení přístroje a jeho prohlédnutí. Při každé kolonoskopii se endoskopista snažil o  intubaci terminálního ilea. Všechny intervence (klešťové bio­psie, polypektomie) byly provedeny během vytahování přístroje.

Sledované parametry Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl definován jako čas mezi zavedením kolonoskopu do anu a dosažením dna céka. Sekundárními sledovanými parametry byly úspěšnost kolonoskopie při mini­mální sedaci a dyskomfort pa-

120

Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 118–123

cientů během kolonoskopie. Úspěšná kolonoskopie při minimální sedaci byla definována dosažením céka danou zaváděcí technikou a bez nutnosti další analgosedace. Pokud nebylo další zavádění kolonoskopu možné, endoskopista se rozhodl sejmout/nasadit (Cap Voda/Voda) „cap“, k  dalšímu postupu endoskopu byla nutná významná insuflace vzduchu, pacient udával dyskomfort ≥ 3 na kontinuální pětibodové škále odpovídající Gloucesterské stupnici [23] (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort) a/nebo byla podána další analgosedace, vyšetření bylo považováno za selhání. Skóre dyskomfortu bylo udáno pacientem ihned po skončení kolonoskopie použitím kontinuální pětibodové škály odpovídající Gloucesterské stupnici [23] (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort).

Ostatními sledovanými parametry byl čas vytahování přístroje, celkový čas kolonoskopie, délka zavedeného přístroje při dosažení céka, objem spotřebované vody během zavádění, úspěšnost intubace terminálního ilea, trvání intubace terminálního ilea, detekce adenomů, potřeba abdominální komprese a nestandardní polohy pacienta. Obtížnost kolonoskopie z pohledu endoskopisty byla udávána použitím kontinuální pětibodové škály (1 = velmi snadná, 5 = velmi obtížná).

Statistická analýza Síla testu byla spočítána pro primární cíl studie. Velikost vzorku 93 subjektů na větev byla spočítána pro α = 0,05, β  = 0,2 za předpokladu, že 20% rozdíl v intubačních časech ve větvi Cap Voda a Voda by byl klinicky relevantní. Náš odhad byl postaven na výsledcích

zváženi k zařazení (n = 275) vyloučeni (n = 67) • anamnéza resekce tračníku (n = 27) • idiopatický střevní zánět (n = 14) • odmítnutí sedace (n = 19) • užívání benzodiazepinů (n = 4) • inkompetence ke studii (n = 3)

zařazení

randomizace (n = 208)

alokace

alokace do větve Cap Voda (n = 104) vyloučeni (n = 6) • špatná příprava střeva (n = 2) • maligní obstrukce (n = 2) • idiopatický střevní zánět (n = 1) • porušení protokolu (n = 1)

analyzováni (n = 98)

Obr. 2. Tok pacientů ve studii. Fig. 2. Study flow diagram.

alokace do větve Voda (n = 104) vyloučeni (n = 6) • špatná příprava střeva (n = 3) • maligní obstrukce (n = 1) • idiopatický střevní zánět (n = 1) • ischemická kolitida (n = 1)

analýza

analyzováni (n = 98)

Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ – prospektivní, randomizovaná studie

Výsledky

Tab. 1. Základní charakteristika souboru (n = 196). Tab. 1. Baseline patient characteristics (n = 196). Cap Voda (n = 98)

Voda (n = 98)

p

56 (57,1)

56 (57,1)

1,00*

věk, průměr ± SD, roky

59,2 ± 12,0

58,2 ± 13,9

0,70**

body mass index ± SD

28,1 ± 4,9

28,2 ± 4,2

0,87**

anamnéza břišní operace, n (%) operace v oblasti pánve, n (%)

38 (38,8) 13 (13,3)

42 (42,9) 16 (16,3)

0,56* 0,71*

indikace, n (%) screening dispenzarizace symptomy

33 (33,7) 23 (23,5) 42 (42,9)

30 (30,6) 25 (25,5) 43 (43,9)

0,89*

počet předchozích kolonoskopií, n (%) 0 1 ≥2

61 (62,2) 19 (19,4) 18 (18,4)

64 (65,3) 18 (18,4) 16 (16,3)

0,90*

kvalita střevní přípravy, n (%) výborná dobrá obstojná špatná

32 (32,7) 43 (43,9) 23 (23,5) 0

26 (26,5) 49 (50,0) 23 (23,5) 0

divertikulóza, n (%)

23 (23,5)

21 (21,4)

muži, n (%)

0,60*

0,73*

chí-kvadrát test t-test

*

**

Tab. 2. Procedurální časy (n = 182)†. Tab. 2. Procedure times (n = 182).

čas do intubace céka, průměr ± SD, min

Cap Voda (n = 91)

Voda (n = 91)

p*

6,9 ± 2,9

7,4 ± 4,2

0,73

vytahovací čas, průměr ± SD, min

9,7 ± 6,1

10,5 ± 6,7

0,47

celkový čas, průměr ± SD, min

16,6 ± 6,5

17,9 ± 7,0

0,16

†

Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. Mann-Whitney test

*

naší předchozí studie, kdy intubační čas ve vodní větvi byl 8,8 ± 4,8 min [6]. Vzhledem k  předpokládaným selháním zavedení kolonoskopu jsme se rozhodli pro zařazení 98 subjektů do každé větve. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla posouzena pomocí chí-kvadrát testu. Vzhledem ke změně techniky zavedení, silnější analgo­ sedaci nebo inkompletní kolonoskopii byli pacienti, u kterých daná technika zavádění selhala, vyřazeni z další analýzy. Procedurální časy, délka zavedeného přístroje a spotřebované množ-

ství vody bylo analyzováno pomocí Mann-Whitney testu. Úspěšnost intubace terminálního ilea, dyskomfort během kolonoskopie, detekce adenomů, potřeba abdominální komprese a nestandardní polohy pacienta a obtížnost kolonoskopie byla zpracována pomocí chí-kvadrát testu. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Statistická analýza byla vypracována s použitím programu „NCSS and PASS“ (Hintze J 2001 NCSS and PASS. Number Cruncher Statistical Systems, Kaysville, Utah, USA).

Pacienti Během tří měsíců bylo celkem 208 pa­ cientů randomizováno buď do  větve ­kolonoskopie ve vodní imerzi s  „ca­ pem“ (Cap Voda), nebo větve kolonoskopie ve vodní imerzi (Voda). Poté bylo celkem 12 subjektů vyřazeno z další analýzy: pět pro nedostatečnou přípravu střeva, tři pro maligní strikturu, dva pro nově diagnostikovaný idio­patický střevní zánět, jeden pro těžkou ischemickou kolitidu a  jeden pro porušení protokolu studie (obr. 2). Základní charakteristika souboru (pohlaví, věk, BMI, anamnéza břišní a pánevní chirurgie, indikace ke kolono­ skopii, počet předchozích kolono­skopií, kvalita střevní přípravy, výskyt divertikulózy) byla srovnatelná v obou studijních ­větvích (tab. 1). Procedurální časy (tab. 2) Čas do intubace céka byl 6,9 ± 2,9 min ve větvi Cap Voda a  7,4 ± 4,2 min ve větvi Voda. Rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,73). Vytahovací i celkové časy kolonoskopie také nebyly mezi větvemi Cap Voda a Voda významně rozdílné (9,7 ± 6,1 vs 10,5 ± 6,7  min; p = 0,47 a 16,6 ± 6,5 vs 17,9 ± 7,0 min; p = 0,6). Ostatní sledované parametry (tab. 3) Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla v  obou větvích 92,9  % (91/98) (p = 1,00). Ve větvi Cap Voda došlo u 7,1 % (7/98) k selhání. Cékum nebylo dosaženo u  tří subjektů přes pokus o  dosažení céka po sejmutí „capu“. Insuflace vzduchu byla k  dalšímu zavádění nutná u  jednoho pacienta. U  třech pacientů musel být „cap“ z kolonoskopu odstraněn pro nemožnost dalšího zavádění v oblasti sigmoidea, po sejmutí „capu“ bylo céka dosaženo. Ve větvi Voda bylo selhání zaznamenáno u 7,1 % (7/98) subjektů. Cékum nebylo dosaženo u  dvou pacientů a ani nasazení „capu“ k intubaci céka nevedlo. Insuflace vzduchu byla nutná u  dvou a  prohloubení ­sedace

Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 118–123

121

Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ – prospektivní, randomizovaná studie

Tab. 3. Ostatní kolonoskopické charakteristiky. Tab. 3. Other colonoscopy characteristics. Cap Voda (n = 98)

Voda (n = 98)

p

91 (92,9)

91 (92,9)

1,00*

Cap Voda (n = 91)†

Voda (n = 91)†

p

2 (2,1)

2 (2,2)

0,06*

88,9 ± 16,2

88,3 ± 15,5

0,98**

392,3 ± 117,4

375,8 ± 125

0,27**

intubace terminálního ilea (TI), n (%)

86 (94,5)

78 (85,7)

0,047*

trvání intubace TI, průměr ± SD, min

1,4 ± 1,7

1,5 ± 1,9

0,99**

detekce adenomů, n (%)

40 (44)

41 (45)

0,88*

nestandardní poloha pacienta, n (%)

4 (4,4)

5 (5,5)

0,73*

23 (25,3)

35 (38,5)

0,056*

2 (2,1)

2 (2,2)

0,053*

úpěšnost kolonoskopie při minimální sedaci, n (%) (per-protocol)

dyskomfort během kolonoskopie, medián (průměr) délka přístroje, průměr ± SD, cm objem vody, průměr ± SD, ml

komprese břicha, n (%) obtížnost kolonoskopie, medián (průměr)

Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. chí-kvadrát test ** Mann-Whitney test

†

*

u  tří pacientů. Pozorovali jsme ne­ signifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu pacientů během kolonoskopie s „capem“ (p = 0,06). Délka zavedeného přístroje při dosažení céka a  objem spotřebované vody byly mezi větvemi srovnatelné (88,9 ± 16,2 vs 88,3 ± 15,5 cm; p = 0,98; 392,3 ± 117,4 vs 375,8 ± 125 mm; p = 0,27). Úspěšnost intubace terminálního ilea ve větvi Cap Voda byla 94,5 % (86/91) ve srovnání s 85,7 % (78/91) ve větvi Voda (p = 0,047). Trvání intubace terminálního ilea nebyla významně odlišná (1,4 ± 1,7 vs 1,5 ± 1,9  min; p = 0,99). Detekce adenomů byla obdobná v obou větvích – 44 % (40/91) ve větvi Cap Voda vs 45 % (41/91) ve větvi Voda (p = 0,88). Nestandardní poloha pacienta byla nutná u  4,4 % ve větvi Cap Voda a u 5,5 % subjektů ve větvi Voda (p = 0,73). Pozorovali jsme hraničně nesignifikantní trend směrem k  nižší potřebě abdominální komprese (25,3 vs 38,5 %; p  = 0,06) a  nižší obtížnosti vyšetření

122

Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 118–123

z  pohledu endoskopisty (p = 0,05) ve větvi Cap Voda. Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace.

Diskuze Naše studie byla navržena ke srovnání efektivity dvou kolonoskopických technik – kolonoskopie s „capem“ ve vodní imerzi během zavádění kolonoskopu a s insuflací vzduchu během vytahování přístroje (Cap Voda) a kolonoskopie ve vodní imerzi během zavádění kolonoskopu a s insuflací vzduchu během vytahování přístroje (Voda). Dle několika studií prodlužuje technika vodní imerze ve srovnání s  insuflací vzduchu čas do intubace céka [2,5,6]. Naopak žádná studie neprokázala prodloužení intubačního času při použití „capu“ ve srovnání se standardní kolonoskopií s  insuflací vzduchu [12–15,17–21]. V naší studii nebyla technika vodné imerze s „capem“ schopna zkrátit zaváděcí fázi kolonoskopie (p = 0,73).

Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla stejná v obou větvích (p = 1,00), a nejsme tak schopni potvrdit předchozí zprávy o  možném užití „capu“ k  záchraně intubace céka při standardní kolonoskopii [16]. U  dvou subjektů ve větvi Voda nebylo cékum dosaženo ani po nasazení „capu“. Naopak u  tří pacientů musel být „cap“ odstraněn pro nemožnost dalšího průchodu kolonoskopu v  oblasti sigmoidea. Hraničně nesignifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu během Cap Voda kolonoskopie (p = 0,06) může být konzistentní s  předchozími zprávami o nižším dyskomfortu při použití „capu“ [12,14,15]. Technika s „capem“ vedla k významně vyšší úspěšnosti intubace terminálního ilea (p = 0,047). Je ale nutné připomenout, že pacienti s idiopatickým střevním zánětem byli ze studie vyloučeni a širší konec endoskopu s nasazeným „capem“ by mohl vést k obtížnější intubaci terminálního ilea u pacientů s terminální ileitidou. Několik studií udává vyšší detekci polypů a adenomů při použití „capu“ [17,19–22]. V  naší studii byl záchyt adenomů obdobný v obou větvích (p = 0,88). Design studie a charakteristika souboru včetně věkové distribuce a indikacím ke kolono­skopii ale neumožňují vyvodit relevantní závěry stran detekce neoplastických lézí. Hraničně nesignifikantní trend směrem k  nižší potřebě abdominální komprese (p = 0,056) a  nižší obtížnosti kolono­skopie z  pohledu endoskopisty (p =  0,053) naznačuje určité předpoklady asistence „capu“ ke snížení obtížnosti zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi. Navíc všichni participující kolonoskopisté udávali jednoznačně lepší přehlednost při zavádění a jednodušší odsávání zbytku tekutiny při vytahování přístroje během kolono­ skopie s „capem“. V naší studii jsme srovnali vyvážené a  dostatečně početné skupiny pacientů. Na druhé straně jsme si vědomi určitých nedostatků studie. Vzhledem k  charakteru techniky nebylo možné

Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ – prospektivní, randomizovaná studie

zaslepení endoskopisty a  asistující sestry. Další limitací je provedení studie v jednom centru a účast pouze zkušených endoskopistů. Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ nebyla ve srovnání s kolono­ skopií ve vodní imerzi bez „capu“ schopná významně zkrátit čas do intubace céka. Tato technika ale má určité předpoklady pro snížení dyskomfortu pacienta a obtížnosti zavádění kolonoskopu. Možný aditivní vliv na zvýšený záchyt neoplastických lézí ve screeningové populaci, který by ospravedlnil použití „capu“ při každé kolonoskopii ve vodní imerzi, je nutno ověřit dalšími studiemi.

Literatura

1. Leung FW, Harker JO, Jackson G  et al. A  proof-of-principle, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method. Gastro­ intest Endosc 2010; 72(4): 693–700. 2. Radaelli F, Paggi S, Amato A et al. Warm water infusion versus air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 701–709. 3. Leung CW, Kaltenbach T, Soetikno R et al. Water immersion versus standard colonoscopy insertion technique: randomized trial show promise for minimal sedation. Endoscopy 2010; 42(7): 557–563. 4. Leung JW, Mann SK, Siao-Salera R et al. A randomized, controlled trial to confirm the beneficial effects of the water Metod on U.S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand sedation. Gastrointest Endosc 2011; 73(1): 103–110. 5. Pohl J, Messer I, Behrens A et al. Water infusion for cecal intubation increases pa­tient tolerance, but does not improve intubation of unsedated colonoscopies. Clin Gastro­ enterol Hepatol 2011; 9(12): 1012–1014. 6. Falt P, Liberda M, Smajstrla V et al. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a  prospective, randomized, single-center trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24(8): 971–977. 7. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. The water method significantly enhances pa­

tient-centered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011; 43(9): 816–821. 8. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques – state of the art lecture master class – warm water infusion/CO2 insufflation for colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011; 1(2): 78–82. 9. Leung FW, Leung JW, Siao-Salera RM et  al. The water method significantly enhances detection of diminutive lesions (adenoma and hyperplastic polyp combined) in the proximal colon in screening colono­scopy – data derived from two RCT in US veterans. J Interv Gastroenterol 2011; 1(2): 48–52. 10. Leung FW, Harker JO, Leung JW et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consis­ tently associated with an increase in adenoma detection rate - review of data in randomized controlled trials (RCTs) of ­water-related methods. J  Interv Gastro­ enterol 2011; 1(3): 121–126. 11. Kondo S, Yamaji Y, Satane H et al. A randomized controlled trial evaluating the usefullness of a transparent hood attached to the tip of the colonoscope. Am J Gastroenterol 2007; 102(1): 75–81. 12. Harada Y, Hirasawa D, Fujita N et al. Impact of a transparent hood on the performance of total colonoscopy: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2009; 69 (3 Pt 2): 637–644. 13. Lee YT, Lai LH, Hui AJ et al. Efficacy of cap-asssisted colonoscopy in comparison with regular colonoscopy: a  randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2009; 104(1): 41–46. 14. Shida T, Katsuura Y, Terakoto O et al. Transparent hood attached to the colonoscope: does it really work for all types of colonoscopes? Surg Endosc 2008; 22(12): 2654–2658. 15. Dai J, Feng N, Lu H et al. Transparent cap improves patients´ tolerance of colonoscopy and shortens examination time by inexperienced endoscopists. J  Dig Dis 2010; 11(6): 364–368. 16. Lee YT, Hui AJ, Wong VWS et al. Improved colonoscopy success rate with a distally attached mucosectomy cap. Endo­ scopy 2006; 38(7): 739–742. 17. Hewett DG, Rex DK. Cap-fitted colonoscopy: a randomized, tandem colono­scopy study of adenoma miss rates. Gastro­intest Endosc 2010; 72(4): 775–781.

18. Tee HP, Corte C, Al-Ghamdi H et al. Prospective randomized controlled trial evaluating cap-assisted colonoscopy vs standard colonoscopy. World J Gastroenterol 2010; 16(31): 3905–3910. 19. Horiuchi A, Nakayama Y, Kato N et al. Hood-assisted colonoscopy is more effective in detection of colorectal adenomas than narrow-band imaging. Clin Gastro­ enterol Hepatol 2010; 8(4): 379–383. 20. Takeuchi Y, Inoue T, Hanaoka N et al. Autofluorescence imaging with a  transparent hood for detection of colorectal neoplazma: a  prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc 2010; 72(5): 1006–1013. 21. Westwood DA, Alexakis N, Conner SJ et  al. Transparent cap-assisted colonoscopy versus standard adult colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2012; 55(2): 218–225. 22. Yague AS, Kaltenbach T, Anglemyer A et al. To CAP or not to CAP during screening colonoscopy: a meta-analysis. Gastro­ intest Endosc 2012; 75(4): Suppl.AB166-167 (Abstract). 23. BSG Guidelines on safety and sedation during endoscopic procedures, 2003, British Society of Gastroenterology. Available at http://www.bsg.org.uk. Accessed 15.02.2010.

ClinicalTrials.gov (NCT01547247). Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 10. 1. 2013 Přijato/Accepted: 14. 3. 2013 MUDr. Přemysl Falt Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice Zálužanského 1192/15, 703 84 Ostrava [email protected]

Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 118–123

123