Kognitivní trénink v domácích podmínkách on-line: program Cognifit Marek Preiss, Radka Čermáková Psychiatrické centrum Praha Cerebrum, WORKSHOP 2010
• Je tradicí, že neurokognitivní remediace u pacientů s neuropsychickými poruchami probíhájí buď v rámci dlouhodobé hospitalizace nebo docházkovou ambulantní formou. • Programy mají proto omezenou dostupnost pro pacienty, kteří žijí mimo velká města nebo jsou natolik funkční, aby zvládali částečné nebo i plné pracovní zařazení. • Pacient nemá čas a většinou ani dostatek sil k tomu, aby kvůli vylepšení svých kognitivních funkcí docházel do ambulantního centra. • Léčba pomocí internetu a v domácích podmínkách se prudce rozvíjí.
míra kontaktu mezi pacientem a terapeutem
internet
kombinace přímé práce a internetu počítačová rehabilitace ve zdrav. zařízení přímá práce s pacientem
fyzická vzdálenost mezi pacientem a terapeutem
The Effects of Internet-Based Home Training on Upper Limb Function in Adults With Cerebral Palsy Brown et al. (2010) použili v první studii tohoto typu s úspěchem terapeutický program podpory rehabilitace horních končetin u osob po mozkové obrně. Pacienti trénovali doma při připojení k internetu, 5x za týden po ¾ hodiny, zaměřovali se na úkoly vyžadující motorickou koordinaci a další úkony blízké každodennímu životu. Spojení s webovou kamerou umožňovalo kontrolu výzkumníků nad úspěšností provedení pacientem. Počítačový program v domácnosti pacienta nevyžadoval specializovanou znalost práce s PC. Výsledky ukázaly efektivitu zlepšením motorických funkcí. Brown, SH, Lewis CA, McCarthy JM et al. The Effects of Internet-Based Home Training on Upper Limb Function in Adults With Cerebral Palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair 2010; 24(6): 575–583.
Internet-based cognitive rehabilitation in individuals with acquired brain injury: A pilot feasibility study • pacienti s poškozením paměti (N=10; skór paměti -1SD) • střední až těžké poškození mozku (GCS<13;PTA 24 hodin nebo delší; potvrzení zobrazovacími technikami) • učili se, jak pracovat s „instant messaging system“ • 1 setkání s fyzicky přítomným terapeutem (2 hodiny),CD s programem, instalace doma • virtuální terapeutická setkání • práce s el.kalendářem, zaznamenávat schůzky a úkoly • úspěšné zvládání kognitivní rehabilitace prostřednictvím internetu Bergquist T, Gehl C, Lepore S, Holzworth N, Beaulieu W. Internet-based cognitive rehabilitation i n individuals with acquired brain injury: A pilot feasibility study. Brain Injury 2008;22 (11):891-897.
Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression: Randomized controlled trial • program „Sadness“, www.climateclinic.tv • strukturovaný rozhovor pro diagnostiku deprese • 8 týdnů, 6 lekcí KBT on-line, domácí úkoly po týdnu, 1x týdně e-mailový kontakt s terapeutem, skupinová diskuse s ostatními účastníky • náhodné přiřazení do léčené skupiny (N=18) a „waiting list“ (N=17) • v průměru 8 e-mailů, 111 minut terapeutova času • effect sizes = 0,16-0,89 • spokojení pacienti Perini S, Titov N, Andrews G. Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression:Randomized controlled trial. Australian and New Zealan Journal of Psychiatry 2009;43:571-578.
Successful computer assisted remediation therapy in patients with unipolar depression: A proof of principle study • řada prací prokazující kognitivní oslabení • PSSCogReHab – O.L.Bracy; opakování matka moudrosti • 12 pacientů trénovaných (x 12 pacientů netrénovaných, 22 kontrol); vyšetření nezávislé na trenérech • délka nemoci 14 let, 8 epizod, beze změny v náladě během studie • individuální trénink, 45-60 minut, + počítačové hry, 2x týdně, 10 týdnů • zlepšení u trénovaných Elgamal S, McKinnon M, Ramakrishnan K, Joffe RT, MacQuenn G. Successful computer assisted remediation therapy in patients with unipolar depression: a proof of principle study. Psychological Medicine 2007;37,12291238.
Domácí zkušenosti • Mentio – výukový software pro děti a dospělé se speciálními potřebami v oblasti logopedie (www.mentio.cz) • NEUROP-2 (www.neurop.de) „Programový systém na supervidovanú kognitívnu terapiu v domácom prostredí“, „(tele-)terapia v domácom prostredí“. • N-back (Vladimír Marček; Jiří Lukavský) • Cogmed (Miroslav Novotný), domácí trénink s koučem; děti s ADHD, www.cogmed.com • CogniPlus, 14 jazykových mutací, provázanost s Vienna Test System
Ve světě Posit Science MybrainTrainer Brain Age 2Fitbrains.com Happy-neuron.com Lumosity.com Brain Fitness Intelligym
www.positscience.com www.mytrainbrainer.com www.brainage.com www.fitbrains.com www.happy-neuron.com www.lumosity.com www.sharpbrains.com www.intelligym.com
Trénování doma • (1) první varianta je, že pacient trénuje doma se softwarem, který si pořídí na doporučení terapeuta, ale terapeut nemá možnost kontroly tréninku, • (2) druhá možnost je, že pacient trénuje doma, terapeut má možnost sledovat trénink on-line (např. REHACOM- www.hasomed.com),
• (3) pacient trénuje doma, software se přizpůsobuje kognitivním možnostem pacienta, čímž je minimalizována potřeba osobní účasti terapeuta.
• Shlomo Breznitz (1936) žije v Izraeli, je profesorem psychologie, bývalým prezidentem University of Haifa, je zakladatelem firmy Cognifit a jejím prezidentem. Breznitz se narodil v Bratislavě. Během holocaustu se jako dítě skrýval v katolickém sirotčinci. Jeho otec zahynul v koncentračním táboře Auschwitz. Matka, která přežila šoa, s ním odešla do Izraele v roce 1949. • Vystudoval psychologii na Hebrew University v Jeruzalémě, jako první získal v Izraeli doktorát z psychologie. Napsal řadu knih, především na téma stresu. V roce 1999 založil společnost Cognifit (www.cognifit.com), jejímž produktem je také program Cognifit. V roce 2003 patentoval technologii k individualizaci kognitivní rehabilitace, která byla z počátku zaměřena na zlepšení kognitivních funkcí pro řízení motorových vozidel (Leavitt, 2004), později i pro kognitivní trénink obecněji. Od roku 2007 je v důchodu.
• Kognitivní trénink je podle Breznitze (2010) organizovanou aktivitou, která vyžaduje určité úsilí a je výzvou k novým myšlenkám. • Cílem kognitivního tréninku je poskytnout nové podněty, které vyžadují pozorné uvažování a ne jen využití rutinního postupu. • Kognitivní trénink by měl být zaměřen na individuální potřeby. Měl by být poskytován tak, aby byl úspěch pacientem dosažitelný a měl by obsahovat opakovanou zpětnou vazbu a motivaci k pokračování. • Breznitz porovnává kognitivní trénink s tělesným cvičením a konstatuje, že obojí by mělo probíhat postupně, dlouhodobě, s adaptací na změny u cvičence. • Optimální frekvence tréninku je 3x týdně.
• Klíčovým (a patentovaným) rysem programu individualizovaný tréninkový systém, založený na sofistikovaném algoritmu, pomocí kterého systém reaguje na specifické rysy výkonu trénujícího a poskytuje mu služby „osobního trenéra“. • Individualizace tréninku je hlavním rysem a odlišuje Cognifit od konkurenčních programů. Při trénování jsou výkony probanda porovnávány s rozsáhlou databází, takže dochází k „nepřetržité adaptaci náročnosti programu podle výkonu probanda při použití interaktivního systému“, to vše v reálném čase (Shatil et al., 2010). • Podle Breznitze tak neexistují 2 účastníci, kteří by trénovali stejně. Program se přizpůsobuje momentální výkonnosti, např. sníží náročnost v případě aktuálně klesajícího výkonu.
• Webová stránka společnosti (www.cognifit.com) obsahuje dva hlavní produkty - CogniFit Personal Coach (Cognifit) a CogniFit Senior Driver. První produkt je vyvinut pro zdravé osoby, které chtějí zlepšovat své kognitivní funkce, ale také pro pacienty s různými zdravotními potížemi. Druhý produkt je určený ke zlepšení řidičských dovedností. Finančně je program dosažitelný, počítá s různě dlouhou délkou licence, např. měsíční v ceně cca 420 Kč. • V tomto příspěvku se zaměřujeme pouze na program CogniFit Personal Coach (Cognifit).
Výhody • Výhody: • snížení nákladů (nižší časové náklady terapeuta; odpadají cestovní náklady pro pacienta) • přístup pro osoby žijící v regionech s obtížně dosažitelnou přímou péčí • individualizace přístupu k jedinci (vyšetření na počátku a konci tréninku; průběžné nastavování programu na změněné výkony, např.vlivem únavy či jiných faktorů) • hravá forma, spíše než dril • první studie ukazující na efektivitu • určen pro trénování v různorodých podmínkách (stárnutí, mírný kognitivní deficit aj.)
Nevýhody • Nevýhody: • absence studií prokazující dlouhodobý prokognitivní efekt • absence studií prokazující efekt na aktivity v každodenním životě • možnost úpadku motivace při absenci kontaktu s terapeutem • zatím jen první důkazy o vyšší efektivitě oproti např. běžným počítačovým hrám • program nemusí vyhovovat pacientům se specifickými potřebami (např. opomíjení zrakové pole po CMP) • pro české uživatele existuje Cognifit zatím jen v angličtině (a také ve francouzštině, španělštině)
Na počátku tréninkového cyklu je pacient přešetřen ve 14 oblastech kognitivních funkcích a je mu předveden „kognitivní profil“. Níže je ukázka výsledku přešetření po ukončení tréninkového cyklu. Modré sloupečky označují oblasti u hypotetického pacienta, ve kterých došlo ke zlepšení oproti počátečnímu vyšetření. Zelené sloupečky ukazují oblasti k tréninku pro další tréninkový cyklus.
Vědecká ověření efektu • 1. Korczyn et al. (2007) porovnávali skupinu starších osob (55+), náhodně přidělených do skupiny trénující v domácích podmínkách Cognifit (N=66) nebo do skupiny trénujících v obdobných podmínkách vybrané počítačové hry (N=55). Obě skupiny trénovaly 3 měsíce, 3x za týden. Obě skupiny se zlepšily, ale skupina trénující Cognifit se významně zlepšila oproti druhé skupině. Největší profit zaznamenaly osoby s nízkými vstupními skóry v kognitivních testech.
• 2. Horowitz-Kraus a Breznitz (2009) zkoumali rozdíly mezi skupinou dospělých pacientů s dyslexií (N=27) a kontrolních subjektů (N=34) v trénování Cognifit před, po a se 6-měsíčním odstupem. Hlavní metodou měření bylo EEG, konkrétně ERN –erorr-related negativity. Autoři se zajímali především o vliv trénování na schopnost kontroly chybovosti. Obě skupiny se trénováním Cognifit zlepšily, dyslektici ale více. Autoři zdůrazňují měřitelné mozkové změny vlivem kognitivního tréninku.
• 3. Shatil et al. (2010) zjišťovali schopnost pacientů s roztroušenou sklerózou (N=55) zvládnout program Mindfit (předchůdce programu Cognifit) ve srovnání s kontrolní skupinou (N=48; osoby bez kontaktu s internetem v domácích podmínkách). Ve třech složkách paměti měli pacienti lepší výkony oproti kontrolám, ale přibližně třetina souboru (především mladší probandi), nezvládla trénink dokončit. Autoři odhadují, že mladší pacienti pociťovali pravděpodobně menší potřebu kognitivního tréninku vzhledem k dosud relativně intaktním kognitivním funkcím. Trénování trvalo 3 měsíce při frekvenci 3x týdně. Jako slabinu studie uvádějí autoři absenci náhradního, alternativního aktivizujícího programu pro kontrolní subjekty.
• 4.Verghese et al. (2010) upozorňuje, že pozornost a exekutivní funkce jsou u seniorů spojeny s rychlostí chůze a pády. Průměrný věk seniorů se blížil osmdesátce. Rozdělili náhodně seniory do tréninkové (Cognifit) a kontrolní (waitlist) skupiny. Trénování senioři měli po 8 týdnech tréninku lepší rychlost chůze. Kognitivní trénink tedy ovlivnil fyzické zdatnost, mobilitu.
