Trénink kognitivních funkcí u stárnoucí populace Marek Preiss Národní ústav duševního zdraví
• Motto: Pár let předtím by zmínka o kognitivním cvičení coby prostředku, jenž předchází duševnímu úpadku, seriózní neurovědce znemožnila podobně jako nabídka hadího oleje. Situace se však jasně mění (E.Goldberg k popisu článku o tréninku mozku z roku 1994).
• Motto: Rostoucí počet psychiatrů začíná chápat, že pacienty podstatně víc poškozuje postižení kognitivních funkcí než psychóza nebo poruchy nálady, přesto je tradicí, že se na zlepšení kognitivních funkcí nemocných zaměřovalo velmi málo přímého úsilí (Goldberg, 2001).
• V roce 1992 byla publikována první metaanalýza zaměřená na výsledky trénování paměti. Verghaeghen P, Marcoen A, Goossens L. et al. Improving memory performance in the aged through mnemonic training: a meta-analytic study. Psychology and Aging 1992;7:242-251. Cohenovo d (velikost účinku) 0,8 0,7 0,6 0,5 Cohenovo d (velikost účinku)
0,4 0,3 0,2 0,1 0 Kontroly
Placebo
Trénink paměti
Dlouhodobý dopad • Willis et al. (2006) • Long-term effects of cognitive training on everyday outcomes in older adults
Efektivita trénování paměti při dlouhodobém sledování Vliv velikosti účinku (effect size) 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Bezprostředně po tréninku
Po roce
Po dvou letech
Po pěti letech
Psychiatrické centrum Praha www.pcp.lf3.cuni.cz Ústavní 91, 181 03, Praha 8 - Bohnice
Dana Steinová
171 první vyšetření
testy 14 dní před
5 týdnů tréninku
14 dní retesty
145 ukončilo
132 druhé vyšetření
MMSE 27-30, M=29.5, SD=7
1 nebo více absencí, 120 účastníků (30M, 90F) věk 44-92 (M=68, SD=8)
70% dokončilo 2.vyšetření a mělo miximálně 1 absencí z 9
•
Vyšetření
• • •
„Transfer effect of first order“ Telefonní čísla Seznam na nakupování
• • • •
„Transfer effect of second order“ (jiné kognitivní testy) AVLT (křivka učení aj.) Logická paměť z WMS-III Trail Making Test
• • • • • • •
„Transfer effect of third order“ Cognitive Failure Questionnaire General Health Questionnaire Schwartz Outcome Scale -10 (well-being) Beck Depression Scale Post-Training Questionnaire „Transfer effect of fourth order“ (proxy measures) Telefonický rozhovor s příbuznými
Seznam na nákup – podnětový arch – Verze 1 Snažte se prosím co nejrychleji naučit tento seznam na nákup. Pořadí položek není důležité, důležitý je co nejvyšší počet naučených položek. Za 3 minuty Vám bude seznam odebrán a požádáme Vás, abyste řekl/a, co si z něj pamatujete.
Mléko Cibule Cukr Játra Hermelín Deodorant Slanina Mrkev Kafe Okurka Zubní kartáček Slivovice Vepřová kýta Tvaroh Vata Párky Kečup Minerálka Citrony Šunka Těstoviny Pudink Mýdlo Čokoláda Pivo Jablka Krém na ruce Tatarka Čočka Vinea
Telefonní čísla: Železniční stanice 308 Požárníci 666 Vedoucí oddělení 000 Vrátný 100 Lékařská služba 299 Dílna 151 Knihkupectví 707 Vedení firmy 444 Účtárna 900 Obchodní dům 550 Divadlo 224 Výpočetní středisko 080 Taxi 473
Příloha 1 Podnětová slova pro Paměťový test učení Seznam slov Sada A
Sada B
Náhradní sada
(zadává se 5x)
(Interference, prezentuje
(pro potřeby retestu)
se jednou) buben
stůl
kniha
záclona
plavec
kytka
zvonek
pták
vlak
kafe
bota
židle
škola
kamna
louka
rodiče
hory
housle
měsíc
sklenice
sůl
zahrada
ručník
prst
klobouk
mrak
jablko
zemědělec
loď
komín
nos
jehně
knoflík
Čína
pistole
poleno
barva
tužka
klíč
dům
kostel
kladivo
řeka
ryba
zlato
Prosím, zaškrtněte vyhovující odpověď do patřičného sloupce. Stává se Vám v poslední době (posledních několika týdnech), že ... 1= nikdy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
... něco čtete a najednou si uvědomíte, že tomu nevěnujete pozornost a musíte si to přečíst znovu? ... zapomínáte, proč jste přešel z jedné části domu/bytu do druhé? ... si nevšimnete dopravní značky? ... si spletete pravou a levou, když někomu vysvětlujete cestu? ... vrážíte do lidí? ... si nepamatujete, zda jste zhasnuli světlo, vypnuli sporák či zamknuli dveře? ... se nesoustředíte na jména lidí, se kterými se seznamujete? ... něco řeknete a vzápětí si uvědomíte, že to mohlo znít urážlivě? ... neslyšíte, že na Vás někdo mluví, když se zabýváte něčím jiným? ... se rozčílíte a pak toho litujete? ... důležité dopisy necháváte bez odpovědi po celé dni? ... nevíte, kde odbočit na cestě, kterou dobře znáte, ale používáte ji jen zřídkakdy? ... nemůžete najít to, co si chcete koupit v supermarketu (přestože to tam mají)? ... najednou přemýšlíte, zda jste nějaké slovo použili správně? ... se nemůžete rozhodnout? ... zjistíte, že jste zapomněli na nějakou schůzku? ... zapomínáte, kam jste něco položili, například noviny nebo knihu? ... si uvědomíte, že jste zahodili, co jste si chtěli nechat a ponecháte si to, co jste chtěli zahodit například vyhodíte čokoládu a necháte si obal? ... se zasníte, zatímco byste měli něčemu naslouchat? ... zapomínáte jména lidí? ... doma něco děláte a uprostřed toho se začnete neplánovaně zabývat jinou činností? ... si nemůžete na něco vzpomenout, přestože to máte na jazyku? ... zapomínáte, pro co jste přišli do obchodu? ... padají věci z rukou? ... nevíte o čem mluvit?
2= velmi zřídka
3= občas
4= docela často
5= velmi často
V následující části dotazníku je 21 skupin různých tvrzení. Přečtěte si, prosím, každou skupinu pečlivě. Zakroužkujte v každé skupině jeden výrok, který nejlépe vystihuje, jak se cítíte během posledních 14 dnů včetně dneška. Pokud Vašemu stavu odpovídá několik tvrzení, vyberte si vždy tvrzení s nejvyšším číslem. Pokaždé vyberte ze skupiny pouze jeden výrok. 0 1 2 3
1. Smutek Nejsem smutný Většinou jsem smutný Pořád jsem smutný Jsem tak smutný, že se to nedá vydržet
0 1 2 3
0
2. Pesimismus O svou budoucnost nemám obavy.
0
1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0
O svou budoucnost se obávám více než dříve. Myslím, že se mi nebude dařit. Moje budoucnost je beznadějná a bude ještě horší. 3. Minulá selhání Nemám dojem, že selhávám. Selhal jsem častěji, než bych měl. Když se dívám do minulosti, vidím spoustu selhání. Jako člověk jsem úplně selhal. 4. Ztráta radosti Raduji se stejně jako dříve. Neraduji se stejně jako dříve. Téměř nemám potěšení z věcí, které jsem měl ráda. Vůbec nemám potěšení z věcí, které jsem měl ráda. 5. Pocit viny Nemívám nijak zvlášť pocity viny.
1
8. Sebekritika Nekritizuji nebo neobviňuji sám sebe více než obvykle. Jsem sám k sobě více kritický než dříve.
2 3
Kritizuji se za všechny své chyby. Obviňuji se za všechno špatné, co se přihodí.
0 1 2
9. Sebevražedné myšlenky nebo přání Nepřemýšlím o tom, že bych se zabil. Mám myšlenky o sebevraždě, ale neudělal bych to. Chtěl bych se zabít.
3
Kdybych měl možnost, tak bych se zabil.
0 1 2
10. Plačtivost Nepláču více než dříve. Pláču více než dříve. Pláču kvůli každé maličkosti.
3
Je mi do pláče, ale nejsem toho schopen.
0 1
2
Cítím vinu za řadu věcí, které jsem udělal nebo měl udělat. Mívám často pocity viny.
3
Pořád mám pocity viny.
3
0 1 2
6. Pocit potrestání Nemyslím, že mě život trestá. Myslím, že by mě život mohl potrestat. Očekávám trest.
0 1 2
3
Myslím, že jsem životem trestán.
3
1
7. Znechucení sám ze sebe Myslím si o sobě pořád to samé. Ztratil jsem důvěru sama v sebe. Jsem ze sebe zklamaný. Sám sebou jsem znechucený.
2
11. Agitovanost Nejsem více neklidný nebo napjatý než obvykle. Cítím se více neklidný nebo napjatý než obvykle. Jsem tak neklidný nebo vzrušený, že je těžké to vydržet. Jsem tak neklidný nebo rozrušený, že nemohu zůstat v nečinnosti. 12. Ztráta zájmu. O jiné lidi nebo věci jsem zájem neztratil. Méně se zajímám o jiné lidi nebo věci. Mnohem méně se zajímám o jiné lidi nebo věci. Je těžké se zajímat o cokoliv.
GHQ
Uveďte, jak často jste měl/a v poslední době (několik posledních týdnů) následující obtíže lépe než stejně jako hůře než obvykle obvykle
mnohem obvykle hůře
ne více než více než obvykle obvykle
mnohem více
1) Cítíte se zcela dobře a zdráv/a ? vůbec ne
2) Máte pocit,že potřebujete něco skutečně povzbuzujícího? 3) Cítíte se zvadlý/á ne ve své kůži? 4) Cítil jste se nemocný/á? 5) Máte bolesti hlavy? 6) Máte pocity napětí nebo tlaku v hlavě? 7) Máte návaly horka nebo zimy? 8) Ubírají Vám starosti mnoho spánku? 9) Stává se Vám, že se předčasně budíte a už nemůžete usnout? 10) Máte pocit neustálého napětí? 11) Býváte podrážděný/á a ve špatné náladě? 12)Cítíte strach nebo paniku bez dostatečného důvodu? 13)Máte všeho po krk? 14) Jste stále nervózní a napjatý/á? 1
2
3
4
SCHWARTZOVA ŠKÁLA (SOS-10) Instrukce: Následuje 10 výroků o Vás a Vašem životě, které nám pomohou zjistit Váš názor na to, jak se Vám daří. Odpovězte, prosím, na každý výrok tak, že označíte číslo odpovědi, které nejlépe vystihuje, jak se Vám většinou během posledních sedmi dní (jednoho týdne) dařilo. Neexistují žádné správné ani špatné odpovědi, ale je důležité, aby Vaše odpověď vystihla Váš vlastní názor na to, jak se Vám dařilo. První odpověď, která Vás napadne, bývá často nejlepší. Děkujeme Vám za Vaši soustředěnou snahu. Zkontrolujte, prosím, že jste odpověděl/a na všechny výroky. 1. Vezmu-li v úvahu svou současnou fyzickou kondici, jsem spokojen/a s tím, co mohu dělat. Nikdy
0
1
2
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
2. Důvěřuji své schopnosti udržovat důležité osobní vztahy. Nikdy
0
1
2
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
5
6
Neustále nebo téměř stále
3. Do budoucnosti hledím s optimismem. Nikdy
0
1
2
3
4
4. Často mě v životě něco zaujme nebo se pro něco nadchnu. Nikdy
0
1
2
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
5. Dovedu si užít legraci. Nikdy
0
1
2
6. Jsem celkově spokojen/a se svým duševním zdravím. Nikdy
0
1
2
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
5
6
Neustále nebo téměř stále
6
Neustále nebo téměř stále
7. Dovedu si odpustit svá vlastní selhání. Nikdy
0
1
2
3
4
8. Můj život probíhá podle mého očekávání. Nikdy
0
1
2
3
4
5
9. Dovedu zvládat konflikty, které mám s jinými lidmi. Nikdy
0
1
2
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
2
3
4
5
6
Neustále nebo téměř stále
10. Mám klid v duši. Nikdy
0
1
Příloha 3 Záznamový arch pro Logickou paměť Povídka A Zdeňka Svobodová z Českých Budějovic, zaměstnaná jako kuchařka ve školní jídelně, oznámila na policejní stanici, že byla minulou noc přepadena na Palackého ulici a okradena o čtyři tisíce šest set korun. Má čtyři malé děti, měla právě zaplatit nájemné a nejedli už dva dny. Policajti, dojatí příběhem ženy, se na ni složili. Skór 0 nebo 1 Příběh A Jednotka Tématická Kritéria skórování příběhu jednotka Zdeňka Zdeňka nebo varianta tohoto jména Svobodová Svobodová se musí uvést z Českých České (v libovolném kontextu) Budějovic Budějovice (v libovolném kontextu) musí být zřejmé, že hlavní postavou je žena zaměstnaná musí být zřejmé, že vykovávala zaměstnání jako kuchařka kuchařka nebo nějaká forma toho slova se musí uvést ve školní škola se musí uvést jídelně jídelna se musí uvést musí být zřejmé, že hlavní postava je zaměstnaná nebo pracující oznámila musí být zřejmé, že formálně poskytla výpověď nějaké osobě (v libovolném kontextu) na policejní policie (v libovolném kontextu) stanici stanice (v libovolném kontextu) nebo slovo nebo fráze označující policejní stanici že byla minulou noc musí být zřejmé, že šlo o minulou noc přepadena musí být zřejmé, že byla přepadena (např.střelnou zbraní nebo nožem) na Palackého ulici Palackého ulici (v libovolném kontextu) a okradena musí být zřejmé, že byla okradena o čtyři tisíce šest set musí být zřejmé, že jí někdo sebral částku větší než 3999 korun a menší než 5000 korun musí být zřejmé, že hlavní postava nahlásila, že byla okradena Má čtyři čtyři se musí uvést a zároveň musí být zřejmé, že děti byly její malé děti, děti se musí uvést musí být zřejmé, že hlavní postava má děti měla právě zaplatit fráze, ze které je zřejmé, že měla právě zaplatit nájemné nájemné a nejedli musí být zřejmé, že její děti nebo rodina byla bez jídla už dva dny 2 dny se musí uvést nebo fráze vyjadřující přibližně dva dny musí být jasné, že postavy byly v nouzi nebo potřebovaly pomoc Policajti, slovo nebo fráze označující 1 nbo více členů policejního sboru (v libovolném kontextu) dojati příběhem ženy musí být zřejmé, že její příběh vzbudil soucit musí být zřejmé, že police se ženou soucítila za na ni musí být zřejmé, že peněžní sbírka byla určena pro ni nebo její děti složili fráze, ze které je zřejmé, že peníze byly vybrány musí být zřejmé, že policie přímo reagovala na její potřebu Skór jednotek Skór tématických jednotek C reprodukce C Rozsah 0-25 Rozsah 0-7
Výsledky Pozitivní změny ve všech oblastech i názorech blízkých osob
Dotazník efektivity pozitivní dopad: • • • • • • • • • • • • •
Paměť celkově Paměť na čísla Paměť na tváře Paměť na jména Paměť na události Soustředění Znalosti o mozku Schopnost učit se novému Motivaci k aktivitě Sebedůvěra Život mimo rodinu Rodinný život Zájem rodiny o ně
• • • • • • •
61% 53 % 50 % 57 % 43 % 54 % 78 %
• • • • • •
69 % 56 % 50 % 28 % 25 % 27 %
„Transfer effect of the fourth order“ (proxy measures)
Telefonický rozhovor s blízkými 1= určitě ano 2= spíše ano 3= nevím 4= spíše ne 5= určitě ne
• • •
Přínos = 1.5 (SD=0.9) Zlepšení paměti = 2.5 (SD=1.9) Zlepšení sebevědomí = 2.0 (SD=1.3)
Po zařazení kontrolní skupiny • Cognitive Failure Q. • Paměťový test učení
Závěry 1.studie • Trénink paměti je efektivní, do určité míry • Maximálně objektivně i subjektivně d=0,7; tj. 10,5 bodového přírůstku • Minimum je ale okolo nuly • Různorodý trénink a pedagogické dovednosti • Terapeutická atmosféra • Kvalita života
Druhá studie
Efektivita kombinovaného tréninku paměti a kondičního cvičení u seniorů Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha a spolupracovníci: Dana Steinová, Helena Jarkovská, Iveta Waidingerová, Pavel Špaténka
Soubor 160
149
140 120 100 80 64 60 39
37
Účastnilo se
Účastnilo se + max.2 absence
40 20 0 Původní projekt MŠMT, 2x vyšetřeni
Projevilo zájem
TP+KON
Pretesty
15.2.-do 25.3.2010, 12 setkání
Kulturní centrum Vltavská
Postesty
Fit club Heleny Jarkovské
N=37 Skupina 1 (N=21, 19 žen, 2 muži) a skupina 2 (N=16, 12 žen a 4 muži), nenáhodné rozdělení, 12 setkání Pondělí 71,2 let (SD=5,4; 61-84) Skupina 1 – 9-10 TP; 11-11:45 KON Skupina 2 – 10-11 TP; 12-12:45 KON Čtvrtek Skupina 1 – 13-13:45 KON; 14:30-15:30 TP Skupina 2 – 14-14:45 KON; 15:30-16:30 TP Dana Steinová, Helena Jarkovská, Pavel Špaténka
Použité metody
Před: Cognitive Failure Questionnaire Schwartzova škála SOS-10 Sebehodnocení
Po: Cognitive Failure Questionnaire Schwartzova škála SOS-10 Sebehodnocení Posouzení TP Posouzení KON
t-test pro závislé soubory
Jak jste byl/a dnes celkově spokojen s lekcí? hodně spokojen/a– spokojen/a – něco mezi – spíše nespokojen/a – velmi nespokojen/a
TP
KON
Průměr
Průměr
2,2
2,2
2,0
2,0
1,8
1,8 Průměr
1,6
1,6
1,2
1,2
1,0
1,0
Se tk án í1 Se tk án í2 Se tk án í3 Se tk án í4 Se tk án í5 Se tk án í6 Se tk án í7 Se tk án í8 Se tk án í9 Se tk án í1 0
1,4
Se tk án í1 Se tk án í2 Se tk án í3 Se tk án í4 Se tk án í5 Se tk án í6 Se tk án í7 Se tk án í8 Se tk án í9 Se tk án í1 0
1,4
Průběžné hodnocení po každém z 10 tréninků
Průměr
Máte dojem, že Vám tento kurz pozitivně změnil Vaši paměť na čísla? Ano, jednoznačně zlepšil – ano, spíše zlepšil - nedokážu odpovědět ne, spíše nezlepšil – ne, jednoznačně nezlepšil
Průměr 5,0 4,5 4,0 3,5
p=0,03 Průměr
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 TP
KON
Domníváte se, že tento kurz zlepšil kvalitu Vašeho života? ANO – SPÍŠE ANO – NĚCO MEZI – SPÍŠE NE – NE
Průměr 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 Průměr
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 TP
KON
P=0,01
Schwartzova škála SOS-10
před tréninkem vs. po tréninku
Do budoucnosti hledím s optimismem.
56 54 52 50 48
p=0,021
Jsem celkově spokojen/a se svým duševním zdravím.
46 44 42 40 38 36 34 32 Mean ±SE ±SD
30 28 1SOS TOTAL
2SOS TOTAL
Cognitive Failure Questionnaire
před tréninkem vs. po tréninku 74 72
... něco čtete a najednou si uvědomíte, že tomu nevěnujete pozornost a musíte si to přečíst znovu?
70
... si nepamatujete, zda jste zhasnuli světlo, vypnuli sporák či zamknuli dveře?
68 66 64
p=0,772
62
... se rozčílíte a pak toho litujete?
60 58 56 54 52 Mean ±SE ±SD
50 48 1CFQ-TOTAL
2CFQ TOTAL
... si nemůžete na něco vzpomenout, přestože to máte na jazyku?
Sebehodnocení Vaše teoretické vědomosti o fungování mozku
před tréninkem vs. po tréninku 50 48 46
Vaše schopnost se učit novým věcem
44 42
p=0,001
40
Vaše motivace k aktivitě celkově
38 36
Vaše sebevědomí celkově
34 32 30 28 SEBEHODNOCENI TOTAL 2 SEBEHODNOCENI TOTAL
Mean ±SE ±SD
Limity studie TP/KON • bez kontrolní skupiny • předvybraný soubor, nová zkušenost s KON, předchozí s TP • specifická populace – vysoké vzdělání, vysoká aktivita • testy krátce po tréninku • neanonymní odebírání dat
• i v relativně vysokém věku lze zvládnou náročný program • nárůst duševní pohody /well-being/ • zlepšení sebehodnocení • absence změn v sebeposouzení kognitivních lapsů • TP oproti KON zlepšuje znalosti o mozku, život mimo rodinu a sebevědomí • KON oproti TP zvyšuje zájem rodiny, oddaluje stárnutí, zlepšuje kvalitu života
Celkové závěry • • • • • • •
velká skupina x malá skupina pedagogické zvládnutí ztráta individuálního kontaktu přenositelnost naučeného do praxe nadprůměrné vzdělání zkušenost s „učením se učit se“ trénování paměti x počítačový trénink
Optimální projekt • • • • •
„běžná“ populace randomizace částečná „zaslepenost“ examinátorů posuzování „pracovní“ činnosti kvalitativní rysy projektu (písmo, kresba, deníkové záznamy, videozáznamy, individuální význam) • longitudinální sledování
