Centrum pro epilepsie a Oddělení klinické psychologie
Kognitivní trénink u pacientů s epilepsií Mgr. Hana Orlíková, PhDr. Lenka Krámská, PhD.
Tato práce vznikla v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P03 Rozvoj psychologických věd, podprogram Klinická psychologie. Byla podpořena vnitřním grantem Filosofické fakulty UK Efektivita skupinového tréninku kognitivních funkcí pacientů s epilepsií (č. 26910303).
Epilepsie
onemocnění, projevující se opakovanými záchvaty, jejichž zdroj je v mozku
záchvaty: generalizované, parciální neboli fokální, sekundárně generalizované
Členění:
PRIMÁRNÍ - vázané na věk, specifické záchvaty a EEG
Idiopatické generalizované epilepsie– generalizované tonické klonické, absence, myoklonické
Symptomatické fokální epilepsie – e. spánkového laloku, e. čelního laloku, e. temenního laloku, e. týlního laloku
SEKUNDÁRNÍ
KRYPTOGENNÍ
Záchvaty jsou projevem určitého poškození mozku (úraz, nádor, cévní onemocnění, degenerativní onemocnění mozku, vrozené vývojové vady, záněty, perinatální poškození mozku).
Podobají se sekundárním e., ale na základě současných znalostí nelze charakter onemocnění mozku přesně definovat
Léčba
Úprava životosprávy
Farmakoterapie
Chirurgická léčba
Kognitivní funkce a epilepsie I
Kognitivní funkce – mozková kapacita efektivně zpracovávat informace, plánovat a řídit adaptivní odpovědi
Součástí je uchovávání informací v paměti, zaměření pozornosti a řešení problémů
Umožňují řešit komplexní situace, plánovat a předvídat budoucí akce
závisí zejména na korovém zpracování informací
Epilepsie vede ke zhoršování kognitivních funkcí
Kvalita a míra zhoršení souvisí s lokalizací ohniska, jeho lateralizací, frekvencí a silou záchvatů a délkou trvání epilepsie
Pozornost – poškozena u různých typů e., zejména u generalizovaných idiopatických epilepsií (pracovní paměť, přesouvání p.), TLE (snížení inteligence), e. čelního laloku (kapacita p.,PM tempo)
Paměť - nejvíce poškozena u osob s temporální epilepsií (TLE), u osob s velmi častými záchvaty a také u dlouhodobých epileptiků
U TLE je poškozena zejména deklarativní paměť – sémantická a autobiografická
Porušení dlouhodobé paměti a emotivity (negativní vliv na proces učení)
Kognitivní funkce a epilepsie II
Kognitivní výkon epileptiků ovlivňují také:
Farmakoterapie (polyfarmakoterapie; děti)
Chirurgická léčba epilepsie (následná (ne)přítomnost záchvatů)
V závislosti na lokalizaci ložiska a typu zákroka
Další faktory (životospráva, spánkový režim, psychický stav …)
(Witt, Helmsteadter, 2015)
Zhoršení kognitivního výkonu vede k subjektivnímu zhoršení kvality života
Subjektivní vnímání paměťového výkonu je důležité v každodenním životě, zejména s ohledem na vnímanou kvalitu života. Ukazuje se, že negativní vnímání kognitivních schopností je spíše spojeno s depresivitou než se skutečným stavem paměti
Kognitivní rehabilitace epilepsie
Úkolem rehabilitace kognitivních funkcí je snaha pomoci pacientům porozumět svému poškození, napravit / kompenzovat ztracenou funkci a tím přispět k lepší adaptaci a facilitaci nezávislosti.
Kognitivní rehabilitace by se měla zaměřovat specificky na porušené mentální funkce a zároveň postižené osoby informovat o hlavních důsledcích jejich kognitivního deficitu pro každodenní život
Trénink kognitivních funkcí je efektivní při zlepšování mentální výkonnosti epileptiků
Zlepšení jak v objektivních ukazatelích (neuropsychologické metody), tak v subjektivním vnímání kognitivního výkonu.
Zvyšuje se kvalita života pacientů
Program kognitivní rehabilitace I
Nízkoprahový projekt – obecně pro osoby epilepsií
Farmakologicky rezistentní epileptici
I osoby dlouhodobě bez záchvatů
I po chirurgické léčbě epilepsie
Včetně osob s poúrazovou epilepsií
Skupinová rehabilitace – cca 5-10 osob ve skupině
V prostorách nemocnice Na Homolce 1x týdně, 60 minut + doma cca 20 minut/týdně
12 týdnů (10 lekcí + 2 opakovací)
Program kognitivní rehabilitace II
3 osy:
1) trénink schopností – POZORNOSTI, PRACOVNÍ PAMĚTI, KRÁTKODOBÉ PAMĚTI, DLOUHODOBÉ PAMĚTI
2) nácvik nových způsobů práce s informacemi (tzv. použití vnitřních strategií) - MNENOTECHNIKY
3) nácvik práce s pomůckami (tzv. použití externích strategií)
Respektuje pravidla správně prováděné rehabilitace (Powell 2010, s. 45)
1. přesně vyhodnotit a pochopit pacientovi silné a slabé stránky
2. plánovat realistické cíle – posílit slabší oblasti
3. rozložit cíle do dílčích dosažitelných kroků
4. učit, procvičovat, opakovat malé krůčky
5. provádět přímou stimulaci všech smyslů
6. povzbuzovat pacienta a zvyšovat jeho motivaci
7. zlepšit pacientův náhled a pomoci přijmout svá omezení
8. poskytovat pomůcky, strategie a techniky pro zvládnutí postižení, i když je uzdravení nepravděpodobné
Tužka-papír + audio nahrávky
Trénovaná modalita Pozornost Pracovní paměť Krátkodobá verbální paměť Krákodobá ikonická paměť Dlouhodobá paměť Metakognice
Použití externích vodítek
Uvolnění
Obsahová náplň Trénink kapacity pozornosti, trénink přesouvání pozornosti Řazení symbolů Seznamy vizualizovatelných pojmů, text s informacemi Poloha a kvalita obrázků Procvičování vštípených informací Informace o fungování kognitivních funkcí, strategie zapamatování informací Poznámky, kalendáře a diáře, fyzické připomínky, seznamy, nástěnka, hodiny a alarmy, post-it notes, elektroničtí pomocníci (mobilní telefon, outlook), pamatování podle 1. písmene, připomenutí od druhých, příprava a shrnutí nápadů před pracovní schůzkou. Poslech písničky
Schéma lekce 1.
Rozehřátí – jednoduché stimulační úlohy
2.
Kontrola domácího úkolu
3.
Informace o paměti a pozornosti, o metakognitivních strategiích, o faktorech ovlivňujících kognitivní stav
4.
Trénink pozornosti
5.
Trénink pracovní paměti
6.
Trénink krátkodobé paměti (ikonické, verbální), příp. dlouhodobé paměti
7.
Informace o a nácvik použití externích pomůcek
8.
Zadání domácího úkolu
9.
Závěrečná relaxace
Program vychází z:
Brain tree programe
Group-based training program.
Metodika České společnosti pro trénování paměti a mozkový jogging
Metakognitivní strategie
Metoda chunkování (zapamatování čísel)
Kategorizace
Vizualizace
Asociace, zapamatování tváří a jmen
Metoda loci (využití vizualizace a asociace)
Tvorba mentální mapy (využití logických asociací)
Informace o mentálních schopnostech a dalších faktorech
Základní informace o paměti (druhy, tvora paměťové stopy)
Základní informace o pozornosti
Správná metoda učení, zapomínání
Kognitivní schopnosti a epilepsie
Faktory ovlivňující kognitivní výkon
Trénink pozornosti
Počítání cca 160 – 180 podobných symbolů
Náročnost úlohy stoupá ztěžováním podmínek
Časový stres (zkracování času)
Akustické rušení (hudba, mluvené slovo)
Napište, kolik kusů od každého symbolu se v následujícím odstavci nachází.
P=
Ю= Б=
B=
З=
8=
PБPPБЮБЗЮB88ЗBБЮP8BЮЗБPPБЗPБBЗ88BЮЗБP БЮPЮBЗ8PБ8ЮББЮPЮBЗ88PБЗЮ88BЮ8ЗBB8PБЗ PЮБBЗ8ЗБPЗБP8BЮ8З8ЗBЮBБBЗ8ЗБP8BЮ8ЗBБЮ PЮB8PБЗPЮБBЗ88BБЮЮЗБPBЮ8ЗBБЮPЗЮB8ЗБP PБЗPЮБЗ8PЗЗ8BЮBЗ8ЗBBБЮPЮ8BPЗ8B8PБЗBЮБ ЮP8ЮЗЮБ8PБЗB
Trénink pracovní paměti
Stoupající obtížnost řazení
pouze číslice vzestupně (min 4. – max. 6 číslic)
pouze číslice část vzestupně část sestupně (min. 6 - max. 8 číslic)
číslice a písmena – zvlášť číslice vzestupně a zvlášť písmena vzestupně (min. 6 – max. 8 symbolů)
Pozorně si prohlédněte následující řady čísel. Přečtěte si 1 řadu čísel, zakryjte ji papírem a zkuste jí na volné místo znovu napsat. POZOR! Tentokrát řaďte čísla od největšího k nejmenšímu. zkušební 7 3 1 9 5 k tréninku
8 5 3 9 7
6 2 1 7 8 4
1 8 5 4 9
7 1 9 3 2 5
7 1 4 3 8
9 5 2 3 7 4
LEKCE 1 2 3 4
Krákodobá ikonická p. 15 jednoduchých obrázků 20 jednoduchých obrázků 25 jednoduchých obrázků 25 jednoduchých obrázků s časovým limitem
Krátkodobá verbální p. x x x x 15 konkrétních slov - vizualizace (kategorizace také) 20 konkrétních slov - vizualizace (kategorizace) 25 konkrétních slov - vizualizace (kategorizace) Zapamatování jmen u neznámých osob (nejdříve nacvičit na skupině, pak vizuálně na papíře-15osob na fotografiích) Metoda loci - zapamatování 10 slov v pořadí Metoda loci - zapamatování 15 slov v pořadí
5
x
6
x
7
x
8
x
9
x
10
x
11
x
* Tvorba mentální mapy - četba textu (ústně) 2x a vytvoření mm skupinově
12
x
* Tvorba mentální mapy - informace o paměťovém výkonu epileptiků * Využití logických asociací
Trénink krátkodobé paměti Náročnost úloh je odstupňována podle složitosti
Krátkodobá ikonická paměť – využití kategorizace, asociací
15 - 25 obrázků
Krátkodobá paměť 15 spojení jméno –tvář - 1 charakteristika
Tomáš Zikmund Aneta Veselá
IT specialista
zahradnice
Jaroslav David Petra Janoušková
zdravotník
účetní
Milan Syka
Nela Kovářová
podnikatel
managerka
Krátkodobá verbální paměť – využití kategorizace, vizualizace, metody loci
stoupající obtížnost (15, 20, 25 slov)
Přečtěte si následující slova a snažte si je zapamatovat, nezáleží na pořadí. Je vhodné využít kategorizaci i vizualizaci. ANTILOPA, TYGR, ZMIJE, GORILA, SUP, ZEBRA, JEŠTĚRKA, VELBLOUD, ŠIMPANZ, VLK, PŠTROS, GEPARD, ŽIRAFA, MEDVĚD, LAMA, MAKAK, PAVIÁN, PLAMEŇÁK, CHAMELEON, LEV, TUČŇÁK, ŽELVA, OREL, KROKODÝL, ORANGUTAN
Tvorba mentální mapy
využití logických asociací
DÚ z 11. lekce: Přečtěte texty týkající se paměti, jejího členění a faktorů, které ovlivňují její fungování. Jedná se zejména o texty teorie z lekcí: 1., 4., 7., 8.. Ale můžete použít i další texty nebo jiné informace, které o paměti máte. Poté zkuste tyto znalosti strukturovat do podoby mentální mapy, kterou zakreslíte na tuto stranu.
Nácvik kompenzačních strategií
aneb „Co nepřeskočíš, to obejdi!“
Použití kompenzačních strategií doplňuje výhody získané tréninkem kognitivních funkcí a dále zvyšuje kvalitu života (Malia, Brannagan, s. 145).
Tvorba poznámek z přednášky, z textu, využití diářů a kalendářů (podpora paměti, plánování času..), využití lístečků „post-it“,použití alarmů a budíků (podpora pozornosti, nácvik pozornosti), použití seznamů, připomenutí od druhých osob, úprava prostředí, vybavování od 1. písmene, použití běžně dostupných elektronických pomůcek (mobil, aplikace v chytrých telefonech, funkce elektronické pošty), příprava a shrnutí nápadů před pracovní schůzkou (doplňuje tvorbu mentální mapy)
Účastníky programu vedeme k:
Zmapování již používaných strategií (diář, mobil, budík, poznámky …)
Uvědomění si všech možností osvojených strategií
Následně je:
Informujeme o dalších možných pomůckách
Motivujeme je k používání pomůcek při všech možných příležitostech
Průběžně ověřujeme zda a v jaké míře externí strategie využívají
Rehabilitační program byl podpořen vnitřním grantem FF UK – cílem projektu je:
Ověřit efektivitu kognitivního tréninku pacientů s epilepsií z hlediska
Kognitivního stavu
Soběstačnosti (zejm. instrumentálních aktivit denního života)
Kvality života
Sledovat vliv intervenujících faktorů na efektivitu kognitivního tréninku (počáteční kogn.stav, kontrolovanost záchvatů, věk apod.)
Vytvořit metodu kognitivní rehabilitace osob s epilepsií, ověřit ji a nabídnout k použití pacientům i odborníkům (vnitřní grant FF UK)
V plánu je také individuální kognitivní rehabilitace v domácím prostředí vedená rodinnými příslušníky klientů/klientem samotným „na dálku“supervidovaná trenérem
Bude cílem určit, zda je efektivnější trénink s vyškoleným trenérem, nebo samostatné trénování pod supervizí
Měření efektivity tréninkového programu
3 fáze testování:
Test asi 14 dní před zahájením programu
Posttest asi 14 dní po ukončení programu
2.posttest asi 6 měsíců po ukončení programu
Efektivita kognitivního tréninku je ovlivněna depresivitou pacienta, přítomností záchvatů, věkem, úrovní pozornosti a počáteční úrovní kognitivních schopností, farmakoterapií
Kognitivní výkon
Soběstačnost Kvalita života Psychický stav
Anamnestické údaje
OBJEKTIVNÍ METODY Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) Montrealský kognitivní test (MOCA-CZ) Functional assessment measure (FIM+FAM)
SUBJEKTIVNÍ METODY Škála aktuální paměti
Dotazník funkčního stavu (FAQ-CZ) Dotazník QOLIE31 Beckova sebeposuzovací škála depresivity Beckova sebeposuzovací škála úzkosti vzdělání - úroveň a délka mateřský jazyk délka trvání epilepsie - celkový počet let trvání, počet let se záchvaty a bez kontrolovanost záchvatů (před KTP, příp. během nebo po KTP) frekvence a síla záchvatů (před KTP, příp. během nebo po KTP) umístění locusu a lateralizace chirurgická léčba - ano/ne (před KTP, příp. během nebo po KTP) farmakoterapie (před KTP, příp. během nebo po KTP) subjektivní hodnocení kognice postoj okolí k zapojení do kognitivního programu
Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS)
Montrealský Škála
kognitivní test (MOCA-CZ)
aktuální paměti
Functional Dotazník
assessment measure (FIM+FAM)
funkčního stavu (FAQ-CZ)
Dotazník
kvality života epileptiků (QOLIE31)
Beckova
sebeposuzovací škála depresivity
(BDI) Beckova
sebeposuzovací škála úzkosti (BAI)
?
Tomáš Zikmund Aneta Veselá IT specialista
Jaroslav David Petra Janoušková
zahradnice
zdravotník
25 zvířat ze ZOO? ANTILOPA, ZEBRA, VELBLOUD,ŽIRAFA, LAMA, TYGR, VLK, GEPARD, MEDVĚD, LEV, ZMIJE, JEŠTĚRKA, CHAMELEON, ŽELVA, KROKODÝL, GORILA, ŠIMPANZ, MAKAK, PAVIÁN, ORANGUTAN,
SUP, PŠTROS, PLAMEŇÁK, TUČŇÁK, OREL,
účetní
Milan Syka
Nela Kovářová
podnikatel
manažerka
Seznam použitých zdrojů
Hoppe C., Elger C.E., Helmstaedter C. Long-term memory impairment in patients with focal epilepsy. Epilepsia, 48(Suppl. 9):26–29, 2007.
Cicerone, K.D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist, T.F. et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 81, 1596-1615.
Diagnosis clinical neuropsychology: cognitive function in epilepsy (2003). Epilepsia. 44(Suppl. 6), 29–30.
Gupta, A. & Naorem, T (2003). Cognitive retraining in epilepsy. Brain injury, 17(2), 161–174.
Hawley, C.A., Taylor, R., Hellawell, D.J. & Pentland,B. (1999). Use of the functional assessment measure (FIM+FAM) in head injury rehabilitation: a psychometric analysis. Journal of Neurolology, Neurosurgery & Psychiatry, 67, 749–754.
Jokeit, H. & Schacher, M. Neuropsychological aspects of type of epilepsy and etiological factors in adults. Epilepsy & Behavior 5 (2004) S14–S20
Mula, M. & Trimble, M.R. (2006) Neuropharmacological aspects of cognitive neurorehabilitation in epilepsy. Behavioural Neurology, 17, 69–75.
Malia, K., Brannagan, A. (2010). Jak provádět trénink kognitivních funkcí. Praktická pčíručka pro každého. Praha: Cerebrunm – Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin.
Prigatano, G.P. (1999). Principles of neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press.
Preiss, M., Chrástková, D., Steinová, D. & Vejsadová, J. (2010). Efektivita trénování paměti. Příručka pro zájemce o trénování paměti. Praha: Psychiatrické centrum Praha.
Radford, K., Lah, S., Thayer, Z., Say, M.J. Miller, L.A. (2012). Improving Memory in Outpatients with Neurological Disorders Using a Group-Based Training Program. Journal of the International Neuropsychological Society, 18(4), 738-748.
Rees, L., Marshall, S., Hartridge, C., Mackie, D. & Weiser, M. (2007). Cognitive interventions post acquired brain injury. Brain Injury, 21(2), 161–200.
Vickrey, B.G., Perrine, K.R., Hays, R.D., Hermann, B.P., Cramer, J.A., Meador, K.J. et al. (1993). Quality of life in epilepsy. QOLIE-31. Scoring manual. RAND. Dostupné z: http://www.rand.org/content/dam/rand/www/external/health/surveys_tools/qolie/qolie31_scoring.pdf, (Citováno 28.4.2013).
Witt, J.-A., Helmstaedter, C. Cognition in the early stages of adult epilepsy. Seizure 26 (2015) 65–68
www.rbans.com
Děkujeme za pozornost!
PhDr. Lenka Krámská, Ph.D.
[email protected]
Mgr. Hana Orlíková
[email protected]
