2/19/2017
PENATALAKSANAAN EPILEPSI DR. Suryani Gunadharma SpS(K), M.Kes
MATERI
Definisi
Etiologi
Pemeriksaan penunjang
Klasifikasi
Patofisiologi
Terapi
DEFINISI EPILEPSI
Definisi Konseptual
Kelainan otak yang ditandai dengan kecenderungan untuk menimbulkan bangkitan epileptik yang terus menerus, dengan konsekuensi neurobiologis, kognitif, psikologis, dan sosial
1
2/19/2017
Bangkitan Epileptik
Gangguan motorik, sensorik dan mental bersifat sesaat akibat aktifitas neuronal yang abnormal dan berlebihan di otak
DEFINISI EPILEPSI
Definisi operasional:
Penyakit otak yang ditandai dengan :
Minimal 2 bangkitan tanpa provokasi/bangkitan refleks , dengan jarak antar bangkitan >24 jam
Satu bangkitan tanpa provokasi/ bangkitan reflex dengan kemungkinan berulang >60% dalam 10 tahun kedepan
Sudah ditegakkan diagnosis sindroma epilepsi
ETIOLOGI
2
2/19/2017
Etiologi epilepsi dibagi dalam 3 kategori
Idiopatik
Tidak terdapat lesi struktural di otak, diperkirakan mempunyai predisposisi genetik
Simtomatik
Kriptogenik
Disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak
Dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3
2/19/2017
PEMERIKSAAN EEG
KLASIFIKASI
Bangkitan Parsial
Bangkitan Parsial menjadi umum
Bangkitan Umum
4
2/19/2017
KLASIFIKASI BANGKITAN EPILEPSI BANGKITAN PARSIAL
SEDERHANA
KOMPLEKS
UMUM
TONIK
PARSIAL 57%
TIDAK TERKLASIFIKASI
SEDERHANA UMUM
KLONIK
TONIKKLONIK
LENA
MIOKLONIK
ATONIK
KOMPLEKS 36% SEDERHANA
SEDERHANA UMUM
LENA 6%
MIOKLONIK
UMUM LAINNYA 8%
3%
7%
TONIK KLONIK 23%
TIDAK TERKLASIFIKASI 3%
UMUM 40%
KLASIFIKASI EPILEPSI FOKAL
UMUM
TIDAK TERDETERMINASI
SINDROMA KHUSUS
IDIOPATIK
KRIPTOGENIK
SIMPTOMATIK
BANGKITAN PARSIAL SEDERHANA
5
2/19/2017
BANGKITAN PARSIAL KOMPLEKS
BANGKITAN PARSIAL MENJADI UMUM
BANGKITAN UMUM TONIK
6
2/19/2017
BANGKITAN UMUM TONIK KLONIK
BANGKITAN UMUM LENA
BANGKITAN UMUM MIOKLONIK
7
2/19/2017
UMUM ATONIK
PATOFISIOLOGI
POTENSIAL AKSI
8
2/19/2017
NEURON ABNORMAL
TERAPI
Durasi bangkitan epiletik berlangsung singkat pengobatan akut hampir tidak memungkinkan
Kecuali pada status epileptikus dimana diperlukan pengobatan akut
Obat anti epilepsi (OAE) digunakan untuk mencegah bangkitan, sehingga di berikan secara kronis
Terapi OAE bertujuan menstabilkan membran potensial istirahat sel neuron menurunkan eksitabilitas
9
2/19/2017
Mekanisme kerja OAE belum diketahui secara tepat prinsipnya menginhibisi eksitasi atau mengaktifkan inhibisi
Sel saraf eksitasi menggunakan transmiter glutamat
Sel saraf inhibisi menggunakan γ-aminobutyric acid (GABA)
TEMPAT KERJA OAE
Lamotrigin, phenitoin, dan phenobarbital mencegah pelepasan glutamat
Felbamate merupakan antagonis glutamat
Carbamazepin, valproat, dan phenitoin
meningkatkan inaktivasi kanal natrium dan kalsium dan mencegah letupan frekwensi tinggi dari neuron neuron
Ethosuximid
Memblok kanal kalsium tipe T
10
2/19/2017
KERJA OAE PADA SINAPS GABA
Benzodiazepin dan phenobarbital meningkatkan aktivasi reseptor GABA A dengan cara melepas sejumlah GABA
Tiagabin mencegah pelepasan GABA dari kleft sinaps dengan cara menurunkan re-uptake
Vigabatrin menginhibisi katabolisme GABA
Gabapentin meningkatkan ketersediaan glutamat yang menjadi perkursor pembentukan GABA, dan juga sebagai pembuka kanal kalium
APAKAH PENGOBATAN PADA SETIAP JENIS BANGKITAN SAMA?
11
2/19/2017
PEMILIHAN OAE SESUAI BENTUK BANGKITAN OAE
BANGKITAN FOKAL + (A)
BANGKITAN UMUM SEKUNDER + (A)
BANGKITAN TONIK KLONIK + (C)
Carbamazepin
+ (A)
+ (A)
+ (C)
-
-
Asam Valproat
+ (B)
+ (B)
+ (C)
+ (A)
+ (D)
Phenobarbital
+ (C)
+ (C)
+ (C)
0
?+
Gabapentin
+(C)
+ (C)
?+ (D)
0
?-
Lamotrigin
+ (C)
+ (C)
+ (C)
+ (A)
+-
Topiramat
+ (C)
+ (C)
+ (C)
?
?+ (D)
Zonisamid
+ (A)
+ (A)
?+
?+
?+
Levetiracetam
+(A)
+ (A)
?+(D)
?+
?+
Oxcarbazepin
+ (C)
+ (C)
+ (C)
-
-
Phenitoin
BANGKITAN LENA -
BANGKITAN MIOKLONIK -
Level of confidence : A: efektif sebagai monoterapi ; B sangat mungkin efektif sebagai monoterapi ; C mungkin efektif sebagai monoterapi ; D berpotensi efektif sebagai monoterapi
Pedoman Tatalaksanan Epilepsi 2014
Umumnya pada awalnya dipilih satu jenis OAE untuk mengendalikan bangkitan
Valproat untuk bangkitan umum
Carbamazepin untuk bangkitan fokal
Dosis dinaikan sampai bangkitan tidak timbul lagi, dan tidak timbul efek samping
START LOW GO SLOW
DOSIS PADA DEWASA OAE
DOSIS AWAL (mg/hari)
DOSIS RUMATAN (mg/hari)
JUMLAH DOSIS PER HARI
TITRASI OAE
Carbamazepine
400-600
400-1600
2-3X (CR 2X)
Mulai 100/200 mg/hr sampai target dlm 1-4 minggu
Phenytoin
200-300
200-400
1-2X
Mulai 100 mg/hr sampai target dlm 3-7 hari
Valproic acid
500-1000
500-2500
2-3X (CR 1-2X)
Mulai 500 mg/hr bila perlu setelah 7 hari
Phenobarbital
50-100
50-200
1
Mulai 30-50 mg malam hari bila perlu setelah 10-15 hari
Clonazepam
1
4
1 – 2X Mulai 10 mg/hr bila perlu setelah 1-2 minggu
Clobazam
10
10-30
1-2X
Oxcarbazepine
600-900
600-3000
2-3X
Mulai 300 mg/hr sampai target dlm 1-3 minggu
Levetiracetam
1000-2000
1000-3000
2x
Mulai 500/ 1000 mg/hr bila perlu setelah 2 minggu
Topiramate
100
100-400
2X
Mulai 25 mg/hr 25-50 mg/hr tiap 2 minggu
Gabapentine
900-1800
900-3600
2-3X
Mulai 300-900 mg/hr sampai target dalam 5-10 hr
Lamotrigine
50-100
50-200
1-2X
Mulai 25 mg/hr selama 2 minggu
Zonisamid
100-200
100-400
1-2X
Mulai 200-400 mg/hr sampai 1-2 minggu
12
2/19/2017
DOSIS PADA ANAK DOSIS AWAL
OAE
DOSIS RUMATAN
JUMLAH DOSIS/ HARI
mg/kg/hari
Carbamazepine Phenytoin Asam valproate Phenobarbital Clonazepam
5 5 5 4 0.025
10-25 5-15 15-40 4-8 0.025-0.1
2-4 X 1- 2 X 1-3 X 1-2 X 2- 3 X
EFEK SAMPING OAE
OAE
EFEK SAMPING YANG MENGANCAM JIWA
Carbamazepine
Anemi aplastik, hepatotoksisitas, sindrom Steven-Johnson, lupuslike syndrome
Phenytoin
Anemia aplastik, gangguan fungsi hati, sindrom Steven-Johnson, lupuslike syndrome, pseudolymphoma
Phenobarbital
Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sumsum tulang, sindrom StevenJohnson
Valproate
Hepaptotoksisitas, hiperamonemia, lekopeni, trombositipeni, pankreatitis
Levetiracetam
Belum diketahui
Gabapentin
Teratogenik
Lamotrigine
Sindrom Stevens- Johnson, gangguan hepar akut, kegagalan multi organ, teratogenik
Oxcarbazepine
Ruam , teratogenik
Topiramate
Batu Ginjal, hipohidrosis, gangguan fungsi hati, teratogeniik
Zonisamide
Batu Ginjal, hipohidrosis, anemia aplastik,skin rash Pedoman Tatalaksanan Epilepsi 2014
13
2/19/2017
INTERAKSI OAE
OAE TAMB AHAN
CBZ CLB CZP GBP LTG LEV OXC PB PHT PRM TPM VPA
OAE YANG TERKENA DAMPAK INTERAKSI
CBZ
CLB
CZP
ESM
G B P
LTG
L E V
OXC
PB
PHT
PRM
TPM
VPA
V G B
TGB
ZNS
AI CBZ O O O O O AI CBZ CBZ O CBZ
CLB O O O O O CBZ CBZ CBZ O O
CZP O O O O O CZP CZP CZP O O
ESM O O O O O O ESM ESM ESM O /ESM
O O O O O O O O O O O
LAM O O O O LTG LTG LTG LTG O /LTG
O O O O O O O O O O O
O O O O O O OXC O O O O
O PB O O O O O PB NCP O PB
/ PHT /PHT /PHT PHT O O O / PHT / PHT PHT / PHT
PRM PRM O O O O O NCP / PRM O PRM
TPM O O O ? O O TPM TPM TPM TPM
VPA VPA O O O O O VPA VPA VPA VPA -
O O O O O O O O O O O O
TGB O O O O O O TGB TGB O O O
ZNS O O O O O O ZNS ZNS O O O
O : none anticipated, : infrequently decrease in concentration, : frequently decrease, : infrequently increase, : frequently increase, AI : autoinduction, NCP : not commonly prescribed,
Pedoman Tatalaksanan Epilepsi 2014
APAKAH EPILEPSI DAPAT SEMBUH?
14
2/19/2017
OAE dapat dihentikan tanpa kekambuhan pada 60% pasien
Epilepsi dikatakan Remisi jika
Pasien sudah melewati batas usia untuk sindroma epilepsi (yang berhubungan dengan usia tertentu/ age-dependent epilepsy syndrome)
Pasien bebas bangkitan min 10 tahun tanpa OAE dalam min 5 tahun terakhir
KESIMPULAN
Epilepsi adalah kelainan otak yang ditandai dengan kecenderungan untuk menimbulkan bangkitan epileptik yang terus menerus
Durasi bangkitan epiletik berlangsung singkat sehingga pengobatan akut hampir tidak memungkinkan
Obat anti epilepsi (OAE) digunakan untuk mencegah bangkitan, dan diberikan dalam jangka panjang
Mengenal patofisiologi epilepsi akan membuat pemilihan OAE menjadi lebih rasional
Dokter akan meresepkan OAE sesuai bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi
TERIMA KASIH
15
