Könyökízületi endoprotézis hosszú távú eredményei

A Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Ortopédiai Osztály, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Ortopéd Tanszék, Budapest közleménye

Könyökízületi endoprotézis hosszú távú eredményei DR. FARKASHÁZI MIKLÓS, DR. UDVARHELYI IVÁN, DR. LANG PÉTER Érkezett: 2001. november 28.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk az általuk 1987-ben kifejlesztett, a klinikumban 1989-óta alkalmazott szilikon, cementnélküli, unconstrained könyökízületi endoprotézissel nyert tapasztalatokról számolnak be. A protézist 33 esetben ültették be, 85 %-ban rheumatoid arthritisben. Az átlagos utánkövetési idõ 9,4 év (4-11,3), a betegek átlagos életkora 57,9 év (25-72). A klinikai értékelést a Mayo Performance Index (MPI) paraméterei alapján végezték, az MPI pontértéke szignifikánsan nõtt (p< 0,001). Radiológiailag a humeralis komponens 30 %-os, az ulnaris komponens 10 %-os, összességében a protézis 40 %-os lazulási aránya igazolódott. A szerzõk a hosszú távú eredmények alapján a protézis konstrukciójának megváltoztatását tartják szükségesnek. Kulcsszavak:

Könyökízület Mûtéti kezelés; Arthroplastica Módszerek; Arthritis, rheumatoid Mûtéti kezelés; Ízületi protézis; Utánkövetéses vizsgálat;

M. Farkasházi, I Udvarhelyi, P. Lang: Elbow arthroplasty with long follow up The authors introduce their experience with their own silicon, uncemented, unconstrained elbow prosthesis, developed in l987 and clinically used from l989. This prosthesis was implanted in 33 cases, in 85% in RA. The average follow up time was 9,4 years (4-11,3), the average age of patients was 57,9 years (25-72) Evaluation was performed according to Mayo Performance Index (MPI), it improved significantly. (p<0,001) According to the radiological evaluation 40% loose rate was detected, 30 % on the humeral side and 10 % on the ulnar side. According to this long follow up examination the authors recommend to change this prosthesis design. Key words:

Elbow joint Surgery; Arthroplasty Methods; Joint prosthesis; Arthritis, rheumatoid Surgery; Follow-up studies;

BEVEZETÉS A könyökízület arthroplaticájának 150-200 éves múltja sikerek és kudarcok története. A kezdeti próbálkozásokból csak néhány pillér válhatott klasszikussá, és a különbözõ alternatívák napjainkban is versengenek egymással. Átütõ, hosszú távú sikert azonban egyik sem könyvelhet el, hiszen a könyökízület bonyolult, egyes részleteiben máig sem feltérképezett biomechanikáját az implantátumok sem képesek maradéktalanul reprodukálni. Az út a reszekciókkal kezdõdött, és az ezt követõ, de egymással egyidejûleg alkalmazott interpositiós arthroplasticán át vezetett az implantációs arthroplasticákig. A hemiarthroplasticákat követõ total hinge, constrained, fém-fém kapcsolatú protézisek, csakúgy, mint a csontcementtel rögzített e típusú modellek önálló rotációs centrum hiányában a fellépõ erõket teljes mértékben a protézis-csont határra helyezték, így a korai, nagy arányú lazulás elkerülhetetlenül bekövetkezett. Dee protézisével kapcsolatban 28%-os, Garrett és Ewald a GSB I. modellel 50%-os, Morrey és Bryan a Coonrad-protézissel 7%-os lazulási arányról számol be rövid utánkövetési 270

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

idõ alatt (4, 10). A semiconstrained típusok a néhány fokos oldalirányú és rotációs elmozdulási lehetõséggel az ízületen áthaladó erõket a csont-cement határról részlegesen a capsuloligamentaris egységre helyezték át, ezzel a lazulási arányt mintegy egytizedére csökkentették. Gschwend a GSB III.-protézissel rövidtávon 1,4%-os, Connor és Morrey a III. generációs Coonrad-Morrey-modellel hosszútávon 10%-os lazulási arányt közöl (5, 2). Az unconsrained, fém-poliethylén kapcsolatú, felszínpótló protézisek fejlõdése napjainkban is folyamatban van. Non-hinge mivoltukból adódóan rögzítésmódjuk változatos, s ez egyben e típusok egyik gyenge láncszemét is jelenti, mely meghatározza és beszûkíti indikációjukat. Tekintettel az egymásnak megfelelõ felszínek csekély stabilizáló tényezõjére, mûtéttechnikai értelemben a csontstruktúrák, valamint a capsuloligamentaris egység megõrzése, illetve megléte alapvetõ követelmény. Az említettek miatt a lazulás mellé fõ szövõdmény lehetõségként társul a komponensek subluxatiója, discolatiója. Ewald és Jacobs 5,7%-os lazulási, Rosenberg és Turner 14%-os dislocatiós arányról számol be a capitellocondylaer protézissel kapcsolatban (3, 13). Souter a Souter-Strachclyde protézissel hosszú távon 12%-ban észlelt lazulást, 5,5%-ban instabilitást (14). Pöll és mtsai ugyanezen modellel rövidtávon 15%-os lazulási, Trail és mtsai hosszútávon 13%-os lazulási és 12,5%-os instabilitási arányt igazoltak (12, 16). Kudo és mtsai 1999-ben megjelent közleményükben a korábbi IV. modell magas, 15,6%-os lazulási arányával szemben a Kudo V. modell beültetését követõen rövidtávon egy esetben sem észleltek lazulásra utaló klinikai és radiológiai jeleket (7). A könyökízületi arthroplastica leggyakoribb mûtéti indikációját a rheumatoid arthritis (RA) jelenti. E betegségben a könyökízület érintettsége 20-50%-ban észlelhetõ, és mivel osztályunk beteganyagának 30%-a rheumatoid arthritisben szenved, így gyakorlatunkban az országos átlagnál gyakrabban válik szükségessé e betegcsoport mûtéti kezelése (18). Tekintettel a hazai könyökízületi implantációs arthroplasticai lehetõségek finanszírozatlanságból adódó hiányára, 1987-ben saját fejlesztésû, szilikon, cementnélküli rögzítéses, unconstrained protézis létrehozása mellett döntöttünk, melyet a klinikumban 1989-óta alkalmaztunk. A protézis konstrukciójáról, a korai eredményekrõl 1993-ban számoltunk be (17). Jelen közleményünkben a protézissel hosszútávon szerzett tapasztalatainkat ismertetjük. ANYAG ÉS MÓDSZER A protézis anyaga 80-as keménységû szilikon. A humeralis komponens rögzítése transepicondylaris kompressziós csavarral, az ízület pillanatnyi rotációs centruma közelében történik, az ulnaris komponens az ulna velõûrében rögzül. A mûtéteket oldalfekvésben, regionális lokál anesztéziában, illetve intratrachealis narcosisban, vértelenségben végeztük, minden esetben a Van Gorder-féle hátsó feltárást alkalmaztuk (17, 18). 1989. és 1998. között 32 betegnél, 33 esetben végeztük a szilikon, cementnélküli unconstrained könyökízületi endoprotézis beültetését, egy betegnél bilateralis beültetés történt. 23 nõ és 9 férfi betegünk volt, 16 esetben a jobb, 17 esetben a baloldalon végeztük a mûtétet, 14 esetben a domináns oldalon. Az átlagos életkor 57,9 év (25-72 év). Diagnózis szerinti megoszlás: rheumatoid arthritis 28 (85 %), poszttraumás osteoarthrosis 2 (6 %), osteoarthrosis 2 (6 %), juvenilis chr. arthritis 1 (3 %). Betegeink döntõ többsége tehát, 85 %ban RA-s volt, ez összhangban áll az irodalmi adatokban szereplõ diagnózis szerinti megoszlásokkal. Radiológiailag az összes beteg a rheumatoid arthritis Mayo-osztályozásának III-IV. stádiumába volt sorolható. A betegek utánkövetéses vizsgálata 2000. decemberében történt. A 32 betegbõl 20 utánkövetését tudtuk elvégezni, 6 beteg meghalt, 6 nem jelent meg. Az elhunytak közül az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

271

összes beteg RA-s, életkoruk a mûtét idején átlagosan 64 év volt, közéjük tartozik a bilateralis beültetésen átesett beteg is. A 6, meg nem jelent beteg közül 5 esetben kinyomozhatatlan lakcímváltozás történt, egy beteg általános állapota miatt nem tudott a vizsgálaton megjelenni, így õt nem soroltuk be a vizsgált beteganyagba. Az átlagos utánkövetési idõ: 9,4 év (411,3 év). A betegek klinikai értékelését a Mayo Performance Index (MPI) paraméterei alapján végeztük (1. ábra) (9). Az Index a fájdalom, a mozgáspálya, a stabilitás és a mindennapi funkció figyelembevételével kitûnõen alkalmazható a könyökízületi arthroplastica klinikai eredményességének értékelésére. A mozgástartomány megállapítását Penny & Giles elektrogoniométerrel végeztük. A fájdalom értékelése vizuális szubjektív analóg skálával, a Mayo Performance Indexszel, valamint a kettõ egybevetésével történt. A radiológiai értékelést kétirányú preoperatíve és posztoperatíve, valamint az utánkövetéses vizsgálat idõpontjában készült kétirányú röntgenfelvételek alapján végeztük. A radiológiai értékeléshez használt adatlapot a 2. ábrán mutatjuk be. Az utánvizsgálat eredményeinek statisztikai értékelése SPSS programmal a paired student ,,t teszt elvégzésével történt, a p < 0,05 érték jelentett szignifikanciát.

1. ábra: A klinikai értékelésnél használt adatlap

272


2. ábra: A radiológiai értékelõ adatlap

EREDMÉNYEK L . K LINIKAI ÉRTÉKELÉS Fájdalom Értékelésének eredményeit a vizuális szubjektív analóg skála, valamint az MPI összevetése alapján a 3. ábra mutatja. A preoperatív idõszakban az összes beteg 80 %-a a nagyfokú, 20 %-a a mérsékelt csoportba tartozott. A mérsékelt csoportba tartozóknál az idõszakos fájdalmon kívül a korlátozott aktivitás jelentette a fõ panaszt. Az utánkövetéses vizsgálatnál a fájdalom jelentõs mértékû csökkenése volt regisztrálható; a betegeknek csak 10 %-a számolt be nagyfokú fájdalomról. A statisztikai elemzés során a fájdalom átlagos pontérték csökkenése 5 pont, a különbség szignifikáns (p< 0,001). 3. ábra: A fájdalom megoszlása Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

273

Mozgáspálya A flexio-extenzió a preoperatív átlagos flexio 63°-ról (10-130°) 90°-ra (10-140°) nõtt. Az MPI-szerinti megoszlást a 4. ábra mutatja. A preoperatív flexiós-extenziós mozgáspálya 12 (60%) esetben az 50-100° mozgástartományba esett, míg az utánvizsgálatkor a többség, 11 eset (55%) a 100°-ot elérõ, vagy azt meghaladó tartományban található. Ez utóbbi mozgásterjedelemmel 6 beteg (30%) rendelkezett. 50°-nál kisebb mozgáspályát preoperatív 5 (25%), az utánvizsgálatnál 1 (5%) esetben észleltünk, azaz jelentõsen csökkent a nagyfokú mozgásbeszûküléssel rendelkezõk aránya. Összegezve tehát az utánvizsgáltak 55 %-a a 100° vagy azt meghaladó csoportba, 40 %-a az 50-100° tartományba, 5 %-a az 50°-nál kisebb mozgáspálya értékû csoportba tartozott. Statisztikailag a mozgástartomány átlagosan 27°-os növekedése volt megállapítható, a különbség szignifikáns (p< 0,01). A flexiós contractura átlagos értéke 6°-al csökkent, szignifikáns összefüggés nem igazolódott (p< 0,116). A flexio végpontjának növekedése átlagosan 21°, a különbség szignifikáns (p< 0,02). Az átlagos preoparatív supinatio 43°-ról (0-90°) 61°-ra (10-90°) nõtt, a növekedés mértéke 17°, a különbség nem szignifikáns (p< 0,06). A preoperatíve átlagosan 48° (0-90°) pronatio az utánvizsgálatkor lényegesen nem változott, 55° (10-90°), a növekedés mértéke 7°, a különbség nem szignifikáns (p< 0,462).

4. ábra: A flexiós-extenziós mozgáspálya megoszlása

Stabilitás MPI szerinti megoszlása az 5. ábrán látható. Preoperatíve a betegek kizárólag a stabil (11; 55%), illetve a mérsékelten instabil (9; 45%) ízületû csoportba tartoztak. Nagyfokú, >10°, instabilitás mellett a mûtétet kontraindikáltuk. Az utánvizsgálatkor a stabil könyökízületek száma 2 esettel, 18 %-al csökkent, e betegek a mérsékelten instabil ízületû csoportba kerültek, mindkettõnél radiológiailag a csavarkörnyezetben 1-2 mm-es radiolucens zóna volt igazolható. A 6 (30%) mérsékelten instabil betegbõl 4 a mûtét elõtt is ebbe a csoportba tartozott, 5 (56 %) eset a nagyfokú instabilitással rendelkezõk közé került, tehát ez utóbbi csoport teljes mértékben a mérsékeltek közül került át, s az összes utánvizsgált beteg 25 %-át alkotta. Ezek a betegek mindannyian rheumatoid arthritisben szenvedtek. Az utánvizsgáltak közül tehát 45% stabil ízületû maradt, 30% a mérsékelten instabilok közé tartozott, 25%-ban alakult ki nagyfokú instabilitás. Az instabilitás növekedésének átlagos értéke 2°, a különbség nem szignifikáns (p< 0,095). 274


5. ábra: A stabilitás megoszlása

Mindennapi tevékenység funkcionális értékelése Értékelésénél az MPI alapján az élettevékenységgel összefüggõ paramétereket vettük figyelembe. E tényezõk a beteg életminõségére vonatkozóan szolgáltattak adatokat (I. Táblázat). Látható, hogy a betegek életminõségében jelentõs javulás következett be. Preoperatíve a betegek 20%-a volt képes az alapvetõ feladatok ellátására (táplálkozás, higiéné), ez az arány az utánvizsgálatnál 95%-ra nõtt.

I. Táblázat: A mindennapi funkció alakulása

Mayo Performance Index Az Index átlagos pontértéke preoperatív 31 (15-65) pont volt, ez rossz minõsítésnek felel meg, az utánvizsgálatkor 75 pontra (30-100) emelkedett, mely a jó kategóriába tartozik. A megoszlást a 6. ábra mutatja. Preoperatíve kitûnõ értékelésû beteg nem volt, az utánvizsgálatnál arányuk 40%-nak adódott. Ugyanígy nem volt preoperatíve jó minõsítésû eset sem, az utánkövetésnél 20% tartozott ebbe a csoportba. Összességében az esetek 60%-a a kitûnõ vagy a jó csoportba került. Kielégítõ értékelésû beteg preoperatíve 1 (5%), az utánvizsgálatnál 5 (25%) volt található. A mûtét elõtt csaknem az összes beteg a rossz minõsítésû csoportba tartozott, míg az utánvizsgálatnál mindössze 15% volt kimutatható. Ebben Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

275

fõként a fájdalom jelentõs csökkenése játszott szerepet, hiszen a betegek 70%-a a fájdalmatlan, illetve az enyhe fájdalmú csoportba tartozott. Az utánvizsgálatnál rossznak értékelt 3 beteg közül 2 RA-s, 1 arthrosisos, a mûtéttõl eltelt idõ 9,7, illetve 6 év volt. Statisztikailag az Mayo Performance Index átlagosan 44 pontos növekedése volt kimutatható, a különbség szignifikáns (p< 0,001). 6. ábra: Az MPI megoszlása 7/a,b,c,d ábra: A humeralis komponens vándorlása (posztoperatív és 8 évvel késõbb készült röntgenkép)

2. R ADIOLÓGIAI

ÉRTÉKELÉS

Elsõként a lazulás gyanúját keltõ, vagy azt igazoló radiolucens zóna jelenlétét, mértékét és helyét vizsgáltuk (II. Táblázat). Radiológiailag a lazulás kritériuma a progrediáló, 2 mm vagy annál nagyobb mértékû radiolucens zóna. Ez a vizsgált beteganyagban a csavar környezetében 6 esetben, 30%-ban következett be, 5 beteg RA-s, 1 arthrosisos volt, az utánvizsgálat esetükben átlagosan a mûtétet követõen 8,2 évvel történt. Az 1 mm-es, illetve 1-2 mm-es radiolucens zóna 5-5 esetben, 25-25%-ban volt megfigyelhetõ. A medialis condylusban észlelhetõ magasabb radiolucens zóna arányt a radial felõl bevezetett kompressziós csavar irány magyarázhatja. Mindössze 4 esetben. 20%-ban nem alakult ki a csavar környezetében radiolucens zóna. E betegek közül 2 RA-s, 2 poszttraumás arthrosisos, a mûtét óta eltelt idõ átlagosan 9,5 év volt. A humeralis komponens körül 2 esetben, 10%-ban volt észlelhetõ 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna, szintén a medialis condylusnak megfelelõen. Az ulnaris komponens körül összesen 9 esetben, 45%-ban alakult ki különbözõ mértékû radiolucens zóna, ebbõl 2 (10%) 2 mm-nél nagyobb a komponens teljes hosszában, 4 (20%) 1-2 mm között a distalis részen, illetve teljes hosszban, 1 mm-es pedig 3 (15%) a proximális részen, valamint a teljes hosszban volt megfigyelhetõ (III. Táblázat). Csavarkitekeredés 3 esetben, 15%-ban fordult elõ, a csavar törését egy esetben sem észleltük. Humeralis komponens vándorlása 6 esetben, 30 %-ban fordult elõ, ez megegyezik a 2 mm-nél nagyobb csavarkörüli radiolucens zóna elõfordulási arányával. A vándorlás mindig a csavarmenetes részének proximalizálódásával együtt következett be, maga után vonva a humeralis komponens proximalizálódását, varus irányú elbillenését, ugyanakkor hátrahelyezõdését is. A komponens vándorlásának és elbillenésének átlagos értéke 1 cm, hozzávetõlegesen 10° (7/a, b, c, d ábra). 276


7. a, b, c, d ábra A humeralis komponens vándorlása (posztoperáció és 8 évvel késõbb készült röntgenkép)

Ulnaris komponens vándorlása 7 esetben, 35 %-ban volt észlelhetõ. Legszembetûnõbb a komponens hátrahelyezõdése, mely 5 esetben, 25%-ban alakult ki, s csaknem mindig együtt járt a humeralis komponens vándorlásával. A két komponens együttes vándorlása tehát 5 esetben jött létre, e betegek alapbetegsége RA volt, az utánvizsgálat a mûtétet követõen átlagosan 8,7 évvel történt. A komponens törések vizsgálatakor humeralis komponenstörést nem észleltünk. Az ulnaris komponens törése 3 esetben, 15%-ban jött létre; a titán lemez törése, majd malpositiója ugyanannál a betegnél következett be a teljes komponens dorsoventralis elbillenése mellett. Az ulnaris komponens szilikon törése a humeralis komponenssel érintkezõ részen mutatkozott radiaer irányban, mindkét komponens hátrahelyezõdése mellett, mely a könyökízület biomechanikájának dinamizmusát, az áthaladó erõk eredõvektorának ciklikus irányváltozását igazolja. A komponensek dislocatiója az utánkövetéses csoportban nem volt kimutatható. Csont törése 1 esetben, 5%-ban következett be a humerus medialis condylusának absorptiója mellett. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

277

II. Táblázat: A csavarlazulás mértéke és helye

III. Táblázat: A protézis komponensek lazulásának mértéke és helye

E GYÉB

SZÖVÕDMÉNYEK

A musculus triceps brachii rupturáját a Van Gorder-feltárást követõen egy esetben sem észleltük, noha az irodalomban 5-29%-os gyakoriságot említenek, s a m. triceps brachii tapadás partialis leválasztásának, az ín-lebeny rekonstrukciós szövõdménylehetõségének, valamint a triceps-anconeus egység szétválasztásának tulajdonítják. Ez a magas elõfordulási arány feltételezhetõen mûtéttechnikai okokra és a mûtéti utókezelés hiányosságaira vezethetõk vissza (9). Nervus ulnaris károsodása gyakorlatunkban nem alakult ki, noha a közlemények 5-10 %-os gyakoriságot említenek a hátsó feltárásokkal kapcsolatosan. Ennek ismételten technikai oka valószínûsíthetõ, hiszen e feltárásoknál a nervus ulnaris kipreparálása kötelezõ, így az intraoperatív mûtéti manipulációk okozhatják e szövõdménytípust (1, 9, 14). Intraoperatív fraktúra 3 esetben jött létre a humerus condylus intraoperatív fraktúrája mûtéttechnikai hiba miatt. A protézist egyik esetben sem ültettük be, osteosynthesist követõen a reszekciós arthroplasticának megfelelõ helyzettel elégedtünk meg. Reoperációt a teljes beteganyagot, 33 esetet figyelembe véve az elmúlt 11 év alatt 10 esetben végeztünk, ez 33%-ot jelent. 3 esetben, 9%-ban csavarkitekeredés miatt csavarvisszahajtást követõen a betegek panaszmentessé váltak, 3 esetben, szintén 9%-ban a csavar cseréjére kényszerültünk, mindhárom esetben hosszabb csavart helyeztünk be. Excisióra 4 esetben, 12 %-ban kényszerültünk, közülük 2 esetben szeptikus lazulás miatt a protézis kivétele történt a beültetést követõ 2, illetve 5 évvel késõbb. A másik két betegnél aszeptikus lazulás miatt végeztünk excisiót, ebbõl egy esetben a komponensek dislocatiója, desorganisatiója alakult ki. Az excisión átesett betegek közül egyik sem szerepel az utánkövetett csoportban, közülük kettõ meghalt, a másik két beteget reszekciós arthroplasticának megfelelõ ízületi statusuk miatt a vizsgálatba nem vettük bele. 278


Szilikon indukálta synovitisre radiológiailag az implantátum környezetében kialakult marginális eróziók, subchondralis ciszták jellemzõek (11). Hisztológiailag intenzív idegentest hystiocytás óriássejtes reakció, a synoviumban 50-100 mikron nagyságú szilikon részecskék figyelhetõk meg (19). A hazai irodalomban Józsa és mtsai 1993-ban 3 szilikon granulómás esetet észlelt, 1-1,8 %-os gyakoriságot említenek (6). Osztályunk gyakorlatában Szabó Zoltán nagyszámú MCP ízületi szilikon implantatumokkal szerzett tapasztalatok mellett szilikon indukálta synovitist nem említ (15). A 33 esetbõl egy esetben sem észleltünk szilikon synovitisre utaló klinikai tüneteket. A 4 excisiós esetbõl 2 egyértelmûen szeptikus eredetû volt, a másik kettõnél az excisiót követõen a synoviumból elvégzett szövettani vizsgálat granulomatosus jellegû gyulladást nem igazolt. Környéki nyirokcsomó elváltozást egy esetben sem észleltünk. Az utánvizsgált betegeknél kimutatható radiológiai elváltozások hátterében véleményünk szerint a protézis aszeptikus lazulása áll, melynek oka a protézis és a könyökízület biomechanikai paramétereiben keresendõ. Erre azonban egyértelmû bizonyítékkal csak az esetleges reoperációk során elvégzett áttekintõ, speciális módszereket is alkalmazó (elektronmikroszkóp) szövettani vizsgálat tudna szolgálni. MEGBESZÉLÉS Az általunk kifejlesztett könyökízületi endoprotézis létrehozásának aktualitását a rheumatoid arthritises betegek nagy száma, a betegek növekvõ igénye, valamint a könyökízület arthroplasticai lehetõségeinek hazai viszonylatban való megoldatlansága adta. Az 19871989. között kifejlesztett, 1989-tõl a klinikai gyakorlatba bevezetett protézis tehát mindenképpen hiányt pótolt, ezáltal úttörõ szerepet is betöltött. Típusát tekintve unconstrained, rögzítésmódja az irodalom ismeretében újnak mondható. Az unconstrained típus mellett a beültetés relatív egyszerûsége, a minimális mértékû reszekció, valamint a beteget kevésbé megterhelõ mûtéti technika miatt döntöttünk. A protézis anyagának kiválasztásánál a könyökízületen áthaladó erõket rugalmasságánál fogva minél jobban elnyelõ fajtájúra törekedtünk. Így esett a választás a szilikonra, melynek elõnyös, a kéz ízületeinek vonatkozásában szerzett tapasztalatait ismertük. Feltételeztük, hogy az ízület pillanatnyi rotációs központja közelében történõ transepicondylaris csavaros rögzítésmódnak köszönhetõen az aszeptikus lazulási arány nem haladja meg az irodalomban közölt mértéket. Feltételeztük tovább, hogy a szilikon komponensek törése, valamint szilikon indukálta synovitis nem jön létre. A protézist 9 év alatt 32 betegnél 33 esetben ültettük be, 85 %-ban RA-ban. A kiugróan magas RA-s arány összhangban áll az irodalmi adatokkal. A betegek életkorának átlaga 57,9 év volt. A 20 (63 %) utánkövetett esetben az átlagos utánkövetési idõ 9,4 év, mely hosszú távú tapasztalatszerzésre adott lehetõséget. A betegek utánkövetéses vizsgálata, az értékelés a Mayo Performance Index (MPI) paramétereinek felhasználásával történt. A betegek 80%-a preoperatíve nagyfokúnak, 20%-a mérsékeltnek értékelt fájdalma, az utánvizsgálatnál 10 % esetében nagyfokú maradt, 20%-ban mérsékeltté, 40%-ban enyhévé vált, 30%-ban megszûnt. A vizuális szubjektív analóg skála szerinti átlagos pontérték csökkenés szignifikáns (p< 0,001). A flexiós-extenziós mozgáspálya átlagosan 27°-al, szignifikánsan növekedett (p< 0,007). A flexiós contractura mértékének csökkenésében szignifikancia nem igazolódott (p< 0,116). A rotáció esetében sem a supinatio, sem a pronatio változásában nem volt kimutatható szignifikáns növekedés (p< 0,06, ill. p< 0,462). A stabilitás értékelésekor az utánvizsgálatnál a betegek 45%-a volt stabil ízületû, ugyanakkor 25%-ban nagyfokú, 30%-ban mérsékelt instabilitás jött létre. Az instabilitás mértékének átlagos értéke 2°, a különbség nem szignifikáns (p< 0,095). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

279

A mindennapos élettevékenység vizsgálata a betegek életminõségére ad felvilágosítást. Preoperatíve mindössze 20% tudta ellátni az alapvetõ élettevékenységeket (táplálkozás, higiéné), az utánvizsgálatnál 95% volt minderre képes, tehát életminõségük jelentõsen, 75%-al javult. A Mayo Performance Index pontértéke átlagosan 44 ponttal, szignifikánsan javult (p< 0,001). A radiológiai értékelésnél különös hangsúlyt kapott a humeralis komponensen áthaladó csavar környezetének vizsgálata. A csavar lazulását igazoló 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna 6 esetben, 30%-ban alakult ki, átlagosan 8,2 évvel a mûtét után. 25-25%-ban jött létre 1 mm-es, illetve 1-2 mm-es radiolucens zóna, s mindössze 4 esetben, 20%-ban nem volt észlelhetõ radiolucens zóna a csavar környezetében. Utóbbiak közül 2 RA-s, 2 poszttraumás arthrosisos volt. A humeralis komponens vándorlása 30 %-ban következett be, ez megegyezik a csavar radiológiai lazulásának arányával. A vándorlás minden esetben együtt járt a komponens tengelyének varizálódásával, melynek átlagos értéke 10°nak adódott. Az ulnaris komponens környezetében 2 esetben, 10%-ban jött létre 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna a komponens teljes hosszában. A komponens vándorlása 7 esetben, 35%-ban, ebbõl hátrahelyezõdése 5 esetben, 25%-ban alakult ki, s mindig együtt járt a humeralis komponens vándorlásával. Összevetve a humeralis és ulnaris komponens radiológiai lazulását igazoló 30, illetve 10%-os értékét, a protézis 40%-os lazulása igazolható. Ez az arány az irodalmi adatoknál magasabb. Trail és mtsai 1999-ben a Souter-Strachclyde protézissel kapcsolatban 12 éves utánkövetéssel a protézis 87%-os túlélését igazolták, 75%-ban a humeralis, 13%-ban az ulnaris komponens lazult. Ugyanakkor a komponensek magas, 13 %os instabilitását írták le (16). Pöll és mtsai 1991-ben 15%-os lazulási, és 9%-os dislocatiós arányt igazoltak ugyanezzel a modellel kapcsolatban rövid, 3,4 éves utánkövetési idõ alatt (12). Lyall és mtsai 1994-ben szintén rövid utánkövetéssel 11%-os dislocatiós arányt mutattak ki (8). Kudo és Iwano 1999-ben a Kudo IV. protézissel 16%-ban észlelt csontabsorptiót, a Kudo V. beültetését követõen pedig 3 éves utánkövetéssel osteolysist nem igazoltak, 86%ban jó eredményrõl számoltak be (7). Csavartörést egy esetben sem észleltünk, a csavar kitekeredése 3 esetben, 15%-ban jött létre. Humeralis komponens törése nem alakult ki, az ulnaris komponens törése 3 esetben, 15%-ban jött létre; a titán lemez törése, majd malpositiója ugyanannál a betegnél következett be a komponens dorsoventralis elbillenése mellett. A komponensek dislocatiója az utánvizsgált csoportban nem alakult ki, a teljes beteganyagot tekintve egy esetben, 3%-ban jött létre a kialakult nagyfokú instabilitás miatt. Reoperációra az összes esetet figyelembe véve 33%-ban kényszerültünk. 9%-ban csavar visszahajtást, 9%-ban csavarcserét végeztünk. 12%-ban végeztünk excisiót, közülük 2 eset (6%) szeptikus volt. Szilikon indukálta synovitis klinikai jeleit egy esetben sem észleltük, ezt a tényt az osztályunkon végzett kéz kisízületi arthroplasticákkal szerzett hosszú távú tapasztalatok is alátámasztják, bár az irodalomban ezzel ellentétben több közlemény is tudósít e szövõdményfajtáról (6, 11, 19). KÖVETKEZTETÉSEK A protézis beültetését követõen a hosszú távú utánkövetéses vizsgálat eredményeinek alapján a következõk állapíthatók meg: a) A betegek fájdalma szignifikánsan csökkent. b) Az átlagos flexiós-extenziós mozgáspálya szignifikánsan növekedett, az átlagos flexiós contractura nem szignifikánsan csökkent. Sem a supinatio, sem a pronatio esetében a pre- és posztoperatív átlagos mozgástartományok különbsége nem volt szignifikáns. 280


c) Az instabilitás nem szignifikáns módon növekedett. d) A betegek életminõsége 75%-al javult. e) A Mayo Performace Index pontértéke szignifikánsan javult. f) Szilikon indukálta synovitis klinikai jeleit egy esetben sem észleltük a hosszú távú követési idõ alatt. g) A radiológiai értékelés alapján észlelt magas, 40%-os lazulási arány az irodalomban közölt újabb unconstrained modellek lazulási arányát mintegy 25%-al haladja meg. Tekintettel e magas lazulási arányra, a továbbiakban a protézis konstrukciójának megváltoztatása javasolt. IRODALOM 1. Campbell W. C.: Operative Orthopaedics. A. H. Crenshaw. 1987. 1524-1551. p. 2. Connor P. M., Morrey B. F.: Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly patients. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 826-832. 3. Ewald F. C., Jacobs M. A.: Total elbow arthroplasty. Clin. Orthop. 1984. 182: 137-145. 4. Garrett J. C., Ewald F. C., Thomas W. H., Sledge C. B.: Loosening associates with GSB hinge total elbow replacement in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 1977. 127: 170-174. 5. Gschwend N., Loehr J., Ivosevic-Radovanovic D., Scheier H., Munzinger U.: Semiconstrained elbow prosthesis with special reference to the GSB III. prosthesis. Clin. Orthop. 1988. 232: 104-111. 6. Józsa L., Renner A., Frenyó S.: Szilikon-protézis okozta synovitis- és csontelváltozások. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 1993. 4: 327-330. 7. Kudo H., Iwano K., Nishino J.: Total elbow arthroplasty with use of a nonconstrained humeral component inserted without cement in patients who have rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 1999. 81-A: 1268-1280. 8. Lyall H. A., Cohen B., Clatworthy M., Constant C. R.: Results of the Souter-Strathclyde total elbow arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J. Arthroplasty. 1994. Vol. 9. No. 3: 279-284. 9. Morrey B. F.: The elbow and its disorders. Philadelphia. W. B. Saunders Company. 1993. 10. Morrey B. F., Bryan R. S.: Complications of total elbow arthroplasty. Clin. Orthop. 1982. 170: 204-212. 11. Murray P. M., Wood M. B.: The results of treatment of synovitis of the wrist induced by particles of silicone debris. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 397-406. 12. Pöll R. G., Miller E. M.: Use of the Souter-Strathclyde total elbow prosthesis in patients who have rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-A: 1227-1233. 13. Rosenberg G. M., Turner R. H.: Nonconstrained total elbow arthroplasty. Clin. Orthop. 1984. 187: 154-162. 14. Souter W. A.: Surgery for rheumatoid arthritis: 1. Upper limb surgery of the elbow. Current Orthop. 1989. 3: 913. 15. Szabó Z.: Tapasztalataink az RA-s betegek kézelváltozásainak kezelésével. Kandidátusi értekezés. 1990. 16. Trail I. A., Nuttail D., Stanley J. K.: Survivorship and radiological analysis of the standard Souter-Strathclyde total elbow arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1999. 81-B: 80-84. 17. Udvarhelyi I., Farkasházi M., Lang P., Molnár I.: Újonnan kifejlesztett cementnélküli könyökízületi protézis. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 1993. 23: 313-319. 18. Udvarhelyi I., Lang P., Farkasházi M.: A rheumatoid arthritises könyökízület mûtéti kezelése. Magyar Reumatológia. 1993. 34: 479-485. 19. Vanderwilde R. S., Morrey B. F., Melberg M. W.: Inflammatory arthritis after failure of silicone rubber replacement of the radial head. J. Bone Joint Surg. 1994. 76-B: 78-81.

Dr. Farkasházi Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Ortopédiai Osztály 1027 Budapest, Frankel Leó út 17-19. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.

281

Könyökízületi endoprotézis hosszú távú eredményei

Recommend Documents