KNMvD koliek Resultaten Nieuwe ontwikkelingen
Veel voorkomend
Killer • Niet chirurgisch – Colitis/typhlitis – Atypische myopathie
• Chirurgisch – Colon torsie – Hernia foramen epiploicum
Doorsturen • Niet dood in eigen praktijk • Sociaal – Eigen rust – Zenuwachtige eigenaar – Omgeving die influistert, manege, groepsapp – Internet speurders
• Medische indicatie
Medische indicatie • • • •
Verdere diagnostiek Monitoring Intensieve zorg Chirurgie
Communicatie • Verwachtingspatroon, wens eigenaar • Emotie van de acute situatie • Resultaten – Exacte % niet van belang
• Complicatie – Kan niet alle bespreken
• Kosten – Vallen altijd tegen
Communicatie • Diergeneeskundig technisch
EN • Empathie – Dochter
• Blijven informeren tijdens verblijf – Ook kosten
Vereisten • Team • Anesthesist • Chirurg • Assistent
• 24 uur/dag, 365 dagen/jaar • Post operatieve zorg • • • • • •
Equipment Kennis Vaardigheden Volhardend Communicatie Besluitvaardigheid
Resultaten chirurgie
Resultaten Lingehoeve 2004 - 2007 • Dunne darm korte termijn overleving • Huis levend • Tafel dood • PO dood
138 39 20
• Dikke darm korte termijn overleving • Huis levend • Tafel dood • PO dood
70%
127 48 11
68%
Resultaten dunne darm k-t overleving • • • • •
Hernia for epipl Ileum obstipatie Volvulus Lipoom Prox enteritis
61% 92% 63% 73% 69%
n 44 n 38 n 30 n 15 n 13
Resultaten dikke darm k-t koverleving • • • •
Torsio coli Colon obstipatie RDD Caecum invag
41% 81% 96% 81%
n 54 n 42 n 27 n 11
Complicaties po • • • • •
Endotoxaemi POI Diarree Peritonitis Buikwandruptuur
Complicaties po • • • • •
Wond infectie Bevangenheid Thrombose v. jug Hernia buikwand Abdominale adhesie
Resultaten verbeteren • Bij tijdig doorsturen van een al dan niet strangulerende liggingsverandering hoeft geen koliekpaard te sterven • Paard sterft bij doorsturende dierenarts • Richtlijn nodig LPS LPS binding protein CD14 Toll like receptor 4
Richtlijn voordelen • Bewustwording • Kwaliteit • Invulling van open norm zorgvuldige diergeneeskunde – Vooraf i.p.v. achteraf door VTC
• Handvat – Steun jonge collega – Reminder oude collega
Richtlijn • Leveren van kwalitatief goede zorg • Steun voor practicus – Checklist – Lege Artis gehandeld – Dus geen calamiteit meer • Goed behandeld of op tijd doorgestuurd
• Maar – Competentie dierenarts niet meegenomen – Gaat juridisch gebruikt worden om dierenartsen aan af te meten
Risico • Zoiets mag nooit meer gebeuren • Als voorschriften en protocollen maar precies worden gevolgd zullen er geen ongelukken meer gebeuren “We zijn als samenleving geobsedeerd door risico’s die we niet kunnen beheersen “We zijn helemaal niet gebaad bij het zoveel mogelijk beperken van de risico’s D. Denys hoogleraar psychiatrie AMC Volkskrant 8-8-2015
Nieuwe regelgeving, protocol • Hijskranen vallen niet meer om – Bouw van een brug duurt lang en kost veel
• Elke reanimatie slaagt – Niet meer alleen op pad – Iedereen moet cursus volgen – Artsen/mensen willen niet meer reanimeren, patiënt toch overleden dan fout gereanimeerd
Richtlijn uitzondering? Onderzoek heeft aangetoond dat:
“Wetenschappelijk onderzoek leidt onvoldoende tot wijziging in handelen in de praktijk” – Onvoldoende communicatie – Onvoldoende interesse beroepsgroep – Conservatisme beroepsgroep
Richtlijn doorsturen • Rectaal onderzoek gewenst? – Besluit tot chirurgie wordt meer bepaald door bloedwaarden – Herhaalbaarheid erg afhankelijk van kennis en ervaring
• Wat maskeert fynadine? – Geen absoluut chirurgische indicatie
Richtlijn • Uitgangspunt competentie – Wenselijk of geadviseerd diagnostisch en therapeutisch pad aangepast – Niet paarden dierenarts kan ook participeren in dienst
Dienst • Hoge frequentie • Tijdige behandeling gewenst • Welke zorg moet geleverd worden – Specialist • Grote reistijd • Oververmoeid • Lange wachttijd
– Groepspraktijk • Sociaal aanvaardbare dienstverlening • Relatief snel • Beperkte competentie
Bereikbaarheid • • • •
Opp praktijk 30 x 30 km Opp nederland 41.543 km² 46 dierenartsen dienst Dienst 1 op 4 : 184 full time paardendierenartsen
Haalbaarheid dienst • Koliek frequent • 1e lijns behandeling vaak voldoende • Eigenaar verwacht dierenarts in eerste instantie thuis • • • •
Specialist inw. ziekten Paardenarts 100% Paardenarts 50% LHD/GZD dierenarts
12 100 300
Nieuwe ontwikkelingen • Geen resectie • Hernia inguinalis, – testikel sparend – Inwendige liesopening sluiten
• Hernia foramen epiploicum – Sluiten
• Jejunoileostomie • Linea Alba sluiten kleine steek
Geen resectie • Freeman EVJ 2014
Long-term survival in horses with strangulating obstruction of the small intestines managed without resection
Hernia inguinalis • Vaak na bewegen • Snel koliek • Hoeft niet heftig te zijn • Klinisch direct duidelijk – “Vergrootte en harde testikel” • Tun vaginalis niet elastisch
– “Koude testikel”
Strangulatie • Door vernauwing in peritoneale begrenzing lieskanaal • Niet buikwandopening
Therapie • Rectaal tractie en repositie – Sedatie ? – Buscopan ?
• Anesthesie rugligging – masseren scrotum – Incisie tot tunica vaginalis, masseren
• Laparotomie – Tractie darm – Tractie en masseren – Vingermes vernauwing tunica vaginalis insnijden, tractie en masseren
• Laparotomie en lies openen – Tractie en directe massage – Vernauwing tunica vaginalis insnijden, tractie en masseren
Lies sluiten met castratie • Lies en tunica vaginalis geopend voor repositie • Mag gecastreerd worden
Repositie zonder darm inspectie • Darm kan goed herstellen van kneuzing • Indien geen herstel: ileus – Monitoring • Echo transabdominaal
– Laparotomie alsnog
• Testikel ischaemische necrose?
Relaparotomie
Resectie
Niet hersteld jejunum
Laparoscopisch lieskanaal sluiten • Rol van mesh in lieskanaal
(Marien EVE 2001)
– Eenvoudig – Recidieven – Kreupelheid, meshioma
• Peritoneale flap
(Rossignol vet surg 2007)
– Technisch te lastig
• Peritoneale flap driehoek
(Wilderjans vet surg 2012)
– Technisch beter, fixatie blijft lastig – Recidieven
• Sluiting lieskanaal lijm
(Rossignol vet surg 2014)
– Caudale deel blijft moeilijk toegankelijk
• Dubbele conus mesh
Peritoneale flap
Peritoneale flap controle na 1 jaar
Lijm inbrengen
Lijm met tacks
Dubbele conische mesh
Controle na 6 weken
Hernia foramen epiploicum
FEMC
FEMC
Controle na 6 weken
Histopathologie
Ileum • Niet vitaal – Jejunocaecostomie • Functioneren anastomose – Nauw – Geen klep
• Sluiten mesenterium
• Ileumstomp invagineren in caecum? – Duidelijk gezwollen en bros ileum niet te invagineren – Blind overhechten
Ileum • Gaat niet dood • Korter niet motiel stuk geen passage probleem
Stewart EVJ 2014 Comparison of short- and long-term complications and survival following jejunojejunostomy, jejunoileostomy and jejunocaecostomy in 112 horses; 2005-2010
Emasculateur assisted ileal exposure
Linea alba • Snel in de buik • Closure time is coffee time • Grote stevige steek, zekerheid
Echo microhernia
Conventioneel • Continue brede steek • PDS 2usp • Incisie lengte • Afstand steken • SL : WL ratio
gemid 19.5 cm 1.60 cm 4.5 : 1
range 14-30
Isrealsson • Continue kleine steek • Alleen LA • Steek afstand klein
• PDS 2usp • Incisie lengte • Afstand steken • SL : WL ratio
gemid 19.9 cm 0.60 cm 5.6 : 1
range 14-29
UX • Longitudinale tape in mediale hoek rectusschede • Dubbele continue doorlopend • Longitudinale tape omvattend
• PDS tape 5 mm • Incisie lengte • Afstand steken
mean 22.3 cm 1.56 cm
range 16-31
Patienten in studie • • • •
Totaal in studie Euthanasie tijdens operatie Euthanasie na operatie Geen controle op 6-7 weeks po
• Conventioneel • Israelsson • Ux
n= 14 n= 14 n= 15
73 11 10 9
Echo controle Referentie
Isrealsson
Conservatief
UX
Resultaten echo 6-7 weeks
* P 0.01
Nieuwe ontwikkelingen Onderweg naar een betere wereld
