Citace článku Jakšová K, Sikorová L, Hladík M. The nurses’ role in promoting relations between parents and premature newborns in the concept of Family-Centered Care. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2016;7(1):396–401. ROLE SESTRY V PODPOŘE VZTAHŮ MEZI RODIČI A PŘEDČASNĚ NAROZENÝM NOVOROZENCEM V KONCEPTU FAMILY-CENTERED CARE Kateřina Jakšová1, Lucie Sikorová2, Michal Hladík3 General practitioner s.r.o., Ostrava, Česká republika Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, Česká republika 3 Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, Česká republika 1 2
Abstrakt Cíl: Cílem přehledové studie bylo analyzovat roli sestry v podpoře vztahů mezi rodiči a předčasně narozeným novorozencem v konceptu Family-Centered Care. Design: Přehledová studie typu review. Metodika: Pro vyhledávání relevantních rešerší českých a zahraničních zdrojů v časovém období od roku 2000 do roku 2015 byly použity licencované a volně dostupné elektronické databáze; CINAHL EBSCOhost, SCOPUS, PubMed a Medline. Kritérii výběru studie k analýze byly zvoleny: studie kvantitativní i kvalitativní zahrnující rodiče mezi 19–44 lety s předčasně narozenými novorozenci od 24.–36. g.t. Vyloučeny byly experimentální studie a nejasně definované studie. Z celkem 49 vyhledaných výzkumných šetření splňovalo kritéria výběru 21 článků. Do přehledu bylo zařazeno celkem 7 studií: 3 studie kvantitativní – 1 randomizovaná a 2 průřezové studie a 4 případové studie. Výsledky: Z analýzy studií vyplynulo, že Family-Centered Care je uznána jako metoda zásadní podpory rodičů předčasně narozených dětí. Role sestry byla potvrzena v podpoře vztahu mezi rodiči a jejich předčasně narozeným dítětem v podobě terapeutické komunikace, účelné organizaci práce a volbě vhodných intervencí. Závěr: Studie zaměřené na využívání metod FamilyCentered Care poukazují na výhody péče dle principů Family-Centerd Care pro rodiče – předčasně narozené dítě – i personál. Závěrem řady studií je konstatování, že sestry zaujímají jedinečnou roli v odstraňování prožitého traumatu rodičů a v podpoře jejich vztahu k nezralému dítěti v konceptu Family-Centered Care. Klíčová slova: nezralý novorozenec, rodiče nezralého novorozence, FCC, JIRP, všeobecná sestra. Úvod Incidence novorozenců s nízkou porodní hmotností ve všech hmotnostních kategoriích celosvětově stoupá (Aagaard, Hall, 2008, s. 24). Důvodem je rostoucí počet dětí narozených z vícečetných těhotenství, nárůst průměrného věku matek při porodu, tedy i podíl žen, které rodí až po 35. roce věku, u nichž je riziko předčasného porodu vyšší. V neposlední řadě se daří zachraňovat stále více dětí extrémně nezralých – narozených ve 26. týdnu gestace nebo i dříve (Young et al., 2006, s. 7–14; Arockiasamy et al., 2008, s. 215). Zatímco ještě nedávno byla zdůrazňována hlavně technická dokonalost zákroků pro záchranu života, dnes se čím dál více zvažují potřeby nedonošených dětí a jejich rodičů (Fendrychová, 2007, s. 86). Nespokojenost s tradičními přístupy v poskytování zdravotní péče podnítila vznik Family-Centered Care (FCC) – péče zaměřené na rodinu. Jádrem tohoto konceptu je vztah mezi jednotlivými členy rodiny a zdravotníky. V tomto vztahu jsou rodiny považovány za plnohodnotné partnery při poskytování, plánování a vyhodnocování péče. Péče zaměřená
na rodinu povyšuje rodiče z pasivních příjemců na aktivní účastníky péče (Franck et al., 2005, s. 608–615, Hockenberry, Wilson, 2006, s. 834–837). Představuje holistický přístup k péči, odráží posun od tradičního zaměření na biomedicínské aspekty stavu dítěte k pohledu na dítě v kontextu vlastní rodiny jako integrální součást zdravotnického týmu. Hlavní filozofií FCC je uznání jedinečných a individuálních potřeb každého dítěte a rodiny. V tomto typu péče rodiče a zdravotnický personál spolupracují jako rovnocenní partneři, snaží se poskytnout nejlepší úroveň péče v nejlepším možném prostředí pro podporu růstu a vývoje jednotlivých členů rodiny (Neal et al., 2008, s. 481–486). Tento charakter péče klade nové požadavky na ošetřovatelský personál, a jak vyplynulo z dohledaných zdrojů, přispívá ke změnám v oblasti interpersonálních rolí. Přestože principy péče jsou známé již od 50. let 20. století je FCC předmětem řady studií a výzkumů. Ze závěru klinické studie Bastaniho et al. (2015, s. 4–8) vyplývá, že je tato péče nadále nedostatečně implementována do klinické praxe, což se projevuje neustálou snahou o vytvoření školících programů pro lékařské i nelékařské zdravotnické profese. Cíl Cílem bylo analyzovat roli sester v podpoře vztahů mezi rodiči a předčasně narozeným dítětem v rámci FCC. Metodika Výběrová kritéria Na základě výzkumné otázky byla stanovena tato výběrová kritéria: plný text článku publikovaný v rozpětí let 2000–2015, v recenzovaných časopisech, odborná studie. Uvedené časové období bylo zvoleno z důvodu podstatných změn v implementaci FCC do praxe a starší studie již nemusí reflektovat současný stav. Vyloučeny byly abstrakta, články vydané mimo vymezené časové období, publikované v nerecenzovaných časopisech, etické rozpravy nebo přehledové studie. Zdroje Pro získání relevantních zdrojů k analýze byly využity odborné licencované databáze a volně přístupné elektronické databáze: CINAHL EBSCOhost, SCOPUS, PubMed a Medline. Vyhledávání Pro vyhledání relevantních zdrojů byla použita klíčová slova: nezralý novorozenec, rodiče nezralého novorozence, FCC, JIRP, zdravotní sestra. Klíčová slova v anglickém jazyce: premature newborn baby, parents of premature newborns, FCC, CCRU, nurse. Z celkem 49 rešerší splňovalo kritéria 21 článků. Výběr a analýza studií K analýze a do přehledu bylo zařazeno celkem 7 studií: 3 studie kvantitativní – 1 randomizovaná a 2 průřezové studie a 4 kvalitativní studie – případové – 2 obsahové analýzy a 2 tematické analýzy. Proces výběru studií je uveden ve schématu 1.
Záznamy identifikované pomocí rešerší (n = 49)
Dodatečné záznamy zjištěné z jiných zdrojů (n = 0)
Záznamy po odstranění duplicity (n = 21)
Ověřené záznamy (n = 21)
Články v plném rozsahu posouzené jako vhodné (n = 13)
Vyřazené záznamy (n = 8)
Články v plném rozsahu odůvodněné jako vyřazené (n = 6)
oz
Studie zahrnuté do kvalitativní syntézy (n = 4)
2
, and Pradeep Mally 1
zahrnuté do kvantitativní syntézy Department(meta-analýzy) of Pediatrics, (n = 3) Division of Neonatology, 1Studie
New York University School Schéma 1 Vývojový diagram – doporučení PRISMA of Medicine, NYU Langone Medical Center, Bellevue Hospital, Výsledky
Postavením a rolemi New sesterYork, v konceptu FCC na jednotkách intenzivní a resuscitační péče NY, USA and (dále JIRP) pro novorozence se zabývá řada studií. Zkoumají současný stav z pohledu rodičů, 2 ošetřovatelského personálu a celkového přínosu péče pro nedonošené děti. Klinické studie byly zaměřeny na komunikační, Department oforganizační, Pediatrics, sociokulturní a etické schopnosti sester při implementaci FCC doDivision praxe. of Neonatal Medicine, Virginia zadaným kritériím je uveden v tabulce 1. Přehled citovaných studií vyhovujících Commonwealth University School of Medicine, Children’s Hospital of Richmond at VCU, Richmond, VA, USA Abstract Objective : Family-centered care (FCC), which includes involving parents in conversations about medical management, is increasingly employed in the neonatal intensive care unit (NICU). Our
Tab. 1 Charakteristika klinických studií zaměřených na roli sester v konceptu FCC Autor Asai (2011)
Cíl Identifikovat roli sester v principech FCC na novorozenecké JIP v Japonsku
Metoda Kvantitativní průřezová studie 710 sester a 30 manažerů ošetřovatelské péče
Bayley et al. (2013)
Určit nejčastější komunikační témata mezi rodiči na JIP pro novorozence a personálem
Kvantitativní studie 893 sester pracujících na neonatologii
Bastani et al. (2015)
Role rodičů a sester v péči poskytované na principech FCC
Weis et al. (2013)
Charakterizovat rozdíly v prožívání rodičovství nezralých novorozenců v rámci FCC a standardní péči
Kvantitativní randomizovaná studie 110 matek v péči poskytované FCC/kontrolní skupina matek vybraných náhodným výběrem v běžném systému péče Kvalitativní studie – tematická analýza
Hurst (2004)
Zjistit, jak ovlivňuje informační a emocionální podpora vztah matky k dítěti
Kvalitativní studie – obsahová analýza
Finlayson et al. (2014)
Jak matky v Anglii vnímají roli sester v rámci FCC Rozpoznat překážky v komunikaci mezi sestrami a rodiči nezralých novorozenců v rámci FCC
Kvalitativní studie – tematická analýza
Hadian et al. (2015)
Kvalitativní studie – obsahová analýza
Výsledky Obtížná realizace sesterských rolí v implementaci FCC, komplikovaná interakce rolí sester a rodičů Názory rodičů ovlivňují charakter poskytované péče a ovlivňují míru kontaktu mezi sestrami a rodiči. Komunikační role sester je v principech FCC zásadní Edukační, komunikační a organizační role sester jsou v poskytování FCC nezastupitelné.
Metody FCC a komunikační role sester umožnily lepší porozumění v oblasti vzájemné interakce, spolupráce v oblasti rolí s rodiči nezralých novorozenců Sestry jsou schopny zajistit individuální přístup ke každému rodiči, sestra jako obhájkyně práv a nositelka změn Matky vidí sestru v komunikační roli v interpersonální interakci Odstranění negativních faktorů umožňuje sestrám efektivnější plnění komunikační role
Diskuse Studie Hursta (2004, s. 156–163) a Weise et al. (2013, s. 287–298) ukázaly, že matky po předčasném porodu zažívají pocity strachu, frustrace, bezmoci, zoufalství a nejistoty. Umístění dítěte na JIRP je rodiči popisováno jako stresující zážitek spojený s negativními pocity. Ty zahrnují zvláště emoční bolest, odcizení a úzkost vyplývající z odloučení od dítěte. V tomto výzkumu se autoři shodně zaměřili na roli sestry jako obhájkyni práv a nositelku změn. Došli k závěru, že sestry jsou schopny obhajovat a podporovat rodičovské role a efektivně s rodiči na péči o dítě spolupracovat. Současně také uvádějí, že striktní dodržování rolí není v systému FCC možné. Toto své stanovisko odůvodňuji tím, že se rodiče stávají pro ošetřovatelský personál spolutvůrci a spoluautory péče a dochází tak ke spojování rolí. Kvalitativní studie Weise et al. (2013, s. 287–298), studie Hadiana et al. (2015, s. 207–216) a kvalitativní studie Shiraziho et al. (2015, s. 207–216) upozorňují na potřebu rodičů mít včasné informace o zdravotním stavu novorozence, potřebu otevřené komunikace s personálem a
možnost podílet se na péči o své dítě. Vzhledem k těmto sledovaným potřebám je tato studie zaměřena na komunikační techniky a dovednosti sester dle principů FCC. Autoři ve své studii popisují hlavní faktory ovlivňující komunikaci: klinický stav novorozence, emocionální a pracovní podmínky personálu, emocionální situaci rodičů a profesní situace. Závěrem uvádí, že ekonomické, psychosociální a sociokulturní faktory ovlivňují kvantitativně i kvalitativně interpersonální komunikaci. Finlayson et al. (2014, s. 119–124) ve švédské studii společně s Baileyem et al. (2013, s. 1239–1244) dokládají, že poskytování zdravotní péče v principu FCC podporuje rodičovské role, přispívá k větší informovanosti rodičů a vede k získání důvěry k prováděným intervencím. Zároveň zdůrazňují, že informovanost a emocionální podpora je pro rodinu nezralého novorozence zásadní. Sestry v roli organizátorky jsou schopny pomáhat a organizovat si práci tak, aby zajistily individuální přístup ke každému rodiči. Ze studií také vyplynulo, že tento aktivní přístup implementují do praxe sestry s vyšším vzděláním nebo sestry proškolené v principech rodinné péče. Také pohled zdravotníků na FCC byl předmětem řady studií. Postoj sester popsal ve své japonské studii Asai (2011, s. 57–65). Dospěl k závěru, že sestry uznávají nutnost a přínos zapojení rodičů péče o předčasně narozené dítě, ale zároveň popisují obtížnou realizaci v praxi. Hlavní důvod vidí v protichůdných představách sester v oblasti plnění rolí – sestra jako odborník na péči, role odpovědnosti za péči a zhodnocení schopnosti rodičů před povolením jejich účasti na péči. Neochota sester poskytovat péči dle principů FCC byla prokázána hlavně během invazivních výkonů na JIRP. Young et al. (2006, s. 7–14) posuzují přístup sester k principům rodinné péče podle výše vzdělání. Studie potvrdila stejný závěr, jako studie Finlaysona et al. (2014, s. 119–124) a Beilyho et al. (2013, s. 1239–1244), že sestry s vyšším vzděláním jsou více vnímavé k potřebám rodičů a více si uvědomují přínos principů FCC pro dítě i jeho rodinu. Zároveň sestry upozornily na nutnost komunikace jako klíčového prvku při vyjednávání rolí mezi zdravotníky a rodiči. Vlivem přínosu přímého kontaktu mezi matkami a novorozenci se zabývá íránská studie Bastaniho et al. (2015, s. 4–8), která prokázala vyšší kognitivní schopnosti a dovednosti, kvalitnější spánek, lepší neuroendokrinní odpovědi na stres, vyzrálejší autonomní nervový systém a lepší kontrolu chování u předčasně narozených dětí, které byly v časném, opakovaném tělesném kontaktu s rodiči než ve skupině dětí, kde byl kontakt s rodiči ve standardním režimu péče. Zároveň zjišťovali uspokojení z této péče na straně rodičů. Došli k závěru, že pro rodiče je intenzivní kontakt, emocionální zážitek a dotek stejně důležitý, jako pro dítě samotné. Rodiče vědomí si blízkého kontaktu dítěte a účasti na jeho péči, jsou mnohem více nakloněni komunikaci, přijímání nových rolí a lépe akceptují změny než rodiče ve standardním systému péče. Proto autoři studie označují princip FCC jako komunikačně příznivý a nakloněný změnám. Vedle komunikačních dovedností personálu také upozorňují na žádoucí edukační a organizační schopnosti sester v tomto systému péče. Na nutnost dalšího vzdělávání sester v oblasti každodenního kontaktu s rodinou novorozence upozorňuje ve své studii Asai (2011, s. 57–65). Jak vyplynulo ze závěru jeho studie, je hlavní rolí sestry v principech FCC vytváření a upevňování vzájemné interakce mezi rodinou novorozence a personálem. Druhou očekávanou rolí je uznání rodičovských kompetencí při poskytování péče a kontaktu s dítětem. K problematice dalšího vzdělávání se ve své studii věnují také Hadian et al. (2015, s. 207–216), kteří se zaměřují na komunikační schopnosti a dovednosti sester. Dle jejich závěru metody FCC umožňují cílenou komunikaci mezi sestrami a rodiči novorozence. Teprve odstranění sociokulturních, psychologických, familiárních a ekonomických faktorů umožňuje sestrám efektivnější plnění své komunikační role v rámci péče zaměřené na rodinu. V České republice (ČR) není zatím princip péče zaměřené na rodinu dostatečně propracován (Sobotková, 2007, s. 56). Existují spíše dílčí snahy o aplikaci principů rodinné péče do praxe,
podporou raného kontaktu rodičů s nezralým novorozencem formou doteků, hlazení, klokánkování. Za současných podmínek na JIRP pro novorozence a odděleních intermediární péče je prakticky nemožné zajistit plnění všech potřeb a realizaci intervenčních programů, které jsou podstatné pro optimální vývoj dítěte a psychickou pohodu matky i celé rodiny (Vích, 2014). Proto je v ČR důležité nejen další vzdělávání stávajících zdravotnických týmů na neonatologických odděleních v dané problematice, ale také jejich rozšíření o psychologické a psychosociální služby (Chvílová-Weberová, 2013). Na specializačním vzdělávání sester v principech FCC se nyní podílí řada odborníků a Nadační fond Porozumění. Cílem je vytvoření vzdělávacího programu pro „kontaktní sestry,“ které by plnily roli průvodce a zprostředkovatele při komunikaci mezi rodiči a zdravotnickým personálem na neonatologických pracovištích (Takács et al., 2015, s. 123–124). Limitace studie Tato studie zahrnuje pouze poznatky publikované v anglickém jazyce a veřejně dostupné v databázích. Do studie nebyly zařazeny poznatky v jiném než anglickém jazyce a v jiné než elektronické formě. Závěr V současné době je FCC považována za stěžejní koncept v poskytování vysoce kvalitní péče o předčasně narozené novorozence a jejich rodiny. Realizace péče zůstává v jistých ohledech problematická po celém světě. Jednak v otázce vnímání rolí a kompetencí mezi ošetřovatelským personálem a rodiči a dále v otázkách očekávání od takového charakteru péče. Emoce rodičů předčasně narozených novorozenců byly předmětem řady studií. Rodiče jsou na jedné straně konfrontování neočekávanou rodičovskou rolí a na straně druhé špatným zdravotním stavem novorozence. Řada výzkumů (Hurst, 2004, s. 156–163; Hurst, 2006, s. 252–261; Vaskelyte et al., 2010, s. 43–53; Gooding et al., 2011, s. 20–28; Bastani et al., 2015, s. 4–8) došla k závěru, že matky potřebují ujištění, začlenění do péče, fyzický kontakt s novorozencem a dostatečné informace od zdravotníků multidisciplinárního týmu, včetně sester. Pro sestry je důležité uvědomění si svých vlastních rolí a kompetencí v procesu péče. Z dostupných studií (Preyde, Ardal, 2003, s. 969–973; Hadian et al., 2015, s. 207–216; Whelihaen, 2015, s. 103) vyplynulo, že sestry uvádějí jako hlavní problém v implementaci FCC do praxe hlavně časovou a organizační náročnost, zvýšenou pracovní zátěž, složité vedení dokumentace, komunikační dovednosti spojené s obavou o překročení vlastních kompetencí a malé zkušenosti. Neochota sester poskytovat péči v principech FCC byla prokázána hlavně během invazivních výkonů na JIRP. Jak dále vyplynulo ze závěrů řady studií, rodiče projevují zájem a jsou ochotni zapojit se do péče o své předčasně narozené dítě. Vyžadují ale jasné pokyny, informace a podporu ze strany sester. Skryté očekávání a nejasné role jsou stresující nejen pro rodiče samotné, ale i pro ošetřovatelský personál. Sestry potřebují výcvik v kontaktních dovednostech, dostatečné zdroje a manažerskou podporu (Hockenberry, 2006, s. 51). Na základě těchto kritérií jsou pak schopny přiměřeně uspokojovat potřeby rodiny, navázat s rodiči konkrétní cílevědomou spolupráci a uskutečňovat optimální ošetřovatelskou péči v principech FCC. Etické aspekty a konflikt zájmu Autoři deklarují, že výzkumné šetření v rámci přehledové studie nemá žádný konflikt zájmu a při zpracování výsledků byly dodrženy etické aspekty.
Autorský podíl Koncepce a design (KJ, LS, MH), sběr dat (KJ), analýza a interpretace dat (KJ, LS, MH), zpracování návrhu rukopisu (KJ), supervize (LS, MH), kritické korekce rukopisu (KJ, LS, MH). Bibliografické zdroje Aagaard H, Hall EO. Mothers’ experiences of having a preterm infant in the neonatal care unit: a meta-synthesis. Journal of Pediatric Nursing. 2008;23(3):e26–36. Arockiasamy V, Holsti L, Albersheim S. Fathers’ experiences in the neonatal intensive care unit: a search for control. Pediatrics. 2008;121(2):e215–222. Asai H. Predictors of nurses’ family-centered care practises in the neonatal intensive care unit. Japan Journal of Nursing Science. 2011;8(1):57–65. Bailey SM, Hendricks-Munoz KD, Mally P. Parental influence on clinical management during neonatal intensive care: a survey of US neonatologists. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2013;26(12):1239–1244. Bastani F, Abadi TA, Haghani H. Effect of Family-Centered Care on improving parental satisfaction and reducing readmission among premature infants: a randomized controlled trial. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015:9(1):SC4–8. Fendrychová J, Borek I. Intenzivní péče o novorozence. 1. vyd. Brno: NCONZO; 2007. Finlayson K, Dixon A, Smith C, Dykes F, Flacking, R. Mothers´ perceptions of family centered care in neonatal intensive care units. Sexual & Reproductive Healthcare: Official Journal of The Swedish Association of Midwives. 2014;5(3):119–124. Franck LS, Cox S, Allen A, Winter I. Measuring neonatal intensive care unit-related parental stress. Journal of Advanced Nursing. 2005;49(6):608–615. Gooding JS, Cooper LG, Blaine AI, Franck LS, Howse JL, Berns SD. Family support and family-centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Seminars in Perinatology. 2011;35(1):20–28. Hadian S, Sharif F, Rakhshan M, Pishva N, Jahanpour F. The obstacles against nurse-family communication in Family-Centered Care unit. A qualitative study. Journal of Caring Sciences. 2015;4(3):207–216. Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s nursing care of infants and children 8th ed S. Louis: Mosby Elsevier; 2006. Hurst I. Imposed burdens: a Mexican American mother’s experience of family resources in a newborn intensive care unit. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing. 2004;33(2):156–163. Hurst I. One size does not fit all: parents’ evaluations of a support program in a newborn intensive care nursery. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 2006;(20):252–261. Chvílová-Weberová M. Realita traumatu rodičů po předčasném porodu, možný vliv na utváření vztahu mezi matkou a dítětem. Neonatologické listy. 2013;19(1):37–40. Neal A, Frost M, Kuhn J, Green A, Gance-Cleveland B, Kersten R. Family centered care whitin an infant-toddler unit. Pediatric Nursing. 2007;33(6):481–485. Preyde M, Ardal, F. Effectiveness of a parent “buddy” program for mothers of very preterm infants in a neonatal intensive care. Canadian Medical Assotiation Journal. 2003;168(8):969– 973. Shirazi ZH, Sharif F, Rakhshm M, Pishva N, Jahanpour F. The obstacles against nurse-family communication in Family-Centered-Care in neonatal intensive care unit: a qualitative study. Journal of Caring Sciences. 2015;4(3):207–216. Sobotková, I. Psychologie rodiny. 2. vyd. Praha: Portál; 2007. Takács L, Sobotková D, Šulcová L. et al. Psychologie v perinatální péči: Praktické otázky a náročné situace. 1. vyd. Praha: Grada Publishing; 2015.
Vaskelyte A, Butkeviciene R. Needs of parents with premature newborns in the neonatal intensive care unit: parents’ and nurses’ perceptions. Medicina. 2010:46(Suppl 1):43–53. Vích M. Je možné v ČR udržet kvalitu péče o předčasně narozené děti? Právě probíhající analýza napoví. 2014 [cited 2016 Jan 5]. Available from: http://www.czf.cz/souory/pnd/tz pnd.pdf Weis J, Zoffmann V, Egerod I. Enhancing person-centered communication in NICU: a comparative thematic analysis. Nursing in Critical Care. 2013;20(6):287–298. Whelihaen E. Implementation of interdisciplinary bedside rounds to promote collaboration and family-centered care. The College of St. Scholastica: 2015 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://gradworks.imi.com/36/67/3667778.html Young J, McCann D, Watson KM, Pitcher A, Bundy R, Greathead D. Negotiation of care for a hospitalised child: nursing perspectives. Journal of Neonatal, Paediatric and Child Health Nursing. 2006;9(3):7–14.
