KINEZIOLOGICKÉ HODNOCENÍ MOTORICKÉHO VÝVOJE U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ KINESIOLOGIC ASSESSMENT OF MOTOR DEVELOPMENT IN ABORTIVE CHILDREN Tereza Klánová Katedra fyzioterapie UK FTVS
[email protected] Tereza Klánová, MA UK FTVS, Department of Physiotherapy Summary Motor development assessment in abortive children, who represent a risky category of newborn babies, is very important as far as an early diagnosis of possible physiologic deviations is concerned. An early intervention is a prerequisity of a successful therapy, as the CNS plasticity at the early developmental stages reaches the highest levels, so the therapy applied at this age stage is the most effective one. Correction of age in abortive children when assessing their motor and mental development is a separate issue. Interpretation of kinesiologic examination results obtained when examining abortive children is currently a very important criterion in assessment of motor development dynamics. Regarding the risk of the abortive children category , the non-invasive kinesiologic examination is an optimum complement of other diagnostic methods, and further specification of kinesiologic profile in this group of children is needed.
Souhrn Problematika hodnocení motorického vývoje u dětí předčasně narozených, kteří patří do rizikové kategorie novorozenců, je velmi důležitá v rámci včasné diagnostiky případných odchylek od fyziologického vývoje. Právě časná intervence je předpokladem pro úspěšnou terapii, protože plasticita CNS je v nejranějším období největší a terapie započatá v nejčasnějším věku je nejvíce efektivní. Samostatnou kapitolou je problematika korekce věku u nedonošených dětí při hodnocení jejich motorického a mentálního vývoje. Interpretace kineziologického nálezu při vyšetřování předčasně narozených dětí je již nyní důležitým kritériem při sledování dynamiky motorického vývoje. Vzhledem k rizikovosti skupiny tvořené předčasně narozenými dětmi, je "neinvazivní" kineziologické vyšetření optimálním doplněním ostatních diagnostických metod a je žádoucí nadále zpřesňovat specifika kineziologického obrazu u této skupiny dětí.
Úvod Z různých studií se ukazuje jako možná příčina výskytu nefyziologických motorických programů v pozdějším věku absence fyziologické motorické ontogeneze v raných fázích života jedince způsobená morfofunkčně (nezralost CNS, nedostatek adekvátních aferencí) - zhruba u 30 % všech dětí (5, 7, 17, 25-28, 50-52, 55-56). Na základě kineziologicky patologických základních posturálních vzorů vzpřimování se vyvíjí změněná fázická hybnost (17). Tyto změny se projevují jak u hrubé, tak u jemné motoriky (8, 9). Dochází k postupnému fixování změněných pohybových programů a v dospělosti se z této rizikové skupiny ve zvýšené míře rekrutují pacienti s tzv. funkčními poruchami hybného systému např. i s chronickým vertebrogenním onemocněním (27, 31). CNS se vyvíjí podle biologického programu, který koreluje s gestačním věkem, a to jak intrauterinně tak raně extrauterinně v kojeneckém období (důležité zejména u nedonošených dětí). Vývojové retardace mohou být reverzibilní či ireverzibilní a jsou příčinou vzniku patologického stavu. Vývoj je podřízen individuální biologické variaci (4, 8, 33, 40, 42, 50-52, 55-56), což je klinicky +/- dva týdny. Včasná diagnostika a další specifická vyšetření případných odchylek od fyziologického vývoje je předpokladem pro úspěšnou terapii, protože plasticita CNS je v nejranějším období největší a terapie započatá v nejčasnějším věku je nejvíce efektivní (4, 17, 26, 32, 35, 38, 43, 46, 49, 50-52, 55-56). Během 80-tých let se zvýšilo procento zachráněných dětí s extrémně nízkou porodní hmotností ze 20 na 60%. To současně zvýšilo v této skupině výskyt závažných neurologických postižení z 10 na 25% a zároveň u téměř poloviny těchto dětí se vyskytují méně závážné vývojové problémy jako jsou opožděný motorický vývoj a vývoj řeči nebo poruchy vnímání (soustředění) (10, 15-16, 22, 24-26, 30, 34, 37, 41, 44, 53). Zatím však nebyla řešena otázka, zda má opožděný nebo nerovnoměrný motorický vývoj u této skupiny dětí některá specifika (tzn. zda je výskyt některých nefyziologických posturálních a motorických vzorů signifikantní pro tuto skupinu). Vyzrávání CNS do předpokládaného termínu porodu U předčasně narozených dětí probíhá extrauterinní posturální vývoj za odlišných podmínek v porovnání s intrauterinním vývojem plodu. Výrazněji zde samozřejmě působí aferentace proprioceptivní (především z kloubních pouzder hlavně v kyčlích, ze šlach a svalů), exteroceptivní (stimulace kůže) a senzorická (sluchové a zrakové podněty). Významný vliv má i aferentace z vestibulárního aparátu. Vývoj postury také zcela prokazatelně souvisí s myelinizací anatomických drah. V posledním trimenonu prenatálního vývoje se uplatňují především tři skupiny drah: subkortikospinální mediální, subkortikální laterální a kortikospinální dráha. Mediální trakt myelinizuje nejdříve, následuje trakt laterální a poslední myelinizuje kortikospinální trakt. Postura v 30. postkoncepčním týdnu je charakteristická extenčním držením v kořenových kloubech. V tomto období je praktická absence tonu extenzorů i flexorů končetin. V 34. postkoncepčním týdnu je mediální subkortikální trakt
myelinizován úplně, laterální subkortikální trakt částečně. Mediální subkortikální dráha má stimulační vliv na proximální klouby ve smyslu extenze a abdukce. Laterální subkortikospinální trakt inhibuje extenzi na proximálních kloubech, takže by se měla objevovat flexe na kořenech končetin a částečně i v oblasti středních kloubů (loket, koleno). Ve 40. postkoncepčním týdnu jsou subkortikální, mediální a laterální dráhy zcela myelinizovány (50, 55). Kortikospinální dráha začíná myelinizovat v 32. postkoncepčním týdnu. Má inhibiční vliv na posturu proximálních kloubů ve smyslu flexe a addukce a to i ve své nezralé podobě. Kromě obecně přijatých geneticky zakódovaných hybných vzorů se bude myelinizace a synchronizace ve vyzrávání jednotlivých etáží CNS nepochybně podílet v tomto věkovém období na posturálním vývoji. CNS se vyvíjí podle programu, který koreluje s délkou postkoncepčního věku, a to jak v intrauterinním období, tak v průběhu extrauterinním. Vyzrávání CNS je definováno z aspektu anatomického (neurogeneze, neuronální migrace, synaptogeneze, myelinizace), fyziologického (vedení vzruchu, excitace, inhibice) a metabolického (biosyntéza transmiterů). Změna nastává pouze vlivem patologické příhody (např.infekce, hypoxie, krvácení). Vývoj CNS je podřízen individuální biologické variaci, v klinickém nálezu jsou rozdíly patrny v rozmezí dvou týdnů (55-56). Některé aspekty vývoje mohou být zevním prostředím "urychleny", například senzorické systémy, kdy je pozorována u nedonošených novorozenců v předpokládaném termínu porodu lepší zraková orientace. Není však známo, že by vliv senzorické stimulace vedl k urychlenějšímu vyzrávání struktur mozku. Nedonošení novorozenci, u kterých postnatální adaptace probíhala bez rušivých příhod, vykazují v předpokládaném termínu porodu některé zvláštnosti, kterými se liší od novorozenců donošených (55-56). Kontinuitu vývoje nervových funkcí potvrdily studie fetálního chování. Ultrasonografické sledování fétu v průběhu těhotenství ukázalo první spontánní hybné projevy po sedmém týdnu postkoncepčního věku. Pohyby byly klasifikovány z hlediska amplitudy a rychlosti. Hybné vzorce se postupně vyvíjejí od jednoduchých k složitým (bylo popsáno 26 různých hybných stereotypů) a překvapivě se příliš neliší od vzorců známých z časného postnatálního období. Studie přispěly k poznání, že časná fetální motilita je endogenně generovaná již v období, kdy struktury CNS jsou výrazně nezralé. Motorické vzorce jsou však relativně koordinované a zřetelně rozpoznatelné. Nejvýraznějším předznamenáním novorozeneckých pohybů jsou např. fetální zřetelné pohyby rukou ve směru k hlavě a obličeji ve 32.týdnu gestačního věku (12, 45) či převaha otočení hlavičky k pravé straně a pohyby ruka-ústa na pravé HK zjišťované u fétu a shodné modely nalezené při pozorováních dětí stejného gestačního věku předčasně narozených (18). Elektrofyziologické studie CNS u fétu a nedonošence potvrzují vývojovou dynamiku, velké interindividuální rozdíly a organizaci behaviorálních stavů od 36.postkoncepčního týdne. Klinický obraz kojence před předpokládaným termínem porodu Zjištění, že posturální a fázický motorický vývoj je v těsnějším vztahu k délce postkoncepčního věku než k porodní hmotnosti (nebyla zjištěna závislost mezi porodní hmotností, anamnestickými
riziky a výsledným neurologickým nálezem (20), např.největší výskyt DMO nebyl zaznamenán u dětí s nejnižší porodní hmotností nýbrž v hmotnostní kategorii 1000-1499g (36% dětí), přispělo k sestavení celé řady vývojových neurologických jevů, které lze u nedonošence poměrně snadno hodnotit. Interpretace nálezu je nepochybně ovlivněna dobou, po kterou působily vlivy zevního prostředí. Rozdíly v předpokládaném termínu porodu jsou tedy výraznější u jedinců, kteří se narodili velmi předčasně
(do
32.
týdne
gravidity)
v
porovnání
s
novorozenci
lehce
nedonošenými
(36., resp. 37. postkoncepční týden). U nedonošených je poloha na zádech a na bříšku velmi individuální. Z hlediska diagnostického je třeba posoudit především asymetrii. Nástup semiflekčního držení zprvu na dolních a později i na horních končetinách do jisté míry koresponduje s vyzráváním subkortikálních drah.
Graf 1
Pozdní neurologická morbidita u dětí s různou porodní hmotností dle Kovářové a Vacušky (1999)
Pozorováním spontánní hybnosti lze zhodnotit geneticky naplánované hybné vzorce, které se v zásadě nemění a rovněž se dotvářejí v souhlasu se strukturálním a funkčním vývojem CNS (3, 29, 5052, 55-56). Výrazně nezralý novorozenec má mnohem bohatší repertoár hybnosti (inklinace, rotace trupu, otočení na bříško apod.) než nedonošenec, který se blíží k předpokládanému termínu porodu. S narůstáním svalového tonu se postupně objevuje flekčně-extenční holokinetická hybnost, ubývá generalizovaných projevů, záškubů, klonů a startles. Rozdíly jsou značně individuální a v období od 36. postkoncepčního týdne se začíná uplatňovat střídání behaviorálních stavů. V předpokládaném termínu porodu pak tyto stavy zásadně ovlivňují posturu, spontánní i provokovanou hybnost. V porovnání s donošeným novorozencem má nedonošenec v předpokládaném termínu porodu méně výrazné flekční držení končetin v kolenních a loketních kloubech, hyperabdukční držení kyčelních kloubů. Zpomalený návrat a menší rezistence při vyšetření svalového tonu ukazuje na jeho snížení. Rozdíly se však během prvních dnů postupně vyrovnávají. Den ode dne se stav novorozence mění, po prvním týdnu se začíná stabilizovat. Z hlediska vývojové diagnostiky je proto validnější nález po skončení poporodní adaptace - tzn. po pátém dnu života - než bezprostředně po porodu. Hodnocení je výrazně ztíženo neschopností přesně vymezit v novorozeneckém období hranici rozmezí od fyziologického k patologickému stavu. Jak v teoretických, tak i v klinických oborech se v posledních letech více prosazuje diagnostika pomocí různých technických metod, které chtějí vyjádřit kvantitu změn. Moderní zobrazovací metody jsou však stále jen částí vývojové diagnostiky. Rozhodující stále zůstává schopnost vyšetřujícího přesně určit motorický vzorec v jeho posturálním a hybném projevu jako „vyjádření“ CNS. Abnormální odpovědi lze diferenciovat na jednoznačně patologické (relativně stereotypní, většinou nečiní diagnostické potíže) a na "neideální", u kterých převládá posturální nebo motorická retardace vývoje vzhledem k délce postkoncepčního věku. Problematika hodnocení posturálních odpovědí u předčasně narozených dětí U nedonošených novorozenců, narozených ve 32. a nižším gestačním týdnu, nelze na základě některých posturálních reakcí provedených ve 34. a 36. postkoncepčním týdnu stanovit aktuální diagnózu ani predikovat další hybný vývoj (55). V tomto období je směrodatné klasické neurologické vyšetření. Teprve v termínu předpokládaného porodu se posturální reakce ukazují jako diagnosticky cenné kritérium. Nedonošenci by měli být proto kompletně neurologicky vyšetřeni v předpokládaném týdnu porodu, neboť nálezy posturálních reakcí z gestačně mladších termínů mohou vést ke stanovení falešně pozitivní patologické diagnózy a tím i k neadekvátní léčbě. Diskuze Problematika hodnocení motorického vývoje u dětí předčasně narozených, kteří patří do rizikové kategorie novorozenců, je velmi důležitá v rámci včasné diagnostiky případných odchylek od fyziologického vývoje. Právě časná intervence je předpokladem pro úspěšnou terapii, protože plasticita CNS je v nejranějším období největší a terapie započatá v nejčasnějším věku je nejvíce efektivní.
Při objektivním zhodnocení posturálních i hybných projevů nedonošence je třeba vycházet ze zkušeností jednotlivých specializovaných pracovišť, vzhledem k v literatuře popsaným výrazným rozdílům v klinických obrazech i u zdravých novorozenců z různých geografických oblastí např. při vyšetření skupin britských a japonských novorozenců (5-tý den po porodu), kdy byly popsány signifikantní rozdíly v motorických projevech, poloze hlavičky během trakční zkoušky či dráždivosti u obou skupin dětí (6).
Graf 2
Spontánní hybnost u 47 předčasně narozených dětí ve vztahu k neurologickému nálezu v předpokládaném termínu porodu a následné diagnóze dle Touwena (1990)
V literatuře je popsáno mnoho studií, při kterých byla prokázána korelace výskytu některých motorických projevů s dalším psychomotorickým vývojem dětí. Touwen (47-48) popisuje tři hlavní kritéria určující fyziologické hybné projevy kojence: •
patterned vs. unpatterned and isolated (tzn. zřetelné pohyby celých nebo velkých částí těla versus pohyby isolované a pouze v jednotlivých kloubech)
•
smooth vs. jerky (plynulé pohyby s postupnou akcelerací a decelerací versus přerušované trhavé s třesem)
•
variable vs. monotonous (rozmanité v rychlosti, amplitudě a směru pohybu s různými vzory a posturami versus monotónní pohyby)
Plantinga (39) popsal korelaci výskytu hyperextence trupu (jako projevu poruchy regulace svalového tonu bez evidentní patologické příčiny - přičemž používá termínu "regulation of muscle power",) v 18. týdnu s nízkým skórem při vyšetření funkce ruky v 39. týdnu (a označil tak hyperextenzi trupu za idikaci terapeutického zásahu). Naopak Konishi a Prechtl (18-19) neprokázali možnost využití nálezu abnormálních pohybů prstů u kojence pro diagnostiku mozkových lézí nedonošenců. Lacey (23) popsal hodnocení anteflexe pánve a kontaktu dolních končetin s podložkou v poloze na břiše a abdukci a rotaci dolních končetin v poloze na zádech a rozdělil klinické obrazy na tři stupně ve smyslu antigravitačních posturálních mechanismů. Nejpropracovanější se jeví studie publikované Hadders-Algrou (11-14) a jejími spolupracovníky ve smyslu popisu a rozčlenění jednotlivých vývojových fází motorického vývoje. U nás je u dětí předčasně narozených, či jinak rizikových nejčastějši používáno neurologickokineziologické vyšetření dle Vlacha (50) a Vojty (51). I v zahraničních publikacích bylo potvrzeno, že zejména kombinace vyšetření primitivních reflexů a posturálních reakcí umožňuje časný screening rizikových kojenců (36, 54) Problematika korekce věku Samostatnou kapitolou je problematika korekce věku u nedonošených dětí při hodnocení jejich motorického a mentálního vývoje. Lems (25) uvádí, že plná korekce věku by měla být používána při hodnocení mentálního vývoje (relativně zdravých nedonošenců) během druhé poloviny prvního roku života. Hodnocení v nižším věku, zdá se, nadhodnocuje mentální schopnosti nedonošených kojenců a z toho důvodu by mělo být použito pouze částečné korekce věku. Pro motorický vývoj během druhé poloviny prvního roku uvádí jako optimální částečnou korekci věku.
Graf 3 Opoždění
v mentální
a
psychomotorické
škále
a nekorigovaném (UCA) věku dle Lemse (1993) FT – děti narozené v předpokládaném termínu porodu PT – děti narozené předčasně
při
korigovaném
(CA)
Hlavní důvod diskuzí na toto téma je, že korekce věku může zakrýt vývojové opoždění a tím i zpoždění neurologické diagnostiky. Naopak hodnocení bez korekce věku může vézt k "overdiagnosis" vývojového opoždění, zejména u velmi nedonošených kojenců. Důsledkem tohoto druhého případu je nepotřebné doporučení pro terapeutickou intervenci, která způsobí neoprávněnou úzkost rodičů. V druhém extrému může být indikace terapeutického zásahu podceněna a nástup účinné terapie je zpožděn. Problematika hodnocení v korigovaném či nekorigovaném věku je zatím ne zcela jasná. Barrera (2) doporučuje korigovaný věk spíše pro vypočtení mentálního skóre, než pro motorické skóre. Naopak Allen a Alexander (1) doporučují hodnotit motorický vývoj v prvním roce života s využitím korigovaného věku. Závěr V rámci neonatologické péče o předčasně narozené děti je větší koncetrace stresujících faktorů, kdy se nelze vyhnout řadě bolestivých procedur a vyšetření. Navíc je třeba počítat s tím, že rovnováha celého organismu novorozence, který vyžaduje intenzivní neonatologickou péči, je již silně narušena jeho předčasným porodem (případně přidruženým onemocněním) a další zhoršení tohoto stavu může mít velmi závažné důsledky na celý následující vývoj. Z těchto důvodů je nezbytné eliminovat další nepříznivé působení vnějších vlivů na minimum. Interpretace kineziologického nálezu při vyšetřování předčasně narozených dětí je již nyní důležitým kritériem při sledování dynamiky motorického vývoje. Vzhledem k rizikovosti skupiny tvořené předčasně narozenými dětmi, je "neinvazivní" kineziologické vyšetření optimálním doplněním ostatních diagnostických metod a je žádoucí nadále zpřesňovat specifika kineziologického obrazu u této skupiny dětí. Literatura 1. ALLEN, M. C., ALEXANDER, G. R. (1990): Gross motor milestones in preterm infants: correction for degree of prematurity. J. Pediatr., 116, p.955-999. 2. BARRERA ET AL. (1987): Corrected and uncorrected Bayley Scores: longitudinal developmental patterns in low and high birth weight preterm infants. Infant Behav. Dev., 10, p. 337-346. 3. CONNOLLY, K. J., FORSBERG, H. (1997): Neurophysiology and neuropsychology of motor development. Mac Keith Press, London. 4. DARGASSIES, SIANT-ANNE, S. (1986): The Neuro-motor and Psychoaffective Development of the Infant. Elsevier Science Publishes, Amsterdam. 5. DRUGA, R., PFEIFER, J., TROJAN S. (1990): Centrální mechanismy řízení motoriky (Motorické poruchy a léčebná rehabilitace). Avicenum, Praha. 6. EISHIMA, K. (1992): A study on neonatal behaviour comparing between two groups from different cultural backgrounds. Early Hum. Dev., 32, p. 265-277. 7. FOLEY, J. (1995): Birth-weight ratio and cerebral palsy. Early Hum. Dev., 40, p. 145 -156.
8. FRANKENBURG, W. K., THORTON, S. M., COHRS, M. E. (1981): Pediatric developmental diagnosis. Thieme-Stratton, Inc., New York. 9. GESSELL, A., AMATRUDA, C. S. (1957): Developmental diagnosis. Normal and abnormal child development. Paul B. Hoeber, Inc. New York. 10. GOYEN, T. A., LUI, K., WOODS, R. (1998): Visual-motor, visual-perceptual, and fine motor outcomes in very-low-birthweight children at 5 years. Dev. Med. Child Neurol., 40, p. 76-81. 11. HADDERS-ALGRA, M. (1993): General Movements in early infancy: what do they tell us about the nervous system? Early Hum. Dev., 34, p.29-37. 12. HADDERS-ALGRA, M. ET AL. (1997): Assesment of general movements: towards a better understanding of a sensitive method to evaluate brain function in young infants. Dev. Med. Child Neurol., 39, p.89-99. 13. HADDERS-ALGRA, M., GROOTHUIS, A. M. (1999): Quality of general movements in infancy is related to neurological dysfunction, ADHD, and agressive behaviour. Dev. Med. Child Neurol., 41, p. 381-391. 14. HADDERS-ALGRA, M., PRECHTL, H. F. R. (1992): Developmental course of general movements in early infancy: Descriptive analysis of change in forme. Early Hum. Dev., 31, p. 201-213. 15. HERRGARD, E. ET AL. (1993): Neurodevelopmental profile at 5 years of children born at ≤ 32 weeks gestation. Dev. Med. Child Neurol., 35, p. 1083-1096. 16. KELLER, H. ET AL. (1998): Neuromotor ability in 5- to 7-year -old children with very low or extremely low birthweight. Dev. Med. Child Neurol., 40, p. 661-666. 17. KOLÁŘ, P. (1996): Význam vývojové kineziologie pro manuální medicínu. Rehab. fyz. lék., 4, p. 152 - 155. 18. KONISHI, Y. ET AL. (1997): Laterality of finger movements in preterm infants. Dev. Med. Child Neurol., 39, p. 248-252. 19. KONISHI, Y., PRECHTL, H. F. R. (1994): Finger movements and fingers postures in pre-term infants are not a good indicator of brain damage. Early Hum. Dev., 36, p. 89-100. 20. KOVÁŘOVÁ, L., VACUŠKA, M. (1999): Výsledky tříletého sledování rizikových novorozenců. Neonatol. Listy, 5, p.3-7. 21. KRANEN- MASTENBROEK, V. H. J. M. ET AL. (1993): Postural behaviour of term SGA and AGA newborn enfants. Dev. Med. Child Neurol., 35, p. 516-524. 22. LACEY, J. L., HENDERSON-SMART, D .J. (1998): Assessment of preterm infants in the intensivecare unit to predict cerebral palsy and motor outcome at 6 years. Dev. Med. Child Neurol., 40, p. 310318. 23. LACEY, J. L., HENDERSON-SMART, D. J., EDWARDS, D. A. (1990): A longitudinal study of early leg postures of preterm infants. Dev. Med. Child Neurol., 32, p. 151-163. 24. LACY, J. B., OHLSSON, A. (1993): Behavioural outcomes of environmental or care-giving hospitalbased interventions for preterm infants: a critical overview. Acta Paediatrica, 82, p. 408-415.
25. LEMS, W. , HOPKINS, B., SAMSOM, J. F. (1993): Mental and motor development in preterm infants: the issue of corrected age. Early Hum. Dev., 34, p.113 - 123. 26. LEONARD, CH. T. (1994): Motor Behavior and neural changes following perinatal and adult-onset brain demage: implications for therapeutic interventions. Physical Therapy, 8, p. 753 - 758. 27. LESNÝ, I. (1980): Dětská neurologie. Avicenum, Praha. 28. LESNÝ, I. (1985): DMO. Avicenum, Praha. 29. LESNÝ, I. (1987): Obecná vývojová neurologie. Avicenum, Praha. 30. LESNÝ, I. A KOL. (1993): Sensory disorders in cerebral palsy : two-point discrimination. Dev. Med. Child Neurol., 35, p. 402-405. 31. LEWIT, K. (1996): Manipulační léčba v myoskeletární medicíně. Česká lékařská spol. J.E.Purkyně, Praha. 32. LOMMEL-KLEINERT, E. (1997): Handling und Behandling auf dem Schoss: in Anlehnung an das Bobath Konzept. Pflaum Verlag, Muenchen. 33. LOU, H. C. (1982): Developmental neurology. Raven Press, New York. 34. LUOMA, L. ET AL. (1998): Neuropsychological analysis of the visuomotor problems in children born preterm at ≤32 weeks of gestation: a 5-year prospective follow-up. Dev. Med. Child Neurol., 40, p. 21-30. 35. MATSUISHI, T. ET AL. (1998): Early intervention for very-low-birth-weight infants. Brain & Development, 20, p. 18-21. 36. MOLTENO, CH. AT AL. (1990): Postural development in very low birth weight and normal birth weight infants. Early Hum. Dev., 24, p. 93-105. 37. O´CALLAGHAN, M. J. ET AL. (1995): Extremely low birth weight and control enfants at 2 years corrected age : a comparison of intellectual abilities, motor performance, growth and health. Early Hum. Dev., 40, p. 115-125. 38. PEYCHL, I. A KOL. (1998): Dlouhodobé sledování nedonošených dětí. Neonatol. Listy, 4, p. 96-98. 39. PLANTINGA, Y., PERDOCK, J., GROOT, L. (1997): Hand function in low-risk preterm infants: its relation to muscle power regulation. Dev. Med. Child Neurol., 39, p. 6-11. 40. POLÁČEK, K. A KOL. (1981): Fyziologie a patologie novorozence. Avicenum, Praha. 41. ROTH, S. C., BAUDIN, J., PEZZANI-GOLDSMITH, M. ET AL. (1994): Relation between neurodevelopmental status of very preterm infants at one and eight years. Dev. Med. Child Neurol., 36, p. 1049-1062. 42. ŘÍČAN, P., VÁGNEROVÁ, M. (1991): Dětská klinická psychologie. Avicenum, Praha. 43. SALOKORPI, T. ET AL. (1998): Neurodevelopment until adjusted age of 2 years in extremely low birth weight infants after early intervention - a case-control study. Pediat. Rehabilitation, 2, 4, p. 157163. 44. SOMMERFELT, K., ELLERTSEN, B., MARKESTAD, T. (1996): Low birth-weight and neuromotor development: a population based, controlled study. Acta Paediatrica, 84, p. 604-610.
45. SPARLING, J. W., TOL, J., CHESCHEIR, N. C. (1999): Fetal and neonatal hand movement. Physical Therapy, 79, p. 24-39. 46. ŠIMÁNKOVÁ, N., MYDLIL, V., VÁGNEROVÁ, M. (1993): Další vývoj rizikových novorozenců. Čs. Pediat., 48, p. 65 - 76. 47. TOUWEN, B. C. L. (1993): How normal is variable, or how variable is normal? Early Hum. Dev., 34, p. 1-12. 48. TOUWEN, B. C. L. (1990): Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants. Dev. Med. Child Neurol., 32, p. 501-508. 49. TROJAN, S., DRUGA, R., PFEFFER, J. A KOL. (1996): Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Grada Publishimg, Praha. 50. VLACH, V. (1979): Vybrané kapitoly kojenecké neurologie. Avicenum, Praha. 51. VOJTA, V. (1993): Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Grada - Avicenum, Praha. 52. VOJTA, V., PETERS, A. (1995): Vojtův princip. Grada Publishing, Praha. 53. WEISGLAS-KUPERUS, N. ET AL. (1993): Behaviour problems of very low-birthweight children. Dev. Med. Child Neurol., 35, p. 406-416. 54. ZAFEIROU, D. I. ET AL. (1998): Using postural reactions as a sreening test to identify high-risk infants for cerebral palsy: a prospective study. Brain & Development, 20, p. 307-311. 55. ZEZULÁKOVÁ, J. (1995): Polohové reakce ve vývoji nedonošených novorozenců do předpokládaného termínu porodu. Neurol. Listy, 1, p. 31 -37. 56. ZEZULÁKOVÁ, J. (1996): Vývojová neurologie - význam v diagnostické praxi. Zdrav. Nov., 45, 14, Lék. Listy p. 4.
