24-06-2014
Kinesitherapie bij de NAHpatiënt. Gert Lambrecht, kinesitherapeut revalidatiecentrum-UZ Gent.
Revalidatiecentrum
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Groep 1: paraplegie Groep 2: tetraplegie Groep 3: hemiplegie Groep 4: hersentrauma Groep 5: amputatie Groep 6: polytrauma
∗ En ook het kinderrevalidatiecentrum (KRC)
1
24-06-2014
NAH = niet aangeboren hersenletsel
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
TC=trauma capitis TBI=traumatic brain injury ABI=acquired brain injury CVA=cerebrovasculair accident STROKE Centraal neurogeen lijden CCT=craniocerebraal trauma Beroerte apoplexia
oorzaken
bloeding/aneurysma of thrombose (verkeers)ongevallen anoxie na hartstilstand near-drowning overdosis CO-intoxicatie na hersenchirurgie na suicidepoging
2
24-06-2014
Na oplopen letsel
Meestal via spoed Daarna intensieve zorgen Transfert naar dienst neurologie of dienst neurochirurgie Transfert Revalidatiecentrum
Periode van coma ∗ Ogen zijn dicht ∗ Geen slaap/waak ritme
3
24-06-2014
Na het coma
Evolueren naar het ontwaken
PVS = persisterende vegetatieve status (≠ permanent) MRS = minimaal responsieve status
Fase 1: PVS en MRS patiënt
∗ Zes maand opname, nadien naar huis, residentieel of verlenging van de opname in het Revalidatiecentrum ∗ Zeer veel contact met familie
4
24-06-2014
Fase 2 en fase 3
∗ Patiënt is niet meer in PVS of MRS ∗ Patiënt moet in staat zijn korte opdrachten uit te voeren ∗ Patiënt moet een intensiever programma aankunnen ∗ Patiënt moet meer prikkels aankunnen
Fase 4
∗ Periode waarbij reïntegratie op werk of school voorop staat ∗ Kan eventueel ook zinvolle dagbesteding zijn, het huishouden doen, onbezoldigde arbeid uitvoeren
5
24-06-2014
Gevolgen van een NAH
∗ ∗ ∗ ∗
Motorisch Cognitief/oriëntatie Gedragsmatig ...
Enkele verschillende concepten in de behandeling van de NAHpatiënt
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Bobath Affolter Butler Perfetti PNF Motor learning Rood
∗ Constraint induced therapy ∗ Mental training ∗ Basale stimulatie ∗ Johnstone ∗ Brunnström ∗ ...
6
24-06-2014
NDT (=neurodevelopmental treatment) – jaren 40 – jaren 80
∗ Oorspronkelijk bobaththerapie (Karel en Bertha Bobath) ∗ Idee: spasticiteit is modificeerbaar en oorzaak van niet kunnen bewegen ∗ Doel: normalisatie van de tonus (inhibitie), faciliteren van bewegingen door “hands on”
PNF (dr. Kabat) – jaren 50
∗ = proprioceptieve neuromusculaire fascilitatie ∗ Bewegen in diagonale,spiraalvormige patronen ∗ Proximo-distaal; cephalo-caudaal ∗ Rekreflex ∗ Hands on (strikt beschreven), verbaal sturen
7
24-06-2014
Motor learning - jaren 80 ∗ Carr and Shepherd ∗ Motor control is een continue interactie tussen sensorische, cognitieve en motorische processen met als doel problemen in de omgeving op te lossen ∗ Didactische principes: blocked vs random; belang intrinsieke motivatie, niet te veel verbale info, actie vs rust, variatie, herhaling, fysische begeleiding, functioneel ∗ Verbale en visuele feedback – manueel begeleiden limiteren ∗ Doelgericht oefenen van taakspecifieke activiteiten
Mental training – jaren 90 ∗ Zich inbeelden een beweging te maken, maakt dezelfde hersengebieden actief alsof je de beweging maakt – cfr voorbereiding hoogspringen ∗ Extra in oefenpakket (vervangt niets) ∗ Voorwaarde: patiënt moet zich kunnen inbeelden ∗ Voordeel: veilig, zelfstandig, persoonlijke controle ∗ Kritiek: generalisatie?, cognitie is belangrijk ∗ Voorbeelden: spiegeltherapie, virtual reality
8
24-06-2014
Affolter (dr Félicie affolter °1926)
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Voornamelijk bij waarnemingsstoornissen Nadruk op het tactiel-kinesthetisch systeem Doel: herstellen van de juiste waarneming Door het “führen” van alledaagse handelingen Hands on niet praten
Constraint induced therapy
∗ ∗ ∗ ∗
= Forced use Verder werken vanuit Johnstone Tegengaan van “learned disuse” Voorwaarde: ∗ Minimale willekeurige beweging ∗ Geen grote cognitieve deficieten
9
24-06-2014
Gebaseerd op: ∗ Plasticiteit: substitutie: ander deel hersenen gebruiken (vroeger nietactief) rerouting: baan rond laesie gebruiken compensatie: ander lichaamsdeel gebruiken ∗ Rerouting: Collateral sprouting Denervatie-overgevoeligheid
∗ Neurogenese
Praktijk:
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
klinisch beeld Problemen doelstellingen Therapieplan Evaluatie Feedback naar klinisch beeld, problemen, doelstellingen en therapieplan
10
24-06-2014
Het therapieplan wordt bepaald door de problemen bij de patiënt. Daarna kiest men het concept dat best inspeelt op de noden van de patiënt.
Inhoud kinesitherapie ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Passieve mobilisatie Positionering Hydrotherapie Actieve oefentherapie Staptraining Electrostimulatie Cryotherapie Actieve of passieve standing Cardiovasculaire training Ademhalingstherapie Activering tijdens bewustzijnsdaling …
11
24-06-2014
Een aantal “geïsoleerde” problemen:
∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Evenwichtsproblemen Contracturen Verminderde uithouding Verminderde kracht Tekort aan spiercontrole (verminderde dorsiflexie voet, afhangende schouder, ... ∗ Niet kunnen stappen
evenwicht
∗ Bepaald door
visus proprioceptie vestibulair systeem
Evenwicht = het in overeenstemming zijn van de verschillende inputs Nystagmus = bewijs van niet in overeenstemming zijn.
12
24-06-2014
evenwicht ∗ Trainen van proprioceptie: vb plank van freeman ∗ Stimulatie op sensorieel vlak: op blote voeten oefenen ∗ Vestibulaire habituatie training: iemand opnieuw leren bewegen ∗ BPPV: benigne paroxysmale positionele vertigo: appley maneuver, brandt-darhoff oefeningen, ...
contracturen
∗ Spalken ∗ Stretching/mobilisatie ∗ Serial casting
13
24-06-2014
Samenwerking met ... ∗ Artsen: medicatie, operatie, onderzoeken ∗ Ergotherapie: basismotoriek vs functionele activiteiten ∗ Neuropsychologische dienst: kennis, oriëntatie, begrip ∗ Logopedie: communicatie, slikken ∗ Sociale dienst: familie uitnodigen, gegevens over woonsituatie ∗ Verpleging: wat kan pt.; gebruikt hij/zij mogelijkheden op de verpleegafdeling?
Als kine ben je dus: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Verpleegkundige Ergotherapeut Psycholoog Sociaal bemiddelaar Allesweter Specialist Voorspeller ...
14
24-06-2014
Kinesitherapie binnen de verschillende fases: ∗ ∗ ∗ ∗
Fase 1: ontwaakfase Fase 2: mobiliteitsfase Fase 3: functionaliteitsfase Fase 4: reïntegratiefase
Evidence based therapy
∗ Meer uren therapie geeft betere resultaten ∗ Geen enkel concept geeft een beter resultaat dan een ander concept (of kan het niet bewijzen ...) ∗ Hoe vroeger de therapie begint, hoe beter
15
24-06-2014
Kinesitherapie na de revalidatie:
∗ ∗ ∗ ∗
E-pathologie 5X per week naar kinesitherapeut Verdere behandeling van de restproblemen Kinesitherapeut die bereid is om “anders” te denken: niet passief maar actief (lopen, fietsen, trappen doen, fitness, ...)
Algemeen: restproblemen Motorische tekorten ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
paralyse spasticiteit zwak evenwicht verminderd uithoudingsvermogen moeilijkheden om bewegingen te plannen vertraging in initiatie van bewegingen tremors slikproblemen zwakke coördinatie
16
24-06-2014
Hoe omgaan met ‘comapatiënten’ ∗ Aandacht voor aanspreken/aanraken ∗ Aankondigen dat je er bent, wie je bent en wat je gaat doen ∗ 1 prikkel tegelijk aanbieden ∗ Rekening houden met de aanwezigheid van de patiënt
Algemeen: restproblemen Cognitieve tekorten ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
verminderd zelfbewustzijn verwardheid verminderde aandachtsspanne geheugenproblemen en amnesie verminderd probleemoplossingsvermogen problemen met oordelen moeilijkheden met abstracte concepten te vatten verminderd begrip van tijd en ruimte
17
24-06-2014
Algemeen: restproblemen Perceptuele of sensorische tekorten ∗ veranderingen in horen, visie, smaken, ruiken, en tactiel ∗ verminderde of verhoogde gevoeligheid van lichaamsdelen ∗ neglect ∗ verstoord lichaamsbeeld ∗ visuele problemen, waaronder dubbelzicht, verminderde gezichtsscherpte, of slecht zicht
Algemeen: restproblemen Communicatieve en verbale tekorten ∗ moeilijkheden met spreken of spraak te begrijpen ∗ woordvindingsproblemen ∗ trage, aarzelende spraak en verminderde woordenschat ∗ moeite om betekenisvolle zinnen te vormen ∗ problemen met objecten te identificeren en hun functie te benoemen ∗ problemen met lezen, schrijven, en rekenen
18
24-06-2014
Algemeen: restproblemen
Sociale problemen ∗ verstoorde sociale vaardigheden resulterend in egocentrisch gedrag ∗ moeilijkheden met vrienden maken en houden ∗ moeilijkheden om de nuances van sociale interacties te begrijpen en er op in te spelen
Algemeen: restproblemen
Regulatiestoornissen ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
vermoeidheid veranderingen in slaappatronen en eetgewoonten duizeligheid hoofdpijn verlies van darm- en blaascontrole
19
24-06-2014
Algemeen: restproblemen
∗ moeilijkheden met dagelijkse activiteiten zoals aankleden, wassen, eten, ... ∗ problemen met organiseren, winkelen of rekeningen betalen ∗ problemen met uitoefenen van beroep ∗ problemen met onderwijs ∗ problemen met besturen auto
Algemeen: restproblemen Persoonlijkheidswijzigingen en psychiatrische storingen ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
apathie verminderde motivatie emotionele labiliteit geïrriteerdheid angst en depressieve gevoelens verstoorde impulscontrole, met inbegrip van woedebuien, agressief gedrag, vloeken, verlaagde frustratietolerantie, en onaangepast sexueel gedrag
20
24-06-2014
Algemeen: restproblemen Epilepsie ∗ bij 2 tot 5 % van alle NAH ∗ Post-laesionele epilepsie: levenslange kans 17% bij ernstige letsels ∗ Meestal onmiddellijk na de beschadiging gebeuren, of binnen het eerste jaar ∗ Soms toch pas na een aantal jaren. ∗ zowel gegeneraliseerde als partiële aanvallen mogelijk.
Algemeen: restproblemen
NHO: neurogene heterotope ossificatie ∗ 11-28% ∗ Start 4-12w na trauma ∗ Heup> elleboog>knie > schouder
21
24-06-2014
Algemeen: restproblemen ∗ Zwelling arm of been = Oedeem ∗ Aan de verlamde kant van het lichaam ∗ Behandelmethoden: actief bewegen indien mogelijk elastische bandage / steunkous orthese / spalk hooghouden van betreffende arm / been soms worden er plastabletten voorgeschreven.
Algemeen: restproblemen
CRPS = complex regional pain syndrome: continue diffuse pijn in een lidmaat (vaak brandend gevoel) na een letsel/ schadelijke prikkel/ inactiviteit, met veranderingen in gevoel, spierwerking en de doorbloeding piek tussen 30 en 70 jaar Vrouwen > mannen CRPS treedt meestal op in de extremiteiten
22
24-06-2014
Algemeen: restproblemen
Vermoeidheid ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Snelle vermoeidheid na fysieke of mentale inspanning Kan langdurig aanhouden (bij 50% nog na 2 jaar aanwezig) Het mechanisme hiervan is onduidelijk Structuur – regelmatig slaap/waak ritme
Algemeen: restproblemen
Plasproblemen ∗ In de eerste fase na CVA blijft er vaak urine achter in de blaas na het plassen. Er wordt dan een catheter geplaatst om de urine te verwijderen. ∗ Bij herstel is het niet op kunnen houden van de urine een bekend verschijnsel, waarvoor soms medicatie nodig is.
23
24-06-2014
Algemeen: restproblemen
∗ De emotionele problemen en de problemen in de psychosociale aanpassingen vormen de basis van een depressie.
∗ Een depressie kan andere problemen weer verergeren
Restproblemen bij rechter letsel ∗ Hemiplegie/hemiparese links ∗ Homonieme hemianopsie links ∗ Anosognosie (ontkenning ziekte) ∗ Neglect linkerlichaamszijde ∗ Zelfoverschatting ∗ Impulsief gedrag ∗ Verkeerd inschatten van tijd en ruimte, lichaam
24
24-06-2014
Restproblemen bij linker letsel ∗ Hemiplegie/hemiparese rechts ∗ Homonieme hemianopsie rechtergezichtsveld ∗ Taal- en spraakmoeilijkheden ∗ Apraxie (niet kunnen uitvoeren van complexe handelingen) ∗ Agnosie (niet herkennen van personen/voorwerpen/…)
prognose ∗ Herstel stoornissen >>> binnen 3m in die periode: revalidatie meest effect Na 4 tot 5m: herstel van zelfzorg neemt geleidelijk af ∗ 10-15% na 6m wel nog significante verbetering van functies vnl voor stappen (minder voor handfunctie) ∗ Gedeeltelijk herstel van ADL-, loop- of handvaardigheid gaat soms na 6m geleidelijk achteruit (learned non-use)
25
24-06-2014
Wie heeft een persoon met NAH nodig? Een kinesitherapeut die ∗ bereid is om “anders” te denken: niet passief maar actief (lopen, fietsen, trappen doen, fitness, ...) ∗ kennis heeft van de restproblemen ∗ Maar ook de mens ziet achter de ‘restproblemen’
Ik dank jullie voor jullie aandacht!!
Vragen?
26
