Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk
1. Persoonsgegevens Aanvrager:
Partner:
Cliëntnummer Naam
M/V
M/V
Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
2. Gebruik regelingen Ferm Werk
Ik heb / wij hebben een WWB uitkering van Ferm Werk.
O Ja O Nee
Heeft u in de afgelopen 6 maanden al eens bijzondere bijstand ontvangen?
O Ja O Nee
Dit kan incidentele of periodieke bijzondere bijstand.
Als u 1 van de vragen hierboven met Ja heeft beantwoord, hoeft u de vragen 5 tot en met 8 niet in te vullen en pagina 2 en 3 ook niet terug te sturen.
1
3 Indirecte schoolkosten □
Voor kind in het basis onderwijs, € 50,00 per schooljaar. Kind 1 Kind 2
Kind 3
Kind 4
Voor kind in het voortgezet onderwijs € 100,00 per schooljaar. Kind 1 Kind 2 Kind 3
Kind 4
Voornaam Geboortedatum Burgerservicenummer Groep
□
Voornaam Geboortedatum Burgerservicenummer Klas Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Bewijsstukken van schoolkosten.
4 Participatie Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Voornaam Geboortedatum Burgerservicenummer Om welke kosten gaat het? Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Bewijsstukken van de gemaakte kosten.
2
5. Inwonende (n) kind (eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van uw inwonende kinderen.
Naam
1e kind
2e kind
3e kind
M/V
M/V
M/V
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Geboortedatum Burgerservicenummer Rekeningnummer IBAN Rekeningnummer IBAN Studiefinanciering Inkomsten uit uikering Inkomsten uit arbeid Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken.
Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering.
6. Woonsituatie Huurwoning
Koopwoning
Kamerbewoning
Verhuurder:
Volledig in eigendom: Ja/Nee
Verhuurder:
Huurprijs:
WOZ-waarde:
M/V
Huurtoeslag:
Hypotheekschuld:
Huurprijs
Totale bruto maandlast:
Contract:
Ja/Nee
Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Bewijsstukken kopie huurcontract, beschikking huurtoeslag, eigendomsakte, WOZ beschikking, kamerhuurovereenkomst.
3
7. Inkomsten Bedrag
Periode
Inkomsten uit werk
€
Per week / 4 weken / maand
Inkomsten uit uitkering
€
Per week / 4 weken / maand
Alimentatie
€
Heffingskortingen
€
Studiefinanciering
€
Overig
€
Per week / 4 weken / maand
Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering.
8. Bezittingen en schulden U dient al uw bezittingen en schulden te vermelden. Naast de betaalrekening moet u ook uw spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en) vermelden. Overige bezittingen zijn bijvoorbeeld: levensverzekeringen, lijfrentepolissen, koopsompolissen, tweede woning (ook in buitenland), vaar –of voertuig, contant geld of antiek/sieraden. Overige schulden zijn bijvoorbeeld: openstaande leningen waarop u moet aflossen en betalingsachterstanden. Rekeningnummer
Omschrijving bezittingen
Huidige saldo
Rekeningnummer
Huidige saldo
€
€
€
€
€
€
Huidige waarde
Omschrijving schulden
Huidig bedrag
€
€
€
€
€
€
Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Kopieën afschriften van de afgelopen 6 weken. 4
9. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? Rekeningnummer (IBAN)
10. Overige gegevens Vermeldt hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel belang zijn voor uw aanvraag. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Plaats: ___________________
Datum: ___________________
Handtekening:
Handtekening partner:
___________________
___________________
5
Regels kinderen doen mee Om in aanmerking te komen voor een bijdrage op grond van de regeling Kinderen doen mee gelden een aantal voorwaarden:
uw netto inkomen mag niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in onderstaande tabel. Let op: het kan zijn dat voor u andere bedragen van toepassing zijn, bijvoorbeeld omdat u inwoont bij uw ouders of omdat u meerderjarig kinderen heeft inwonen. Voor de exacte hoogte van de bedragen kunt u contact opnemen met een van de consulenten.
u woont in de gemeente Bodegraven-Reeuwijk
u heeft minder vermogen dan de bedragen genoemd in onderstaande tabel
u zit niet in de gevangenis
u bent legaal in Nederland.
U voldoet aan de voorwaarden genoemd in onderstaande tabel: Situatie Netto inkomen per maand (bedragen januari 2014, in euro) (incl vt) lager of gelijk aan
Vermogen lager of gelijk aan
U bent getrouwd of woont samen
€ 1.489,99
€ 11.700,00
U bent een alleenstaande ouder
€ 1.341,00
€ 11.700,00
U bent alleenstaande
€ 1.043,00
€ 5.850,00
Kostensoorten Welzijnsactiviteiten Hieronder vallen activiteiten op het gebied van sport, cultuur, educatie, ontspanning, enzovoort. U kunt dus het lidmaatschap van een vereniging, de kosten van een cursus, toegangsbewijzen van museum, bioscoop, theater, of concert declareren. Ook kunt u de kosten van de activiteiten van Bravo declareren. Ook indirecte kosten zoals sportuitrusting komen voor vergoeding in aanmerking. U kunt maximaal € 150,00 per kind per jaar declareren. Schoolbijdragen Hieronder vallen kosten die de school van uw kinderen bij u in rekening brengt. Zoals algemene ouderbijdragen, kosten van schoolreisjes en excursies enzovoort. De maximale vergoeding is € 100,00 per kind per jaar.
Als u vragen heeft Belt u dan op werkdagen tussen 08.30 en 16.30 uur met de afdeling Participatie en Inkomen op telefoon 0348 497 000.
Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer 2101 3440 VB Woerden 6
