Kinderanesthesie D cursus 13 mei 2014
Laura Blok, kinderanesthesioloog
Inhoud • • • • • • •
Wat is een kind? NVA richtlijnen Juridisch Algemeen Specifieke kinderchirurgische ingrepen Regels en rekenen (ex) prematuren
Definities • Wat is een kind? • Het Verdrag inzake de rechten van het kind omschrijft kinderen als iedereen onder de 18 jaar. In het alledaagse spraakgebruik spreekt men van kinderen tot een leeftijd van 12-14 jaar, waarna men 'jongere' of 'puber' genoemd wordt. (wikipedia) • In ziekenhuis tot 16 of tot 18 jr
Definities • De leeftijd waarop men nog als kind (minderjarige) geldt staat niet absoluut vast. Het recht om aan verkiezingen deel te nemen begint in veel landen met 18 jaar, het recht gekozen te worden met 21 jaar, maar er bestaan ook andere minimumleeftijden. Verscheidene internationale verdragen bevatten bepalingen over de rechten van het kind.(amnesty)
Richtlijnen NVA • Richtlijn anesthesie bij kinderen in ontwikkeling • Verenigingstandpunt: anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen. • Verschillende niveau van ziekenhuizen:
• Kindercentrum
• 24 uur per dag kinderanesthesiologen, speciele specialisten voor kinderen, kinder IC, speciaal geschoolde verpleegkundigen, mogelijkheid voor opvang voor verwezen kinderen
Verenigingsstandpunt NVA • Anesthesioloog met aandachtgebied anesthesie bij kinderen • Als aanspreekpunt in algemeen ziekenhuis • Competenties in keuzemodule kinderanesthesiologie 5e opleidingsjaar • In kindercentrum • Na verdieping een jaar werkzaam als fellow in een kindercentrum, alle facetten van kinderanesthesie zelfstandig uitvoeren
Faciliteiten • Vereist voor verantwoorde anestheise en chirurgie aan kinderen; • Kinder afdeling • Voldoende voorzieningen op SEH,OK, afdeling, etc • Poliklinisch spreekuur • Schriftelijke voorlichting aanwezig • Begeleiding door ouder mogelijk
Waar hoort het kind? • Kindercentrum • Kinderen tot 1 maand na normale zwangerschapsduur • Kinderen tot postconceptuele leeftijd van 60 weken na vroeggeboorte • Kinderen met aandoeningen die extra risico met zich mee brengen
• Algemeen ziekenhuis met kinderafdeling • Kinderen ouder dan 1 maand a terme geboren, ouder dan 60 weken na premature geboorte
• Ziekenhuis zonder kinderafdeling • Alleen dagbehandeling kinderen ASA 1 en 2, ouder dan 1 jaar
Juridisch • Een kind tot 12 jaar heeft geen recht te beslissen over medische handelingen die hemzelf aangaat. • Van 12 tot en met 15 jaar is er toestemming van kind en ouder ( wettelijk vertegenwoordiger) nodig • Vanaf 16 jaar mag een minderjarige zelf een behandelingsovereenkomst aangaan als hij / zij wilsbekwaam is.
• Kind op poli met oppas, tante, oma, een van de ouders?
Algemeen • Kinderanesthesie tov volwassenen
• • • • •
Kinderen zijn kleiner Orgaansystemen onrijper Grotere oppervlakte tov inhoud Psychologisch onrijper Typische zaken die bij kinderen horen
Formaat • Gevolgen van het formaat van kinderen • Alles berekenen per kg lichaamsgewicht • Als alleen leeftijd bekend is bij trauma, gewicht schatten • Formaat maakt ook technisch lastiger, intubatie, IV toegang, etc
Anatomie • Luchtweg:
• Nauwste gedeelte van de larynx ligt onder de stembanden • Bij volwassenen zijn de stembanden het nauwste deel • Larynx ligt meer anterieur, lastiger een lijn bij laryngoscopie te krijgen • Syndromen met bekend lastige luchtweg • Pierre robin
Algemeen
• Veel voorkomende ingrepen • Liesbreuk • Pyloromyotomie • Buisjes • Tonsillectomie / adenotomie • • • •
Bijoortjes Extra vingertjes Laterale hals cyste appendicitis
• • • •
Schisis Neurochirurgie Trauma Ingrepen bij andere ziekten: CVL, MRI, CT
Pre-operatieve polikliniek • Algemene anamnese • Zwangerschap en geboorte • Groei • Congenitale afwijkingen • Ziekten in familie • Vaccinaties • Na DKTP 2 dagen • Na BMR 2 weken
Algemene maatregelen • Alles in verschillende maten aanwezig • Tubes • Infusen • LMA • Laryngoscope bladen • Zn kinderslangen op toestel • Evt dubbelmasker • OK verwarmen • Warmte deken
Algemeen • Reken Regeltjes • Gewicht voor leeftijd • 8kgr + (2,5 maal leeftijd) • Tubemaat 4 + Leeftijd: 4 • Half maatje kleiner met cuff • Tube maat 3 bij 3 kg • Tubemaat 2,5 bij 1500 gr • Tubemaat 3,5 bij 4500 gr
Algemeen • Vochtbeleid. • Bijvoorbeeld 4-2-1 regel • ( 4ml/kg eerste 10 kg, 2 ml/kg 2e 10 kg, 1 ml/kg alles daarna) • Wat voor vocht? • Onderhouds infuus vanaf 6 maanden ringerlactaat • Jonger of bij laaggewicht of exprematuriteit glucose nodig • Hoeveel glucose: • 5 mg/kg/min reken maar uit!
Algemeen Vochtbeleid • Hoe zie je aan een kind dat er een hypovolaemie is?
hypovolaemie • • • • •
Bleek Vasoconstrictie huid Saturatie curve schommelt Rr kan normaal zijn Hartfrequentie hoog
• • • • •
Behandelen door vulling, welke? Algemeen nauwelijk colloiden gebruikt Neonaten vullen met Nacl 0.9% Grotere baby’s en kinderen ringerlactaat Start met 5-10 ml/kg
• Stoppen bloeding, indien sprake van bloeding
algemeen • Circulerend bloedvolume • Normaal waarden RR? • Normaal waarden Hfreq? • Normaal waarden diurese
Algemene basics bekend?
• • • • •
Vochtbeleid bij kinderen beademing Urine productie Bloedvolume Doseringen:
• • • • • •
Atropine Sux Fentanyl Propofol, thiopental Rocuronium Mannitol
• http://www.kinderformul arium.nl/search/stof.php ?id=218
• • • •
4,2,1, glucose neonaat Neo 4-6 ml/kg, kind 6-8 Neo 2 ml/ kgr, kind 1ml 80-90 ml/kgr • 10-20 ugr/kgr • 1-2 mgr/kgr • 2-10 ugr per OK • 0,3-0,6 mgr/kgr • 0,5 – 1,0 gram per kgr
Basics
• Tube maten • 3 kgr • 5 kgr • 8 kgr
• Blaascatheter • Maagsonde • Gewicht bij leeftijd
• • • • • •
Maat 3 Maat 3,5 Maat 4 2 maal tube maat 2 maat tube maat 8 kgr + 2,5 X leeftijd
casus • Baby 4 kgr pyloromyotomie
Casus • Leeftijd 4-6 weken • Vaak jongetjes • Anamnese: • projectiel braken • Niets blijft binnen • Geen koorts / andere verschijnselen • Onderzoek: • Soms palpabele zwelling in Pylorus hypertrofie veel voorkomende oorzaak van braken bij jonge baby’s • bovenbuik te voelen
pyloromyotomie • • • • •
Hypochloremie Hypokaliemie Milde metabole alkalose Ten gevolge van excessief verlies HCl Renale compensatoire mechanismen
• Vocht resuscitatie met glucose 5% en Nacl om pH te normaliseren • Eerst corrigeren, dan opereren
Casus • Wat gaan we doen? • Welke medicatie klaarleggen? • Oplossingen • Vocht • Beademing • Post-operatieve pijnstilling?
Onrijpheid • Glomerulaire filtratie snelheid is bij neonaten slechts 20% van de volwassen waarde, ook de tubulaire functie is (nog) verminderd verlengde halfwaardetijd voor met name renaal geklaarde farmaca • Glucuronidatie vindt plaats m.b.v. bepaalde enzymen: • UDP glucose dehydrogenase • UDP glucuronysyltransferase • Bij geboorte nog sterk verminderde activiteit hierdoor verlengde half waarde tijden voor farmaca die afhankelijk zijn van glucuronidatie Enkele (anesthesiologische) voorbeelden: • Morfine (glucuronideert tot M3G en M6G) • Propofol verlengde werkingsduur bij pasgeborenen
Onrijpheid • Functie surfactant: vermindering van oppervlakte spanning Wet van La Place • Vergelijk alveoli met bubbels lucht in water • Door oppervlakte spanning wordt de bel kleiner • De druk die nodig is om evenwicht te behouden tussen de oppervlakte spanning (imploderende kracht) en de kracht van de lucht in de bubbel (expanderende kracht) bij een radius r wordt uitgedrukt als: P = (2 * T) / R
Onrijpheid
(ex)prematuren
(ex)prematuren Controle van ademhaling via chemoreceptoren: • Centrale (medullair) • Reageren op (gevolgen van) CO2 stijging • Respiratoire acidose (CO2 verhoging) stimuleert chemoreceptoren, ademhaling neemt toe • Bij neonaten wel respons maar veel minder sterk • Perifere (aorta en carotis) • Reageren op hypoxie • Receptoren hebben enkele dagen nodig om te “resetten” na geboorte • Reactie veel minder sterk bij neonaten
(ex)prematuren Antwoord 3i Post-operatieve apneu in ex-premature neonaat: • Onrijpheid van de chemoreceptoren en met name de perifere chemoreceptoren waardoor relatieve ongevoeligheid voor daling van de zuurstofsaturatie. • Verhoogde activiteit van de Hering-Breuer reflex • Verhoogde gevoeligheid voor kleine stimuli (b.v. vocht in de hypofarynx) activatie van de nn. laryngeus sup. reflex apneu • Verhoogde gevoeligheid propioreceptoren in thoraxwand • Vertraagde afbraak opioïden • Overigen: hypothermie, anemie, hypoglycemie, sepsis
(ex)prematuren Aanbevelingen voor anesthesiologische zorg bij ex-premature patiënten: • Niet essentiële chirurgie uitstellen tot na apneu risico • Post operatieve monitoring tot 18 uur na ingreep • Optimaliseer medische condities • Aandacht voor ontwikkeling en longfunctie • Informatie andere specialismen • Cave intraoperatief bronchospasme
neurotoxiciteit • Niet alleen apnoe risico • Ook risico op schade door / na anesthesie op jonge kinderleeftijd • Beschreven mn in dierstudies (ivm microscopisch onderzoek mogelijk) • Sterke aanwijzigen voor een zeker mate van neurotoxiciteit mn bij herhaalde anesthesie op leeftijd onder 1 jaar. • Niet heel hard, geen duidelijk oorzaak gevolg • Wel reden om niet essentiele chirurgie uit te voeren na 1e levensjaar • Informatie naar ouder alleen bij specifiek hiernaar vragen
literatuur
