3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 1076 Budapest, Garay út 32. Adószáma: 12799439-1-42 www.agent24.hu www.maklernet.hu / e-mail:
[email protected] / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Díjszámítás - 1 / 1.oldal
Program verzió:016-1-0169.002 - IP:195.228.219.140
KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS
Ajánlatszám: 12799439-B4108
2011. 11. 14. 14:39
Díjkalkuláció időpontja:
Rendszám:
2012. 1. 1. 0:00
Kockázatviselés kezdete:
G I E 2 0 0
vége:
Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén
Szerződés tartama:
a. Alvázszám:
b. Teljesítmény(kw):
d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):
1 0 3 5
h. Saját tömeg(kg): k. Használat jellege:
i. Össztömeg(kg):
1 5 0 3
1 9 9 7
személygépjármű 4 6 8
j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):
5
l. Szállítható személyek száma(fő):
negyedéves
Férfi
határozott
6 6 c. Gyártás éve:
g. Gépjármű fajta:
Normál
m. A díjfizetés gyakorisága: p. Szerződő neme:
DAEWOO (KR) / Nexia Kat 1995-1998 1 4 9 8 f. Erőforrás: Benzin
X határozatlan
n. Díjfizetés módja:
1 9 4 4
q. Szerződő születési éve:
t. Szerződő jogosítványszerzésének éve:
Biztosító
CSEKK
1 9 6 9 T
o. Km óra:
r. Életkora:
v. Jelenlegi Bonus / Malus:
6 7 év s. Szerződő irányítószáma: B 1 0
w. Jövőbeni Bonus / Malus:
Groupama Garancia Biztosító Zrt.
N
Generali-Providencia Biztosító Zrt.
Y
32987
8247
Allianz Hungária Biztosító Zrt.
Y
23160
5790
Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt
Y
79236
19809
Uniqa Biztosító Zrt.
Y
26925
6731
Union Biztosító Zrt.
Y
28220
7055
K&H Biztosító Zrt.
Y
14040
3510
Signal Biztosító Zrt.
Y
27343
6836
Magyar Posta Biztosító Zrt.
NE
MKB Általános Biztosító Zrt.
N8
Genertel Biztosító Zrt
NA
CIG
NA
N
Közlekedési Biztosító Egyesület
NA
Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe
NA
1 0 7 8 B 1 0
Gyak. díj HUF
Éves díj HUF
Wabard Biztosító Zrt.
1 0 0 0 0
Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)
A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is
N1 - Nem köthető termék (biztosító)
befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre
N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)
A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a
N3 - Nem köthető kategória (biztosító)
Megnézem gomb segítségével megtekintheti.
N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)
X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén
N5 - Nem köthető időszak (biztosító)
Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 10
N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé
biztosításközvetítő aláírása
ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt
nyomtatás dátuma:
*12799439-B4108* alkusz vonalkódja
2011.11.14
3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 1076 Budapest, Garay út 32. Adószáma: 12799439-1-42 www.agent24.hu www.maklernet.hu / e-mail:
[email protected] / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Nyilatkozat - 1 / 1.oldal
Program verzió:016-1-0169.002 - IP:195.228.219.140
NYILATKOZAT
Ajánlatszám: 10765920-R1412
Alulírott (szerződő )
RÁCZ ELEK
kijelentem, hogy a
G I E 2 0 0
forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó
42294224 / 10765920-R1412
Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet
sorszámú ajánlat megtételekor
díjfizetés nem történt.
Ft
2012.03.01 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete
2012.01.01 . 2012.03.01 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,
Amennyiben a
a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés
2012.03.01 -én megszűnik.
Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított
1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk
[email protected] e-mail címen vagy +36(1) 3410351 faxon.
A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi
350 Ft.
Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:
Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:
Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum ( Új személyi igazolvány) Lakcímkártya Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az
[email protected] e-mail címre vagy +36(1) 3410351 faxra kérjük eljuttatni.
Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 04
A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.
Kelt:
nyomtatás dátuma:
szerződő / biztosított aláírása
*10765920-R1412*
alkusz vonalkódja
Ft.
3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 1076 Budapest, Garay út 32. Adószáma: 12799439-1-42 www.3ai.hu www.maklernet.hu / e-mail:
[email protected] / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Ajánlati példány - 3 / 1.oldal
Program verzió:016-1-0169.002 - IP:195.228.219.140
AJÁNLAT:
K&H Biztosító Zrt.
a. GFB Szerződésszám:
42294224
b. Befizető azonosító: c. GFB ajánlat sorszáma:
10765920-R1412
d. Szervezeti egység neve:
3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft
e. Érkezési bélyegző helye
1. A szerződő adatai a. Ügyfélszám:
HUI4958204AA
c. Jelenlegi név:
RÁCZ ELEK
d. Születési név: e. Születési hely:
DOMBI ANNA BUDAPEST
g. Jogosítvány:
958204AA
i. Anyja neve: j. Állandó lakcím:
H U
b. Neme:
Férfi
f. Születési idő:
1 9 4 4 0 4 0 9
h. Adóazonosító jel:
DOMBI ANNA 1 0 7 8 BUDAPEST Hernád utca 12 Em:1 Ajtó:10
k. A levelezési cím azonos az állandó lakcímmel:
X
l. Levelezési cím: m. Telefon:
3 6
1
7 8 0 6 5 4 5
o. Fax:
n. Mobil: p. E-mail:
[email protected]
2. A biztosított adatai X igen
Az biztosított azonos a szerződővel: a. Ügyfélszám:
HUI4958204AA
c. Jelenlegi név:
RÁCZ ELEK
d. Születési név: e. Születési hely:
DOMBI ANNA BUDAPEST
g. Jogosítvány:
958204AA
i. Anyja neve: j. Állandó lakcím:
H U
nem b. Neme:
Férfi
f. Születési idő:
1 9 4 4 0 4 0 9
h. Adóazonosító jel:
DOMBI ANNA 1 0 7 8 BUDAPEST Hernád utca 12 Em:1 Ajtó:10
k. A levelezési cím azonos az állandó lakcímmel:
X
l. Levelezési cím: m. Telefon:
3 6
1
7 8 0 6 5 4 5
o. Fax:
Ajánlat időpontja:
n. Mobil: p. E-mail:
[email protected]
2011.11.14 biztosított (ha nem azonos a szerződővel)
szerződő aláírása
3. Üzletkötő adatai
1.
azonosító
név
52250
3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft
Nyomtatványszám: E - 2009 - 0010 / 4
üzletkötő aláírása
nyomtatás dátuma: 11/14/2011 2:54:11 PM
*42294224* biztosító vonalkódja
*10765920-R1412* alkusz vonalkódja
GFB ajánlat sorszáma:
10765920-R1412
Ajánlati példány - 3 / 2.oldal
Forgalmi engedélyben van bejegyzett üzembentartó: A szerződés létrejöttének oka:
igen
nem
A GFB szerződője:
Biztosító váltása évforduló esetén
Az üzembentartó jogosítványának száma:
9 5 8 2 0 4 A A
Üzembentartó
Tulajdonos
A szerződés évfordulója:
2 0 1 3 0 1 0 1
Az üzembentartó jogosítványának kelte:
1 9 6 9 1 1 2 4
4. A gépjármű adatai a. Gépjármű fajta:
személygépjármű
c. Gyártmány / Modell / Típus:
DAEWOO (KR) - Nexia Kat 1995-1998 K L A T F 6 8 V 1 T B 6 6 5 7 9 8
d. Alvázszám: f. Hengerűrméret:
1 4 9 8
i. Teljesítmény(kw):
6 6
1 5 0 3
m. Össztömeg(kg):
Normál
BARNA
h. Gépjármű színe:
1 9 9 7 0 4 2 3
j. Mo-i első nyilvántartásba vétel:
5
e. Szállítható személyek száma:
Benzin
g. Erőforrás:
1 0 3 5
l. Saját tömeg(kg): o. Használat jellege:
G I E 2 0 0
b. Forgalmi rendszám / azonosító jel:
k. Gyártási év:
1 9 9 7 4 6 8
n. Hasznos teherbírás(kg):
p. Forgalmi engedély szám
F D 1 2 3 9 1
q. Ideiglenes forgalmi engedély száma: r. Tulajdonszerzés ideje:
s. Forgalmi kelte:
2 0 1 1 0 4 1 5
t. Km óraállás:
1 0 0 0 0
5. Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás díjmeghatározása 35 664 Ft / év
a. Gépjármű-felelősségbiztosítás alapdíja: b Kedvezmények / pótdíjak:
c. Összes figyelembe vehető kedvezmény:
27.1 %
e. Új Bonus/malus fokozat:
B10
d. Kedvezményekkel csökkentett díj:
j. MABISz díjhátralék:
2 0 0 9 0 1 0 1
3 510 Ft - 2 0 0 9 1 2 3 1
i. Fizetendő díjelőleg:
Ft
3 6 4 nap k. Összege:
13 832 Ft
nap m. Összege:
Ft
-
l. Fedezetlenségi díj:
Ft / év
14 040 Ft / év
l. Gépjármű-felelősségbiztosítás éves díja: h. Fizetés gyakoriságának megfelelő díj:
Ft / év
g. Tagdíj:
f. Bonus/malus szorzó:
n. A jelen ajánlattal együtt átvett GFB díj:
s. Nyugta sorszáma:
Ft
6. Díjfizetésre és kockázatviselésre vonatkozó adatok a. Szerződés tartama:
X határozatlan
b. Kockázatviselés kezdete:
2 0 1 2 0 1 0 1
határozott
c. Szerződés megszűnés ideje: e. Díjfizetés gyakorisága: f. Díjfizetés módja:
: 24 óra
negyedéves Postai csekk
2 0 1 2 0 1 0 1
d. Díjfizetés kezdete:
g. Banki díjlehívás kezdete:
h Bankszámla száma:
7. Szerződő nyilatkozata
Nyomtatványszám: E - 2009 - 0010 / 4
Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója (tulajdonosa), a 2009. évi LXII. törvény bonus/malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy a biztosítót a késedelmes díjfizetés időszakára a szerződésben megállapitott kamat illeti meg.
Előző biztosító:
Magyar Posta Biztosító Zrt.
Szerződésszám:
1302108392522
Díjrendezettség vége: Forgalmi rendszám / azonosító jelzés:
G I E 2 0 0
Alulírott szerződő a jelen ajánlatom és a fentebb megnevezett gépjármű-felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kockázatviselés kezdetének a megjelölése és a díjelőleg fizetése nem jelenti a biztosítási szerződés azonnali létrejöttét. A biztosító ugyanis az ajánlatot 15 napon belül bírálhatja el. Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Belügyminisztérium adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosítótársaság az általam közölt adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az ellenőrzött adatok alapján kedvezményre nem vagyok jogosult, vagy a szerződés pótdíjra lenne köteles, akkor a biztosító a szerződés díját az ellenőrzött adatoknak megfelelően, visszamenőlegesen a kockázatviselés kezdetétől módosítja. Tudomásul veszem, hogy adatváltozáskor, illetve a gépjármű eladásakor bejelentési kötelezettségem van a biztosító felé. Amennyiben a biztosítási ajánlaton nem a meghirdetett díjszabásnak megfelelő díj szerepel, akkor a szerződés díja a meghirdetett díjaknak megfelelően módosítható. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Ajánlat és nyilatkozattétel időpontja:
2011.11.14 biztosított (ha nem azonos a szerződővel)
szerződő aláírása
Az ajánlatot és a nyilatkozatot átvettem. Kelt:
2011.11.14 14:54
nyomtatás dátuma: 11/14/2011 2:54:11 PM
az ajánlat átvevőjének aláírása
GFB ajánlat sorszáma:
10765920-R1412
Ajánlati példány - 3 / 3.oldal
8. Nyilatkozat az átvett dokumentumokról Aláírásommal elismerem, hogy a K&H Biztosító Zrt. (székhelye:1068 Budapest, Benczúr u. 47.) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségeiről, módjáról és az ajánlat tárgyát képező, Gépjárműfelelősségbiztosítási szerződésről. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem: a. Gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés feltételeit, a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalókat, és a fogyasztói panaszokkal foglalkozó szervek megnevezését, tartalmazó dokumentumot:
igen
nem
b. Az ajánlattételhez kapcsolódó, következőkben megnevezett záradékokat:
c. Az ajánlathoz kapcsolódó, következőkben megnevezett egyéb nyomtatványokat:
Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szóbeli tájékoztatás és az átadott szerződési feltételek, záradékok, iratok tartalma között eltérés van, úgy az átvett írásbeli anyagokban foglaltakat kell irányadónak tekinteni.
A nyilatkozat időpontja:
2011.11.14 szerződő aláírása
9. Nyilatkozat a titoktartás alóli felmentésről a nem-életbiztosítási szerződésekhez Alulírott „A személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók” (továbbiakban „Tudnivalók”) ismeretében aláírásommal hozzájárulok, ahhoz, hogy a K&H Biztosító Zrt. (székhelye:1068 Budapest, Benczúr u. 47.), továbbiakban biztosító) a „Tudnivalók” III.pontjában felsorolt adataimat (biztosítási titokköröket) a K&H csoport tagjai részére marketing, egységes ügyfélnyilvántartás és üzleti kapcsolatfel-vétel céljából, valamint a biztosítóval szerző-déses kapcsolatban álló biztosításközvetítők számára üzletszerzés, prevenciós és inter-venciós tevékenység céljából átadja. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a névés lakcím-adataimat a biztosító a K&H csoport tagjai részére közvetlen üzletszerzés céljából átadja.
A „Tudnivalókat” a biztosítási feltételek, illetve azok kiegészítése tartalmazza. Tudomásul veszem, hogy a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiak ban Bit.) 157.§ (1) bekezdésének o) pontja alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn többek között - a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzőkkel szemben. Tudomásul veszem, hogy a Bit. 157.§ (3) bekezdése alapján a kiszervezett tevékenységet végzők részére a biztosító az ügyfelek sze-mélyes adatait továbbíthatja. Alulírott a részem-re a nyilatkozattétel előtt átadott „Tudnivalók-ban” foglaltak ismeretében, és az abban
foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a Bit.155.§ (1) bekezdésben foglaltakon túl a „Tudnivalók” II. pontjában meghatározott célokból is kezelhesse az adataimat. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban az esetleges előzménykárra vonatkozó iratok, illetve adatok beszerzése érdekében más biztosítókat megkeressen, a megkeresett biztosítókat a biztosítási titoktartási kötelezettségük alól felmentem. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekintsen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosításokat kérjen.
Nyomtatványszám: E - 2009 - 0010 / 4
A hozzájárulásommal kapcsolatban az alábbi korlátozásokat teszem:
Kelt:
2011.11.14 14:54
nyomtatás dátuma: 11/14/2011
szerződő / biztosított aláírása
2:54:11 PM
