KGBN
Zin en onzin van statines bij de hoogbejaarde patiënt. De neuroloog & statines.
Statines & de neuroloog A/ ISCHEMIC STROKE / TIA & geen CHD : Heart Protection Study : Subgroep stroke antec. gerandomiseerd naar simvastatine of placebo => geen reductie qua stroke risico maar inclusie ± 4,3 jaar na event ! Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels : Stroke / TIA ≤ 6 mnd., geen CHD, LDLc 100-190 gerandomiseerd naar atorvastatine 80 of placebo => Mean LDLc 73/129 = > ARR 2,2% - RRR 16% fatal & non-fatal stroke => ARR 3,5% - RRR 20% major cardiovascular event LDLc ⇩(>50% reductie) sec. preventie na ischemische stroke 2
Statines & de neuroloog • The vast majority of patients with ischemic cerebrovascular disease, most of whom are elderly, should be placed on statin drugs. However, the majority of stroke patients are not currently treated to recommended levels, and the elderly are particularly undertreated. No valid reasons exist for avoiding statins in elderly patients at risk for stroke. (Bernstein 2007)
3
Statines & de neuroloog B/ ISCHEMIC STROKE / TIA & CHD : Therapeutic effect of statins higher & faster on CHD. PROSPER trial : 70-82 jaar / Vascular antec. &/of hoger risico (roken, hypertensie, diabetes), gerandomiseerd naar pravastatine of placebo => LDLc ⇩32% => ARR 2.1 - RRR 15% (fatal & non-fatal CHD en stroke) => Coronaire events RRR 19% = > Cerebrovasculaire events RRR 0%
4
Stroke is geen overtuigende factor om therapie te starten indien geen statine gestart onder CHD !
Statines & de neuroloog C/ PRIMAIRE STROKE PREVENTIE : Over multipele trials - geen consistente stroke reductie. Toewijsbaar risico ⇩ met leeftijd ∾ idem hypertensie JUPITER : LDLc<130, hsCRP>2.0, geen CHD. 5695 pt. ≥ 70 jaar gerandomiseerd rosuvastatine of placebo => 51% RRR ischemische stroke, hoger in >70 ! <=> Vanaf 2010 controverse, ernstige in vraag stelling ! Primaire preventie in 75+ bij gestoorde lipogram niet geindiceerd vanuit ooghoek stroke preventie. 5
Statines & de neuroloog
6
D/ CONTRA-INDICATIES … 1.Statine myopathie : Myalgie (2-15%) - Myopathie (0,1-1%) - Rhabdomyolisis (0,08%). Risico x 7.6, vnl. bij combinaties, > 80 jaar, vrouw, lever- en nierlijden, diabetes, hypothyroidie, alcohol, spierziekte… CK voor start statine, geen systemische screening 2.Diabetes : 9% risico toename, vnl. > 80 jaar en postmenopausale ♀ 3.Cataract : 50% probabiliteit 57.3 jaar geen DM/statine 55,1 jaar DM/geen statine - 54,9 jaar geen DM/statine 51,7 jaar DM/statine 4.Oplopen levertesten : > 3 ULN 0,5 - 2,0%
Statines & de neuroloog 5/ Hemorraghische stroke : Relatie lager cholesterol en hoger risico op hemorraghische stroke reeds langere tijd gekend. SPARCL : Intracerebrale bloeding atorvastatine 2,3% placebo 1,4% - RRI 66% - Vnl. hogere leeftijd, ♂, hypertensie & small vessel disease. ICB en geen CHD overweeg stopzetting statine.
7
Statines & de neuroloog Hoger risico op statine bijwerkingen : Ernstige co-morbiditeit Ernstig nier- en leertijden Vroegere statine intolerantie Onverklaarde stijging ALT > 3 ULN Concomitante medicatie met effect op statine
metabolisme. Wees terughoudend met statine opstart & max. matig gedoseerd (LDLc reductie 30-50%) 8
Statines & de neuroloog Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge - Oostende - Houtland Behandelingsprotocol Sec. preventie CVA.
9
Acute aanpak (0-3 mnd) : Niet- medicamenteus : voeding, gewicht, lichaamsbeweging Medicamenteus (Statine) : ≤ 75 j, atherosclerose & LDLc ≥ 100mg/dl : hoog gedoseerd statine, doel LDLc reductie > 50% ≥ 75 j., hoog risico op AE, afwezige atherosclerose : matig gedosseerd, doel LDLc reductie 30-50% Geen evidentie monotherapie met fibraat, niacine, of anionen uitwisselaar; evenmin voor combinatietherapie.
Statines & de neuroloog Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge - Oostende - Houtland Behandelingsprotocol Sec. preventie CVA. Lange termijn aanpak (< 3-6 mnd) : Na 3 mnd & vervolgens 6 mnd. : lipidenbilan, levertest & bij spierpijn CK. Zo streefdoel bereikt volstaat jaarlijks lipiden. Statine niet getitreerd op absolute LDLc waarde, doch op % reductie LDLc. LDLc 2x < 40 mg/dl : statine dosis verlagen.
10
Maar vergeet niet … If it weren’t for the great variability of individuals, medicine might as well be a science and not an art. (Sir. W. Osler, 1892)
11
