Lampiran 1 Peraturan/Ketentuan Praktik 1. Kehadiran dalam praktik profesi keperawatan komunitas 100%, artinya setiap mahasiswa harus lengkap kehadirannya (tidak diizinkan untuk tidak masuk selama praktik). 2. Pengambilan absen dilakukan 2 kali sehari, dimana daftar absensi ditanggung jawabkan kepada ketua kelompok. Absensi dilakukan pagi jam 07.30 dan siang 14.30 wib. 3. Jadwal resmi praktik komunitas dari jam 07.30 sampai dengan jam 14.30 wib, tapi tidak menutup kemungkinan apabila kegiatan di masyarakat melewati waktu tersebut. 4. Jika mahasiswa terlambat, diwajibkan mengganti jam praktik dengan cara memperpanjang waktu praktik di hari tersebut. 5. Jika mahasiswa tidak hadir 1 hari tanpa kabar dan izin dari dosen pembimbing, maka mahasiswa mengganti hari praktik selama 3 hari dan jika mendapat izin dari dosen pembimbing, mengganti hari praktik selama 1 hari. 6. Aturan pakaian praktik keperawatan komunitas adalah: a. Baju putih b. Rok/celana panjang hitam c. Mengenakan jaket almamater apabila ada kegiatan diluar jam praktik d. Sepatu hitam e. Bagi yang berjilbab, jilbab berwarna putih f. Memasang tanda pengenal 7. Bimbingan dengan dosen pembimbing dapat dilakukan setiap hari dengan semua pembimbing Akademik dan lapangan didalam jam praktek, apabila mahasiswa menemukan kesulitan dalam pelaksanaan praktik. 8. Menyerahkan laporan pendahuluan (pre planning) 3 hari sebelum kegiatan, dan mengingatkan dosen pembimbing 1 hari sebelum kegiatan di masyarakat agar kegiatan dapat dinilai.
9. Setiap mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit. 10. Dosen pembimbing hadir 3 kali seminggu 11. Dosen pembimbing harus menghadiri kegiatan yang sifatnya besar seperti MMD I,MMD II,MMD III. 12. Dosen pembimbing harus melayani mahasiswa apabila mahasiswa datang berkonsultasi diluar jam praktik tetapi didalam jam dinas. 13. Apabila dosen pembimbing tidak hadir 3 kali seminggu, dosen pembimbing harus datang pada hari lain sesuai dengan perjanjian dengan mahasiswa. 14. Apabila ada kegiatan malam, dosen pembimbing boleh tidak hadir pada bimbingan siang harinya.
Lampiran 2 Format pengkajian FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA UMUM Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan dan Silanglah (X) jawaban di bawah ini yang dianggap benar sesuai dengan data Bapak/ibu, saudara/i. I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA 1. Nomor Responden : ......................................................................... 2. Nama KK : ......................................................................... 3. Umur : ……………………………. tahun 4. Agama : ......................................................................... 5. Suku : ......................................................................... 6. Alamat : ......................................................................... 7. Pendidikan KK : a. Tidak Tamat b. SD c. SLTP d. SLTA e. DIII f. S1 SD 8. Pekerjaan KK a. PNS/TNI/Polri b. Wiraswasta c. Pensiunan d. Buruh e. Bertani f. Tidak bekerja 9. Data demografi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK) serta Nama anggota keluarga berdasarkan kartu keluarga (terlampir). II. DATA STATUS KESEHATAN 10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir: a. Ya b. Tidak 11. Bila ada, siapa ? a. Bayi b. Balita c. Ibu hamil d. Ibu nifas / ibu menyusui e. Lain-lain, sebutkan ........ 12. Apa penyebabnya ? sebutkan ........ 13. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke : a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, praktek dokter, praktek bidan) b. Pengobatan alternatif (refleksi, akupuntur) c. Dukun 14. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya apa ?
a. b. c. d.
Biaya Jarak pelayanan kesehatan yang jauh Malas Lain-lain, sebutkan ........
III.EKONOMI 15. Pendapatan keluarga perbulan (total pendapatan KK dan anggota keluarga yang sudah bekerja) : a. Kurang dari Rp. 800.000,b. Lebih dari Rp. 800.000,16. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan : a. Kurang dari 750.000,b. Rp. 750.000,- sampai Rp. 1.500.000,c. Lebih dari Rp. 1.500.000,17. Apakah keluarga ada menabung ? a. Ya b. Tidak 18. Jika tidak, apa alasannya : a. Penghasilan tidak mencukupi b. Kebutuhan keluarga yang banyak. c. Tidak terbiasa menabung d. Lain-lain, sebutkan ........ 19. Apakah ada dana khusus untuk berobat ? a. Ada b. Tidak 20. Jika ada, dalam bentuk apa ? a. ASKES b. JAMSOSTEK c. Tabungan Pribadi d. Dana Sehat e. Lain-lain, sebutkan ........ (misal ASKESKIN) IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ibu? a. Ya b. Tidak 2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi/lubang angin : Kamar tidur : a. ya b. tidak Ruang tamu : a. ya b. tidak Dapur : a. ya b. tidak Kamar mandi : a. ya b. tidak 3. Apakah jendela di buka setiap hari ? a. Ya b. Tidak 4. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ? a. Sumur gali dengan cincin b. Sumur tadah hujan (PAH) c. Sumur gali tanpa cincin d. PDAM e. Air sungai f. Sumur bor
g. Air isi ulang 5. Jika sumber air minum dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank? a. < 10 meter b. > 10 meter 6. Bagaimana, keadaan air minumnya ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Berbau c. Berwarna b. Berasa d. Tidak berbau, berasa dan berwarna 7. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut? a. Tertutup b. Tidak tertutup 8. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan? a. 1 x seminggu b. Tidak pernah c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan ........ 9. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi: a. 1 x seminggu b. Tidak pernah c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan ........ 10. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ? a. WC yang menggunakan septic tank b. WC yang dialirkan ke sungai/kolam c. Cemplung d. Lain-lain, sebutkan 11. Tinja dialirkan ke mana ? a. Ke sungai c. Ke kolam b. Septic tank d. Lain-lain, sebutkan ........ 12. Berapa kali bapak/ibu membersihkan WC a. 1 kali sehari b. 2 kali seminggu c. 1 kali seminggu d. Tidak pernah dibersihkan 13. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/lbu ? a. Dibakar b. Dibuang ke tanah kosong c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan d. Dibuang ke kebun e. Dibuang kesungai f. Dibuang kekolam g. Dibuang kelubang sampah 14. Jika sampah rumah tangga diangkut oleh petugas kebersihan. Berapa kali dalam seminggu sampah tersebut diangkut? a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. 4 kali seminggu 15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampan bagaimana kondisinya ? a. Terbuka b. Tertutup 16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di ........
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja 17. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong-royong ? a. Ada b. Tidak 18. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini : a. Kurang dari 3 kali b. Lebih dari 3 kali 19. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu ? a. Got / Riol c. Tidak ada e. Kekebun b. Sungai d. Kolam 20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ? a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi 21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ? a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan ........ c. Bila tersumbat 22. Apakah ada pekarangan rumah? a. Ya b. Tidak 23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ? a. Ditanami tanaman obat-obatan. b. Ditanami bunga c. Ditanami pohon pelindung d. Dibiarkan saja e. Dibuat kandang ternak 24. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ? a. Ya, Sebutkan ........ b. Tidak 25. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ? a. Ya b. Tidak 26. Jika Ya, berapa kali dibersihkan ? a. 1 kali sehari b. 1 kali seminggu c. Bila terlihat kotor d. Tidak pernah dibersihkan 27. Dimana kotoran ternak dibuang? a. Ke kolam/ sungai b. Ditimbun c. Dijadikan pupuk d. Dibiarkan saja 28. Berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ibu ataupun rumah tetangga ? a. 1– 3 meter b. 5 – 10 meter c. Hanya berbatasan dengan dinding rumah d. Lain-lain, sebutkan ........ meter 29. Apakah di rumah Bapak/Ibu memiliki kolam ?
a. Ada b. Tidak 30. Jika ada, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ? a. Ya. b. Tidak 31. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RW ini ? a. Perlu b. Tidak perlu 32. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan tersebut ? a. Bersedia b. Tidak bersedia V. DATA IBU HAMIL 1. Nama Ibu : ................................................. 2. Usia saat ini : ................................................. 3. Tinggi badan ibu : ................................................. 4. Berat badan ibu sebelum hamil............................................kg 5. Berat badan ibu saat ini : .................................................kg 6. Pendidikan ibu : a. SD b. SLIP c. SLTA d. Akademi /Perguruan Tinggi 7. Pekerjaan : ................................................. 8. Lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil .......................bulan/tahun 9. Usia kehamilan Ibu saat ini : ...............................................bulan 10. Saat ini kehamilan ke berapa : ............................................. 11. Berapa jumlah anak ibu yang hidup ....................................orang 12. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ........ a. Pernah b. Tidak pernah 13. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran ............kali 14. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ? a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun 15. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ? a. Dukun beranak b. Pelayanan Kesehatan 16. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ? a. Ya b. Tidak 17. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ? a. Tekanan darah tinggi b. Sembab dan bengkak pada kaki c. Mual dan muntah berlebihan d. Anemia e. Lain-lain, sebutkan ........ f. Tidak ada masalah 18. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ? a. Ya b. Tidak 19. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada persalinan sebelumnya ? a. Perdarahan
b. Persalinan yang lama c. Letak sunsang d. Lain-lain, sebutkan e. Tidak ada 20. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ? a. Ya b. Tidak 21. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ? a. Mual dan muntah berlebihan b. Perdarahan. c. Tidak ada nafsu makan d. Sering pusing e. Lain-lain, sebutkan ........ 22. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ? a. Darah Tinggi b. Anemia. c. Kencing mans d. Asma e. Lain-lain, sebutkan ........ 23. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? a. 3 bulan pertama ........ kali b. 3 bulan kedua ........ kali c. 3 bulan ketiga ........ kali d. Tidak sama sekali 24. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ? a. Pelayanan Kesehatan (Posyandu, Puskesmas, posyandu, Rumah Sakit, Dokter Praktek, Bidan) b. Dukun terlatih c. Dukun 25. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ? a. Tidak merasakan adanya masalah b. Malas c. Tidak ada waktu d. Lain-lain, sebutkan ........ 26. Apakah ibu sudah mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA) warna pink a. Sudah b. Belum 27. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan? a. Ya, berapa nilai Hb ........ b. Tidak 28. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil? a. Ya. diminum rutin 1 x sehari b. Ya, kadang-kadang c. Ya, tidak diminum d. Tidak mendapatkan pil penambah darah 29. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ? a. Nasi dan sayur b. Nasi dan lauk c. Nasi, sayur dan lauk d. Nasi, sayur, buah dan susu 30. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ? a. Ya, berapa kali ........ b. Tidak, alasan ........ 31. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis. Rumah Sakit, Bidan) b. Dukun Terlatih c. Lain-lain, sebutkan 32. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan? a. Ya b. Tidak, alasan 33. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ? a. Suntik c. Pil e. MOWIMOP b. Spiral (IUD) d. Lain-lain, sebutkan ........
VI. DATA IBU MENETEKI/MENYUSUI 1. Nama : .................................................................... 2. Umur : ....................................................................tahun 3. Pendidikan ibu : a. SD b. SLIP c. SLTA d. Akademi / Perguruan Tinggi 4. Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ? a. Ya b. Tidak 5. Sejak kapan Ibu mulai memberikan ASI kepada bayi ? a. Segera setelah bayi lahir b. Setelah ASI banyak keluar c. Tidak ingat 6. Apakah ASI yang pertama kali keluar (ASI jolong) langsung ibu berikan pada bayi ? a. Ya b. Tidak 7. Jika Tidak, apa alasannya : a. Karena berwama kuning b. ASI tersebut sudah basi c. Sudan kebiasaan. 8. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam? a. 3-5 kali b. Setiap kali bayi menangis c. Sebanyak yang diinginkan bayi 9. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ? a. Umur 4 bulan b. 6 bulan c. 1 tahun d. 2 tahun 10. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ? a. Bayi hanya diberi ASI saja sampai umur 6 bulan b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan. 11. Apakah ibu berencana memberikan ASI eksklusif kepada bayi ibu ........ a. Ya b. Tidak 12. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ? a. Ya b. Tidak 13. Jika Ya, apa sebabnya ? Jawaban boleh lebih dari satu a. ASI sedikit d . Adanya penyakit pada payudara
b. Puting susu terbenam e . Lain-lain, sebutkan ........ c. Puting susu lecet 14. Apa yang Ibu lakukan untuk memperbanyak ASI ? a. Mengurut payudara b. Meminum obat tradisional, seperti daun katu, jantung pisang c. Meminum air tajin d. Tidak mengkonsumsi apa-apa 15. Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi lbu ? a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja b. Minum obat tradisional d. Lain-lain, sebutkan ........ 16. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ? a. Ya b. Tidak 17. Jika Ya, bagaimana cara ibu membersihkan payudara ibu ? a. Dengan menggunakan air hangat b. Dengan menggunakan baby oil c. Dengan menggunakan air biasa d. Dilap dengan kain basah e. Lain-lain, sebutkan 18. Menurut Ibu, bagaimana cara menyusui yang baik dan benar ? a. Sambil berbaring b. Ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu sambil memandang bayi. c. Sesuka hati 19. Setelah disusui sebaiknya bayi ........ a. Ditidurkan b. Disendawakan c. Ditimang-timang 20. Bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar ? a. Menepuk punggung bayi b. Meletakkan bayi di pundak Ibu sambil menepuk punggung bayi c. Membiarkan bayi sendawa sendiri VII.DATA KELUARGA BERENCANA 1. Apakah Ibu menggunakan alat KB ? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB) yang digunakan apa ? a. Suntik b. Spiral (IUD) c. Pil d. Kondom e. Implant f. MOP/Mow 3. Jika tidak ber-KB, apa alasan Ibu ? a. Dilarang suami, jelaskan ........ b. Tidak cocok dengan alat KB c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan 4. Sudan berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun) 5. Menurut Ibu, apa manfaat dari KB ? a. Untuk menjarangkan kehamilan b. Membatasi jumlah anak c. Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi d. Lain-lain, Sebutkan ........ 6. Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ? a. Haid tidak teratur b. Pusing c. Keputihan d. Perdarahan e. Perubahan beret badan f. Lain-lain, sebutkan ........ 7. Menurut ibu, apa efek samping pemakaian alat KB ? a. Kegemukan b. Keputihan c. Perdarahan d. Flek hitam pada wajah e. Mengurangi kesuburan f. Lain-lain, sebutkan ........ 8. Dimana ibu memperoleh layanan KB ? a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Praktek dokter d. Praktek bidan e. Lain-lain, sebutkan ........ 9. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan? a. Ya, berapa nilai Hb b. Tidak 10. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil? a. Ya, diminum rutin 1 x sehari b. Ya, kadang-kadang c. Ya, tidak diminum d. Tidak mendapatkan pil penambah darah 11. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ? a. Nasi dan sayur b. Nasi dan lauk c. Nasi, sayur dan lauk d. Nasi, sayur, buah dan susu 12. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ? a. Ya, berapa kali b. Tidak, alasan 13. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan? a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis, Rumah Sakit, Bidan) b. Dukun Terlatih c. Lain-lain, sebutkan
14. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan? a. Ya b. Tidak, alasan................... 15. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ? a. Suntik c. Pil b. Spiral (IUD) d. Lain-lain, sebutkan.......... VIII.DATA BAYI (0-12 BULAN) 1. Nama bayi : ............................................... 2. Usia bayi : ...............................................bulan 3. Beret Badan saat ini : ...............................................kg 4. Panjang badan saat ini : ...............................................cm 5. BB lahir : ...............................................kg 6. PB lahir : ...............................................cm 7. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ? a. Ya b. Tidak 8. Jika tidak, apa alasannya ? a. Produksi ASI kurang c. Ibu bekerja e. Ibu sakit b. Bayi tidak mau disusui d. Menjaga kecantikan payudara 9. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI) ? a. Ya b. Tidak 10. Pada saat umur berapa, bayi diberi makanan tambahan/makanan pendamping ASI ? a. Kurang dari 6 bulan b. Lebih dari 6 bulan 11. Apa jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ? a. Susu formula b. Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll) c. Nasi biasa d. Nasi tim e. Lain-lain, sebutkan ........ 12. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ? a. Dengan botol b. Dengan gelas c. Dengan sendok 13. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ? a. Dicuci dan direbus b. Direndam air panas c. Dicuci saja 14. Apakah bayi ibu punya KMS ? a. Ya b. Tidak 15. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna ? a. Merah b. Kuning c. Hijau 16. Apakah bayi ibu, dibawa ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya ? a. Ya b. Tidak 17. Jika ya, apa alasannya ........ 18. Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan sesuai dengan usia anak ibu ?
Umur
BCG
Hepatitis B 1 2 3
Status Imunisasi DPT 1 2 3 1
Polio 2 3
4
Campak
19. Bila Tidak mendapat imunisasi, apa alasannya ? a. Takut sakit b. Sedang sakit c. Tidak sempat d. Lain-lain, sebutkan ........ 20. Apakah bayi Ibu pernah sakit ? a. Ya, sebutkan b. Tidak 21. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ? a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Praktek Dokter, Puskesmas/Pustu, Praktek Bidan) b. Pengobatan alternatif c. Dukun 22. Pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan ........ Umur
Tahap Perkembangan
0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan
Belajar mengangkat kepala Belajar mengikuti objek dengan matanya Melihat ke muka seseorang dan tersenyum Bereaksi terhadap suara dan bunyi Mengenal bunyi dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan kontak Menahan barang yang dipegangnya Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh Mengangkat kepala 90o dan mengangkat dada dengan bertopang tangan Mulai belajar meraih benda-benda yang ada dalam jangkauannya atau di luar jangkauannya Meletakkan benda-benda dimulutnya Berusaha memperluas lapang pandang Tertawa dan menjerit gembira bila diajak bermain Mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang Dapat duduk tanpa dibantu Dapat tengkurap dan berbalik sendiri Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang
Keterangan Ya Tidak
Memindahkan benda dan satu tangan ke tangan yang lain Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk Bergembira dengan melempar-lempar benda Mengeluarkan kata-kata tanpa arti Mengenal muka anggota keluarga dan takut pada orang asing/lain Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi-sembunyian 9-12 bulan Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu Dapat berjalan dengan dituntun Menirukan suara Mengulang bunyi yang didengarnya Belajar menyatakan satu atau dua kata Mengerti perintah sederhana atau larangan Memperlihatkan minat yang besar dalam mengeksplorasi sekitarnya, ingin melihat semuanya, ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda ke mulutnya Berpartisipasi dalam permainan IX. DATA BALITA (1-5 TAHUN) 1. Nama Balita : ................................................... 2. Usia Balita : ...................................................tahun 3. Berat badan saat ini : ...................................................kg 4. Tinggi Badan saat ini : ...................................................cm 5. Berat badan saat lahir : ...................................................kg 6. Panjang Badan saat lahir : ...................................................cm 7. Siapa yang membantu persalinan ibu sewaktu melahirkan? a. Bidan c. Dukun b. Praktek dokter d. lain-lain, sebutkan ........ 8. Apakah balita Ibu mendapat ASI ekslusif (ASI saja sampai usia 6 bulan) ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah balita ibu punya KMS ? a. Ya b. Tidak 10. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis apa? a. Kuning b. Hijau c. Bawah Garis Merah 11. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ? a. Kadang-kadang b. Rutin c. Tidak pernah 12. Jika ya, dimana ibu menimbang balita ibu ? a. Posyandu b. Puskesmas/Pustu c. Praktek Dokter d. Praktek Bidan
13. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 14. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ? a. < I piring makan b. 1 piring makan c. > 1 piring makan 15. Jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari ? a. Nasi + sayur + lauk pauk b. Nasi + sayur c. Nasi + lauk pauk 16. Apakah ibu memberikan susu pads anak ibu ? a. Ya (selalu) b. Kadang-kadang (jika ada) c. Tidak pernah 17. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ? a. Ya, sebutkan ................. (vitamin A, yodium) b. Tidak 18. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ? a. Ya b. Tidak 19. Berapa kali anak Balita menggosok gigi dalam sehari ? a. 1 kali c. 2 kali b. Lebih dari 2 kali d. Tidak pernah 20. Bila anak Ibu sakit, biasanya dibawa berobat kemana ? a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Praktek Swasta) b. Dukun kampung c. Lain-lain, sebutkan ........ 21. Berhubungan dengan tingkat kepandaian, apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ? Sebutkan (misal berjalan, bicara, toileting, menggambar/mewarnai, dll) Umur 12-18 bulan
18-24 bulan
Tahap Perkembangan Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah Menyusun 2 atau 3 kotak Dapat mengatakan 5 sampai 10 kata Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing Naik turun tangga Menyusun 6 kotak. Menunjuk mata dan hidungnya Menyusun dua kata Belajar makan sendiri Menggambarkan giris di kertas atau pasir Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil Menaruh minat kepada apa yang dikerjakan oleh orang-orang yang lebih besar Memperlihatkan minat kepada apa yang anak lain dan
Keterangan Ya Tidak
2-3 tahun 3-4 tahun 4-5 tahun
bermain-main dengan mereka Belajar meloncat, memanjat, melompat dengan satu kaki Membuat jembatan dengan 3 kotak Mampu menyusun kalimat Mempergunakan kata-kata saya, bertanya, mengerti kata-kata yang ditujukan kepadanya Menggambar lingkaran Bermain bersama dengan anak lain dan menyadari adanya lingkungan lain di luar keluarganya Berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga Berjalan pada jari kaki Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri Menggambar garis silang Menggambar orang hanya kepala dan badan Mengenal 2 atau 3 warna Bicara dengan baik Menyebut namanya, jenis kelamin, dan umumnya Banyak bertanya bagaimana anak dilahirkan Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka, sisi belakang Mendengarkan cerita-cerita Bermain dengan anak lain Menunjukkan rasa sayang pada saudara-saudaranya. Dapat melakukan tugas sederhana Melompat dan menari Menggambar orang dengan kepala, lengan dan badan Menggambar segiempat dan segitiga Pandai bicara Dapat menghitung jari-jarinya Dapat menyebutkan hari-hari dalam seminggu Mendengar atau mengulang hal-hal penting dan cerita Minat kepada kata baru dan artinya Protes bila dilarang apa yang diinginkannya. Mengenal empat warna Memperkirakan bentuk dan besarnya benda, membedakan besar dan kecil Menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa
22. Menurut ibu, bagaimana aktivitas anak ibu sehari-hari? a. Sangat aktif b. Cukup aktif c. Tidak aktif atau pendiam 23. Bagaimana kondisi gizi anak ibu ? a. Rambut mudah rontok/ mudah dicabut, warna pirang
b. Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan lesu, tidak bersemangat. c. Anak kurus, perut membuncit, muka sembab. d. Tidak ada yang benar 24. Apakah anak ibu pemah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini? a. Jika. Ya, sebutkan ........ (misal, batuk pilek, demam, mencret, campak, cacingan, dll) b. Tidak pernah X. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN) 1. Nama : ................................................... 2. Usia : ...................................................tahun 3. Tinggi Badan : ...................................................cm 4. Berat badan : ...................................................kg 5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 6. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ? a. 1 piring makan b.Lebih dari 1 piring makan c.Kurang dari 1 piring makan 7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ? a. Nasi + sayur + lauk pauk b. Nasi sayur c. Nasi + lauk pauk 8. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ? a. Ya, sebutkan ........ (misal vitamin A,B,C atau penambah nafsu makan, dll) b. Tidak 9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ? a. Ya, sebutkan ........ (gigi berlobang, gusi berdarah, dl) b. Tidak 10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari a. 1 kali c. Lebih dari 2 kali b. 2 kali d. Tidak pernah 11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ? a. Pernah, berapa kali ........ b. Tidak 12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ? a. Ya, Sebutkan ........ b. Tidak 13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah ? a. Bermain d. Mengaji b. Menonton TV e. Les tambahan c. Lain-lain, sebutkan ........ f. Tidak ada 14. Apakah anak ibu suka jajan di luar rumah ? a. Ya, sebutkan ........ (coklat, penmen, chiki, dll) b. Tidak 15. Apakah anak ibu minum susu? a. Selalu (rutin setiap hari) b. Kadang-kadang (bila ada) c. Jarang / tidak pernah 16. Apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir?
a. Jika Ya, sebutkan ........ dll) b. Tidak
(misal demam, batuk pilek, mencret,
XI. DATA REMAJA (13-21 TAHUN) 1. Nama : ................................................... 2. Usia : ...................................................tahun 3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 4. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ? a. Sekolah b. Sekolah sambil kerja c. Bekerja d. Kursus e. Pengangguran 5. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ? a. Kumpul dengan teman d. Organisasi b. Nonton TV e. Kursus c. Ikut olah raga f. Lain-lain, sebutkan ........ 6. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan? a. Bercerita ke orang lain / keluarga (orang terdekat) b. Diam c. Marah d. Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat penenang) e. Lain-lain, sebutkan ........ 7. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba? a. Coba-coba b. Mengatasi masalah c. Ingin dianggap orang hebat d. Pengaruh lingkungan atau teman e. Lain-lain, sebutkan ........ 8. Menurut anda, apa efek samping Narkoba (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Sukar tidur b. Malas melakukan aktifitas c. Kehilangan nafsu makan d. Menambah semangat e. Mudah marah f. Tidak tahu 9. Apakah anda merokok ? a. Ya,bila ya: q ........ batang/bungkus sehari q Sejak umur ........ tahun b. Tidak 10. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua? a. Harmonis/akrab
b. Biasa-biasa saja c. Tidak harmonis d. Lain-lain, sebutkan 11. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah? a. Memarahi remaja b. Mendiamkan masalah c. Mengajak remaja berdiskusi d. Lain-lain, sebutkan ........ 12. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda? a. Ada, bila ada seperti : q Remaja Mesjid q Perkumpulan Pemuda q Perkumpulan Olahraga b. Tidak ada 13. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ? a. Ya b. Tidak 14. Jika Ya, Apakah anda ikut atau menjadi anggota dalam organisasi tersebut? a. Ya b. Tidak 15. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di RW ini ? a. Ya b. Tidak 16. Apakah anda mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas ? a. Ya b. Tidak 17. Tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi ? a. Ya, jelaskan b. Tidak. 18. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas ? a. Biasa b. Malu c. Tahu d. Tertarik 19. Menurut anda apa akibat dari seks bebas ? ……………………. (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Hamil diluar nikah b. AIDS c. Penyakit kelamin d. Dan lain-lain (…………………………..) XII. DATA LANJUT USIA 55 TAHUN) 1. Nama : ...................................................
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Usia : ...................................................tahun Tinggi Badan : ...................................................cm Berat badan : ...................................................Kg Agama : ................................................... Status Perkawinan : ................................................... Tinggal Serumah Dengan : ................................................... Alamat : ................................................... Pendidikan : a. SD tidak tamat d. Tamat SLTP b. Tamat SD e. Tamat SLTA c. SLTA f. Akademi /Perguruan Tinggi 10. Pekerjaan : a. PNS / TNI / POLRI b. Wiraswasta c. Pensiunan d. Buruh e. Bertani f. Tidak bekerja 11. Penyakit apa yang pernah diderita Bapak/ Ibu dahulu ? a. Tidak ada b. Darah tinggi c. Jantung d. Kencing manis/sakit gula e. Rematik f. Sesak nafas g. Lain-lain, sebutkan ........ 12. Sejak kapan penyakit itu diderita ? a. 1 bulan-1 tahun b. Lebih dari 1 tahun-3 tahun c. Lebih dari 3 tahun-5tahun d. Lebih dari 5 tahun 13. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Berobat ke Puskesmas/Rumah Sakit/praktek dokter b. Berobat ke dukun c. Minum obat tradisional d. Dibiarkan saja 14. Penyakit apakah yang Bapak/Ibu alami sekarang ? a. Demam b. Sesak nafas c. Darah tinggi d. Rematik e. Tidak ada f. Lain-lain. sebutkan.................... 15. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut ? a. Minum obat tradisional b. Berobat ke Puskesmas/Rumah sakit/praktek bidan c. Berobat ke dukun d. Dibiarkan saja karena nanti akan sembuh sendiri 16. Apakah Bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ? a. Ya b. Tidak 17. Jika ya, berapa kali ? a. 1 kali sebulan b. 1 kali 3 bulan
c. 1 kali 6 bulan d. 1 kali setahun 18. Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bapak/lbu setiap harinya di rumah ? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Duduk-duduk b. Mengasuh cucu c. Kegiatan rumah tangga d. Membaca/ menonton TV e. Lain-lain, sebutkan ........ 19. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Jalan pagi b. Senam pagi c. Kegiatan rumah tangga d. Lain-lain, sebutkan................... 20. Kegiatan sosial apa saja yang Bpk/Ibu lakukan ? a. Pengurus RT/RW c. Pengajian/wirid b. Pengurus Masjid d. Lain-lain, sebutkan................... 21. Apakah Bapak/ Ibu pernah mendengar tentang Posyandu lansia ? a. Pernah b. Tidak pernah 22. Dari mana Bapak/lbu tahu tentang Posyandu lansia ? a. Tetangga b. Petugas kesehatan c. TV/Radio/Koran d. Lain-lain, sebutkan................... 23. Apakah Bapak/Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia ? a. Ya b. Tidak 24. Jika ya, kegiatan apa saja yang Bapak/Ibu inginkan pada Posyandu lansia ? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan b. Senam lansia c. Konsultasi kesehatan d. Lain-lain, sebutkan ........ 25. Apakah Bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia ? a. Pernah, sebutkan ........ b. Tidak
KOMPOSISI KELUARGA
No
Nama Anggota Keluarga
Hubungan Dengan KK
Umur (Tahun)
Status Imunisasi Pendidikan Pekerjaan
BCG
1
DPT 2 3
1
Polio 2 3
4
Hepatitis 1 2 3
Campak
Penyakit yang Diderita 6 bulan terakhir (boleh lebih dari satu)
Lampiran 3 FORMAT ANALISA DATA
No 1
Data 1. Data angket 2. Data wawancara 3. Data observasi 4. Data winshield Survey
Masalah Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Lampiran 4 RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS DIAGNOSA KEPERAWAT AN
TUPAN
TUPEN
STRATEGI
RENCANA KEGIATAN
SUMBER
TEMPAT
WAKTU
KRITERIA
STANDAR EVALUASI
EVALUA TOR
Lampiran 5
PLAN OF ACTION ( P O A ) MASALAH KESEHATAN
KEGIATAN
TUJUAN
SASARAN
SUMBER DANA
WAKTU
TEMPAT
PENANGGUNG JAWAB
Lampiran 6 FORMAT PRE-PLANNING PENKES KOMUNITAS
PRE PLANNING A. Latar Belakang B. Tujuan 1) Tujuan Umum 2) Tujuan Khusus C. Pelaksanaan kegiatan 1. Topik
:
2. Sasaran atau target
:
3. Metode
:
4. Media dan alat
:
5. Waktu dan tempat Hari/Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
6. Setting tempat
:
D. Kegiatan Penkes No
Waktu
Kegiatan Mahasiswa
1.
Pembukaan :
2.
Proses :
Kegiatan Komunitas
3.
E.
5 menit
Penutup :
Evaluasi hasil
1. Evaluasi Struktur 2. Evaluasi Proses 3. Evaluasi Hasil (target yang ingin dicapai)
Lampiran 7 FORMAT EVALUASI PENAMPILAN UNTUK KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT (MMD I, MMD II, DAN MMD III) KEGIATAN Persiapan:(40%) 1. Membina dan memelihara hubungan kerja a. Mengidentifikasi tokoh masyarakat yang dapat mewakili masyarakat dalam mengembangkan, merencanakan, mengimplementasi dan mengevaluasi kegiatan kelompok bersama tim kesehatan. b. Menetapkan indikator keberhasilan bersama masyarakat 1) Tujuan dan harapan dari kegiatan 2) Mengeksplorasi strategi dan teknik pelaksanaan 3) Frekuensi pertemuan dan durasinya c. Menggunakan teknik komunikasi efektif dalam mempertahankan hubungan 2. Pengkajian awal Proses (30%) Evaluasi (30%)
BOBOT
1
2
3
NAMA MAHASISWA 4 5 6 7 8 9 10
11
12
Lampiran 8 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN No 1
2
3 4 5
Penampilan Keterampilan Sistematika penulisan dan penggunaan kalimat, pemilihan kata atau istilah: a. Penggunaan kata-kata dan istilah yang lazim b. Sistematika penulisan Latar belakang berisikan data-data maldaptif dan data adaptif serta justifikasi masalah dikaitkan dengan teori dan konsep yang mendukung terjadinya masalah Perumusan tujuan dan masalah keperawatan yang tepat Alternatif penyelesaian masalah Evaluasi mengacu pada tujuan sesuai dengan format
Rentang: 0-4 Nilai Akhir: Total Nilai 5
Bobot
Nilai
Bobot x Nilai
0,5
1,5
1 1 1
Pembimbing,
Lampiran 9 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN KEGIATAN
BOBOT
1
2
NAMA MAHASISWA 3 4 5 6 7 8 9
1. Evaluasi persiapan a. Tersedianya program promosi kesehatan b. Membuat laporan pendahuluan c. Menyiapkan alat bantu inovatif yang akan digunakan untuk promosi kesehatan d. Menyiapkan sasaran promosi kesehatan. 2. Evaluasi proses a. Memotivasi masyarakat untuk mengikuti kegiatan promosi kesehatan b. Membantu mempersiapkan penyelenggaraan kegiatan promosi kesehatan c. Menggunakan alat bantu secara tepat d. Berkomunikasi secara efektif dengan peserta kegiatan promosi kesehatan e. Kemampuan mengemukakan ideide dan pendapat. f. Mengobservasi respon sasaran selama promosi kesehatan dilaksanakan g. Menunjukkan sikap profesionalisme selama melakukan promosi kesehatan 3. Evaluasi hasil a. Peran serta secara keseluruhan b. Melakukan tugas yang telah disepakati oleh kelompok c. Mencapai tujuan kegiatan yang dilakukan di kegiatan promosi kesehatan d. Mengevaluasi dengan instrumen yang tepat e. Mendiskusikan rencana tindak lanjut
Skala nilai: 0-5 Nilai total: total skore x 100
Pembimbing,
10
100 Lampiran 10 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KINERJA KELOMPOK KEGIATAN
BOBOT
1. Interpersonal a. Komunikasi efektif dan sopan sesama kolega (teman dan pembimbing) b. Komunikasi efektif dan sopan sesama kolega lain (tenaga kesehatan puskesmas, perawat, dokter, ahli gizi, kader, dll) c. Melibatkan aparat setempat dan sumber-sumber di masyarakat 2. Knowledge a. Pengetahuan dalam mengkaji b. Kemampuan menganalisa data hingga muncul rumusan masalah c. Kemampuan menghubungkan rencana kegiatan dengan masalah yang ada d. Kemampuan membuat rasionalisasi rencana kegiatan berdasarkan masalah yang ditemukan e. Menggunakan konsep dan teori. 3. Skill a. Kemampuan berkomunikasi dengan kelompok b. Keterampilan dalam memberikan intervensi langsung berupa tindakan prosedur c. Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi yang logis dan baik
15 5
1
2
NAMA MAHASISWA 3 4 5 6 7 8 9
5
5 30 6 6 6 6 6 30 10 10 10
Pembimbing,
10
