Ketencasusbespreking 12 februari 2015 CBRN TYCHO OLGERS INTERNIST ACUTE GENEESKUNDE SEH, UMCG GRONINGEN
Wie ben ik en wat met CBRN Internist Acute geneeskunde Internist op de SEH UMCG Coördinator non-trauma Crisisbeleidsteam UMCG bij calamiteiten incl CBRN Voorzitter projectgroep CBRN UMCG Docent AHLS*-cursus OSG-VVAA Houten
* Advanced Hazmat Life Support
Programma Wat is CBRN
Risico’s en gevaren Herkenning in toxidromen Medische benadering CBRNE AHLS-paradigma CBRN in de regio en UMCG
CBRN CBRNe: Chemical Biological Radiological Nucleair Explosives HazMat: Hazardous Materials
Primaire besmetting Besmetting van mensen of uitrusting Door direct contact met de gevaarlijke stof
Bij de bron Inhalatie, ingestie, dermaal Vaste stof, vloeistof, gas
Secundaire besmetting Besmetting van mensen of uitrusting Door direct contact met besmette patiënten en materialen
Waarop zich de betreffende vaste stof of vloeistof bevindt Nadat deze zijn verwijderd van de primaire blootstelling Vooral vloeistof en vaste stof
Hulpverleners, maar ook omstanders
Hoe herken je een besmet slachtoffer
Herkennen van besmetting Vooraankondiging Door de slachtoffers zelf Door andere hulpverleners
Zichtbare besmetting Vaste stof (poeder) Vloeibaar, van waterig tot stroperig Klachten en symptomen (toxidromen) Gedrag Geur, irritatie Detectie betekent wel dat je bent blootgesteld!
Is elke blootstelling problematisch? Dosis-respons
Respons
Alleen effect na blootstelling Effect neemt toe met de dosis Er is een drempelwaarde waaronder geen effect
Dosis
Elke stof heeft zijn eigen concentratie-tijd-effect relatie Effect afhankelijk van blootstellingsroute (kwik) Effect kan direct of laat zijn (Seveso)
Specifieke kenmerken chemische incidenten Toxische werking is stofspecifiek Toxische werking is éénvormig.
Iedereen heeft ongeveer dezelfde klachten, verschil in ernst Voorraden van hulpmiddelen raken snel uitgeput
Toxische werking is dynamisch.
Schadelijke inwerking lichaam gaat door tot stof uit of van het lichaam is verwijderd.
Toxische stof is mobiel
Verplaatst zich via het milieu (water, lucht, bodem, voedsel) en via slachtoffers, hulpverleners en hun materiaal (kleding, ambulances)
Epidemiologie USA: 2010: 2.981 events met 1.189 slachtoffers , 48 doden (4%) 80% fixed facility, 20% transportation 80% 1-4 slachtoffers Inhalatie 94% 1 stof Nederland: ?? Ongevallen, brand, intentioneel NVIC 35.000 vragen/jaar 50% geneesmiddelen
(Bijna) hazmat incidenten: transport Plainfield IL on Thursday, March 31st, 2011
hazmat placard number 1824 Solid sodium hydroxide can cause permanent injuries like chemical burns, scarring or blindness. It can also ignite flammable substances like gasoline.
1999 Bourbonnais, Illinois train accident
Bijna hazmat incidenten: transport
Transport Tankwagen lekt
zwavelzuur in Herten (febr 2009)
Tankwagen met
waterstofperoxide gekanteld: 18/11/11 DELFZIJL - Een tankwagen gevuld met waterstofperoxide is vrijdagmorgen op de N362 bij Delfzijl in de berm terechtgekomen en gekanteld. Door de klap is de tank lek geraakt en stroomt waterstofperoxide over de weg.
Treinwagons in brand in
Zwijndrecht (01-2011)
Brand Moerdijk 5 januari 2011
Op 5 januari 2011 ontstond even voor half drie in de middag brand bij het bedrijf Chemie-Pack in het haven- en industriegebied Moerdijk. Bij de brand waren grote hoeveelheden chemische stoffen betrokken en er ontstond een zeer grote rookwolk die over Dordrecht en omstreken trok en op grotere hoogte over een groot deel van Nederland. Minstens twintig hulpverleners die bij de brand betrokken waren, werden behandeld in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten, daarnaast zijn nog eens minstens 150 gevallen bekend van andere personen met gezondheidsklachten die mogelijk aan de brand te wijten zijn
Gaswolken: Hazmat incidenten Toxic chemical cloud hits Russian city, sept 2011
The Bhopal disaster, gas leak incident in India 1984, in a pesticide plant. Over 500,000 people were exposed to methyl isocyanaat (MIC) gas and other chemicals. The toxic substance made its way in and around the shanty towns located near the plant. Estimates vary on the death toll. The official immediate death toll was 2,259. The government of Madhya Pradesh confirmed a total of 3,787 deaths related to the gas release.[3] Others estimate 8,000 died within two weeks and another 8,000 or more have since died from [2]
gas-related diseases.[4][5][6] A government affidavit in 2006 stated the leak caused 558,125 injuries including 38,478 temporary partial injuries and approximately 3,900 severely and permanently disabling injuries.[7]
Gifwolk boven Zuid-Limburg (april 2010) GELEEN - Door een lek in een salpeterzuurfabriek van DSM in Geleen is vrijdagochtend een
onbekende hoeveelheid stikstofoxide ontsnapt. De geel-oranje wolk hing enkele uren op grote hoogte boven Zuid-Limburg en verspeidde zich langzaam, liet een woordvoerder van industrieterrein Chemelot weten.
DSM ligt op Chemelot. Volgens de woordvoerder was er geen
direct gevaar omdat de wolk zich in de hogere luchtlagen bevond en de weersomstandigheden gunstig zijn.
Afgesloten ruimtes Drie doden bij ongeval mestsilo Makkinga 19 juni 2013 Een loonwerker is vermoedelijk tijdens het schoonmaken of inspecteren bewusteloos geraakt in de dampende mestsilo, waarna de anderen stierven tijdens een reddingspoging
RITTHEM - mei 2009 Twee
mannen zijn vannacht overleden nadat zij in ernstige gezondheidsproblemen waren gekomen bij een bedrijf aan de Europaweg Zuid in Ritthem. Een ander ligt nog in het ziekenhuis. Vermoedelijk kwam dat door het zeer giftige en ruikloze gas fosfine
TILBURG - Zeven medewerkers van de industriële wasserij van Lips aan de Havendijk in Tilburg zijn donderdagmiddag met ademhalingsmoeilijkheden naar een ziekenhuis gebracht, nadat in het pand een giftige stof was vrijgekomen.
Toxic Terrorism: Sarin Sarin attack Tokyo (1995) Sarin gas in 5 stations 13 doden, 50 ernstig gewonden >1000 licht gewonden 668 via ambulance 5500 zelf
Sarin Attack Syria (2013) district around Damascus
Rockets containing sarin Hundreds were killed in the
attack not less than 51 of whom were rebel fighters
En nog vele anderen…..
recenter
Gewonden bij lek chemische stof Antwerpen ANTWERPEN - ma 11 nov 2013, 07:22 Op een schip in de haven van Antwerpen is zondagnacht een chemisch product gelekt. Hierbij raakten 21 mensen gewond, van wie twee ernstig, aldus de brandweer. Er is geen gevaar voor de omgeving. Het incident vond plaats op een schip in het Delwaidedok bij rederij MSC. De stof zou zijn gelekt uit een container. Het is onbekend om wat voor stof het gaat. De gewonden zijn uit voorzorg naar het ziekenhuis gebracht.
En erg recent… P. Roest | 17-09-14 | 11:44 | — Bij een pakketvervoersbedrijf in Amsterdam zijn vanochtend zes mensen onwel geworden nadat een pakketje was gevallen. Uit een fles in het pakketje lekte de giftige stof ricine. Door de vrijgekomen dampen raakten zes medewerkers van het bedrijf aan de Gyroscoopweg in het Westelijk Havengebied onwel. Ze zijn overgebracht naar het ziekenhuis met milde luchtwegklachten. Chemisch wapen Een speciaal team van kazerne Osdorp, dat gespecialiseerd is in het bestrijden van ongevallen met gevaarlijke stoffen, heeft de vrijgekomen vloeistof gestabiliseerd en opgeruimd. De giftstof wordt gemaakt van noten en kan gebruikt worden als chemisch wapen
A73 limburg 14/1/15
Zoutzuur en waterstofchloride
CBRN-incidenten Komen meer voor dan we denken Potentieel gevaar voor personeel Safety first
Begint met herkenning Toxidroom herkenning
Toxidromen Toxic + Syndrome = Toxidrome Syndrome caused by a dangerous level of toxins in the
body
Drugs Medicatie
Chemische stoffen Paracelcus 16e eeuw: “”Het is de dosis die het vergif
maakt”
Toxidromen: klassieke indeling Anticholinerg Cholinerg Hallucinogeen
Hypno-sedatief Sympathicomimetisch
“Blind as a bat, mad as a hatter, red as a beet, hot as Hades, dry as a bone, the bowel and bladder lose their tone ans the heart runs alone”.”
CBRN toxidromen Irritant gas toxidrome Asphyxiant toxidrome Cholinergic toxidrome Corrosive toxidrome Hydrocarbon and halogenated hydrocarbon
toxidrome
Irritant Gas Gassen Geclassificeerd naar wateroplosbaarheid Hoog: ammoniak: ogen, neus, mond, hoesten Laag: fosgeen: longoedeem Irriterend/corrosief: lokaal effect
https://www.youtube.com/watch?v=lzObhHet9QM https://www.youtube.com/watch?v=sNkdAs1e7Cw
Asphyxiants: verstikkend Simple Vervangen zuurstof in de lucht: CO2, methaan, propaan Geen lokale effecten als bij irritant gas Systemisch Interfereren met zuurstof transport of vermogen om zuurstof op celniveau te gebruiken
Systemische asphyxiants Koolmonoxide Vervangt zuurstofbinding aan hemoglobine Methemoglobinemie vormend Veranderen ijzer in Hb: voorkomt zuurstofbinding
Cyanides, azides en sulfides Blokkeren gebruik zuurstof op celniveau
Cholinerg toxidroom Remmen afbraak neurotransmitter acetylcholine in
zenuwstelsel: overprikkeling parasympatisch
DUMBELS: Diarrhea (+ abdominal cramps), Urination Miosis, Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm, Emesis Lacrimation, Salivation, Secretion, Sweating
Insecticiden: landbouwgif
Zenuwgassen: Sarin (Tokyo, Syrië)
Corrosive toxidrome • Zuren • Basen • Oxiderende middelen • Fosfor
Witte fosfor: Gaza 2009
Hydrocarbons (koolwaterstoffen) Bevatten koolstofatoom
Gassen, vloeistoffen en vaste stoffen Basis is natuurgas of petroleum Gassen zijn simpele asfyxiants Verlagen bewustzijn: anesthesie (chloroform) Brandbaar!
Verhogen gevoeligheid catecholamines:
ritmestoornissen https://www.youtube.com/watch?v=bHKeXVp9rk4
Medische benadering: AABCDE: AHLS paradigma Alter absorption Verwijderen patiënt van de bron Verwijderen bron van patiënt: decontaminatie Zorg voor zuurstof en ventilatie Administer antidote Toedienen antidotum indien mogelijk
Basics De ABCDE
Medische benadering: AABCDE: AHLS paradigma Change Catabolism Veranderen metabolisme: bv cyanidekit Distribute Differently Veranderen verdeling: bv O2 bij CO, hydroxocobalamine Enhance elimination Veranderen uitscheiding: diurese, O2 bij CO
Aanpak van CBRN-slachtoffers
CBRN-protocol CBRN onderscheidt zich doordat ze een potentieel
gevaar opleveren voor de behandelaars Uitstel van behandeling ivm decontaminatie afwegen vs risico’s voor hulpverleners Veiligheid personeel voorop
Safety first?
Beperk de risico’s voor de ontsmetter Alleen risico als: Er
voldoende stof op slachtoffer en kleding is om hulpverlener in gevaar te brengen De hulpverlener daadwerkelijk wordt blootgesteld Bedenk: geen blootstelling
geen risico!
Barrière aanbrengen tussen de stof en je lichaam Inhalatie?
Huid? Ingestie? Beschermingsniveau
PBM is afgestemd op het risico
Uitkleden: verwijdert 80-90% van de ‘load’ (reservoir)
Aanpak van chemische slachtoffers Ontsmetten Slachtoffer
moet ontsmetting wel overleven, dus:
Primary assessment Behandel vergiftiging conform AHLS paradigma: Alter
Absorption Administer Antidote Basics, Basics, Basics Change Catabolism Distribute Differently Enhance Elimination Let op bijkomend letsel (trauma, brandwonden)
Identificatie van de stof in de praktijk Informatie over de bron Brandweer
/ GAGS* Meegebracht product Chemical Abstract Service: CAS Material Safety Data Sheet (MSDS) UN nummer: Transport Toxidromen
GAGS bellen via MkNN (Meldkamer Noord-Nederland) *Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen
Hoe komen ze op de SEH Effect gebied Brandweer
Brongebied
T1 / T2
T3
GNK Zelfverwijzers T1 / T2
Regio: 4 preferentiële ziekenhuizen
OZG MCL
UMCG
Scheper
UMCG CBRN deelplan Een besmet slachtoffer komt het ziekenhuis niet in Altijd decontamineren ondanks eventueel
decontaminatie in het veld Patiënt zsm weg van CSO Decontamineren volgens wasschema
Denk ook aan oogspoeling
Schoon=schoon
UMCG-protocol
Verdenking CBRN melding aan SEH-arts en
internist Beslissing opstarten DECO-unit en CBT* informeren Ambulancekelder tno “dicht”
*Crisisbeleidsteam
DECO-unit en team DECO-arts: SEH-arts
DECO-VPK: SEH-VPK Deco-coördinator: 2e SEH-VPK DECO-assistent: BHV
https://www.youtube.com/watch?v=NGYXOM8Rlp8&index=3&list=PLDBA095357174D806
PBM
Borging CBRN UMCG CBRN Expertisegroep 2x CBRN-aandachtsfunctionaris (SEH-vpk) 2x internist acute AHLS geschoold 1x SEH-arts AHLS geschoold 1x SEH verpleegkundige beheer ZiROP Crisiscoördinator Manager zorg SEH Ontwikkelen protocol en ZiROP deelplan Beheer DECO-unit en materialen
Oefeningen Verantwoording ROC
Conclusies CBRN komt meer voor dan we denken Gevaar voor personeel Begint met herkenning
Toxidroom Beleid afhankelijk van soort stof Safety first!
Decontamineren UMCG protocol en DECO-unit gereed 2015
Terug naar de casus Waterstofsulfide (H2S) (en blauwzuurgas (HCN))
Zwaarder dan lucht Ontstaat door bacteriële afbraak van eiwitten Natuurlijke bronnen bij gaswinning Industrieel gebruikt Home-made suïcide! 500doden na recept internet 1e helft 2008 Japan Populair in auto suïcide
Lage concentratie geur rotte eieren Langere blootstelling of hoge concentratie geurloos!
Casus (vervolg) Dosis-effect relatie
Irriterend gas Asphyxiant systemisch Remt zuurstofgebruik op celniveau Bewustzijnsverlies en verlies centrale ademhalingsprikkel
Zeer hoge dosis direct bewusteloos: knock down Multipele knock-downs tegelijk Collaps op werkplaats Afgesloten ruimte Behandeling Eigen veiligheid! ondersteunend, ABCDE/ALS, zuurstof
Vragen??
https://www.youtube.com/watch?v=yt9F520v16s
https://www.youtube.com/watch?v=yM4ii4xiWwU
https://www.youtube.com/watch?v=UJ1ZxPOvjK8
