Kerkweg AS Ridderkerk. Persoonlijke gegevens

Wensenformulier Persoonlijke gegevens Naam

:__________________________________________

Adres

:__________________________________________

Postcode/woonplaats

:__________________________________________

Telefoon

:__________________________________________

Geboortedatum

:__________________________________________

Ο gehuwd met: Ο ongehuwd Ο geregistreerd partner van: ____________________________________________________________

Waar zijn de bescheiden te vinden? Codicil

:____________________________________

Sleutels bankkluis

:____________________________________

Filiaal bank

:____________________________________

Adres

:____________________________________

Verzekeringspolis(sen) :____________________________________ Contracten

:__________________________________________

ING/bank

:__________________________________________

Sociale uitkeringen

:__________________________________________

Donorcodicil

:__________________________________________

Verklaring ter beschikkingstelling van de medische wetenschap bij de volgende universiteit

:___________________________________________

Bij overlijden direct waarschuwen per telefoon:____________________ (bij overlijden door ongeval) verzekeringsmaatschappij Verder Telefoon

: Marjan van der Giessen Uitvaartzorg : 0180-840121 (dag en nacht)

Marjanvandergiessenuitvaartzorg.nl // Kerkweg 235 2985AS Ridderkerk

Testament opgemaakt Ο NEE Ο JA, door notaris :__________________________________________ Adres

:__________________________________________

Als executeur-testamentair zal optreden Naam

:__________________________________________

Adres

:__________________________________________

Telefoon

:__________________________________________

De regeling en uitvoering van de uitvaart zal met de uitvaartleider worden besproken met:_______________________________________ Voogdijschap over minderjarige kinderen zal worden vervuld door Naam

:__________________________________________

Adres

:__________________________________________

Gegevens werkgever/pensioenfonds(en) waar rechten zijn opgebouwd Naam

:__________________________________________

Adres

:__________________________________________

Telefoon

:__________________________________________

Naam

:__________________________________________

Adres

:__________________________________________

Telefoon

:__________________________________________


De opbaring Ik wens dat mijn lichaam wordt overgebracht naar/opgebaard wordt in Ο het woonhuis Ο het uitvaartcentrum______________________te:___________________ Ο de aula van het verzorgingshuis Ο de eigen kamer van het verzorgingshuis Ο de aula van het verpleeghuis Ik wens dat de kist Ο onmiddellijk wordt gesloten Ο op het laatste moment wordt gesloten Tussen het moment van overlijden en de uitvaart is er Ο nog gelegenheid om afscheid te nemen Ο geen gelegenheid om afscheid te nemen De crematie of begrafenis Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word Ο gecremeerd Ο begraven Crematie Ik wens dat mijn uitvaart plaatsvindt in crematorium:___________________ te:___________________ Begrafenis Ik wil begraven worden in een Ο algemeen graf Ο eigen/familiegraf Ik heb het eigen/familiegraf al uitgezocht c.q. aangeschaft Ο nee Ο ja en wel op begraafplaats :___________________________ te:___________________________ vak:_________nummer:___________ De plechtigheid dient te geschieden Ο met belangstellenden Ο in besloten kring Ο zonder belangstellenden Er wordt een (kerk)dienst gehouden door een Ο priester Ο dominee Ο anders


De (kerk)dienst wordt gehouden in Gebouw

:________________________________________________

Adres

:________________________________________________

Muziek Ik wens Ο geen muziek Ο muziek via de aanwezige apparatuur Ο anders, zo mogelijk uit te voeren door:____________________________ Toespraken Ik stel prijs op Ο geen toespraken Ο wel toespraken Ik heb hierover contact gehad met

:____________________________

Bloemen Ik heb de volgende wensen ten aanzien van bloemen en kransen Ik stel prijs op Ο geen bloemen Ο wel bloemen Mogen van de bloemstukken de linten en kaartjes retour naar de nabestaanden? Ο ja Ο nee

Uitvaartkist Ik wens Ο een eenvoudige uitvaartkist Ο een massieve uitvaartkist Ο een kist in de volgende kleur(en) gespoten;________________________ Ik wens dat de kist aan het eind van de plechtigheid Ο blijft staan Ο gedeeltelijk daalt Ο geheel daalt of anderszins aan het oog wordt onttrokken Ο te bepalen door mijn nabestaanden Bij begraven wens ik dat de kist aan het eind van de plechtigheid Ο op het graf blijft staan en later daalt Ο direct in het graf daalt in de aanwezigheid van de nabestaanden Ο te bepalen door mijn nabestaanden


Volgauto’s Mijn nabestaanden mogen Ο wel gebruik maken van volgauto’s Ο geen gebruik maken van volgauto’s Consumpties Ik wens dat de aanwezige belangstellenden na afloop van de plechtigheid in de koffiekamer van het crematorium/begraafplaats behalve koffie en thee Ο wel andere consumpties aangeboden krijgen namelijk:_______________ Ο geen andere consumpties aangeboden krijgen As bestemming Mijn as moet worden verstrooid Ο op het strooiveld bij het crematorium:________________te:___________ Ο op zee vanaf een boot Ο over zee vanuit een vliegtuig Ο anders, namelijk:_____________________________________________ Mijn nabestaanden dienen aanwezig te zijn bij de verstrooiing Ο ja Ο nee Mijn as moet worden bijgezet in Ο het columbarium bij crematorium__________________te_____________ Ο de algemene nis van crematorium_________________te_____________ Ο het familiegraf op begraafplaats___________________te_____________ Ο het columbarium op begraafplaats_________________te_____________ Ο een urnengraf op begraafplaats___________________te_____________ Ο mijn as moet worden overgedragen aan de nabestaanden


Aanvullende wensen In de volgende dagbladen zou ik een overlijdensbericht geplaatst willen hebben:_____________________________________________________ Met betrekking tot de tekst van het overlijdensbericht heb ik de volgende wensen:_____________________________________________________ Ik heb aanvullende wensen ten aanzien van (bijvoorbeeld de kist, de tekst van de rouwbrief/dankbetuiging, herinneringsprentje, gedenkteken): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Ik heb deze wensen besproken met:_____________________________ Adressen van familie, vrienden en andere relaties die bericht van mijn overlijden dienen te krijgen houd ik op een aparte lijst bij. Niet ingevulde keuzen laat ik over aan de wensen van mijn nabestaanden.

Handtekening :__________________________________________ Plaats

:_____________________Datum:_______________


Checklist Onderstaand vind u een checklist van handelingen welke verricht moeten worden in geval er een overlijden plaatsvindt, dit om te voorkomen dat belangrijke beslissingen over het hoofd gezien worden. Direct -

na overlijden: bij overlijden thuis, de dienstdoende arts waarschuwen contact opnemen met Marjan van der Giessen Uitvaartzorg nagaan of er een testament of wilsverklaring aanwezig is

Zorg dat u het volgende klaar heeft liggen: - kleding voor de overledene - eventueel een trouwboekje - uitvaartpolissen - adressenlijst voor het eventueel verzenden van rouwbrieven Keuzes die gemaakt moeten worden: - de opbaring: thuis of in een uitvaartcentrum naar keuze - de uitvaart: een begrafenis of een crematie - de kist: eenvoudig of rijkelijk gedecoreerd - de rouwbrief: traditioneel of zelf ontworpen - de bloemen: eenvoudig of complete kistbedekking - het vervoer: een rouwauto of een koets; een fietskar of een uitvaartbus - de plechtigheid: een kerkdienst of een dienst in een aula Marjan van der Giessen Uitvaartzorg zal zorg dragen voor: - de verzorging van de overledene - het eventueel overbrengen van de overledene naar een uitvaartcentrum - of het plaatsen van een koeling t.b.v. het opbaren in het woonhuis - het verzenden van rouwbrieven - het plaatsen van advertenties in de krant - een condoleanceregister - de aangifte van overlijden op het gemeentehuis - een uittreksel uit het overlijdensregister - het verzenden van polissen naar de betreffende verzekeringsmaatschappijen - na enige tijd kunnen wij dankbetuigingen voor u verzenden - nazorg


Kerkweg AS Ridderkerk. Persoonlijke gegevens

Recommend Documents