KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN LENDANG BILA SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn. Ld.Bila./VII /TM/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Lendang bila, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: SUMANTO : Lendang Bila, 31-12-1975 : Laki-Laki : Budha / Indonesia : Kawin : Buruh Tani : Lendang Bila, Dusun Lendang bila, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai Suaminya untuk berobat di RSUD Tanjung. Adapun identitas Istrinya adalah sbb: Nama Tempat/Tgl.Lahir Jenis Kelamin Agama/ Kebangsaan Status Pekerjaan Alamat
: SRI RAHAYU : Lendang Bila, 31-12-1975 : Perempuan : Budha/ Indonesia : Kawin : Buruh Tani : Lendang Bila, Dusun Lendang Bila, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lendang Bila, 19 Juli 2013 Kepala Dusun Lendang Bila,
( A R S A D I, S.Sos )
Megetahui :
1.Reg No : /Kesra.3.1/TM/V1/2013. Tanggal : 15 Juli 2013 __________ An.Kepala Desa Tegal Maja,
( A R T A D I ) NIP. 19590919 200701 1 003
2.Reg No : _. Tanggal : _________________ Camat Tanjung,
(_________ Nip.
_____________)
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN SEMPAK SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn. Sempak/VII /TM/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Sempak, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: WARTITO : Sempak, 31-12-1977 : Laki-Laki : Budha / Indonesia : Kawin : Buruh Tani : Sempak, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai Anaknya untuk berobat di Puskesmas Tanjung. Adapun identitas Anakya adalah sbb: Nama Tempat/Tgl.Lahir Jenis Kelamin Alamat
: RIANA AYUWANDIRA : Sempak, 08-01-2010 : Perempuan : Sempak, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sempak, 26 Juli 2013 Kepala Dusun Sempak,
( ARDI SAPUTRA ) Mengetahui: Reg No : /Kesra.3.1/TM/V11/2013. Tanggal : 26 Juli 2013 __________ Kepala Desa Tegal Maja, Sekdes
( ARTADI ) Nip .19590919 2007 01 1003
2.Reg No : _. Tanggal : _________________ Camat Tanjung,
(_________ Nip.
_____________)
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG
DESA TEGAL MAJA DUSUN SUMUR DUYUNG SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn. smr duyung /TM/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Sumur Duyung, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: AMAK SURTINI : Sumur Duyung, 31-12-1960 : Laki-Laki : Budha / Indonesia : Kawin : Petani/Pekebun : Sumur Duyung, Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anak untuk melanjutkan sekolah di SDN I Dasan Tengak. Adapun identitas Anaknya adalah sbb: Nama Tempat/Tgl.Lahir Jenis Kelamin Alamat
: NERIN : Sumur Duyung, 31-12-2001 : Perempuan : Sumur Duyung, Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumur Duyung, 22 Juli 2013 Kepala Dusun Sumur Duyung
( SUDIANTO )
Mengetahui : Reg.No. :_ _ /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Tanggal : 22 Juli 2013 Kepala Desa Tegal Maja
( Ir. R U S D I )
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN TENANGGA SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn.Tenangga. /VII /TM/2013
Yang bertanda tangan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
dibawah ini, Kepala
Dusun Tenangga, menerangkan dengan
: WARNI : Tenangga, 04-05-1969 : Perempuan : Budha / Indonesia : Kawin : Buruh Harian Lepas : Tenangga, Dusun Tenangga, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di wilayah Dusun Tenangga, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk melanjutkan Sekolah di SMK Negeri 1 Tanjung. Adapun identitas Anaknya adalah sbb: Nama Tempat/Tgl.Lahir Jenis Kelamin Alamat
: KARINA SARI DEWI : Tenangga, 19-10-1997 : Perempuan :Tenangga, Dusun Tenangga, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tenangga,17 Juli 2013 Kepala Dusun Tenangga,
( AJIB GANDI ) Megetahui : 1. Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013. Tanggal : Juli 2013 Kepala Desa Tegal Maja,
( Ir. R U S D I )
2. Reg.No.: Tanggal : CAMAT TANJUNG,
(______________________) NIP.
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN MEDAIN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn.Medain. /VII /TM/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Medain, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama : SUTARJO Tempat/Tgl Lahir : Buani, 31-12-1979 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Petani Alamat : Tanak Embet, Dusun Medain, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di Buani, Dusun Medain, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami memang benar miskin dan tidak mampu membiayai Anak untuk bersekolah di SMP Negeri 4 Tanjung. Adapun indentitas Anak sbb: Nama :ADI SUGATA DHARMA WIJAYA Tempat/Tgl Lahir : Tanak Embet, 10-06-2001 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Pekerjaan : Pelajar Alamat : Tanak Embet, Dusun Medain, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Medain, 19 Juli 2013 Kepala Dusun Medain
(MARDI )
Mengetahui Reg No : /Kesra.3.1/TM/2013 Tanggal : 19 Juli 2013 An.Kepala Desa Tegal Maja, Sekdes,
(ARTADI ) Nip. 19590919200701 1 003
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG
DESA TEGAL MAJA DUSUN PANASAN DAYA SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor :
Yang bertanda tangan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
/ Dsn PDY ./TM/VII /2013
dibawah ini, Kepala Dusun Panasan Daya menerangkan dengan
: SUMIARTO : Puntian, 31-12-1980 : Laki-laki : Budha / Indonesia : Kawin : Petani/ Pekebun : Bilok Raji, Dusun Panasan Daya, Desa TegalMaja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di Bilok Raji, Dusun Panasan Daya, Desa Tegal Maja,Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya Sekolah Adapun Identitas Anaknya adalah sbb : Nama : YANDE IDRA ADI ASTE Tempat/Tgl Lahir : Puskesmas, 17-01-2006 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : Pelajar Alamat : Bilok Raji, Dusun Panasan Daya, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Panasan Daya, 19 Juli 2013 Kepala Dusun Panasan Daya,
( SUMIARTI) Mengetahui: Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Tanggal : 17 Juli 2013 __________ Kepala Desa Tegal Maja,
( Ir. R U S D I )
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN TUBAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn Tuban./TM/VII /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Tuban menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: SARIDEP : Geronggong, 31-12-1978 : Laki laki : Budha / Indonesia : Kawin : Petani/Pekebun : Semuner, Dusun Tuban, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di Semuner, Dusun Tuban, Desa Tegal Maja,Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai dirinya berobat di RSUD Tanjung.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tuban, 23 Juli 2013 Kepala Dusun Tuban,
( KASITA) Mengetahui: Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Tanggal : 23 Juli 2013 An.Kepala Desa Tegal Maja, Sekdes
( A R TADI) Nip.195909192007011003
Reg No : Tanggal: Camat Tanjung,
( Nip
)
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN TEBANYAK SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn Tbyk./VII /TM/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Tebanyak menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama :PURDI Tempat/Tgl Lahir : Bokara, 01-12-1973 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama/Kebangsaan :Budha / Indonesia Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Petani Alamat :Kumbak, Dusun Tebanyak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut di atas sepanjang pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk bersekolah di SMA Negeri 1 Tanjung. Adapun Identitas Anaknya adalah sbb : Nama : TIA SRI UTAMI Tempat/Tgl Lahir : Kumbak, 07-10-1998 Jenis Kelamin : Perempuan Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : Pelajar Alamat :Kumbak, Dusun Tebanyak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tebanyak, 18 Juli 2013 Kepala Dusun Tebanyak,
( PURNAWANTO ) Mengetahui 1. Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Tanggal : 17 Juli 2013 __________ Kepala Desa Tegal Maja,
( Ir. R U S D I )
2. Reg.No.:__________________ Tanggal :_________________ CAMAT TANJUNG,
(________________________) NIP.
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN SEMPAK SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn. Sempak / VII /TM/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dusun Leong Timur, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama
: S U G E N G, S.Sos
Tempat/Tgl Lahir
: Nyuh Bubut, 31 Desember 1976
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama/Kebangsaan
: Laki-laki / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Nyuh Bubut, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.
Bahwa orang yang namanya tersebut di atas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk melanjutkan sekolah di Sekolah Dasar Negeri 4 Tegal Maja. Adapun Identitas anaknya adalah sbb : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: RADHITYA SUGENG PUTRA : Tanjung, 26 Agustus 2007 : Laki-laki : Budha / Indonesia : Belum Kawin : Pelajar : Nyuh Bubut, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sempak,21 Juli 2013 Kepala Dusun Sempak,
( ARDI SAPUTRA ) Megetahui : Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013. Tanggal : _____Juli 2013 Kepala Desa Tegal Maja,
( Ir. R U S D I )
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG
DESA TEGAL MAJA DUSUN SUMUR DUYUNG SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn.sm.dyg / TM /VII/ 2013 Yang bertanda tangan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Pekerjaan Alamat
dibawah ini, Kepala Dusun Leong Tengah, menerangkan dengan : : : : : :
, Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk melanjutkan sekolah. Adapun identitas anaknya adalah sebagai berikut: Nama : Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Agama/Kebangsaan : Pekerjaan : Alamat : , Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Leong Tengah, 25 Juli 2013 Kepala Dusun Sumur Duyung,
( SUDINTO ) Megetahui : Reg No : _ / Kesra.3.1/TM/VII/2013. Tanggal : 25 Juli 2013_________ Kepala Desa Tegal Maja,
( Ir.R U S D I )
PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA
DUSUN LEONG BARAT SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : / Dsn. Leong Barat./VII /TM/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Leong Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama/Kebangsaan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: IDEP : Tempos, 31-12-1960 : Laki-Laki : Islam / Indonesia : Kawin : Buruh Tani : Tempos, Dusun Leong Barat, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk besekolah di SMK Negeri 1 Tanjung. Adapun indentitas Istrinya sbb: Nama : OVIANTO Tempat/Tgl Lahir : Leong Barat, 31-12-1995 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia Pekerjaan :Alamat : Leong Barat, Dusun Leong Barat, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Leong Barat, 16 Juli 2013 Kepala Dusun Leong Barat,
( ABDUL RASYD, SH ) Megetahui : 1. Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013. Tanggal : 16 Juli 2013 ____________ An. Kepala Desa Tegal Maja,
2. Reg. No.: __________________ Tanggal : __________________ Camat Tanjung,
Sekdes
( ARTADI ) Nip. 19590919200701 1 003
(_________________________) NIP.
