Když Vám lékař nabízí léčbu za peníze: Rady pro pojištěnce
JUDr. Ondřej Dostál Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s.
Pacienti se v praxi stále častěji setkávají s tím, že jim lékaři nabízejí moderní léčebné metody s tím, že léčbu nehradí pojišťovna a musejí si ji proto zaplatit sami, často velmi draze. Aby pacient neplatil zbytečně, měl by znát svá práva a vědět, co má dělat, požaduje-li lékař přímou platbu. To v některých případech není v souladu se zákonem, pacienti jsou uváděni v omyl, podváděni a platí zbytečně až statisícové částky. Následující návod slouží pacientům k tomu, aby uměli takové případy rozpoznat a účinně se bránit. Právo na poučení a právo na druhý názor Aby se pacient mohl správně rozhodnout, jakou péči bude čerpat, dává mu zákon právo na poučení a lékaři ukládá poučovací povinnost. Pacient má právo dozvědět se o všech možnostech léčby jeho onemocnění, včetně jejich přínosů a rizik. Lékař nemusí nabízet jen léčbu, která je „na pojišťovnu“, může mu nabídnout i placené alternativy. Nesmí mu ale placenou péči nijak nutit, zatajovat existenci hrazené léčby, nebo říkat nepravdu o lepších účincích placené léčby, pokud je ve skutečnosti nemá. Tím by způsobil, že pacientův souhlas s léčbou nebude platný a vystavil se právnímu riziku. Rozsah péče, kterou proplácí zdravotní pojišťovna Platné zákony neříkají, že veškerá péče musí být zadarmo. Ačkoliv si platíme povinné zdravotní pojištění, jsou zákroky a léky, které nejsou veřejným pojištěním kryty. Právní nárok na péči hrazenou ze zdravotního pojištění je v ČR velmi široký. Takřka vždy existuje medicínsky vhodná léčba, za kterou se platit nemusí. Pokud pacient určitý zákrok opravdu potřebuje, existuje právní cesta, tzv. výjimečná úhrada, která zajistí, aby pojišťovna za pojištěnce zaplatila. Pojišťovna ovšem nehradí: - léčbu neúčinnou, vědecky neověřenou nebo medicínsky nevhodnou - léčbu, která je nepřiměřeně drahá, je-li možno se stejným účinkem léčit nemocného jinou, levnější metodou - péči u lékaře, se kterým nemá smlouvu. V takovém případě ale musí pojištěnci doporučit jiného lékaře, se kterým smlouvu má Z uvedených pravidel je zjevné, že naprostou většinu potřebné péče pojišťovna hradí, resp. podle zákona hradit má. Pokud pacienti v praxi platí, může to být z některého z následujících důvodů: - Pacient si vybral „něco extra“, co medicínsky nepotřebuje, ale přesto chce. Pacientovi nic nebrání zaplatit si z vlastního kosmetický zákrok, zákrok „na žádost“ či komfort privátní (nesmluvní) kliniky. - Lékař nebo zdravotnický podnikatel „nehraje podle pravidel“, např. požaduje od pacienta zaplacení péče hrazené ze zdravotního pojištění, nebo pacientovi „neprozradil“ existenci pojišťovnou hrazené varianty léčby, aby mu mohl prodat nehrazené řešení. - Pojišťovna či ministerstvo „nehrají podle pravidel“ a nezahrnula svými regulemi do úhrady něco, co tam podle zákona patří, například ministerstvo nevytvořilo pro odzkoušený zákrok kód ve vyhlášce o Seznamu výkonů, nebo pojišťovna nezařadila do svého tzv. číselníku zdravotní pomůcku, která by podle zákona hrazena být měla.
Doporučení pro pacienty: Jak neplatit zbytečně Pokud nechcete bezdůvodně platit, nebo alespoň chcete mít šanci vymoci později zaplacené peníze zpět, měli byste využít následující možnosti, které zákon dává: Trvejte na úplném poučení, ptejte se na bezplatnou variantu léčby. Zákon Vám dává plné právo klást lékaři otázky, ještě než dáte s léčbou souhlas, a lékaři ukládá Vám je zodpovědět. Pokud Vám bude lékař tvrdit, že jediná léčebná metoda, která Vám pomůže, není hrazena a musíte si ji zaplatit sami, nechte si vysvětlit proč a požadujte to písemně. Pokud se s Vámi o tom lékař odmítne bavit, využijte svého práva na volbu jiného lékaře. Využijte práva na druhý názor. Pokud Vám lékař navrhuje jako jediné řešení léčbu, kterou si musíte zaplatit, ověřte si pravdivost jeho doporučení u nezávislého lékaře. Máte právo na kopie či výpis ze zdravotnické dokumentace, tak je vezměte s sebou, ať má nezávislý lékař podle čeho hodnotit. Pokud za léčbu platíte, požadujte účtenku. Lékař je ze zákona povinen Vám ji vystavit. Mělo by z ní být zjevné, o jakou léčbu se jednalo, kdo Vám ji poskytl, kdy Vám ji poskytl a kolik činila zaplacená částka. Pokud dáte peníze bez účtenky, je jen velmi obtížné cokoliv v budoucnu dokazovat. Obraťte se na svou zdravotní pojišťovnu. Tam by Vám měli říci, zda je daná léčba hrazena z pojištění; pokud je, měli by Vám zajistit smluvního poskytovatele, který Vám ji řádně a včas poskytne, bez nutnosti platit. Pokud daná léčba hrazena není, měli by Vám buď schválit na výjimečnou úhradu (jde-li o jedinou možnost léčby), nebo Vám doporučit léčbu, která hrazena z pojištění je (nejde-li o jedinou možnost léčby). Pokud se s Vámi na pojišťovně „nikdo nebaví“, přejděte k jiné, ochotnější zdravotní pojišťovně. Můžete se obrátit na dozorující úřad, zpravidla půjde o krajský úřad, ten je oprávněn kontrolovat poskytovatele a ukládat sankce za porušení zákona. Současně se můžete obrátit na Lékařskou komoru. Vždy ke své žádosti či dotazu přiložte písemné podklady (například výpis z dokumentace či účtenku dokládající zaplacení). Obraťte se na pacientské sdružení. Pokud je v dané diagnóze činné pacientské sdružení, může Vám doporučit nezávislého odborníka, pomoci s hledáním při změně lékaře či za Vás vyjednávat s úřady. Obraťte se na Platformu zdravotních pojištěnců. Naše sdružení provozuje bezplatnou poradnu pro otázky dostupnosti a úhrady zdravotní péče (
[email protected]), mnohé problémy jsme schopni s lékaři a pojišťovnami vyřešit.
Co říká zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách? Vědecky neuznanou léčbu nesmí lékař vůbec nabízet. Zákon říká v § 28 odst. 2 a § 4 odst. 5, že lékaři musí léčit „podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta“. Léčbu medicínsky neověřenou, neúčinnou, nebezpečnou nebo pro daného pacienta nevhodnou nesmí tedy lékař pacientovi ani nabízet, natož za ni účtovat peníze. Bez souhlasu pacienta nelze léčit. Zákon říká v § 28 odst. 1, že „zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem“. Léčba bez souhlasu je dle § 117 odst. 1 písm. n) deliktem, za který lze dle § 117 odst. 4) uložit pokutu až půl milionu korun. Informovaný souhlas musí pokrývat i případnou platbu za léčbu. Aby souhlas platil, musí pacient dostat informace potřebné k rozhodnutí. Podle § 34 odst. 1) se souhlas pokládá za informovaný, je-li pacientovi před vyslovením souhlasu podána informace podle § 31“. Pokud tedy lékař pacientovi neřekne předem všechny informace uvedené níže, potom pacientův souhlas není „informovaný“, jde o léčbu bez informovaného souhlasu, tedy za pokutu. Poučení musí zahrnovat všechny možnosti léčby. § 31 odst. 1 říká, že poskytovatel zdravotních služeb (např. klinika či nemocnice) musí „zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách“ a „umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.“ V § 31 odst. 2 potom říká, že součástí takového poučení vždy musí být informace o „příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji“, dále o „účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů“, a v neposlední řadě i o alternativách, tedy slovy zákona o „jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta“. Pacient si může vybrat i placený zákrok, ale jen za předpokladu, že se dozvěděl i o léčebných metodách „na pojišťovnu“ (existují-li) a měl možnost porovnat jejich přínosy s placenou variantou. U placených zákroků musí pacient znát cenu a dostat účtenku. Podle § 45 odst. 2 je poskytovatel povinen „informovat pacienta o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, a to před jejich poskytnutím, a vystavit účet za uhrazené zdravotní služby, nestanoví-li jiný právní předpis jinak“ a „zpracovat seznam cen poskytovaných zdravotních služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění a umístit ho tak, aby byl seznam přístupný pacientům“. Pokud lékař pacientovi předem o ceně neřekne, nebo mu nevystaví řádnou účtenku, může dle § 117 dostat pokutu až 50 tisíc korun. Pacient má právo na druhý názor. Pokud si chce pacient informace ověřit nebo stojí o druhý názor, může navrženou léčbu prodiskutovat s nezávislým lékařem. Zákon říká v § 28 odst. 3, že pacient má právo „vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele, popřípadě zdravotnického pracovníka, než který mu poskytuje zdravotní služby“. V tom mu ošetřující lékař nesmí nijak bránit, nechce-li se vystavit dle § 117 pokutě až 50 tisíc korun.
Co říká zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění? Základní pravidlo: Hradí se péče, která je účinná, bezpečná a medicínsky vhodná. Zákon stanoví v § 13 odst. 1, že se ze zdravotního pojištění hradí „zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení“, pokud „odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo“, pokud „jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné“, pokud „jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“, a současně pokud „existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování“. Většina péče, kterou nemocní skutečně potřebují, se do této definice vejde a je proto hrazena. Výjimkou jsou jen poměrně úzké oblasti, kde zákon úhradu výslovně vylučuje. Za péči hrazenou z pojištění pacient neplatí. § 11 odst. 1 zákona říká, že pojištěnec má právo „na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu“. Poskytovatel (nemocnice, klinika) tak může chtít od pacienta peníze jen za péči, která se podle zákona nehradí. Nejdůležitější výjimky, kdy může chtít lékař po pacientovi peníze. Zákon v některých případech výslovně stanoví, že se péče z pojištění nehradí, nebo se hradí jen zčásti. V takovém případě pacient, který péči požaduje, zcela po právu platí celou cenu nebo doplatek z vlastní kapsy. Jde zejména o následující: - Regulační poplatky podle § 16a zákona - Výkony akupunktury, některé výkony v oblasti zubního lékařství, estetické chirurgie aj., výslovně vypočtené zejm. v § 15 a Příloze 1 zákona - Doplatky na léky, které dle rozhodnutí SÚKL nejsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění, ověřit lze na www.olecich.cz, přičemž vzhledem k pravidlu v § 15 odst. 5 zákona by měl pro každého pacienta existovat alespoň jeden vhodný plně hrazený lék - Doplatky na zdravotnické pomůcky dle pravidel zejm. v § 15 odst. 11 a Příloze 3 zákona - Léčba ve zdravotnických zařízeních, které nemají smlouvu se zdravotní pojišťovnou, nejde-li o neodkladnou péči, dle pravidla § 17 odst. 1 zákona, přičemž pojišťovna musí dle § 46 zákona zajistit skutečnou dostupnost hrazené péče v zařízeních, která smlouvu mají Pacienty před placením chrání i paragraf o výjimečné úhradě. I péči jinak nehrazenou pojišťovna uhradí, je-li pro pacienta jedinou možností péče. Dle § 16 zákona platí, že za předpokladu souhlasu revizního lékaře pojišťovna uhradí ve výjimečných případech „zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“ Toto pravidlo se použije typicky u pacientů s neobvyklými či vzácnými onemocněními, kteří vyžadují mimořádně nákladnou léčbu, protože u nich běžné metody nezabírají. I zde však musí platit, že je taková léčba medicínsky uznaná, účinná a bezpečná, jinak ji revizní lékař neodsouhlasí.
Narazili jste na podvodníka? Kdo je podvodníkem? Podvodníkem je v řeči práva každý, kdo páchá trestný čin podvodu (§ 209 Trestního zákoníku), tedy kdo „sebe nebo jiného obohatí tím, že uvede někoho v omyl, využije něčího omylu nebo zamlčí podstatné skutečnosti, a způsobí tak na cizím majetku škodu nikoli nepatrnou.“ Jak vypadá takový podvod na pacientovi? V praxi se bohužel lze setkat s tím, že lékaři, léčitelé a zdravotničtí podnikatelé „tahají z lidí peníze“ v rozporu se zákonem, protože to nikdo nekontroluje a nemocní se nebrání. V praxi jsme se tak setkali například s tím, že poskytovatelé: - Požadují peníze za péči, kterou již zaplatila zdravotní pojišťovna („jsme soukromé zařízení, tady se musí platit“) - Vynucují si sponzorský dar („úhrada z pojištění nám nepokryje náklady na Vaši léčbu, musíte nám napřed darovat peníze, jinak nebudeme léčit“) - Pacienty protiprávně odmítají nebo nechávají čekat, pokud nezaplatí („v naší nemocnici je čekací doba na operaci dva roky…pokud nejste prezident nebo nemáte naši zlatou kartu“) - Směrují pacienta z veřejné nemocnice do svých soukromých, nesmluvních ordinací („V této nemocnici budete čekat na operaci dva roky, ale na mé soukromé klinice Vás budu za peníze léčit hned“) - Zatajují možnost léčit se bezplatně metodou, kterou pojišťovna hradí („Vše, co hradí pojišťovna, je úplně nanic, pomůže Vám jedině naše léčebná metoda, za kterou si zaplatíte“) - Brání pacientovi v přístupu k bezplatné péči ve smluvních zařízeních („Nesplňujete tabulky pojišťovny, do smluvního centra vás nevezmou, musíte si léčbu koupit u nás“) - Nabízejí medicínsky neověřenou, neúčinnou nebo nebezpečnou léčbu, kterou pojišťovna nehradí („V USA právě vynalezli tuto metodu a my jsme první, kdo ji v ČR za spoustu peněz nabízí“)
