Když plíce nejsou to, co bývaly …..
Zdeňka Králíčková ČSIM 2015, Hradec Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové Plicní JIP …. od roku 2006
6 lůžek JIP …..(1+5)
CHOPN, komplikované pneumonie, jiné
3 lůžka standard …. intermediál… 1 lůžko OSA laboratoř…. somnografie včetně on-line titrace optimálních ventilačních tlaků Všech 10 lůžek monitorovaných Zajištění asistence při výkonech na invazivním výkonovém sálku Monitorace pacientů standardního oddělení během a po rizikových výkonech
Nejčastější indikační diagnozy CHOPN ( COPD)
Komplikované pneumonie Intersticiální plicní procesy Astma bronchiale Emphyém hrudníku Pneumothorax Hemoptýza Carcinom plic Respirační insuficience na neurologickém podkladě
Typický plicní pacient VZHLED Méně či více cyanotický Dušný Unavený až spavý Zpomalený Stresovaný, agitovaný Často dehydratovaný
Typický plicní pacient KREVNÍ PLYNY pH …. Spíše acidoza pO … hypoxie pCO ..hyperkapnie SAT Hb O … hyposaturace 2
2
2
Chroničtí
nemocní často na nefyziologické hodnoty adaptováni – nepociťují dyskomfort
CHOPN V
ČR cca 800 000 lidí s CHOPN ( 10 mil. Obyv.) Věk převážně 40 let a více, ( 65 – 70 let) Nevyléčitelné onemocnění, vede k trvalé respirační insuficienci ( 8 % obyvatel ČR ) V
USA cca 12 milionů registrovaných pacientů a cca 12 milionů neregistrovaných ( 319 milionů obyvatel = 7,5 % lidí )
Intersticiální plicní proces Profesionální Silikoza,
pneumokoniozy
azbestoza, talkoza…
Granulomatozy
(farmářská plíce) Systémový lupus Idiopatická plicní fibroza Postradiační fibroza plic Poléková plicní fibroza ( amiodaron, cytostatika)
Intersticiální plicní proces Díky
prevenci ústup výskytu V ČR cca 7 nemocných na 100 000 obyvatel 2/3 mužů & 1/3 žen Nevyléčitelné
onemocnění, vede k trvalé respirační insuficienci
NIV výhodná volba léčby závažné respirační insuficience
Podpůrná
ventilační terapie bez nutnosti sedace pacienta s minimalizací rizik spojených s endotracheální intubací
NIV
Výhody Použitím různých ventilačních režimů ( CPAP, BiPAP, AVAPS…) možnost snížení dechové únavy pacienta, zlepšení ventilace, oxygenace, zachování p.o. příjmu stravy i tekutin, podpora udržení svalové síly – RHB fyzioterapeutem Nevýhody Přivykání na tlak masky, inspirační podpůrný tlak Možné komplikace Vysychání dýchacích cest, případně očí Nauzea, plynatost Dekubit rizikových partií pod ventilační maskou
Ošetřovatelský pohled na pacienta s NIV Péče
vysoce náročná, vyžadující zkušený personál Na 1.místě psychická podpora, empatický přístup, trpělivost Péče o dutinu ústní, oči, pokožku obličeje celkově Podpora výživy, často neschopnost sníst porci stravy bez přestávek na NIV Celková péče o pacienta, kategorie č.4
Pacient s NIV je plně lucidní se
zachováním svých potřeb a požadavků, z důvodu vysoké psychické zátěže často vyžadující téměř neustálou pozornost, přítomnost empatického zdravotnického personálu.
Ošetřovatelská
péče je minimálně stejně náročná, jako o pacienta s UPV bez lucidity.
Kazuistika
Žena r. 1947- urosepse, 11/2014 nově intersticiální plicní proces – pozánětlivý, rychlá progrese 149 cm/86 kg BMI 38,7 DM 2.typu – inzulinoterapie ICHS Hepatopatie Arteriální hypertenze
74-letá polymorbidní pacientka v imunosupresi ( kortikoterapie), v moči diagnostikována E. Coli a C. Albikans, jiný infekční fokus nezjištěn
V úvodu šokový stav, TT 36,9 – 38,1 °C
Kazuistika
1.den příjem 16,40 h Klidná, orientovaná, klidově mírně, námahově výrazně dušná, dehydratovaná Oxygenoterapie – 3 l/min Zaveden 3-cestný CŽK, MK Volumterapie ( 8x F1/1 1000 ml + mineraloterapie) ATB – trojkombinace ( Sefotak 3x2g, Ciprofloxacin 2x400 mg, Fluconazol 2x400mg) od 18 h - Katecholaminy – NORA 5amp v 50 ml G5% 4-7ml /h ( TK 75/40)…MAP nad 80 Diuretika v bolusech Analgetika pro bolest zad ( Novalgin i.v.) Postupně dechová únava, slabost, psychická agitace Během noci zhoršení stavu, progredující dechové únavě a hyposaturace i při navýšení oxygenoterapie ( až na 7 l/min)
kazuistika
2.den v 7h Výrazná únava, velmi omezená komunikace, schvácená ROZVAHA NIV x UPV Započata NIV, zaveden arteriální katetr (invazivní měření TK + častý odběr KP) NIV – zpočátku toleruje velmi dobře, somnolentní, výraz vyčerpanosti 11 h – na oslovení lehce vzbuditelná, udává subjektivní zlepšení dechu, mírný neklid v lůžku, sucho v ústech, často tekutiny p.o., péče o dutinu ústní….. 17 h postupný dyskomfort ,masky i NIV celkově, až agresivní, často odpojována pro tekutiny p.o. a intoleranci… pro rychlé hyposaturace a únavu opět NIV pokračuje 19h nestabilní, NORA, neklidná, afebrilní, neustále vyžaduje přítomnost sestry a často lékaře, až agresivní 3h – téměř klidná, občas pospává, NIV toleruje lépe, stále často odpojována ( řádově na vteřiny) Trvá hypotenze Hlavní medikace: NORA (5a/50ml) 10-25 ml/h Dobutamin 1a = 50 ml - 3-5 ml/h Tekutinová terapie 500 – 350 ml /h Furosemid (500 mg/50 ml) 5 – 10 ml/h ( diureza 0-400ml/h) ( bilance /24 h = +4500ml) Inzujinoterapie – 2-12 j HMR / h 3x podán Tiapridal 100 mg i.v. NIV 24 h, opakovaně úvaha o UPV
kazuistika
3.den Psychicky zklidněna, orientovaná dobře spolupracující dyskomfort masky ano, ale toleruje, pro pocit sucha v ústech velmi častá péče o DÚ, svalově slabá, v lůžku plná ošetřovatelská péče ( kategorie 4) Medikace NORA … z 12 –na 9ml /h MAP tendence držet nad 80 ( 75 – 80 skutečnost) Dobutamin z 5 na 0 ml/h Tekutinová terapie 150 ml/h Furosemid 10 ml/h ( bilance /24 h poprvé negativní - -440 ml/24 h) HM-R 11j /h Změna ATB ( SEFO ex, nově MERONEM 2g 3x NIV 20 h/den 4.den NORA z 9 na 1,5 ml/h ……. MAP 70 – 84 Tekutinová terapie 100 ml/h Furosemid z 10 na 5 ml/h ……. bilance /24 = -3100 ml HM-R stabilně 7,5 j/h, nově parenterální výživa – třísložková (Nutriflex peri) NIV 0 h/den oxygenoterapie 3 l Oše.kategorie stále 4 ( snížená soběstačnost z důvodu svalové slabosti, spolupracující. Oxygenoterapie dostačující – 3 l/min) Zájem o okolí, telefonuje s rodinou
kazuistika
5.den NORA postupně vysazen MAP 80 – 90 Furosemid 5 – 8 ml/h …. Bilance /24 h= +1216 ml HM-R ATB tekutinová terapie 100 ml/h Nově KCl 2x 50 ml dávkovačem Parenterální výživa Stále CŽK, AK, MK NIV 0 h/ den oxygenoterapie 2 l Ošetřovatelská kategorie 4 6.den Vytažen arteriální katetr, RHB- stoj v chodítku – rychlá slabost, dechová RHB aktivní V lůžku aktivizace – polohování s malou dopomocí 7.den Poprvé koupel na vaně, křeslo, aktivizace, přesun do křesla v chodítku Stále podpora diurezy, občas KCl, parenterální výživa, ale jí ½ porce Z ATB ponechán pouze MERONEM 8.den Ukončena parenterální výživa i ikontinuální nzulinoterapie, bez infuzní terapie, ATB pokračují, podpora diurézy bolusově, ¾ porce + sipping 3x, oxygenoterapie trvá
Závěr: Celková doba hospitalizace … 16 dní Bez nutnosti UPV, možnost časné RHB, fyziologického příjmu stravy a relativně brzké dimise. Pro domácí pobyt zajištěn na přechodnou dobu koncentrátor kyslíku. Při propuštění klidná, orientovaná, soběstačná v rámci lůžka , přejde sama do křesla, chůzi zvládá cca 100 m. V doprovodu syna odjíždí domů
Pro představu – pacienti s NIV 2010- 2013
Počet všech hosp. pacientů na JIP Délka NIV ventilace ve dnech Počet odventilovaných pacientů / hodin Maximální počet hodin / hospitalizace Průměr h u pac. s NIV / hospitalizace Průměrné dny ventilace na 1 pac s NIV
Ukončení NIV Nutnost přejití k ventilaci invazivní Úspěšné ukončení NIV Exitus při NIV ( pacienti v režimu DNR) Pokračující domácí NIV
2-67
2014
4měs. 2015
256
80
1-46
2-74
87/5883
49/5223
33/5065
ZT 1160
VI 585
HK 851
68/os
107/os
153/os
11,3
12,2
16,8
10
7
4
67
35
19
10
7
4 6
Děkuji za pozornost
Sílu dechu si uvědomíme až s jeho slábnutím …..
Použitá literatura HOMOLKA,
Jiří, et al. Vnitřní lékařství Svazek III. první vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2001. Závažné stavy v pneumologii, V.Koblížek, V.Kolek Pneumologie, 2.vydání – V.Kolek, V.Kašák, m:vašáková a kol.
