Kazuistika Hypopituitarizmus po porodu Sheehanův syndrom ??? Petruška J., Cvrčková P., Přikrylová Z., Pelichovská M., Cvachovec K.
Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a IPVZ FN Motol
Harold Leeming Sheehan (1900 – 1988), anglický patolog. Studoval medicínu na University of Manchester, kde také později působil jako učitel patologie. Věnoval se mimo jiné také patologii ledvin, především v době, kdy byl na Johns Hopkins University. Později pracoval v Royal Maternity Hospital a jako profesor patologie v Liverpoolu.
Hypopituitarizmus
Může být způsoben několika mechanizmy: nejčastěji přímým poškozením hypofýzy tumorem mozku utlačujícím hypofýzu někdy se jedná přímo o tumor hypofýzy vycházející z buněk vlastní hypofýzy, který svojí velikostí a tlakem poškodí zbytek zdravé tkáně a poškodí její funkci
poškození může vzniknout i při poranění hlavy, krvácení nebo na podkladě poporodní nekrózy hypofýzy u mladých žen s komplikovaným porodem
Poporodní hypopituitarizmus
Důvodem nekrózy je pravděpodobně spazmus arteriol při poporodním cirkulačním šoku. Dochází pak k poklesu hladiny prolaktinu, FSH, LH, TSH, ACTH
Pozorujeme pak involuci prsů, ztrátu ochlupení, apatii, zvýšenou unavitelnost, hypotenzi, nedostavení se laktace a menstruace, změny svalové síly, snížení metabolizmu, zimouhřivost a mírnou anémii
Sheehanův syndrom Definice: poporodní nekróza hypofýzy Příčina : ↓TK po těžkém porodu s krvácením →↓ krevního průtoku portálním oběhem hypofýzy → poškození až nekróza → nekróza 90% funkční tkáně → Sheehanův syndrom Incidence: přibližně 9-12/1000000 obyvatel/1 rok Příznaky : ↓ Prolaktinu porucha laktace ↓ FSH, LH amenorea po šestinedělí, menstruace nenastoupí ani do 6 měsíců po porodu nebo pouze oligomenorhoe, ztráta ochlupení ↓ TSH hypotyreóza ( zimomřivost, somnolence, apatie ) ↓ACTH hypofunkce kůry nadledvin, ↑unavitelnost, hypotenze, ↓ snížená odolnost na zátěž
Department of Endocrinology and Metabolism, Aizawa Hospital, 2-5-1 Honjo, Mtasumoto 390-8521, Japan.
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302011000200010
Kazuistika Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:
Pacientka – 38 let, fyziologická gravidita, preferuje porod per vias naturales
RA: matka zdravá, otec + v 60 letech na CMP, bratr zdráv
OA: nikdy vážněji nestonala, trvale se s ničím neléčí, záněty CNS neguje, úrazy neguje, bězvědomí neguje
FA: negativní Abúzus: nekuřák, alkohol 0, návykové látky neguje
Kazuistika Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:
GA: porod v 39+5 GT, stp. s.c. pro nepostupující porod, při porodu větší krevní ztráta 1700 ml, hrazena krevními deriváty, aplikováno 7 x j. krevních derivátů, celková doba porodu trvající 5 hodin ( I.DP 2:30, II.DP 2:22, III.DP 0:08, IV.DP revize HD ) pacientka odmítla posílení kontrakcí oxytocinem plod – pohlaví: žena, hmotnost 3110g, délka 49 cm gestační stáří: 40 týdnů, APGAR 10,10,10
Kazuistika Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:
Aktuální laboratorní výsledky post partum Leukocyty 6,3 x 109/l, Erytrocyty 2.35 x 1012/l Hematokrit: 0,201, MCV 85,5 fl, MCH 28,5 pg MCHC 333,00 g/l, distribuce Ery 13,100 Trombocyty počet 216 x 109/l, Hemoglobin 67 g/l
Kazuistika Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:
6.den po porodu progrese neurologického stavu, nereagující adekvátně na slovní kontakt, zcela dezorientovaná, apatická
Kontrolní laboratorní vyšetření neprovedeno
Pro suspekci z rozvoje laktační psychózy odeslána v ranních hodinách pěšky v doprovodu manžela k provedení ambulantního psychiatrického konzilia
Kazuistika Psychiatrická ambulance pražské fakultní nemocnice:
Subjektivně : pacientka s úzkostným stavem – nemůže kojit, subj. strach, že nedokáže být pozitivní, strach z vlastní smrti, pocit ohrožení, nedokáže žít svůj vlastní život v posledních dnech myšlenky na sebepoškození, mohla by ublížit i dceři, opustit ji.
Během vyšetření sluchové i zrakové halucinace, depresivní, zhoršená krátkodobá výbavnost
Kazuistika
Závěr psychiatrického konzilia: Těžká duševní porucha a porucha chování v souvislosti s puerperiem
Doporučení: překlad na psychiatrické pracoviště dle spádu ( Psychiatrická léčebna Bohnice ), zástava laktace ( Dostinex tbl. ), při anxietě Diazepam 5mg tbl. p.o., při trvání neklidu Apaurin 1 amp. i.m. Odeslána zpět na porodní kliniku
Kazuistika Z dokumentace pražské porodní kliniky 12.6.
V 11:00 se u pacientky rozvijí přechodný křečový stav s rychlou úpravou – aplikace Diazepam 5 mg i.m.
Pacientka po předchozí domluvě přeložena sanitou do Psychiatrické léčebny Bohnice
Kazuistika Psychiatrická léčebna Bohnice – centrální příjem
Objektivní nález: pacientka nenaváže kontakt, v popředí ztráta vědomí nejasné etiologie v kombinaci s křečovým stavem s převahou pravostranných končetin, s deviací očních bulbů doleva
Pro progresi celkového klinického stavu s nutností monitorace vitálních funkcí odeslána do FN Motol
Kazuistika Oddělení urgentního příjmu FN Motol
Pacientka přivezena RZP+RV pro bezvědomí s křečemi. Během převozu pokračující křečová aktivita - aplikovány: Diazepam 10 mg i.v., MgSO4 2 g i.v. Po aplikované medikaci pouze částečné zlepšení křečí
Objektivní stav při přijetí: eupnoe, hydratace přiměřená, KP kompenzována, normální kolorit kůže, bez zjevných zranění, hlava poklepově nebolestivá, uši a nos bez sekrece, zornice izokorické, mydriatické, fotoreakce oboustranně výbavná, deviace bulbů doleva, šíje volná, dýchání sklípkové s exspiračními vlhkými fenomény oboustranně, AS klidná pravidelná, břicho nad niveau, měkké nebolestivé, peristaltika slyšitelná, DKK nebolestivé, bez otoků, bez známek zánětu či HŽT, myoklony na pravostranných končetinách, s převahou na horní.
Kazuistika Oddělení urgentního příjmu FN Motol
Obj.: TK 130/86 mmHg vleže, TF 86/min., SpO2 98 % na kyslíku, GCS 1-1-5, TT 37.4 °C;
EKG: sin. r., 90/min, ST izoelektrické, bez patologických změn
Lab.: 12.06.2011-15:32 Na 116, K 4.9, Cl 90, gly 5.95, urea 2 pH 7.46, BE -2, ALP *2.86; AST *1.34; ALT *0.88; GGT *1.63; AMS 0.64; BIL-CELK 7.6; KREA *38; eGFR(MDRD) >1.2; CB *61.9; CRP-HS *13.9; 12.06.2011-15:53 WBC *13.5; RBC *3.74; HGB *10.6; HCT *0.311; MCV 83.2; MCH 28.3; MCHC 34.1; RDW *14.0; PLT 321; MPV *6.7; PCT 0.220; PDW 16.8; 12.06.2011-16:03 APTT 28.70; APTTN 31.40; RATIO 0.91; PT-Quick 11.70; PTN-Quick 12.00; PT%-Quick 111; INR 0.97;
CT mozku: Závěr: CT vyšetření s normálním nálezem
Kazuistika Oddělení urgentního příjmu FN Motol
Terapie: kyslík polomaskou F1/1 250 ml + Rivotril 1 mg + NaCl 10% 20 ml i.v., F1/1 1000 ml + NaCl 10% 20 ml i.v.
Apaurin 5+5 mg i.v. pro zhoršení křečí pravostranných končetin a trismus - bez efektu
!!! Thiopental 50+50 mg i.v.
Poté povolení trismu a ústup křečí, spontánní ventilace, zajištění DC polohou, airway netoleruje, SpO2 96-98%, TK 110/70
Kontrolní Na+ v 16:24 hod. = 118.3 mmol/l -> přidáno NaCl 10% 20 ml do F1/1 100 + Epanutin 3 amp. / 30 min
Kazuistika Neurologické konzilium – Urgentní příjem
Objektivně: středně těžká kvantitativní porucha vědomí, opakované lateralizované myoklonické záchvaty – převážně pravostranně, kmenové reflexy zachovány
Dif. dg.: - konvulzivní status epilepticus v.s. při těžší hyponatrémii. - protrahované kóma s myoklony pravostranných končetin a deviací bulbů doleva.
Doporučení: nyní bolus Epanutinu - 3 amp/30 min ve F 1/1 100ml, korekce natrémie. Poté pokud nedojde k návratu vědomí doporučujeme hospitalizaci na ARO s intubací a thiopentalové koma
Kazuistika Příjmová zpráva ARK FN Motol
Celkový stav: zbytkové vědomí, na oslovení nereaguje, na algický podmět nesouvislé chrčení. Spontánní lapavé dýchání. Subjektivní vyšetření nelze.
Pacientka bezprostředně OTI, UPV
TT: 38,5 ºC
Hlava: mezocefalická, bez známek traumatu, bulby ve středním postavení, zornice anizokorické, vlevo 4mm, vpravo 3mm, fotoreakce +/+, ale vlevo obleněna, skléry anikterické, spojivky bledší. Nos a uši bez sekrece. Chrup sanován, sliznice dutiny ústní vlhká, jazyk bez povlaku
Kazuistika Příjmová zpráva ARK FN Motol
Krk: štíhlý, karotidy pulzují symetricky, náplň krčních žil nezvětšena, lymfatické uzliny ani štítná žláza nehmatná Hrudník: souměrný, přiměřeně klenutý, lapavé spont. dýchání, poslechově dýchání alveolární, vlevo bez vedleších fenoménů, vpravo bazálně oslabené. SpO2 96% Oběh: bez podpory katecholaminy, AS pravidelná, SR, 74/min, MAP 76 torr Břicho: nad niveau, měkké, bez hmatné rezistence, játra nezvětšena, slezina nehmatná. Děloha stažena 5 prstů pod pupek, jizva sec. Pfannenstiel staršího data klidná. Pánevní kruh pevný. Genitál ženský, mírná hemoragická sekrece z oblasti genitálu Diuréza: zaveden PMK, moč čirá HK: bez defigurací, bez známek zánětu DK: bez defigurací, bez známek zánětu či TEN
Kazuistika Oddělení ARK FN Motol OTI, UPV, analgosedace, invazivní zajištění, pro suspekci s aspirace provedena bronchoskopie - překrvené sliznice vpravo, odsáto malé množství sputa, ATB terapie, mikrobiolocké odběry, postupná korekce hladin sérových iontů, korekce vnitřního prostředí, antiedematózní a antiepileptogenní terapie, terapie kortikoidy
Neurologické konzilium – doporučení: MRI Ag k vyloučení nekrózy hypofýzy + trombózy žilních splavů, dále EEG vyšetření ( provedeno 13.6.2011 )
Lumbální punkce: odběr kultivace, biochemie, cytologie, PCR herpetických virů, do vyloučení encefalitis na podkladě virové etiologie pacientka zajištěna terapií Herpesin 3 x 750 mg i.v.
Endokrinologické konzilium – vyšetření hladin LH, FSH, kortizolu v ranních hodinách mezi 6–8 hod, dále 16 hod odběr hladin testosteronu, estradiolu
MRI mozku a žilní angio - mozkové struktury normální anatomické konfigurace a signálu, patologické ložiskové změny supra ani infratentoriálně neprokázány
EEG vyšetření ze dne 13.6.
Důvod vyšetření a terapie: Stp. st. epilepticus při hyponatremii. Propofrol, Sulfenta, Midazolam, Epanutin Úroveň vědomí, spolupráce, spánek: navozený umělý spánek - sopor Fotostimulace: Neprováděna TF: 60/min, pravid. Závěr (klasifikace): Abnormální nález, Kóma- theta-delta kóma Klinická interpretace: Specifické EP grafoelementy nezachyceny. Nález odpovídá lékově navozenému komatu nebo difusní encefalopatii.
Kazuistika Neurologické konzilium 13.6.
V úvodu z opakovaných náběrů hyponatremie 118mmol/l nyní lepšení iontogramu s postupnou substitucí , dále MRI mozku bez známek edému, susp. nekróza hypofýzy
Objektivně - při stávající analgosedaci – bez zjevné křečové aktivity
Závěr: dle dosavadní anamnézy se mohlo jednat o akutní symptomatický záchvat či kumulaci záchvatů až status epileptikus patrně s parciální komplexní symptomatikou s následnou generalizací na metabolickém podkladě při hyponatremii při možném Sheehanově syndromu.
Kazuistika Neurologické konzilium 13.6.
Doporučení: opakování EEG, pokud nebude jednoznačně prokázán Sheehanův syndrom, nutno kontrolní MRI včetně MRI Ag + venosní sekvenec k vyloučení venozní trombózy + dovyšetření koagulace včetně trombofilních stavů
Kazuistika Oddělení ARK FN Motol 14.6.
Pokračováno v postupné korekci natrémie, substituční kortikoterapie – hydrokortizon 3 x 100 mg, dále snížení dávky na 3 x 50 mg, postupné vysazení analgosedace, pacientka s dostatečnou svalovou silou, bez známek neurologické lateralizace, bez křečové aktivity, weaning, extubována.
Zahájen p.o. příjem, deeskalace ATB terapie dle mikrobiol. kultivací, ve večerních hodinách rozvoj polyurie, nízkou specifická hmotnost moče (< 1000 kg/m3 ), nutnost podání desmopressinu.
Provedeno endokrinologické konzilium
Kazuistika Endokrinologické konzilium 14.6.
k etiologii stavu se zatím nelze přesně vyjádřit, v.s. velká krevní ztráta, otázka diluce při náhradě hypovolémie, i když dostupná anamnestická data pro to nesvědčí a dané hodnoty jsou po zahájení léčby. v úvahu by přicházela i snaha pacientky více pít k rozkojení. nelze vyloučit, že primárně zde byla nízká adrenální rezerva z jakékoli příčiny a následně provokujícím momentem porodu s velkou krevní ztrátou Doporučení: MR cílené na hypofýzu, dále Hydrokortizon zvolna snižovat na cca 20 mg p.o. na den za klinické a lab. kontroly, v odstupu cca 5-7 dní kontrola všech endokrinních odběrů (TSH,fT4,fT3, LH,FSH,PROL., kortizol ráno a odpoledne) ev.dle stavu pacientky provést multiaxiální test na hypofyzární hormony. Závěr: nelze vyloučit poporodní hypofyzitidu ev. incipientní Sheehanův sy, t.č. adrenálně kompenzovaná při dané terapii
Kazuistika Oddělení ARK FN Motol
15.6. kardiopulmonálně stabilní, p.o. příjem se zvyšuje, zimouhřivá, zvýšená unavitelnost, polydypsie, pro přetrvávající depresivní symtomatologii provedeno psychiatrickém konzilium, doporučení neurologa - kontrolní EEG
Psychiatrické konzilium Doporučena terapie: Lenuxin drg 10 mg 1/2-0-0, po třech dnech 1-0-0, Neurol 0, 25 mg 1-0-1, Tiapridal tbl 100 mg 0-0-1, Nutný zvýšený dozor, opakované kontroly psychiatrem
Kazuistika EEG vyšetření
Terapie: Phenytoin Úroveň vědomí, spolupráce, spánek: při vědomí, předchozí noc spala dobře Pravák/levák: pravák Fotostimulace: neprováděna TF:90/min, pravidelná Závěr (klasifikace): Abnormální nález, Bdělý stav a spánková stádia do NREM I Klinická interpretace: nález odpovídá nejspíše difúzní encefalopatii, jednoznačné specifické epileptické projevy nezastiženy. Kombinaci s lézí vpravo nelze zcela vyloučit.
Kazuistika Oddělení ARK FN Motol
16.6. kardiopulmonálně stabilní, spontánně ventilující, rehabilitující, dobrý p.o. příjem, polydypsie, bez zahájení laktace, opětovně odebrány protilátky proti klíšťové encefalitidě, neuroinfekce vyloučena
snížení kortikoterapie hydrokortizonem 3 x 25 mg i.v.
UZ břicha ke kontrole stavu poporodní dělohy - bez patologie, zjištěna splenomegalie
17.6. Pacientka přeložena na Metabolickou jednotku FN Motol
Kazuistika Neurologické konzilium
Závěr: stav po akutním symptomatickém status epilepticus na metabolickém podkladě při hyponatremii nejasné etiologie zvažován Sheehanův syndrom, dif. dg. zánět či vaskulární podklad ve smyslu venózní trombózy spíše nepravděpodobné - neurologicky obraz dif. encephalopatie se spasmofilním terénem
Doporučení: ponechat Phenytoin i.v. 2x1 amp nebo převod na p.o.formu Epilan D 2x1 tbl , za 7 dní kontrolní EEG, dle nálezu další domluva stran antiepileptické terapie
Kazuistika Endokrinologické konzilium 23.6.
Klinicky v.s. Sheehanův syndrom s výpadem tropních hormonů
Laboratorně: kompenzována, adrenální substituce uspokojivá, doplněna šetrná thyroidální sustituční terapie Letrox 50 ug 1-0-0, gonadální hypofunkce zatím hormonálně nesubstituována.
Kazuistika Endokrinologické konzilium 23.6
Doporučení: Pokud dojde ke vzestupu LH, FSH (do 3 měsíců), bude naděje na obnovu hypofyzární funkce, jinak doporučena gynekologická dispenzarizace
Pacientku převést postupně na p.o. Hydrocorticon 10mg 2-1-0 (a do budoucna snížit na 20-25 mg, při střední zátěži a teplotách pod 38°C zdvojnásobit a při velké zátěži a horečkách ztrojnásobit).
Pokud bude trvat polydypsie, možno zkusit přidat Fludrocortison 0,1mg 1/2 tbl/den
Kazuistika
Dimise pacientky MJIP FN Motol 1.7. Hladiny hypofyzárních i periferních thyroideálních hormonů se velmi pozvolna zvyšují, prolaktin však stále nízký, laktace se nerozeběhla ( Dostinex nepodán ) Terapie: Hydrocortizon tbl. 10mg 2-1-0, Letrox 50 ug 1-0-0, Epilan D 100mg 1/2-0-1 (dávku snižovat o 1/2 tablety každé 3 dny s preferencí snížení ranní dávky, Elicea 10mg 1-0-0
Na: 142 mmol/l K: 4.7 mmol/l Cl: 106 mmol/l OSM: 297 mmol/kg CRP-HS: 2.9 mg/l, U-OSM: 273 mmol/kg WBC: 4.5 x10^9/l RBC: 3.92 x10^12/l HGB:11.0 g/dl HCT: 0.333 PLT: 260 x10^9/l MPV: 9.8 fl PCT: 0.250 Kontrola v endokrinologické ambulanci prof. MUDr. Hány
Den a čas odběru
13.6. 8:00
13.6. 16:00
20.6 8:00
20.6. 16.00
1.7. 8:00
Referenční hodnoty
TSH mIU/l
0,522
2,245
2,909 0,35 – 4,8
fT3 pmol/l
2,10
3,78
3,95
fT4 pmol/l
6,92
8,75
10,11 10 - 24
LH IU/l
<0,07 0,12
0,46
0,63 2,93
1,7 - 50
FSH IU/l
0,69
1,24
1,55 4,53
2,0 - 20
Estradiol pmol/l
28
Prolaktin ug/l
6,3
0,95
30 6,3
Testoster. nmol/l <0,35
7,0
34 6,0 11,0
<0,38
10 - 24
140-1500 3,0-35,0
<0,4 0,15-2,6
UKortizol nmol/l 1917
93,6
1567 88,5 1200 Renál.fce.
SKortizol nmol/l
268
137
669
185
254 28 - 550
Den a čas odběru
SKortizol nmol/l 1. Stimulační test 2. Stimulační test Prolaktin ug/l FSH IU/l TSH mIU/l fT3 pmol/l fT4 pmol/l
15.8. 445 780 900 15 8,0 3,1 4,8 10,7
Referenční hodnoty
28 - 550 28 - 550 28 - 550 3,0-35,0 2,0 - 20 0,35 – 4,8 10 - 24 10 - 24
2,5 měsíce po porodu, bez laktace, objevuje spontánní menstruace - bez nutné substituční terapie gonad. hormony.
Kazuistika - shrnutí
Porod s větší krevní ztrátou , Hbg 67 g/l 6. den po porodu progrese neurologického stavu – suspekce z rozvoje laktační psychózy, psychiatrické konzilium Rozvoj křečové aktivity, nereagující na aplikovanou antikonvulzivní terapii Překlad do PL Bohnice – další progrese stavu, s křečovou aktivitou Překlad do FN Motol – hospitalizace ARO, UPV, úvodní natremie 116mmol/l, postupná korekce, suspekce Sheehanův syndrom – nízké hladiny (TSH, fT3, fT4, LH, FSH), nasazena substituční terapie kortikoidy a hormonů štítné žlázy, likvor opakovaně s negativním nálezem
Zobrazovací metody ( CT, MRI ) bez patologického nálezu
Dimise - postupná úprava hladin hypofyzárních hormonů - kontrola v endokrinologické ambulanci
Po dobu hospitalizace nízká kompliance pacientky
Závěr
Poporodní hypoperfúze hypofýzy při větší krevní ztrátě s přechodnou hypofunkcí imitující Sheehanův syndrom, nyní spontánní úprava hypofyzárních funkcí, na sustituční terapii ???, na opakovaném MRI ischémie, nekróza či krvácení do hypofýzy neprokázány.
Děkuji Vám za pozornost
