KARYA TULIS AKHIR PENGARUH AIR REBUSAN DAUN PEPAYA (Carica papaya) DALAM MENCEGAH KERUSAKAN ALVEOLUS PARU TIKUS PUTIH (Strain wistar) YANG DIPAPAR ASAP ROKOK
Oleh : Sulistyaningrum Dwi Putri 09020075
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN 2013
i
HASIL PENELITIAN
PENGARUH AIR REBUSAN DAUN PEPAYA (Carica papaya) DALAM MENCEGAH KERUSAKAN ALVEOLUS PARU TIKUS PUTIH (Strain wistar) YANG DIPAPAR ASAP ROKOK
KARYA TULIS AKHIR Diajukan kepada Universitas Muhammadiyah Malang untuk memenuhi Salah Satu Persyaratan dalam menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran
Oleh : SULISTYANINGRUM DWI PUTRI 09020075
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN 2013
ii
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN HASIL PENELITIAN
Telah Disetujui Sebagai Hasil Penelitian Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
Tanggal : 2 April 2013
Pembimbing I
dr. Irma Suswati, M.Kes
Pembimbing II
dr. Desy Andari
Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
dr. Irma Suswati, M.Kes
iii
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Sulistyaningrum Dwi Putri ini Telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji Pada tanggal 2 April 2013
Tim Penguji
dr. Irma Suswati, M.Kes
,Ketua
dr. Desy Andari
,Anggota
dr. Fathiyah Safithri, M.Kes
,Anggota
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum, Wr. Wb Syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir yang judul “Pengaruh Air Rebusan Daun Pepaya (Carica papaya) dalam Mencegah Kerusakan Alveolus Paru Tikus Putih (Strain wistar) yang Dipapar Asap Rokok” sebagai persyaratan untuk menyelesaikan studi Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. Penulis menyadari bahwa penulisan tugas akhir ini terselesaikan karena adanya bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itulah pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. dr. Irma Suswati, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang sekaligus sebagai pembimbing I yang telah dengan sabar membimbing, memberikan kepercayaan, arahan, dukungan dan semangat kepada penulis untuk dapat menyelesaikan tugas akhir ini. 2. dr. Meddy Setiawan, Sp.PD, selaku Pembantu Dekan I yang telah memberikan kepercayaan dan semangat kepada penulis untuk menyusun tugas akhir ini.
v
3. dr. Fathiyah Safitri, M.Kes, selaku Pembantu Dekan II sekaligus sebagai penguji yang telah dengan sabar membimbing, memberikan kepercayaan, arahan, dukungan dan semangat kepada penulis untuk menyusun tugas akhir ini. 4. dr. Iwan Sys Indrawanto, Sp.KJ, selaku Pembantu Dekan III yang telah memberikan kepercayaan kepada penulis untuk menyusun tugas akhir ini. 5. dr. Desy Andari, selaku dosen pembimbing II yang telah dengan sabar membimbing, memberikan kepercayaan, arahan, dukungan dan semangat kepada penulis untuk menyelesaikan tugas akhir ini. 6. dr. Soebarkah Basuki, Sp. PA, selaku pembaca hasil penelitian yang telah memberikan ilmu dan bimbingan dalam pengamatan hasil penelitian. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak kekurangan pada penyusunan tugas akhir ini. Sehingga penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak. Semoga tugas akhir ini dapat memberikan manfaat bagi penulis dan pembaca, menjadi sumbangan yang berguna bagi perkembangan ilmu pengetahuan serta dapat bermanfaat bagi semua pihak. Aamiin. Wassalamu’alaikum,Wr. Wb
Malang, April 2013
Penulis
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada : 1.
Kedua orang tuaku, Chusnul Zaenal dan Sri Wairul yang selalu memberikan dukungan, semangat, doa, waktu untuk berdiskusi, serta kesabarannya menemani dan membantu mempersiapkan semua hal untuk penelitianku. Terima kasih banyak, Ayah dan Cinta, kalian adalah cahaya, kekuatanku selama ini. You are always be d best and my everything. Love you forever ♥
2.
Kakak-kakakku
tersayang,
Pradita
Eka
Putri,
Shah
Setyawanto,
dan
keponakanku tersayang Qeeza yang selalu mendoakan untuk penelitianku meskipun jauh, dan ketika dekat selalu berusaha menghiburku, terima kasih banyak. There’s no one to be compared of, love you ♥ 3.
Mas Miftah dan Pak Kus yang selalu sabar dan lapang membantuku ketika penelitian, termasuk dalam menyediakan makan tikus, dan sekam. Terima kasih banyak.
4.
Pak Joko yang selalu menjadi tempat curhat dalam histologi dan juga membuatkan kandang untuk pengasapan penelitian, begitu juga dengan Asti, Avel, dan Choi yang bersama-sama mempelajari histologi. Terima kasih banyak.
5.
Pak Yono, Bu Romlah, Mas Didit, Mas Faisal, Mbak Fat, Mas Joko, Mbak Tyas, Mbak Ema, Mbak Dilla, Mbak Emi, untuk semua nasihat, bimbingan, dan arahan yang telah diberikan, terima kasih banyak.
vii
6.
Ika Sedar Wasis Sasono, yang selalu menjadi guru, mentor, penasihat untuk semua hal, khususnya selama pendidikan di kampus putih, thank you for being here and there ♥
7.
Devi Nur Fadjri, Frida Zoraya, dan Heru Pratomo, teman-teman seperjuangan penelitian yang sabar dan tanpa lelah tiap hari selama hampir 122 hari menemaniku dalam memberikan perlakuan asap rokok dan merawat tikus meskipun hari libur. Kalian adalah yang terbaik, semoga semua ilmu yang kita dapatkan nanti akan membawa kita kepada suatu pengalaman yang berharga. Fighting, guys. You are desperately amazing.
8.
Sunflower (amel, karin, rini, leny, wina, indah, bella, marsha, meri, cuti, udin, cendy, egy, maz hilman, dan fahmi) Thank you for d fabuluous memories that we’ve ever made together.
9.
RR. Galuh A. Lukitasari dan Erlina Krisdianita Novitasari sebagai sekretaris dan bendahara di LSO Scientific Medico serta semua teman-teman seperjuangan di SM (danys, diana, latifa, lara, rini, leny, udin, maz sigit, arini, intan, aan, gusti, betty, david, hilmy, radit, inas, baim, juanda, rowi, dan semua adek-adek anggota SM) serta kakak-kakak pendiri SM (Mbak Fahra, Mbak Fafa, Mbak Sinta, dan Mbak Inung). Terima kasih atas semua pengalaman dan pelajaran berorganisasi yang telah kalian berikan.
10. Teman-teman angkatan 2009 yang tidak dapat disebutkan namanya satu per satu, terima kasih banyak atas dukungan dan kebersamaan selama ini. Salam satu jiwa, 2009.
viii
11. Teman-teman KKN Kelompok 23 (Agung, Sarah, Ike, dll) yang membantu meringankan beban pekerjaan dan membantuku ketika ujian proposal. Terima kasih untuk sebuah kehangatan keluarga baru yang tak akan terlupakan. 12. Pak Mul, yang mondar-mandir mencarikan dan mengantarkan daun pepaya kapanpun aku butuh, terima kasih banyak. Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih belum sempurna, kritik dan saran kami harapkan demi kesempurnaan, serta kami mengharapkan agar usulan penelitian ini dapat berguna bagi kita semua.
Malang, April 2013
Penulis
ix
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................
ii
LEMBAR PENGUJIAN ...................................................................................
iii
KATA PENGANTAR .....................................................................................
iv
UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................. vi ABSTRAK ........................................................................................................
ix
ABSTRACT ...................................................................................................... x DAFTAR ISI ..................................................................................................... xi DAFTAR TABEL.............................................................................................
xiii
DAFTAR GAMBAR.........................................................................................
xiv
DAFTAR SINGKATAN...................................................................................
xv
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xvi BAB 1
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang.............................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................
4
1.3 Tujuan Penelitian.........................................................................
4
1.3.1 Tujuan umum ..................................................................
4
1.3.2 Tujuan khusus .................................................................
5
1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................
5
x
1.4.1 Manfaat Akademis ……………………………………...
5
1.4.2 Manfaat Klinis ………………………………………….
5
1.4.3 Manfaat Masyarakat ……………………………………. 5 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pepaya (Carica papaya) ............................................................... 6 2.1.1 Taksonomi........................................................................ 6 2.1.2 Morfologi Tanaman ........................................................
7
2.1.3 Daun Pepaya .……..........................................................
7
2.1.3.1 Morfologi ………………………………………
7
2.1.3.2 Kandungan dan Manfaat Daun Pepaya ……......
8
2.2 Rokok …………………………………………………………..
11
2.2.1 Definisi ………………...………..................................... 11 2.2.2 Kandungan Rokok ........................................................... 12 2.2.3 Bahaya Rokok .................................................................
19
2.2.4 Asap Rokok dan Bahayanya ..........................................
20
2.3 Paru-Paru .................................................................................... 21 2.3.1 Fisiologis Pernapasan ………………………………….. 21 2.3.1.1 Ventilasi Paru …………………………………..
21
2.3.1.2 Difusi Oksigen dan Karbon Dioksida antara 22 Alveoli dan darah ……………………………... 2.3.1.3 Transpor Oksigen dan Karbon dioksida dalam 23 Darah dan Cairan Tubuh ke dan dari Sel……….
xi
2.3.1.4 Pengaturan Ventilasi dan Hal-Hal Lain dari 24 Pernapasan …………………………………….. 2.3.2 Histologis Paru ………………………………………….
25
2.3.2.1 Bagian Konduksi ……………………………….
25
2.3.2.2 Bagian Respirasi ……………………………….
26
2.3.3 Pertahanan Saluran Pernapasan ………………………..
31
2.3.4 Mekanisme Asap Rokok dalam Merusak Alveolus Paru.. 36 2.3.5 Gambaran Alveolus yang Mengalami Kerusakan ……… 34 2.3.6 Mekanisme Daun Pepaya dalam Menurunkan Kerusakan 36 Alveolus Paru …………………………………………... 2.3.7 Oksidan – Antioksidan ..................................................... 38
BAB 3
2.3.7.1 Oksidan ...............................................................
38
2.3.7.2 Antioksidan .........................................................
41
2.3.7.3 Reactive Oxygen Species (ROS) .........................
43
2.3.7.4 Reactive Nitrogen Species (RNS) .......................
44
2.3.7.5 Stres Oksidatif .....................................................
46
2.3.7.6 Hubungan Antioksidan dengan Stres Oksidatif...
47
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Konsep Penelitian…....................................................
49
3.2 Hipotesis ...................................................................................... 51 BAB 4
METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian ............................................................................ 52
xii
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ......................................................
52
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ..................................................
52
4.3.1 Populasi ............................................................................
52
4.3.2 Sampel ............................................................................. 52 4.3.3 Besar Sampel .................................................................... 52 4.3.4 Tehnik Pengambilan Sampel …………………………...
53
4.3.5 Karakteristik Sampel Penelitian ………………………... 54 4.3.6 Variabel Penelitian ……………………………………...
54
4.3.6.1 Variabel Bebas …………………………………. 54 4.3.6.2 Variabel Tergantung ……………………………
54
4.3.7 Definisi Operasional Penelitian ………………………...
54
4.4 Alat dan Bahan Penelitian ……………………………………… 56 4.4.1 Alat ……………………………………………………... 56 4.4.2 Bahan …………………………………………………...
57
4.5 Prosedur Penelitian ……………………………………………..
58
4.5.1 Adaptasi Hewan Percobaan …………………………….
59
4.5.2 Penentuan Dosis ………………………………………...
59
4.5.3 Penyiapan Larutan Uji ………………………………….
60
4.5.4 Percobaan ……………………………………………….
60
4.6 Analisis Data ……………………………………………………
62
4.7 Jadwal Penelitian ……………………………………………….. 63 BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA
xiii
5.1 Hasil Pengamatan Preparat Histologis Paru Tikus ......................
64
5.2 Hasil Pengamatan Edema Alveolus Paru Tikus ……………...... 65 5.3 Hasil Pengamatan Jumlah Sel Radang Pada Alveolus Paru 67 Tikus .............................................................................................. 5.4 Hasil Pengamatan Skoring Derajat Kerusakan Alveolus Paru .... BAB 6
70
PEMBAHASAN Pembahasan ........................................................................................ 72
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan ..................................................................................
76
7.2 Saran ............................................................................................. 76 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................
77
LAMPIRAN ...................................................................................................... 80
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
2.1
Analisis Komposisi Buah dan Daun Pepaya .................................
8
2.2
Kandungan Daun Pepaya ………………………………………..
9
4.1
Konversi Dosis antar Spesies ……………………………………
47
5.1
Rata-Rata Jumlah Edema Alveolus ............................................... 65
5.2
Rata-Rata Jumlah Sel Radang .......................................................
68
5.3
Hasil Nilai Variasi Derajat Kerusakan Alveolus Paru ..................
70
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
2.1.
Tanaman Pepaya …………………………………………….
6
2.2
Daun Pepaya …………………………………………………
8
2.3
Rokok ………………………………………………………..
12
2.4
Transpor O2 dari Alveolus ke Jaringan ……………………...
24
2.5
Lumen Alveolus ……………………………………………..
28
2.6
Histologis Alveolus Normal ....................................................
31
2.7
Histologis Alveolus yang Rusak Akibat Rokok ......................
35
2.8
Makroskopis Paru yang Rusak Akibat Rokok ........................
36
2.9
Macam-Macam ROS dan RNS ...............................................
45
3.1
Skema Kerangka Konsep ........................................................
49
5.1
Perbandingan Gambar Tiap Kelompok ...................................
64
5.2
Grafik Regresi Linier Jumlah Edema Alveolus ......................
67
5.3
Grafik Regresi Linier Jumlah Sel Radang ...............................
70
xvi
DAFTAR SINGKATAN
ANOVA
: Analysis of Variance
BB
: Berat Badan
CM
: Centimeter
CO
: Carbon monoxide
COPD
: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DNA
: Deoxyribonucleic acid
DPL
: Di Atas Permukaan Laut
HA
: Hectare
Hb
: Hemoglobin
HCN
: Hydrogen cyanide
IFN-γ
: Interferon-γ
IL-12
: Interleukin-12
LDL
: Low Density Lipoprotein
NO
: Nitrous oxide
PMN
: Poli Morfo Nuklear
ROS
: Reactive Oxygen System
RNS
: Reactive Nitrogen System
SI
: Satuan Internasional
Th1
: T Helper 1
TNF-α
: Tumor Necrosis Factor-α
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
Halaman
1
Gambaran Hasil Penelitian ......................................................
80
2
Analisis Data Edema Alveolus ................................................
85
3
Analisis Data Sel Radang ........................................................
93
4
Analisis Data Skoring Derajat Kerusakan Alveolus Paru .......
97
5
Hasil Penghitungan Sampel ...................................................
103
6
Hasil Penghitungan Skoring ....................................................
111
7
Surat Keterangan Konsultasi PA .............................................
112
8
Foto-Foto Penelitian ................................................................
113
xviii
DAFTAR PUSTAKA Abdolsamadi, Hamid-Reza, et al.2011, Comparison of Salivary Antioxidants in Healthy Smoking and Non-Smoking Men, Chang Gung Med J Vol. 34 No. 6. Alevantis, Leon, et al.2007, Protection From Exposure To Secondhand Tobacco Smoke, WHO:4-7. American Cancer Society, 2012, Guide to Quitting Smoking Ariyadin, 2007, Relakah Mati Demi Sebatang Rokok, Yogyakarta:Manyar Media Bloomer, Richard, 2007, Decreased Blood Antioxidant Capacity and Increased Lipid Peroxidation in Young Cigarette Smokers Compared to Nonsmokers: Impact of Dietary Intake, Nutrition Journal 6:39. Brambilla, Daria, et al, 2008, The Role of Antioxidant Supplement in Immune System, Neoplastic, and Neurodegenerative Disorders: A Point of View for an Assesment of The Risk/Benefit Profile, Nutrition Journal 7:29. Caldwell, Ernest, 2009, Berhenti Merokok, Yogyakarta:Pustaka Populer Colombo, Graziano, et al, 2012, Oxidative damage in human gingival fibroblasts exposed to cigarette smoke, Free Radical Biology & Medicine Vol. 52: 15841596. Dalimartha, Setiawan, 2011, Kanker? Daun Pepaya Obatnya. http://www.tokoislam.info (diakses 9 Maret 2012). Devasagayam, TPA, et al, 2004, Free Radicals and Antuoxidants in Human Health: Current Status and Future Prospects, Japi vol 52: 794-804. Eroschenko, Victor P, 2003, Atlas histologi di Fiore, Jakarta:EGC Ganong, 2008, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Jakarta:EGC Goodman Gilman, Alfred, 2008, Dasar Farmakologi Terapi Volume 2 Edisi 10, Jakarta: EGC Guyton dan Hall, 2008, Fisiologi Kedokteran, Jakarta:EGC Hasnis, E, et al, 2007, Mechanisms Underlying Cigarette Smoke-Induced NF-ĸB Activation Human Lymphocytes: The Role of Reactive Nitrogen Species, Journal of Physiology and Pharmacology 58, Suppl 5:275-287. Junqueira, Carlos L, et. al, 1998, Histologi Dasar, Terjemahan oleh Dr. Jan Tambayong, Jakarta:EGC
xix
Kelly G, 2002, The Interaction of Cigarette, Smoking, and Antioxidants. Part I: Diet and Carotenoids. (Smoking & Carotenoids). http://www.encyclopedia.com/amreview/smoking&carotenoid.aspx.htm. (diakses 11 Maret 2012). Kumalaningsih, Sri, 2007, Antioksidan Alami Penangkal Radikal Bebas, Depok:PT. Trubus Swadaya Kumar, Cotran, Robbins, 2007, Buku Ajar Patologi Robbins Volume 2, Jakarta:EGC Larasati, Sacharissa Ardelia, 2010, Pengaruh Pemberian Jus Pepaya (Carica Papaya) Terhadap Kerusakan Histologis Alveolus Paru Mencit Yang Dipapar Asap Rokok, Skripsi, Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret:43-46. MacNee, William, 2005, Pulmonary and Systemic Oxidant/Antioxidant Imbalance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Proc Am Thorac Soc, Vol 2 : 50-60 Murray, Robert K, Daryl K.Granner, Victor W. Rodwell, 2009, Biokimia Harper, Jakarta:EGC Marianti, Aditya, 2009, Aktivitas Antioksidan Jus Tomat pada Pencegahan Kerusakan Jaringan Paru-Paru Mencit yang Dipapar Asap Rokok, Biosaintifika Volume 1 Nomer 1:1-10 Muktiani, 2011, Bertanam Varietas Unggul Pepaya California, Yogyakarta:Pustaka Baru Press Nainggolan, R.A.2001.Anda Mau Berhenti Merokok.Bandung:Indonesia Publishing House. Nordberg, Jonas, Elias S. J. ArnÉr, 2001, Reactive Oxygen Species, Antioxidants, and The Mammalian Thioredoxin System, Free Radical Biology & Medicine Vol. 31: 1287-1312. Nurul, Siti, Tepung Daun Pepaya, http://fpk.unair.ac.id.(diakses 12 Februari 2012). Nurliani Anni, Heri Budi Santoso, Rusmiati, 2012, Efek Antioksidan Ekstrak Bulbus Bawang Dayak (Eleutherine palmifolia) Pada Gambaran Histopatologis ParuParu Tikus Yang Dipapar Asap Rokok, Bioscientiae Volume 9, Nomor 1 : 6069, http://www.unlam.ac.id/bioscientiae (diakses 5 Juni 2012) Otsuki N, Dang NH, Kumagai E, et al, 2010, Aqueous extract of Carica papaya leaves exhibits anti-tumor activity and immunomodulatory effects, Journal of Ethnopharmacology, 127 : 760-767. Percival, Mark, 1998, Antioxidants, Clinical Nutrition Insight Vol 31.
xx
Pessina, G.P, Paulesu, L, 1993, Effects of Acute Cigarette Smoke Exposure on Macrophage Kinetics and Release of Tumour Necrosis Factor α in Rats, Mediators of Inflammation, 2: 119-122 Price, Sylvia A, 2006, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Jakarta:EGC Rahardjo, Mono, Hernani, 2006, Tanaman Berkhasiat Antioksidan, Depok:Penebar Swadaya Rautalahti, Mauri, Jarmo Virtamo, Jari Haukka, et al, 1997, The Effect of AlphaTocopherol and Beta-Carotene Supplementation on COPD Symptoms, American Journal Respiratory Crit Care Med, Vol 156 : 1447-1452 Russel, Robert M, 2002, Beta-carotene and Lung Cancer, Pure Appl. Chem, Vol. 74, No. 8 : 1461-1467 Sandjoto, Pudjo, Rasjad Indra, M. Aris Widodo, Pengaruh Pemberian Vitamin C terhadap Diameter Alveoli dan Pola Pita Protein Jaringan Paru Tikus yang Dipapar dengan Asap Rokok Kronis. Sediaoetama, Achmad Djaeni, 2010, Ilmu Gizi untuk Mahasiswa dan Profesi, Jakarta:Dian Rakyat Seigler, D.S., Pauli, GF., Nahrstedt, A., et al, 2002, Cyanogenic Allosides and Glukosides from Passiflora edulis and Carica Papaya, Phytochemistry 60, 873-882 Sopori, Mohan, 2002, Effect of Cigarette Smoke on The Immune System, Nature Publishing Group: 372-377 Sukendro, Suryo, 2007, Filosofi Rokok, Yogyakarta: Pinus Book Publisher. Supranto, J, 2007, Teknik Sampling Survey & Eksperimen, Jakarta:PT Rineka Cipta. Warisno, 2003, Budidaya Pepaya, Yogyakarta : Kanisius. Weiner, D, et al, 2009, Effects of Cigarette Smoke Bornem Reactive Nitrogen Species On Salivary α-Amylase Activity and Protection Modifications, Journal of Physiology and Pharmacology Vol. 60, Suppl 5: 127-132. Wu, Defeng, Arthur I Cederbaum, 2003, Alcohol, Oxidative Stress, and Free Radical Damage.Alcohol Research and Damage Vol. 27 No. 4:277-284.
xxi
